Date post: | 09-Apr-2017 |
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Health & Medicine |
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FENÓMENO DE REBOTE EN UN CASO DE
INTOXICACIÓN SEVERA POR LITIO
DR. DE SANTI, OMAR
DRA. MARQUEZ, NADIA
DR. CRAPANZANO, GABRIEL
﴿OBJETIVOS
DESCRIBIR UN CASO DE
INTOXICACIÓN SEVERA POR
LITIO ASISTIDO POR EL CNI
ENUNCIAR CONCEPTOS SOBRE
TOXICODINAMIA Y TOXICOCINÉTICA
DETALLAR EL FENÓMENO
TOXICOCINÉTICO EVIDENCIADO
H. TRAUMA Y EMERGENCIA DR. F. ABETE
• ♀ 44 AÑOS
• ANTECEDENTES: NO DETALLADOS
• MI: DETERIORO ESTADO DE CONSCIENCIA.
HALLADA A LAS 20:00HS JUNTO A BLÍSTER
VACÍOS DE:
Clonazepam 2mg
Carvedilol 3,125mg
CASO CLÍNICO06/Oct/2015
22:15 hs
☞ Clonazepam? Carvedilol?
CASO CLÍNICO
Li+: 1.7 mEq/L Hemodialisis
07/Oct/2015
Glasgow 8/15 (O2;V1;M6)☞IOT/AVM
• Requiere NA 0.02 g
• CPK = 1620
• Iono = 168/3/144 ☞ H2O libre + ClK• T°= 38,3°C ☞ HMC x2 + AMS 1.5 c/6hs
ANAMNESIS INDIRECTA CON FAMILIAR:
T. BIPOLAR EN TTO C/LI2CO3 300 mg[CEGLUTION] ☞ LITEMIA
CASO CLÍNICO 08/Oct/2015
Continúa en AVM-PCV c/Na 0.02 g
• Cr: 1.6 mg/dl; Urea:46
• Diuresis espontánea 91,6 ml/h
• Iono = 167/4/144 ☞ H2O libre
SE EVIDENCIA UN LITEMIA
Li2+ Pre = 1.91mEq/LPost = 0.64 mEq/L
2°HD + LITEMIA PRE Y POST-
CASO CLÍNICO 09/Oct/2015
Continúa en AVM-PCV c/Na 0.03 g
• Cr = 1.5; CPK: 1412
• Iono = 154/4.9/128 ☞ H2O libre• ☞ 3°HD + LITEMIA PRE Y POST-
SE EVIDENCIA UN NUEVO LITEMIA
Li2+ Pre = 1.37mEq/LPost = 0.57 mEq/L
Bacteriemia ☞ HC x 2 + Vanco 1gr c/12hs
[mEq/L]
07/10/2015 08/10/2015 09/10/2015 10/10/2015 11/10/2015
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Litemia
CASO CLÍNICO
• Extubación.
• Vanco 1gr c/12hs + Imipenem 1 gr/6hs
• TSH: 5.1; T3: 37.8; T4: 4.8 ☞ LT4 100 mg/día
Poliuria (580 ml/h); Cr: 0.7 Osm pl: 371; Osm u: 275 Hipernatremia severa (176/4.5/150)
• S. SEPTICO POR NAVM (sin rescate bacterio)• IOT/AVM Shock post IOT ☞ NA 0,2 g
16/Oct/2015
DIN
13/Oct/2015
☞ DDAVP bolo + HCTZ 100 mg/día +CBZ 200 mg c/12hs
CASO CLÍNICO
• Extubación [07/10 al 26/10]
• Persiste c/Na+ (151) K+ (3.1)
• Ritmo diurético de 170 ml/h☞ DDAVP + CBZ + HCTZ
• PNP del paciente crítico
• Sepsis asoc Catéter (SAMR)
• EGRESO DE UTI
• ALTA DE INTERNACIÓN
26/Oct/2015
06/Nov/2015
24/Dic/2015
﴿ HISTORIA
1817: J. Arfwedson λιθίον: piedra
1930-40:
Westsalt ®
1949:
Cade
[Prohibido por la FDA]
1970:
Aprobaciónpor FDA
﴿ FARMACODINAMIA
GLUCÓGENO SINTASA KINASA 3 b (GSK-3 b)
PROTEIN KINASA B O AKT
(AKT b-ARRESTINA-PPA AL DESPLAZAR Mg++)
INOSITOL MONO Y DIFOSFATASA (IMPASA, IPPASA)
TRANSPORTADOR DE MIOINOSITOL (MIT)
MARKS
b-CATENINAS
EFECTOS PLEIOTRÓPICOS
ALTA ABS GI. Tmax : 1-2 HS [LP: 4-6 HS]
VD: 0.79 L/Kg t1/2 : 6-12 hs >>24hs (~32hs)UP NULA. NO TIENEN MET HEP
MODELO ABIERTO BICOMPARTIMENTAL
ELIMINACIÓN RENAL (95%)
REABSORCIÓN EN TCP (80%) (COMPETENCIA CON Na+ !) DESHIDRATACIÓN
CL IECA/ARA2, TIAZIDAS, D. ASA, AINES
﴿ TOXICOCINÉTICA
﴿ TOXICIDAD AGUDA SOBRE CRÓNICA
SNC
TEMBLOR (> FR INDUCIDO POR DROGAS!!)
SME PARKINSON
Convulsiones
Nistagmo, Clonus
PNP
ESTUPOR, CONVULSIONES, COMA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Morgan JC, Sethi KD: Drug-induced tremors. Lancet Neurol. 2005;4:866–876
POLIURIA (> 30 ml/Kg/día)
≈ 20-70% EN PACIENTES CON
TERAPIA CRÓNICA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Diabetes Insípida Nefrogénica (DIN)
Canal Epitelial de Na+ (ENaC)
[ Afinidad x2 >> Na+]
AC Mg++ SENSIBLE A VASOPRESINA
GSK-3 b (-) COX2 PGS
Oliveira JL et al: Lithium nephrotoxicity. Rev Assoc Med Bras. 2010;56:600
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SME DE BRUGADA
CARDIOMIOPATÍA DE TAKOTSUBO
ΔECG X K+, CA++, MG++
BRADIARRITMIAS
TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES Y
SUPRAVENTRICULARES
OTRAS
J Clin Psychopharmacol. 2014 Jun;34(3):410-1. doi: 10.1097/JCP.0b013e3182a95a27.
Takotsubo cardiomyopathy associated with lithium intoxication in bipolar
disorder: a case report.
Circulation122(6):e418-9 (2010)
ABC CA: NO
PHP ClNa 0.9% [2-3 ml/Kg/hs]
POLIESTIRENO SULFONATO DE NA
♻ RESINAS DE INTERCAMBIO(Colestiramina, Colestipol)
MANEJO TOXICOLÒGICO
Ghannoum M, Lavergne et al: Successful treatment of lithium toxicity with sodium
polystyrene sulfonate: a retrospective cohort study. Clin Toxicol. 2010;48:34–41.
Smith SW, Ling LJ, Halstenson CE: Whole-bowel irrigation as a treatment for
acute lithium overdose. Ann Emerg Med. 1991;20:536–539.
MANEJO TOXICOLÒGICO
Monitorear Ionograma (Na+!), Fx Renal, Fx Tiroidea
b-HCG (CAT D!)
EAB (GAP)
LITEMIA : ISE (ION SELECTIVO) LI + 0.6 -1.2 mEq/L
NO EMPLEAR TUBOS HEPARINA DE LI+
ÚTIL MARCADOR DE EXPOSICIÓN Y PARA
SEGUIMIENTO TERAPÉUTICO PERO NO ES
DETERMINANTE DE TOXICIDAD !
MANEJO TOXICOLÒGICO
ELIMINACIÓN EXTRACORPOREA (HD) :➀ SIGNOS DE NEUROTOXICIDAD SEVERA
➁ IRA O IRC
➂ PACIENTES CON CONTRAINDICACIÓN DE
EXPANSIÓN CON CRISTALOIDES
(EJ: IC, PANCREATITIS, SEPSIS)
THE EXTRACORPOREAL TREATMENTS IN
POISONING WORKGROUP (EXTRIP) ☞ 1D
⁂ PEG Li+ liberación sostenida
[ÚNICA MEDIDA DE DESCONTAMINACIÓN GI
DE EFICACIA COMPROBADA]
NO OBSTANTE, LA DECISIÓN DE
REALIZAR LA HEMODIALISIS ES
FUNDAMENTALMENTE CLÍNICA
FENÓMENO DE REBOTE:
REFLEJA LA MAGNITUD DE LA PERSISTENCIA
DEL LI+ INTRACELULAR
INICIO DESDE LAS 6-12 HS POSTHD
DISMINUIRÍA CON HD CONTÍNUA O
BICARBONATO EN EL BAÑO DE DIÁLISIS(Szerlip et al, 1992)
SIGNIFICADO CLÍNICO INCIERTO
SOLO EXISTEN POCOS REPORTES DE
DETERIORO CLÍNICO ASOCIADO
Borras-Blasco J, Sirvent AE, Navarro-Ruiz A, et al: Unrecognized delayed toxic lithium
peak concentration in an acute poisoning with sustained release lithium product. South
Med J. 2007;100:321–323.
LA POLIURIA ≈ 20-70% EN PACIENTES CON TERAPIA
CRÓNICA. EN INTOXICACIÓN CRÓNICA DEBE
CONSIDERARSE EL DIAGNÓSTICO DE DIN
LA LITEMIA ES UN ÚTIL MARCADOR DE EXPOSICIÓN Y
PARA SEGUIMIENTO TERAPÉUTICO PERO NO ES
DETERMINANTE DE TOXICIDAD!
LAS INDICACIONES DE HD SON INEXACTAS, CON UN
BAJO NIVEL DE EVIDENCIA, SIENDO FUNDAMENTAL EL
CRITERIO CLÍNICO
EL FENOMENO DE REBOTE, REFLEJA LA PERSISTENCIA
INTRACELULAR DEL LI, AUNQUE SU SIGNIFICADO
CLÍNICO ES INCIERTO.
ESTE CASO EVIDENCIA EL VALOR DIAGNÓSTICO DE UNA
ADECUADA ANAMNESIS E INTERPRETACIÓN SEMIOLÓGICA
CONCLUSIONES
“… Somos lo que hacemos
con lo que han hecho con
nosotros…”J.P. SARTRE
MICROMEDEX 2016 ®
GOLDFRANK´S TOXICOLOGY EMERGENCIES 10TH
FARMACOLOGÍA. GOODMAN-GILMAN 11° ED
TOXNET
JOURNAL OF MEDICAL TOXICOLOGY
JOURNAL OF CLINICAL TOXICOLOGY
MEDSCAPE
BIBLIOGRAFÍA