Hospital Juárez del CentroInstituto Politécnico NacionalEscuela Superior de Medicina

Gabriel Alegre AlpizarChristian Ariana Cea Hernandez

Luis Manuel Rojas Clemente

Nombre del paciente: Debe incluirse todos los nombres así como sus respectivos apellidos

Edad: es importante para saber en que etapa de la vida se encuentra

Sexo y estado civil: Nos indican que tipo de orientación tiene el paciente y las enfermedades relacionadas.

No de Cama…

Nombre del Familiar Responsable

PARENTESCO QUE TENGA CON EL PACIENTE:PADRE, MADRE, HERMANO, ABUELO, TÍO, TUTOR, E

TC.

Dirección del Familiar Responsable