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II congreso de Pastoral Latino Americano de Pastoral Concepción – Tucumán - Argentina FICHA DE INSCRIPCIÓN DATOS PERSONALES Apellidos y Nombre___________________________________________________ ______________ DNI: ______________________Fecha de Nacimiento___________________Edad________________ Domicilio:__________________________________________________________ ________________ Provincia/Estado - País__________________________________ Celular personal: ______________ Teléfono en caso de urgencia___________________ E-mail: ________________________________ Comunidad, Obra, Centro, Movimiento, Grupo… al que perteneces: __________________________ Tiempo de pertenencia a la Familia Consolación: _________________________________________ Talle de remera / camiseta/ franelas/ playera/chomba (según le llamen en cada país) Pequeño ( ) Mediano ( ) Grande ( ) Super Grande ( ) ( ) Extra Grande Valor de la inscripción : 100 dólares FICHA MÉDICA Grupo sanguíneo: _________ Padece alguna enfermedad: ______(En caso de enfermedades habituales, llevar sus medicamentos) Es alérgico a: …………………………………………………………………………………………
