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Fecha: / / Nº de matrícula: Nº de identificación: Antecedentes familiares Hay antecedentes familiares de: ⋅ Diabetes ⋅ Cardiopatías ⋅ Hipertensión Arterial ⋅ Tumores ⋅ Enfermedades Infecto Contagiosas ⋅ Enfermedades Neurológicas ⋅ Enfermedades Mentales ⋅ Enfermedades Reumáticas ⋅ Otros Especificar No Si No Si No Si No Si Cuáles No Si Cuáles No Si Cuáles No Si Cuáles Antecedentes personales ⋅ Enfermedades Comunes de la Infancia ⋅ Intervenciones Quirúrgicas ⋅ Enfermedades Infecciosas ⋅ Asma Bronquial ⋅ Úlcera Gastroduodenal Gastritis ⋅ Epilepsia ⋅ Accidentes Traumáticos ⋅ Trat. Psicológicos ⋅ Alergias: ⋅ Ingiere Alcohol: ⋅ Fuma: ⋅ Toma o tomó drogas: ⋅ Hace Deportes: ⋅ Peso Actual: ⋅ Grupo Sanguíneo: RH: ⋅ Tensión Arterial: ⋅ Observaciones: Cuáles No Si Cuáles No Si Cuáles No Si Cuáles No Si Cuáles No Si Cuáles No Si Cuáles No Si Cuáles No Si Cuáles No Si No Si Datos personales Apellidos: Nombres: Calle: Nº: Piso: Dpto: Barrio: Localidad: CP: Provincia: Teléfono: Nº de documento y tipo: Fecha de nacimiento: / / Nacionalidad: Sexo: Estado civil: S. C. D. V. Sep. Firma y Sello del Médico
