FICHA MÉDICA PROGRAMA COLEGIOS
Los Pellines / Fono: (+56-41) 246 2499 / Email: contacto@los pellines.cl / Camino Los Pellines Km. 16 Chillán / Chile / www.lospellines.cl
Medicamentos que su hijo (a) puede recibir/ Informe la dosis a usar
Firma del Apoderado(a)
-Medicamentos que NO deben ser administrados por alergias o contraindicación médica:
OBSERVACIONES: informe medicamentos que llevará su hijo(a) y condiciones o molestias frecuentes como: enuresis, alergias, mareos, problemas respiratorios, etc.
-En caso de dolor de cabeza, fiebre o inflamaciones: Dosis:
Medicamentos Dosis Horario
1
2
3
4
AÑOS
Fecha de nacimiento:
Peso:
Completa todos los datos a continuación, luego imprimir y firmar:
Nombre del Apellinado:
Colegio: Nivel:
R.U.T.: Edad:
Dirección:
Se encuentra en tratamiento médico? SI NO
Diagnóstico:
Adjunte receta médica en caso de tratamiento continuado:
RESTRICCIONES ALIMENTARIAS:
OTRAS OBSERVACIONES:
Nombre Apoderado / Tutor / Responsable:Email Apoderado / Tutor / Responsable:Fono domicilio:Nota*: Todos los medicamentos deben ser entregados al profesor que acompaña a los niños y deben estar debidamente etiquetados en bolsa de sello lateral.
Trabajo: Móvil:
Isapre/Fonasa: Otro: