Date post: | 10-Feb-2017 |
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FIEBRE REUMÁTICA Camilo Andrés Pérez Montiel
Universidad Autónoma de BucaramangaClínica San José de Cúcuta
ASCPECTOS HISTÓRICOS
Cambio notable en la epidemiología sin la influencia de una vacuna
Fue un problema muy frecuente entre 1940 y 1950Reconocida por ser una causa de mortalidad en pacientes
jóvenes Afecta la calidad de vida de adultos en sus años de
productividadMuchos factores explican el cambio epidemiológico
Steer A. Historical aspects of rheumatic fever. Journal of Paediatrics and Child Health 51 (2015) 21-27
ASCPECTOS HISTÓRICOS 28/09/19
281939-194526/10/19
41 Mejores condiciones de vida
Mayor acceso a sistemas de salud
Mejor nutrición Llegada de antibióticos Campañas
DEFINICIÓN
Patología sistémica, que se caracteriza por una respuesta autoinmune secundaria a una infección faríngea por estreptococo beta hemolítico del grupo A, ocasionando lesiones en el corazón, las articulaciones, el SNC, la piel y el tejido celular subcutáneo.
Joan B, Villadoms R. Fiebre reumática: una enfermedad emergente. An Pediatr Contin. 2010;8(1):17:25
EPIDEMIOLOGÍA
¿Cómo es la distribución?- Mundial - Nueva Zelanda (Maorí)- Australia (Isleños del estrecho de
Torres)- ¿Por qué?
RHDAustralia (ARF/RHD writing group), National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia and New Zealand. Australian guideline for prevention, diagnosis and management of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease (2nd edition)
¿Quiénes son más afectados?- Niños y adolescentes entre 5
y 15 años de edad- Muy raro en menores de dos
años de edad- Frecuencia disminuye en
mayores de 20 años - Pocos casos reportados en
mayores de 30 años- Poblaciones indígenas
anteriormente descritas
EPIDEMIOLOGÍA
Carapetis JR, Steer AC, et al. The global burden of group A streptococcal diseases. Lacent Infect Dis. 2005 Nov;5(11):685-94.
EPIDEMIOLOGÍA
Carapetis JR, Steer AC, et al. The global burden of group A streptococcal diseases. Lacent Infect Dis. 2005 Nov;5(11):685-94.
¿Cuáles son los factores de riesgo?- Infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A- Faringitis es el factor de riesgo más importante -- Edad 5-15 años de edad -- Invierno -- Exposición a individuos con faringitis -- Situaciones de hacinamiento- Terapia antibiótica inadecuada - Susceptibilidad genética -- Estudios genéticos sugieren que la genética tiene más importancia que el ambiente
EPIDEMIOLOGÍA
Updated 2015 Jul 23. Review of acute rheumatic fever, DynaMed. Carapetis JR, Steer AC, et al. The global burden of group A streptococcal diseases. Lacent Infect Dis. 2005 Nov;5(11):685-94.
EPIDEMIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
Streptococcus pyogenes Coco Gram positivo Produce hemólisis de tipo
beta cuando se cultiva en agar sangre
Expresa el antígeno A según la clasificación de Lancefield
Cápsula (ácido glucorónico, N-acetil-glucosamina)
Pared celular (fimbrias) Proteína M Estreptolisina
Helena R, Grant C, Harnden A. Acute rheumatic fever. BJM 2015;351:h3443.
FISIOPATOLOGÍA
Proteína M
Membrana, protoplasm
a
Cápsula
CHOS
Helena R, Grant C, Harnden A. Acute rheumatic fever. BJM 2015;351:h3443.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Primero se da el cuadro de faringoamigdalitis. 2 a 3 semanas después, inicia la fiebre irregular con sintomatología clásica de la FRA
Joan B, Villadoms R. Fiebre reumática: una enfermedad emergente. An Pediatr Contin. 2010;8(1):17:25
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LH, et al. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2015; 131:1806.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Manifestaciones mayores
Artritis 50-70%Carditis y valvulitis 35-66%
Alteración SNC 10-30%Nódulos
subcutáneos 0-10%
Eritema marginado < 6%
Manifestaciones menoresArtralgia
FiebreReactantes de fase aguda elevados
(PCR, VSG)PR prolongado en el EKG
Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LH, et al. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2015; 131:1806.
ARTRITIS
Manifestación sintomática más temprana (21 días) Más común y más grave en adolescentes que en
niñosAfecta a varias articulaciones (rodillas, tobillos,
codos y muñecas)Poliartritis aguda, migratoria Cambia en pocos días de una a otra articulaciónSe acompaña de manera frecuente de picos febriles
irregularesPrimero MS, luego MI2 a 3 días en cada articulación, luego cambia de
lugarMonoartritis es poco frecuente pero se puede dar Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LH, et al. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler
echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2015; 131:1806.
CARDITIS Clásicamente considerada como una pancarditis Se presenta dentro de las tres primeras semanas de la
infección Puede ocasionar la muerte en la fase aguda, o puede
ocasionar complicaciones valvulares en un futuro Puede ser clínica: hay soplo nuevo. Subclínica: no hay soplo o
no se determina, pero Ecocardiograma revela la disfunción valvular.
Ecocardiograma Doppler debe realizarse en todos los casos confirmados o sospechosos de FRA (Clase I, nivel B
Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LH, et al. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2015; 131:1806.
COREA DE SYDENHAM (BAILE DE SAN VITO)
Movimientos bruscos, breves, rápidos, irregulares y desordenados que afectan uno o más segmentos del cuerpo (cara, lengua, parte distal de extremidades)
Su periodo de latencia es prolongado a comparación de otras manifestaciones
Pueden haber manifestaciones psiquiátricasCesa durante el sueño
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ERITEMA MARGINADO Erupción pruriginosa que
afecta tronco y extremidades, pero no la cara
Pueden aparecer al final de la enfermedad
Muy poca frecuencia
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NÓDULOS SUBCUTÁNEOS
Lesiones firmes e indoloras Suele aparecer semanas
después de la enfermedad Frecuente en pacientes con
carditis severa Superficie de extensión de
articulaciones (incluye rodillas, codos y muñecas)
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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
1. Dos criterios mayores o uno mayor y dos menores son suficientes para el diagnóstico de FRA por primera vez, en un paciente con antecedente de infección
2. Pacientes con antecedentes de FRA tienen mayor riesgo de volver a presentarla, en éstos: dos criterios mayores, uno mayor y dos menores o tres menores son suficientes para el diagnóstico
Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LH, et al. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2015; 131:1806.
DIAGNÓSTICO (Excepciones)
Diagnóstico presuntivo se puede realizar sin la adhesión a los criterios de Jones actualizados: 1. Corea de Sydenham como única
manifestación (Deben someterse a Ecocardiograma Doppler a fin de descartar carditis)
2. Carditis como única manifestación, meses después de haberse dado la infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A
Poblaciones de moderado o alto riesgo Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LH, et al. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2015; 131:1806.
CONFIRMACIÓN DE INFECCIÓN POR ESTREPTOCOCO BETA HEMOLÍTICO DEL
GRUPO A (Faringoamigdalitis)
Útil, pero no necesario para confirmar FRACultivo de garganta positivo (75% negativo)Prueba rápida de antígeno estreptocócico positivoAntiestreptolisina O (ASO) elevadas
Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LH, et al. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2015; 131:1806.
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE REUMÁTICA AGUDA
El tratamiento no cura el daño valvular ocasionado por la FRA
Objetivos terapéuticos1. Alivio sintomático de las manifestaciones
por FRA2. Eliminar al estreptococo beta hemolítico
del grupo A3. Prevenir la progresión del daño valvular
Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics.
Primer objetivo: trate la inflamación
Aspirina: 80-100 mg/kg/día en niños, en adultos 8 gr/día e adultos
Fiebre y mejoría de la artritis AINEs no han demostrado tener la misma
eficacia que la aspirina La terapia antiinflamatoria debe continuarse
hasta que los síntomas hayan resuelto, siempre y cuando el paciente lo tolere
La base del tratamiento sintomático son los antiinflamatorios
Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics.
Segundo objetivo: elimine al estreptococo
El tratamiento antibiótico debe darse independientemente de si la faringoamigdalitis está o no presente al momento de realizar el dx de FRA
Toda persona cercana a un paciente con diagnóstico de FRA debe realizarse un cultivo de garganta, y si éste es positivo, se le debe administrar tratamiento antibiótico
Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics.
Segundo objetivo: elimine al estreptococo
Penicilina V oral (fármaco de elección para la faringoamigdalitis)
< 27 kg: 250 mg c/12 horas por 10 días> 27 kg: 500 mg c/12 horas por 10 días
Amoxicilina 50 mg/kg/día vía oral. Puede darse cada 12 o cada 8 horas (no
mostró diferencia)Penicilina G benzatínica
< 27 kg: 600.000 unidades única dosis IM> 27 kg: 1200000 unidades única dosis IM
Cefalexina25-50 mg/kg/día. Administra c/12 horas vía oral por 10 días
Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis: A Scientific Statement From the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation 2009; 119:1541. Copyright © 2009 Lippincott Williams & Wilkin
American Academy of Pediatrics. Group A Streptococcal Infections. In: Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases, 30th
Segundo objetivo: elimine al estreptococo
Alérgicos
Azitromicina
12 mg/kg/dosis vía oral en primer día. Siga a 6 mg/kg/dosis en los siguientes 5 díasClaritromicina
7,5 mg/kg/dosis c/12 horas por 10 díasClindamicina
7 mg/kg/dosis vía oral c/8 horas por 10 días
Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis: A Scientific Statement From the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation 2009; 119:1541. Copyright © 2009 Lippincott Williams & Wilkin
American Academy of Pediatrics. Group A Streptococcal Infections. In: Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases, 30th
Tercer objetivo: prevenir progresión daño valvular
Manejo médico similar a un paciente con falla cardiaca - Diuréticos y restricción de fluidos - Furosemida 1-2 mg/kg vía oral o IV la primera
dosis- Continuar a 0,5-1 mg/kg/ dosis cada 6 a 24
horas - Espironolactona 1-3 mg/kg/día oral cada 8 horas
Tratamiento falla leve a moderada
The Australian guideline for prevention, diagnosis and management of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease (2nd edition) 2012
Tercer objetivo: prevenir progresión daño valvular
Puede considerar adicionar: Enalapril: o,1 mg/kg/día c/12 horas vía oral. Luego va aumentando progresivamente durante 2 semanasmáximo a 1 mg/kg/día c/12 horas vía oralCaptopril: 0,1 mg/kg/dosis, aumentar en dos semanas a 0,5-1 mg/kg/dosis vía oral c/8 horas
Tratamiento falla cardiava severa
The Australian guideline for prevention, diagnosis and management of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease (2nd edition) 2012
PREVENCIÓN
Prevención primaria
Trate correctamente las faringoamigdalitis
Prevención secundaria
Prevenir ataques recurrentes de FRA en quienes ya tuvieron el
primero
Prevención terciaria
Reducir el impacto de las complicaciones
cardiovasculares
¿HACÍA DÓNDE VAMOS?
Hasta el momento no existe una vacuna protectora contra infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A
Las investigaciones por Australia y Nueva Zelanda han llevado a despertar el interés por la FRA
En la actualidad las últimas revisiones consideran a la FRA como una patología emergente, pues ha venido teniendo mayor gravedad y extensión a regiones que antes no se
afectaban
Steer A. Historical aspects of rheumatic fever. Journal of Paediatrics and Child Health 51 (2015) 21-27
Gracias