Date post: | 30-Jun-2015 |
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FISIOLOGIA SUPRARRENAL
DR. JAIME BARDALEZ GARCIAJEFE DEL DPTO. ENDOCRINOLOGIA HNLNSPNP
FISIOPATOLOGIA GLANDULASUPRARRENAL
1. Fisiología corteza suprarrenal
2. Hiperfunción de la corteza- Síndrome de Cushing
3. Hipofunción de la corteza
4. Hiperplasia suprarrenal congénita
5. Médula suprarrenal
GLANDULA SUPRARRENAL
FISIOPATOLOGIA SUPRARRENAL
ALDOSTERONA CAPSULA
ZONA GLOMERULOSA
CORTISOL ZONA FASCICULATA
ANDROGENOS ZONA RETICULAR
MEDULA
Esteroides EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS
CRH: Hormona liberadora de corticotropina
ACTH: Hormona
corticotropina
RITMO CIRCADIANO
ACTH (Corticotropina)
-Péptido de 39 a.a.
-Sintetizada en hipófisis anteriora partir del péptidoPro-opiomelanocortina (POMC)
-Secreción regulada por CRH,stress y ritmo circadiano, einhibida por cortisol
-AVP (arginina vasopresina)potencia secreción estimuladapor CRH
GLUCOCORTICOIDES: ACCIONES Metabolismo hidratos de carbono, proteínas y lípidos glicemia por aumento de gluconeogénesis lipólísis, colesterol y triglicéridos resistencia insulina, inhibe captación de glucosa por tejidos ej. músculo, tej. adiposo depósito de tejido adiposo central
Piel, músculo y tejido conectivo síntesis colágeno síntesis proteínas músculo
Hueso y metabolismo Ca disminuye absorción intestinal Ca aumenta excreción renal Ca Inhibe osteoblastos
GLUCOCORTICOIDES: ACCIONES
Presión arterial y sistema renal aumenta PA, aumenta la sensibilidad a catecolaminas
y a ATII, ¯ vasodilatación por NO - Retención de Na y agua• Sistema inmune – Inmunosupresión, linfopenia – Acción antiinflamatoria y
antialérgica• Sistema nervioso central aumento de la excitabilidad
neuronal• Sist gastrointestinal aumento de la secreción HCl
ALDOSTERONA
- Secretada de zona glomerulosa
- Principales estímulos son Angiotensina II y potasio
- ATII es estimulada por renina
- En forma menos importante modulada por ACTH
ALDOSTERONA :ACCIONES
Aumenta la reabsorción
renal de Na y
H2O Aumenta la
excreción renal
de K
HIPERFUNCIONSUPRARRENAL
SINDROME DE CUSHING: ETIOLOGIA
1- IATROGENICO
2 - ACTH DEPENDIENTE Enfermedad de Cushing : Adenoma hipofisiario secretor de ACTH (70% de casos) Secreción ectópica de ACTH Secreción ectópica de CRH
3 - ACTH INDEPENDIENTE Adenoma o carcinoma suprarrenal Hiperplasia suprarrenal pigmentada primaria y otros
GLUCOCORTICOIDES SINTETICOS
Equivalencia de dosis
Glucocorticoide Dosis % efecto HC
Hidrocortisona 20 mg 100%
(Cortisol)
Cortisona 25 mg 80%
Prednisona 5 mg 400%
Metilprednisolona 4 mg 500%
Dexametasona 0.75 mg 2500%
SINDROME DE CUSHING
SIGNOS
- Cara de luna
- Adiposidad centrípeta
con joroba de búfalo
- Piel delgada
- Equimosis
- Estrías rosadas
-Disminución de la masa muscular
SINDROME DE CUSHING
SIGNOS
- HTA
- Osteoporosis
- Diabetes
- Disminución de crecimiento
- Hipogonadismo
SINTOMAS
- Depresión o psicosis
- Hirsutismo
- Aumento de peso
- Fracturas
- Debilidad muscular
- Irregularidad menstrual
SINDROME DE CUSHING
SINDROME DE CUSHING
ESTUDIO
• Cortisol libre urinario
• Medición ACTH
• Prueba de supresión con dexametasona
• Prueba de CRH
ENFERMEDAD DE CUSHING:RITMO CIRCADIANO
MICRODENOMA HIPOFISIARIO
ACTH ECTOPICO CUSHING PRIMARIO
CUSHING PRIMARIO B.. Adenoma
suprrarrrrenall iizq.. C.. Hiiperrpllasiia
macrronodullarr masiiva D.. Enfferrmedad
suprrarrrrenall prriimarriia nodullarr
piigmenttada
CUSHING PRIMARIO
B.. Adenoma suprarrenal izq.
C.. Hiperrplasia macronodular
masiva
SINDROME DE CUSHING: PRUEBA DESUPRESION CON DEXAMETASONA
Dosis baja : 0.5 mg dexametasona /6 hrs X 48 hrs Medición cortisol 8 o 9 AM a las 48 hrs. Debe ser < 2 μg/dL (50 nmol/L)
Abreviado: 1 o 2 mg dexametasona a las 24 hrs . Medición cortisol 8 o 9 AM debe ser < 2 μg/dL
Dosis alta: 2 mg dexametasona cada 6 hrs por 48 hrs Nivel cortisol debe bajar menos de 50% de nivel inicial Si hay disminución es sugerente de enfermedad de Cushing Si no la hay (test -) sugiere ACTH ectópico
INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA ADRENALADRENAL
DR. JAIME BARDALEZ GARCIADR. JAIME BARDALEZ GARCIAJEFE DEL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA HN.LNS.PNPJEFE DEL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA HN.LNS.PNP
INSUFICIENCIA ADRENAL
Definición :Es la manifestación clínica de una
deficiente producción o acción de los
esteroides adrenales.
Epidemiología Prevalencia: 40 – 110 casos /1.000.000
habitantes.
Incidencia: 6 casos/1.000.0000 habitantes.
Sexo: ligero predominio en varones en formas tuberculosas y claro predominio femenino en las formas autoinmunes.
Edad: rara en < 15 años y en ancianos.
Clasificación
INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIA
INSUFICIENCIA ADRENAL
SECUNDARIA
Insuficiencia Adrenal Primaria
Los síntomas cardinales de insuficiencia adrenal primaria fueron descritos por primera vez por Thomas Addison en 1885 e incluían: debilidad, fatiga, anorexia, dolor abdominal, hipotensión ortostática, hiperpigmentación en piel.
Insuficiencia Adrenal Primaria
Etiología: Autoinmune Infecciosa Metástasis Infarto o hemorragia suprarrenal Drogas Otras Parciales
Insuficiencia Adrenal Primaria Autoinmune
Es la causa más común de ISP (80 %).
Intervienen mecanismos de inmunidad humoral y celular con destrucción de la corteza.
Los anticuerpos pueden reaccionar con cualquiera de las enzimas de la esteroideogénesis, más comúnmente con la 21 hidroxilasa.
Insuficiencia Adrenal Primaria Autoinmune
Aislada
Sindrome poliglandular autoinmune tipo 1:- Candidiasis mucocutánea- Hipoparatiroidismo- Enfermedad de Addison
Sindrome poliglandular autoinmune tipo2:- Enfermedad de Addison- Diabetes Mellius tipo I- Tiroidepatia autoinmune
Insuficiencia Adrenal Primaria Infecciosa
Tuberculosis
Micosis: Histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis
Sida: Citomegalovirus, micobacterium avis, criptococcus.
Insuficiencia Adrenal Primaria por metástasis
Pulmón Mama Colon Estómago Linfoma Sarcoma de Kaposi
Insuficiencia Adrenal Primaria por infarto o hemorragia
adrenal
Factores predisponentes: Sepsis (meningococo, pseudomona,
stafilococo) Alteraciones de la coagulación Shock traumático
Insuficiencia Adrenal Primaria por infarto o hemorragia
adrenal
Cuadro de rápida progresión caracterizado por hipotensión severa, dolor abdominal en flancos, fosa lumbar o tórax y fiebre.
Insuficiencia Adrenal Primaria por Drogas
Ketoconazol Aminoglutetimida Metopirona Mitotano
Insuficiencia Adrenal Primaria por otras causas
Adrenoleucodistrofia (Leucodistrofias-demielinización)
Hipoplasia adrenal congénita Hiperplasia adrenal congénita Deficiencia de metabolismo del colesterol
Insuficiencia Adrenal Primaria parcial
Déficit familiar de GC Resistencia a los GC Hipoaldosteronismo hiporreninémico (nefropatía
DBT, nefritis intersticial crónica, AINE, IECA, ciclosporina)
Hipoaldosteronismo hiperrreninémico (congénito aislado, heparina, espironolactona, amiloride, pseudohipoaldosteronismo)
Insuficiencia Adrenal Primaria
Dependen del déficit de glucocorticoides, mineralcorticoides y andrógenos.
Comienzo insidioso hasta una crisis adissoniana
Insuficiencia Adrenal Primaria
Clínica: Alteraciones generales Debilidad, fatiga Anorexia y pérdida de peso Dolores musculares y articulares
Piel Hiperpigmentación de piel y mucosas Disminución del vello Vitiligo
Insuficiencia Adrenal Primaria
Clínica: Aparato circulatorio Hipotensión arterial Ortostatismo Sincope
Aparato digestivo Náuseas, vómitos Diarrea Dolor abdominal
Insuficiencia Adrenal Primaria
Clínica: Sistema renal Disminución del flujo renal por deshidratación Azoemia prerrenal
Sistema nervioso Neuroglucopenia, irritabilidad, apatía, depresión
Sistema endócrino Disminución de la libido, amenorrea, impotencia
Insuficiencia Adrenal Primaria
Diagnóstico: Clínica
Laboratorio general
Laboratorio hormonal
Imágenes
Insuficiencia Adrenal Primaria
Laboratorio general Anemia normocítica normocrómica Leucopenia con neutropenia y eosinofilia Hipoglucemia Aumento de urea Hiponatremia, hiperkalemia, hipernatriuria
Insuficiencia Adrenal Primaria
Laboratorio hormonal Cortisol plasmático matinal: < 3ug/dl. ACTH elevada CLU (cortisol libre urinario), útil sobre todo para
el seguimiento de los pacientes en tratamiento.
Insuficiencia Adrenal Primaria
Laboratorio hormonal Valores de cortisol entre 3 y menores a
20 ug/dl, realizar pruebas diagnósticas (reserva adrenal).
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
SIGNOSPérdida de pesoHiperpigmentaciónHipotensiónVitíligo
SINTOMASFatigabilidadAnorexiaGastrointestinalesMareos
ENFERMEDAD DE ADDISON
LABORATORIO• Hiponatremia• Hiperkalemia
ESTUDIO• Medición ACTH plasmática• Prueba de ACTHSe mide cortisol a los 0 y 30
min después deinyección de ACTH. Nivel
debe aumentar ± 3veces nivel basal o hasta 18-
20 ug/dL
Insuficiencia Adrenal Primaria
Laboratorio hormonal Test de estímulo con ACTH endovenosa ACTH sintética 250 mcg con dosaje de cortisol a
los 30 y 60 min. ACTH 1 mcg EV. Respuesta normal cortisol > a
20 ug/dl Dosaje de anticuerpos antiadrenales
Insuficiencia Adrenal Primaria
Imágenes: Rx de Tórax TAC, RM de abdomen RMN de cerebro
Insuficiencia Adrenal Primaria
Control de la dosis La hidrocortisona es medida como cortisol, no los
glucocorticoides sintéticos
CLU de 24 hs Reemplazar al paciente el día previo al control con
dexametasona. Extracción de sangre una hora después de la toma de
hidrocortisona (9:00 hs), se espera un cortisol de 20 a 25 ug. Si es mayor disminuir dosis.
Insuficiencia Adrenal Primaria
Educación del paciente Ante un stress menor (fiebre, infección banal, diarrea)
DUPLICAR DOSIS DE GC
Ante situaciones de mayor compromiso (vómitos, quemaduras, traumatismo severo, abdomen agudo)
APLICAR 100 MG DE HIDROCORTISONA POR VIA PARENTERAL
Frente a un procedimiento de diagnóstico invasivo se recomienda:
HIDROCORTISONA 100 MG INTRAMUSCULAR
Insuficiencia Adrenal Primaria
Educación del paciente Ante un acto quirúrgico, inclusive el partoHIDROCORTISONA 100 MG EV DURANTE EL ACTO QCO Y LUEGO
300 MG EN 24 HS
Disminución de la dosis:
50 mg de hidrocortisona cada 8 hs
Luego 75 mg/ día
Luego 50 mg/día, hasta llegar a la dosis habitual de la vía oral.
Insuficiencia Adrenal Aguda Es la falla súbita y global de la función de la
corteza adrenal. Puede sobrevenir:• En el curso de una enfermedad de Addison,
conocida o insuficientemente reemplazada.• Ser la primera manifestación de enfermedad de
Addison.• Insuficiencia corticotropa secundaria a
tratamiento prolongado con GC• Parte de una insuficiencia hipofisaria de
variadas etiologías.
Insuficiencia Adrenal Aguda
Paciente en estado crítico, con hipotensión arterial refractaria a la expansión con fluidos y drogas presoras, particularmente si hay alteraciones asociadas tales como hiperpigmentación, vitiligo, hiponatremia, hiperkalemia .
Ante la sospecha extraer una muestra de sangre para cortisol y ACTH y luego iniciar el tratamiento sin demoras
Insuficiencia Adrenal Aguda
Administrar:
2 a 3 litros de solución fisiológica con monitoreo hemodinámico
Hidrocortisona 100 mg ev en bolo y luego 300 mg en goteo en 24 hs o 100 ev cada 8 hs
Determinar la causa desencadenante
Insuficiencia Adrenal en el Paciente Crítico
La insuficiencia corticoesteroidea asociada a enfermedad crítica resulta de una inadecuada actividad del cortisol relacionada a la severidad de la enfermedad, más comúnmente investigada en pacientes con sepsis y shock séptico.
Stefan R.B, The New England Journal of Medicine, May, 2009
Insuficiencia adrenal en el Paciente Crítico
Causas:
Defectos en la sintesis de cortisol Efectos de citokinas Insuficiencia previa (primaria o secundaria no diagnosticada) Uso de opioides Altas dosis de diazepam y fentanilo en anestesia Necrosis hemorrágica de las suprarrenales (traumatismos abdominalescerrados, CID, antifosfolipídico, grandes quemados, trombocitopeniainducida por heparina)
Resistencia periférica a glucocorticoides La inflamación induce una resistencia tisular a los glucocorticoides Reducción del número y afinidad de los receptoresAumento de la inactivación de cortisol a cortisona
Insuficiencia Adrenal Secundaria
Etiología: Enfermedad hipotálamo hipofisaria- Macroadenoma hipofisario- Sarcoidosis- Apoplejía hipofisaria- Hipofisitis
Cirugía Administración de glucocorticoides
sintéticos Déficit aislado de ACTH
Insuficiencia adrenal
¿En qué difiere el cuadro clínico de IS primaria de la IS Secundaria?
IS Secundaria No se observa
hiperpigmentación ni
hiperpotasemia. (ACTH suprimida, la zona glomerulosa mantiene su respuesta al
sistema de angiotensina)
¡MUCHAS GRACIAS!