4\MUNICIPALIDAD

PROVINCIAL DEL SANTA

SOLICITUD - DECLARACiÓN JURADAPara el trámite de

Licencia de Funcionamiento(FORMULARIO GRATUITO) N! 009499

l. TIPO DE LICENCIA MUNICIPAL O TRÁMITE QUE SE SOLICITA: (marcar con una XlD LF· DEFINITIVA DCA· DECLARACIÓN DE CESE DE ACTIVIDADES

D TE· TEMPORAL DDU • DUPLICADO

D ic- CORPORATIVA (MERCADOS Y GALERIAS)

11.IDENTIFICACiÓN DEL SOLICITANTE: (Propietario del Negocio)

Persona Jurídica

Apellidos y Nombres o Razón Social

Correo electrónico=.

Tipo de Vía Nombre de Vía Número Interior Mz Lote Urb. I AAHH I Otro

111.DATOS DEL ESTABLECIMIENTO:

Número Interior Mz Lote Urb. /AAHH / OtrO.,k

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I VOBOVentanilla

Única

,m. Nombre de Vía ''ó

I Área Techada INombre Comercial-.JX!!X!

~nternet cO~m~ásde 20 máquinas Croquis de Ubicación

Centro de recreación o afín

Actividad Económica General Sí No Hora Máxima de Númerode Stands (soto)Atención Loc. Corporativa)

..

IV. ACTIVIDADES ECONÓMICAS:.. ,

CÓdigo ' " a •• ,,' Giro 'de'Negocio

101 á 300 m2

Autorización sectorial según corresponda301 á 500 m2

a). Ministerio de Energía y Minas (Venta de combustible y locales con tanque de GLP)b). OSINERGMIN (Venta de combustible, gas y locales con tanque de GLP)e). Autorización de MINSA (Cementerios, velatorios y afines)d), Autorización de MINSA (Hospitales, clínicas, tópicos y afines)e). Resolución de DIGEMID (farmacias y Boticas)f). Registro Sanitario- DIGESA (Elaboración de productos comestibles)g). Resolución de MINEDU (Instituciones Educativas, Universidades y afines)h). Ministerio del Ambiente (Industrias que requieren EIA y Afines)i). Calificación del Ministerio de Comercio Exterior y Turismo (Hostales, hoteles)

Autorización sectorial según corresponda

j). Resolución aprobatoria de CONACTRA (Bingos y tragamonedas)

k). INDECI (Certificado de Inspección Técnica de Seguridad en Defensa Civil de Detalle)

1). Autorización del MININTE~ (Servicios de seguridad, fabricación y/o comercio de armas y explosivos)

m). Acta de verificación de b¡'NANDRO (Elaboración de productos químicos)

n). Constancia de no registrar antecedentes policiales

VI. DATOS DEL PROPIETARIO: (Propietario del Predio)I I I I I I I I I I I-IApellidos y Nombres o Razón Social R.U.C./ D.N.!./ C.E.

I I I I I ITipo de Vía I Nombre de Vía I Número Ilnteriorl Mz I Lote I Urb. IAAHH I Otro

DECLARO BAJO JURAMENTO, que sobre el local o inmueble para elcual estoy solicitando Licencia de Funcionamiento ejerzo legitima ypacífica posesión del mismo basado en:

D Bien propio D Sub arriendo

D Contrato de Alquiler D Condominio

D Otro:

y que por lo tanto no afecto derechos de terceros. Asimismo el local no FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

esta ubicado sobre áreas públicas y respeto los retiros municipales D.N.I./C.E. 1 I I I I I I IVII. DECLARACiÓN JURADA DE CESE DE ACTIVIDADES: VIII. DECl. JURADA DE FUNCIONAMIENTO TEMPORAL:

Declaroque a partir de I I I I I I ~ he dejado de (Campañas navideñas, por fiestas patrias y similares)I Fecha (,dd I mm I aaaa) Declaro bajo juramento que ejerceré las actividades autorizadas con esta

realizar las actividadesautorizadasen la LicenciaN° Licencia durante el período comprendido entre las siguientes fechas:

~I I I I I I I I I I I I I I I I

Inicio ( dd I mm I aaaa) I I Término (dd I mm I aaaa)

D Cese definitivo

D Cese temporal hasta el I I I I I I I II Fecha ( dd r mm I aaaa)

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

D.N.L/C.E. I I I I I I I I D.N.L/ C.E. 1 I I I I I I IIX.NUMERO DE REFERENCIA (Duplicado de Licencia yLicencia Temporal)

Ingrese el Númerode Licenciavigente:LicenciaN°

I~'M H "'D ..f}!~~íiíe.e. g ~4imi I I I I I I I "Úl1'FIRMA DEL REPgESENTANTE'·CEGA'C6·A·p65ERADp'w"~·"cr.",;""

DECLARO BAJO JURAMENTO, que las afirmaciones vertidas y ladocumentación que se anexa, corresponden con los datos exactos de larealidad, yque:- Cumplo con toda la normatividad aplicable que regula la actividad para

la cual solicito autorizaciones y/o certificados.- Tengo conocimiento de que la presente declaración y la

documentación presentada está sujeta a verificación posterior de suveracidad, y EN CASO DE HABER PROPORCIONADOINFORMACiÓN, DOCUMENTOS, FORMATOS Y/ODECLARACIONES QUE NO RESPONDAN A LA VERDAD, SE ME Huella Digital

PODRÁN APLICAR LAS SANCIONES ADMINISTRATIVAS Y/OPENALES CORRESPONDIENTES, REVOCÁNDOSE LASAUTORIZACIONES QUE ME OTORGUEN como consecuencia deesta solicitud.

- Brindaré las facilidades necesarias para las acciones de fiscalizacióny control a las autoridades municipales competentes.

I I I I I I I I I ·,v~~N.L/C.E. FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO