Solo para uso internoCIF BAC:
Nota: No se permiten alteraciones ni el uso de corrector.Estrictamente confidencial.
KYC Persona FísicaNombre: Primer Apellido: Segundo Apellido:Fecha de nacimiento:Género: Femenino Masculino Profesión / Oficio:
Estado civil: Casado Soltero Divorciado Viudo Unión Libre
Dirección Física: Provincia:Ubicación detallada:
Teléfono 1: Teléfono 2: Teléfono 3:E-mail 1: Origen de los Ingresos ( Patrimonial es para uso exclusivo de clientes de BAC Patrimonial y se documenta con el Perfil Patrimonial) Asalariado Profesional Liberal Pensionado Trabajador Independiente Dependiente Económico Patrimonial
Datos (en caso de Asalariado, Trabajador Independiente y Profesional Liberal)Nombre de la empresa donde labora o del negocio propio:Actividad de la empresa donde labora o del negocio propio:
Teléfonos de la empresa donde labora o del negocio propio:Datos de la persona de quien depende (en caso de Dependiente Económico)Nombre Completo: No. de identificación: Relación:Actividad:
Ingreso promedio mensual ($): Empresa donde labora:En caso de Pensionado Pensionado por:Propósito de la Cuenta y cuantía mensual estimada de los Ingresos Propósito de la cuenta: Inversiones en productos de bolsa y/o fondos de inversión Otro (especifique):
Detalle de los ingresos mensuales en dólares ( indique el monto):Salario: $Alquileres: $Intereses o Dividendos: $Otros ingresos: $ EspecífiqueTotal Ingresos: $
No deseo que me sea enviada mi correspondencia por ningún medio
Persona Expuesta Políticamente (PEPS)He ejercido ó ejerzo un cargo público: Sí No Tengo un pariente de hasta segundo grado de consanguineidad que califique con la condición anterior: Sí NoEn caso afirmativo, especifíque el nombre de la persona:
F-BAC-Formulario Único de Vinculación Persƻna Física-CRI-0003166
FORMULARIO UNICO DE VINCULACION PERSONA FÍSICA
CCSS Magisterio Otro (especifique):
E-mail 2: E-mail 3:
País de nacimiento: Nacionalidad:
Cantón: Distrito:
Solicito que mi correspondencia sea enviada por: Dirección Electrónica Dirección Física
Tipo de identificación: Cédula Identidad Cédula Residencia ó Dimex Pasaporte No. de identificación:
Producto: Puesto de Bolsa Fondos de Inversión KYC Nuevo Actualización Continuación Exclusión de Autorizado
Cuentas para Liquidaciones en Banco BAC San José Colones: Dólares:
Cuentas para Liquidaciones en otros bancos del Sistema Financiero NacionalColones DólaresBanco: Banco:Cuenta Cliente: Cuenta Cliente:
Autorizados en la Cuenta
Nombre Completo:________________________________________________________
No. de identificación: CIF BAC:
Nombre Completo:
No. de identificación: CIF BAC:
Nombre Completo:
No. de identificación: CIF BAC:
FIRMA DEL TITULAR
Ejecutivo: _________________________ Area de Negocio ó Sucursal:______________________
Quien suscribe acepta y valida la información suministrada a la entidad, para los efectos que ésta considere.
Día ___________________ de ____________________ del 201_________________
SOLO PARA USO INTERNO
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