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TITULO: RESULTADOS FUNCIONALES DEL
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS FRACTURAS
DE TOBILLO CON INESTABILIDAD DE LA
SINDESMOSIS EN EL HOSPITAL NACIONAL
HIPOLITO UNANUE ENTRE LOS AÑOS 2008-2009
UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL
FACULTAD DE MEDICINA “HIPOLITO UNANUE”
SECCION DE POSTGRADO
AUTOR: DR. ALEJANDRO MELVIN SALAS PAREJAS
TUTOR: DR. ALI YALAN CASQUERO.
LIMA-PERU
2010
INDICE• I. Titulo
• II. Autor y Tutor
• III. Lugar de realización del proyecto
• IV. Planteamiento del Problema
– Formulación del Problema
– Justificación del Estudio
– Objetivos de la Investigación
• V. Marco Teórico
– Antecedentes Bibliográficos
– Bases Teóricas
• VI. Hipótesis y Variables de Investigación
– Hipótesis
– Variables
• VII. Aspectos Metodológicos
– Tipo de Estudio
– Población de Estudio
– Muestra
– Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos
– Análisis Estadístico
• VIII. Aspecto Administrativo
– Presupuesto
– Cronograma de Actividades
• IX. Anexos
– Bibliografía
• TITULO :
RESULTADOS FUNCIONALES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE
LAS FRACTURAS DE TOBILLO CON INESTABILIDAD DE LA
SINDESMOSIS EN EL HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE
ENTRE LOS AÑOS 2008-2009
• AUTOR: DR. ALEJANDRO MELVIN SALAS PAREJAS
• TUTOR: DR. ALI YALAN CASQUERO
• LUGAR Y REALIZACION DEL PROYECTO:
• HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE
IV. PLANTEAMIENTO DEL
PROBLEMA
• A. FORMULACION DEL PROBLEMA
• ¿Cuáles son los resultados funcionales
del tratamiento quirúrgico de las fracturas
de tobillo con inestabilidad de la
sindésmosis en el Hospital Nacional
HIPOLITO UNANUE durante el periodo
2008 – 2009?
IV. PLANTEAMIENTO DEL
PROBLEMA• B.JUSTIFICACION DEL ESTUDIO
• Debido a que la lesión del ligamento sindesmal es muy
importante para la estabilidad del tobillo, el descubrir una
alteración de este de manera temprana y su oportuno
tratamiento, es clave para evitar las complicaciones futuras en
el tobillo. Un buen examen clínico y radiológico de ciertas
fracturas de tobillo decidirá la presencia de una lesión de
sindesmosis, es por esto que conocer los parámetros normales
nos ayudaran a su diagnostico. El presente estudio se ocupara
del manejo quirúrgico que deberán de tener y que buscara
obtener los mejores resultados.
C. OBJETIVOS DE LA
INVESTIGACION• Objetivo General
• Determinar cuáles son los
resultados funcionales del
tratamiento quirúrgico de las
fracturas de tobillo con
inestabilidad de la sindesmosis en
el Hospital Nacional HIPOLITO
UNANUE entre los años 2008 y
2009.
• Objetivos Específicos
• Determinar la incidencia de fracturas de
tobillo con inestabilidad de la
sindesmosis en el Hospital Nacional
HIPOLITO UNANUE entre los años 2008 y
2009.
• Describir la técnica más usada para
estabilizar la sindesmosis.
• Determinar el porcentaje de fracturas de
tobillo que presentaron ruptura del
ligamento deltoideo.
• Determinar la incidencia de lesiones
asociadas locales.
• Determinar cuáles son las
complicaciones más frecuentes de la
técnica quirúrgica empleada.
• Sugerir un protocolo de rehabilitación
para las lesiones de este tipo.
V. MARCO TEORICO
A. ANTECEDENTES BIBLIOGRAFICOS• La articulación del tobillo está formada por el astrágalo,
la tibia y el peroné y es estable debido a su
configuración mecánica y soporte ligamentoso. El
astrágalo encaja entre los dos maléolos y en el plafond
tibial. El 90% al 80% del peso se transmite a través del
plafond tibial a la cúpula del astrágalo. Los ligamentos
lateral externo e interno (deltoideo) estabilizan al tobillo
al tiempo que permiten la flexión plantar y su
dorsiflexión. Distalmente la tibia y el peroné están unidos
por los ligamentos tibiofibular anterior, tibiofibular
posterior y la membrana interósea, estos forman la
sindesmosis.
La mortaja tibio-astragalina
Las extremidades distales de la tibia y del peroné crean
una ―mortaja‖
• El movimiento de flexión plantar y dorsiflexión es una
combinación de deslizamiento y rodadura. La sección
del ligamento tibiofibular anterior no conduce a
inestabilidad talar mientras que la sección de ligamento
deltoideo conduce a inestabilidad talar (12).
• A partir de los años 50 se ha visto un aumento de la
prevalencia de las fracturas sobre el tobillo así como un
aumento de la severidad de estas en los ancianos
debido al aumento de la longevidad como a la mejora de
los niveles de actividad en esta población.
• Por debajo de los 50 años, este tipo de fractura es más
común en hombres, después de esta edad la fractura es
más frecuente en mujeres. La mayor causa de fracturas
se debe a caídas (1).
1. JD Michelson. Fractures about the ankle. J Bone Joint Surg Am. 1995; 77:142-152.2. Erik Stark, MD, Paul Tornetta III, MD, and William R. Creevy, MD. Syndesmotic Instability in Weber B Ankle Fractures: A
Clinical Evaluation. J Orthop Trauma 2007;21:643–646
• La evaluación de la estabilidad de la fractura es el factor
determinante en la toma de decisiones clínicas. El
tratamiento quirúrgico se reserva para fracturas
inestables y tobillos estables que no pueden ser tratados
conservadoramente (2). La lesión del ligamento
sindesmótico en la actualidad es un área polémica en el
tratamiento de las fracturas de tobillo, la lesión de este
ligamento puede dar lugar a inestabilidad, dolor y con el
tiempo a artrosis por lo que obtener una reducción
anatómica es el objetivo para obtener resultados
satisfactorios. La cantidad de diástasis que se puede
tolerar no es universalmente aceptada (3).
2. James D. Michelson, MD,* Donna Magid, MD,† and Kathleen McHale, MD*. Clinical Utility of a Stability-Based Ankle
Fracture Classification System. J Orthop Trauma 2007;21:307–315
3. Richard J. Jenkinson, MD, David W. Sanders, MD, MSc, FRCS(C), Mark D. Macleod, MD, FRCS(C), Andrea Domonkos,
BSc, and Jeanette Lydestadt, RN. Intraoperative Diagnosis of Syndesmosis Injuries in External Rotation Ankle Fractures.
J Orthop Trauma 2005;19:604–609
• Muchos consideran que el estabilizar una sindesmosis
lesionada es uno de los objetivos de la cirugía en una
fractura de tobillo, y para esto hay muchas alternativas:
tornillo sindesmal, tornillos reabsorbibles (Polylevolactic
acid screws) (11), tornillo fijador Ilizarov, clavos Kirshner,
clavos ANK, cerclaje con alambres y ligamento plastias,
entre otros, todos los cuales van a mantener la posición
de la sindesmosis hasta la sustitución fibrótica u obtener
algún grado de curación de la sindesmosis (14).
• El uso del tornillo sindesmótico es lo más usual,
sinembargo, puede haber algunos inconvenientes como
rotura, aflojamiento, rigidez; sinembargo, aún no está
claro si esto llega a afectar el resultado clínico de la
cirugía.11. Hovis, W. Treatment of Syndesmotic Disruptions of the Ankle with Bioabsorbable Screw Fixation. Journal of Bone
and Joint Surgery. Volume 84-A(1), January 2002, pp 26-31
14. Saltzman, Robert. Ankle Fracture With Syndesmotic Injury: CASE PROFILE. J Orthop Trauma.Volume 14(2), February
2000, pp 113-115
• Van de Bekerom y colaboradores publicaron en 2007 un
estudio donde se dan las recomendaciones para el uso
de la estabilización de la sindesmosis para algunos tipos
de fracturas; así mismo menciona las alternativas de
estabilización la misma que puede realizarse junto con
la reparación de ligamentos lesionados, fractura fibular,
tubérculos avulsión hados o fractura de maléolo medial
si es que lo hubieran (4).
4. Van den Bekerom MPJ et al.,Which ankle fractures require syndesmotic stabilization? The Journal of Foot and
Ankle Surgery, 2007; 46:456–63
• Brad Weening y colaboradores en 2005 publican un
estudio realizado sobre un análisis final de 51 fracturas
de tobillo que fueron tratados con fijación con tornillo
transindesmal. En el 84% se obtuvo una adecuada
reducción de la sindesmosis mientras que en el 16% se
obtuvo una mal reducción. El tiempo promedio de
remoción del tornillo transindesmal fue de 9 semanas.
Se utilizó un corto cuestionario de evaluación músculo
esquelética y encuentran que a pesar de la variabilidad
de la técnica quirúrgica utilizada y las indicaciones, la
reducción anatómica de la sindesmosis se asoció
significativamente con un buen resultado funcional, sin
embargo en el 16% los tornillos transindesmales
utilizados pudo haber sido innecesario (5).
5.Brad Weening, MD,* and Mohit Bhandari MD, MSc, FRCSC*†. Predictors of Functional Outcome Following
Transsyndesmotic Screw Fixation of Ankle Fractures. J Orthop Trauma 2005;19:102–108
• Kenedy y colaboradores en el año 2000, publicaron un
estudio sobre 45 pacientes con fractura de tobillo tipo
Weber C, en 26 pacientes se utilizó tornillo
transindesmal, los cuales se dividieron en dos grupos,
de acuerdo al uso o no de tornillo transindesmal. Se
concluye que la fijación de fracturas tipo C, con o sin
tornillo transindesmal, que está dentro de los 5 cm
proximales a la articulación del tobillo da resultados
similares (6).
6. Kennedy, J. G.; Soffe, K. E.; Vedova, P. Dalla; Stephens, M. M.; O'Brien, T.; Walsh, M. G.; McManus, F. Evaluation of the
Syndesmotic Screw in Low Weber C Ankle Fractures. J Orthop Trauma. Volume 14(5), June/July 2000, pp 359-366
• B. BASES TEORICAS
• La articulación del tobillo está dada por la unión de tres huesos:
extremo distal de tibia, peroné, y el astrágalo. La articulación es
considerada como forma de silla de montar. La estabilidad del
tobillo viene dada por la arquitectura ósea y por las estructuras
ligamento-capsulares. Hay tres grupos distintos de ligamentos: los
ligamentos sindesmóticos, los ligamentos colaterales externos y el
ligamento colateral interno. Los ligamentos sindesmóticos están
compuestos de tres porciones distintas: el ligamento tibioperoneo
inferoanterior, el ligamento tibioperoneo posterior, y el ligamento
interóseo. Estas estructuras son, en su mayoría, las responsables
de la integridad de la mortaja del tobillo. Si fallan la mortaja puede
ampliarse, en especial si el ligamento deltoideo está dañado, y
puede dar como resultado una carga anormal articular.
• Los ligamentos colaterales externos mayores
son el ligamento astragaloperoneo anterior, el
ligamento calcaneoperoneo y los ligamentos
astragaloperoneos posteriores. Los ligamentos
colaterales internos conforman el ligamento
deltoideo, el que se caracteriza por tener un
componente superficial y otro profundo. El
segmento profundo es el principal estabilizador
medial de la articulación del tobillo, este
ligamento es prácticamente inaccesible desde
fuera de la articulación (7).7. Michelson, James D. Current Concepts Review. Fractures about the Ankle. The Journal of Bone and Joint Surgery.
Volume 77-A(1), January 1995, pp 142-152
Los movimientos principales:Dorsiflexión—20°Flexión plantar—50°
InversiónFlexión plantarSupinación Rotación interna del pie
Eversión Flexión dorsalPronación Rotación externa del pie
Escasa
amplitud
• En lo que se refiere a las fracturas de tobillo, una
descripción precisa de la fractura aporta la máxima
cantidad de información sobre la lesión, además de los
hallazgos radiológicos se incluye también la historia
clínica y el examen físico. Las fracturas de tobillo
pueden describirse por el mecanismo de producción, si
ha sido por rotación o por sobrecarga axial, esta
diferenciación es importante porque el tratamiento, el
pronóstico y la probabilidad de complicaciones al
tratamiento son sustancialmente distintos.
Radiología
• Superposición tibio-peronéa
• Espacio claro tibio-peronéo
• Angulo talo-crural
• La clasificación AO de las fracturas de tobillo es una
extensión de la realizada por Weber. Las fracturas
fueron clasificadas en A, B y C, basándose en el nivel de
la fractura peronea, con fracturas A por debajo del nivel
de la sindesmosis, fracturas B en el nivel de la
sindesmosis y fracturas C, por encima de la
sindesmosis. Esta clasificación simple aporto una guía
inicial para el tratamiento quirúrgico, por que las
fracturas A normalmente no requieren tratamiento
quirúrgico, las B son tratadas mediante estabilización del
maléolo externo y las fracturas C requieren fijación de la
sindesmosis además de la estabilización del maléolo
externo.
CLASIFICACIÓN
• AO:A1 Lesión infrasindesmal aislada
• A2 Lesión infrasindesmal con fractura
del maléolo tibia
A3 Lesión infrasindesmal con fractura
posteromedial
• B :B1 Fractura transindesmal del peroné
anterior
• B2 Fractura transindesmal del peroné con
lesión medial
• B3 Fractura transindesmal del peroné, con
lesión medial y fractura de Volkmann
(fractura del reborde posterolateral)
• C: C1 Lesión suprasindesmal, fractura
simple de la diáfisis del peroné.
• C2 Lesión suprasindesmal, con fractura
multifragmentada de la diáfisis del peroné
• C 3 Lesión suprasindesmal, lesión
proximal del peroné
CLASIFICACION DE WEBER
• Weber A –Por debajo del plafón tibial
• Weber B – A nivel del plafón tibial
• Weber C – fracturas proximales al plafón
tibial
• Estudios biomecánicos y experimentales clínicos posteriores
demostraron que usando únicamente el nivel de la fractura de
peroné para determinar la necesidad y el tipo de tratamiento
quirúrgico, era simplista y con frecuencia su uso no era lo
suficientemente preciso en la clínica real. El grado de daño de la
sindesmosis no siempre se precisa correctamente por el nivel de la
fractura peronea. Las fracturas B pueden tener una rotura de la
sindesmosis y las fracturas C pueden ser estables tras una
reducción y fijación del peroné sin estabilización de la sindesmosis
y en algunos casos pueden ser lo suficientemente estables sin
requerir ni reducción peronea ni fijación interna. Este sistema de
clasificación ignoraba la lesión de la cara interna, que ahora se
considera el determinante más importante para realizar el
tratamiento más adecuado, más que el nivel de la fractura peronea
(8).8. Michael H. Snedden, MD*; and John P. Shea, PhD**. Diastasis With Low Distal Fibula Fractures An Anatomic Rationale.
Clinical Orthopaedics And Related Research Number 382, pp. 197–205 © 2001 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
• En lo que respecta al tratamiento, aquellas fracturas estables sin
lesión de la cara interna serán tratadas de manera cerrada. El
ensanchamiento del espacio claro interno con una mortaja
asimétrica en la placa radiográfica de una fractura de tobillo será
definida como una fractura inestable. El espacio claro interno debe
ser exactamente simétrico con el resto de los espacios articulares y
debe medir menos de 4 mm. Las lesiones de la sindesmosis
tibioperoneal distal, que acompaña con frecuencia a las fracturas de
tobillo por rotación, pueden ser inestables. La fijación interna del
peroné distal a la tibia es necesaria para alcanzar una reducción
correcta de la mortaja aunque los casos exactos que se
beneficiarían de esta técnica para alcanzar estos buenos resultados
son controvertidos.
• La inestabilidad de la sindesmosis se sospechara
cuando las fracturas de peroné estén por encima de la
mortaja. La anchura del espacio tibioperoneo distal debe
comprobarse cuidadosamente mediante radiografías AP
y de mortaja, la valoración de la inestabilidad puede
evaluarse mediante radiografías con sobrecarga (13).
Se debe de tomar en cuenta que ante la ausencia de
lesión deltoidea, la fijación de la sindesmosis es
innecesaria, y lo mismo ocurre si una fractura de
maléolo interno se fija de manera segura. Para fijación
de sindesmosis se utiliza un tornillo de transfixión que es
relativamente rígido y remplaza los ligamentos que
normalmente están distendidos (9).
9. SD Boden, PA Labropoulos, P McCowin, WF Lestini and SR Hurwitz. Mechanical considerations for the syndesmosis
screw. A cadaver study. J Bone Joint Surg Am. 1989; 71:1548-1555.
• El nivel distal proximal para fijar las sindesmosis no está precisado
pudiendo ser 2 o incluso 5 cm. Dos tornillos resisten las fuerzas de
rotación externa mejor que un solo tronillo. Hay mucha controversia
acerca de las indicaciones para fijar la sindesmosis sin embargo se
debería tener en cuenta que cuanto mayor sea el grado de la lesión
sindesmótica y cuanto más inestable sea la lesión del tobillo, mayor
será la necesidad de fijar la sindesmosis. Para realizar una fijación
de sindesmosis el peroné necesita tener una localización segura
contra la tibia, la rotación del peroné distal debe ser correcta, el
espacio tibioperoneo no debe estrecharse demasiado. Para evitar
esto último la sindesmosis debería reducirse y fijarse con el tobillo
en flexión dorsal. Se suele usar tornillos de 3.5 o 4.5 mm, en
numero de 1 o 2, y se fija tres o cuatro corticales, los que se
deberían retirar entre 6 y 8 semanas y preferiblemente después de
12 a 16 semanas después de la lesión; existen tornillos
biorreabsorbibles que no tienen que retirar (10).
VI. HIPOTESIS Y VARIABLES
DE INVESTIGACION
• A. HIPOTESIS • Las fracturas de tobillo con lesión de la sindesmosis que
son manejadas quirúrgicamente tienen mejor resultado
funcional
• B. VARIABLES• Fracturas de tobillo con inestabilidad de la sindesmosis
tratadas quirúrgicamente
• Resultados funcionales
VII. ASPECTOS
METODOLOGICOSA. TIPO DE ESTUDIO
Es un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo
B. POBLACION DE ESTUDIO
Adultos comprendidos entre los 18 a 60 años
C. MUESTRA
Total de pacientes adultos manejado quirúrgicamente
por fractura de tobillo con estabilización de la
sindesmosis en el Hospital Nacional HIPOLITO
UNANUE durante el periodo 2008 – 2009.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Pacientes con fractura de tobillo e inestabilidad de la
sindesmosis manejados quirúrgicamente entre los años
2008 y 2009.
Adulto mayor de 18 años a 60 años
Pacientes evaluados en el postoperatorio en consultorio
externo
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Fracturas expuestas.
Historias clínicas con datos a evaluar incompletos.
Politraumatizados.
Antecedentes quirúrgicos previos locales
D. TECNICAS E INSTRUMENTOS DE
RECOLECCION DE DATOS
• Se reviso el registro de las operaciones de fracturas de tobillo con
lesión sindesmal llevadas a cabo en el Hospital Nacional HIPOLITO
UNANUE, entre los años 2008 y 2009.
• Tomando en cuenta la población de estudio se revisaron
posteriormente las historias clínicas.
• A los pacientes incluidos en el estudio se les realizo una evaluación
funcional de Olerud y Molander, que consiste en la medición de
dolor, rigidez articular, hinchazón, realización de actividades de la
vida diaria, subir escaleras, correr, saltar, agacharse y apoyar la
extremidad afectada, la cual es clasificada con resultado pobre de
0-30 puntos, regular de 31-60, bueno de 61-90 y excelente de 91-
100 puntos.
E. ANALISIS ESTADISTICO
• Para el análisis estadístico se utilizara el
programa Microsoft Excel 2003, donde se
consignará la frecuencia de presentación
de las variables estudiadas, (sexo, grupo
etáreo) media de la edad y desviación
estándar y la asociación de sexo, grupo
etáreo y patología.
VIII. ASPECTO ADMINISTRATIVO
A.PRESUPUESTO
El total de los costos será asumido por el autor del proyecto.
PARTIDA COSTO
Movilidad s/ 50.00 nuevos soles
Impresión de formularios s/ 60.00 nuevos soles
Impresión de Tesis s/ 200.00 nuevos soles
B. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDAD MES
Formulación del Protocolo Abril 2010
Presentación del Protocolo Mayo 2010
Recolección de Datos Junio 2010
Tabulación de Datos Julio 2010
Análisis Estadístico y Formulación de Tesis Agosto 2010
•
conclusiones