FRACTURAS DE PELVIS Y CADERA
DR ALBERTO MORENO
ASESOR
DR FELIX VILCHEZ CAVAZOS RII SME
Fracturas de Pelvis
Constituyen del 1 al 3 % de todas las fracturas en niños
Trauma en otros sistemas
Rangos de mortalidad del 2 al 12%
Solo el 0.3% se relaciona a muerte por perdidas sanguíneas en comparación al 3.4 % en adultos
Mecanismos de Lesión
70 a 90% causada por accidentes vehiculares.
La mayoría de las veces el paciente es un peatón.
Las lesiones por avulsión ocurren en actividades como gimnasia, carreras, fútbol.
El abuso es una rara etiología.
Examen Clínico
Exploración general
ABC
Estabilizar al paciente
Exploración física
Observar lesiones de tejidos blandos
Palpar las prominencias óseas
Evaluación Radiográfica
AP de pelvis
Inlet
Integridad pelvis verdadera y articulación SI
Outlet
Desplazamientos verticales
TAC
Evaluación Radiográfica
AP de pelvis
Inlet
Integridad pelvis verdadera y articulación SI
Outlet
Desplazamientos verticales
TAC
Evaluación Radiográfica
AP de pelvis
Inlet
Integridad pelvis verdadera y articulación SI
Outlet
Desplazamientos verticales
TAC
Evaluación Radiográfica
AP de pelvis
Inlet
Integridad pelvis verdadera y articulación SI
Outlet
Desplazamientos verticales
TAC
Clasificación
Torode y Zieg
I. Fracturas por Avulsión
II. Fracturas del ala del iliaco
III. Fracturas del anillo simples
IV. Fracturas que producen un segmento inestable
Clasificación
Torode y Zieg
I. Fracturas por Avulsión
II. Fracturas del ala del iliaco
III. Fracturas del anillo simples
IV. Fracturas que producen un segmento inestable
Clasificación
Torode y Zieg
I. Fracturas por Avulsión
II. Fracturas del ala del iliaco
III. Fracturas del anillo simples
IV. Fracturas que producen un segmento inestable
Clasificación
Torode y Zieg
I. Fracturas por Avulsión
II. Fracturas del ala del iliaco
III. Fracturas del anillo simples
IV. Fracturas que producen un segmento inestable
Anatomía
Diferencias entre el niño y el adulto:
Mayor capacidad para absorber energía
Mayor elasticidad (solo una fractura)
Fracturas por avulsión más frecuentes
Posibilidad de arresto del crecimiento
Anatomía
Cartílago trirradiado
16-18 años
Rama isquiopubica inferior
6-7 años.
Fracturas Por Avulsión
Relacionadas con actividades atléticas
Predominio masculino
Mecanismo De Lesión
EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión
EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión
Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales
Fracturas Por Avulsión
Mecanismo De Lesión
EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión
EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión
Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales
Fracturas Por Avulsión
Mecanismo De Lesión
EIAS: Tracción del sartorio con la cadera en extensión y la rodilla en flexión
EIAI: Tracción del recto anterior con la cadera hiperextendida y la rodilla en flexión
Tuberosidad isquiática: tracción de los isquiotibiales
Fracturas Por Avulsión
Diagnostico
Edema
Dolor localizado y exacerbado con los movimientos
Movilidad limitada
Crónico: dolor y limitación progresivos
Fracturas Por Avulsión
Tratamiento
Reposo
Uso de muletas por 2 semanas
Tratamiento quirúrgico
No unión
Grandes fragmentos
Amplio desplazamiento (2 cm)
Fracturas Por Avulsión
Fracturas De Pubis o Isquion
Son fracturas estables
Consecuencia de alta energía
Presentan lesiones asociadas
Incidencia :33% de las fracturas de pelvis
Fracturas De Pubis o Isquion
Mas común la rama superior del pubis
Diagnostico:
Radiográfico
TAC
Tratamiento:
Reposo en cama
Apoyo progresivo
Fracturas Del Ala Del Iliaco
Incidencia del 12%
Trauma directo sobre elala del iliaco
Desplazamientousualmente lateral
Marcha de Tredelenburg
Tratamiento:
Reposo en cama
Apoyo progresivo
Fracturas De Sacro
Incidencia del 4%
Posibilidad de lesión neurológica
Sospecha clínica sin evidencia radiográfica se debe tratar como fractura
Evitar manipulación rectal para reducción
Fracturas De Coccix
Caída directa sobre la región glútea
Diagnostico clínico
Síntomas hasta por 4 semanas
Radiografías laterales con máxima flexión de las caderas
Tratamiento : Cojin
Fractura De Dos Ramas Ipsilaterales
Aunque se consideran fracturas estables pueden provocar lesión intrabdominal o vesical
Descartar fracturas asociadas
Tratamiento:
Reposo
Apoyo parcial
Fracturas Cerca De O Subluxación De La Sínfisis Del Pubis
Raras en forma aislada
Asociadas a fracturas de articulación sacroiliaca
Clínicamente:
Dolor exquisito
Piernas en rotación externa
Preferencia por decúbito lateral
Fracturas Cerca De O Subluxación De La Sínfisis Del Pubis
Evaluación radiográfica
Ensanchamiento de la sínfisis del pubis
Difícil medir la separación de la sínfisis
Tomar ap de pelvis con y sin compresión lateral , > 1 cm separación.
Fracturas Cerca De O Subluxación De La Sínfisis Del Pubis
Tratamiento:
Reposo en decúbito lateral
Tracción cutánea, alivia dolor, pero no mejora tratamiento
Yeso toracopelvico, con compresión lateral
Placa
Fracturas Cerca O Subluxación De La Articulación Sacroiliaca
Muy raras en forma aislada
Cuando se presentan se asocian a fracturas del arco anterior del anillo pélvico
Asociada a daño neurológico o vascular
Fracturas Cerca O Subluxación De La Articulación Sacroiliaca
Asociada a trauma de gran velocidad
Radiografías:
Inlet,outlet, TAC
Tratamiento:
Depende grado de desplazamiento
Reposo, fijación externa, fijación interna
Patrones Inestables de Fractura
A)Fractura vertical de 4 ramas con desplazamiento
B)Doble fractura vertical anterior y posterior
(Malgaigne)
C)Fracturas múltiples graves
Patrones Inestables de Fractura
A)Fractura vertical de 4 ramas con desplazamiento
B)Doble fractura vertical anterior y posterior
(Malgaigne)
C)Fracturas múltiples graves
Patrones Inestables de Fractura
A)Fractura vertical de 4 ramas con desplazamiento
B)Doble fractura vertical anterior y posterior
(Malgaigne)
C)Fracturas múltiples graves
Fractura De Cuatro Ramas
Arco anterior flotante
Asociada a lesión en vejiga y uretra
Caída a horcajadas
No es una porción de carga
Tratamiento: Reposo Caderas en flexión
Fractura De Malgaigne
Fractura de ambas ramas púbicas mas fractura ipsilateral del ilion o luxación sacroiliaca
Inestabilidad hemipelvica
Hemmorragia intra y retroperitoneal
Producida por compresión AP-lateral
Fractura De Malgaigne
Tratamiento quirúrgico inusual
Rara vez necesario para controlar sangrado
Pseudoartrosis rara
Periostio da estabilidad
No es necesaria la inmovilización prolongada
Remodelación significativa
Fractura De Malgaigne
Tratamiento
Preescolares Tracción femoral
> 3 cm SI=quirurgico
> 8 años
Fijación interna o externa
Adolescentes
Tratamiento como en adultos
Fracturas Múltiples Graves
Difícil de clasificar en otros grupos
Distorsión pélvica severa con múltiples fracturas del anillo pélvico
Hemorragia importante
Alta incidencia de muerte
Fijación externa y/o interna
Fracturas de Acetábulo
Incidencia del 1-15%
Traumatismos de alta energía
Accidentes automovilísticos
Autos VS peatón
Caídas de grandes alturas
Mecanismo De Lesión
El tipo de fractura depende de la posición de la cabeza femoral al momento del impacto
Rotación externa
columna anterior
Rotación interna
columna posterior
Aducción
domo
ClasificaciónSIMPLES
ClasificaciónASOCIADAS
Valoración Radiográfica
AP de pelvis
Alar
Obturatriz
TAC
Valoración Radiográfica
AP de pelvis
Alar
Columna posterior
Pared Anterior
Obturatriz
TAC
Valoración Radiográfica
AP de pelvis
Alar
Obturatriz
Columna Anterior
Pared posterior
TAC
Valoración Radiográfica
AP de pelvis
Alar
Obturatriz
Columna Anterior
Pared posterior
TAC
Tratamiento
Objetivos Principales
Restaurar la congruencia articular
Restaurar la estabilidad
Alineación anatómica del cartílago triradiado
Tratamiento
No desplazadas o < 1 mm
reposo en cama
Deambulación sin apoyo con muletas( 6-8 semanas)
Desplazadas ( 2 mm)
Tracción esquelética
Quirúrgico
Kirschner roscados
Tornillos canulados
Placas de reconstrucción
Tratamiento
Patrones de lesión al cartílago trirradiado
Epifisiolisis tipo I y II de Salter:
pronostico favorable con crecimiento acetabular adecuado
Epifisiolisis tipo V de Salter:
pronostico desfavorable presentando displasia acetabular e inestabilidad articular
Tratamiento
Patrones de lesión al cartílago trirradiado
Epifisiolisis tipo I y II de Salter:
pronostico favorable con crecimiento acetabular adecuado
Epifisiolisis tipo V de Salter:
pronostico desfavorable presentando displasia acetabular e inestabilidad articular
Complicaciones
Menos frecuentes que en el adulto
Necrosis avascular
Parálisis del nervio ciático
Artrosis postraumática
Cierre prematuro del cartílago trirradiado
Miositis osificante
Asimetría pélvica
Fracturas De Cadera
Poco frecuentes
Constituyen menos del 1% de todas las fracturas
Menos del 1% de las fracturas de fémur
Mecanismo De Lesión
Traumatismos de alta energía
Caída de grandes alturas
Accidentes automovilísticos
Accidentes auto VS peatón
Traumatismos de baja energía
Condición patológica persistente Neoplasia,osteogenesis imperfecta,displasia
fibrosa
Abuso infantil
Cuadro Clínico
Dolor en región inguinal
Incapacidad funcional
Extremidad acortada y rotación externa
Valoración Radiográfica
AP de pelvis
Lateral de cadera
TAC
RMN (24 horas )
Ultrasonido
Clasificación De Delbet
Tipo I: transepifisiaria
A: No luxada
B: luxada
Tipo II: transcervical
Tipo III: basecervical
TipoIV: Intertrocanterica
Clasificación De Delbet
Tipo I: transepifisiaria
A: No desplazada
B: Desplazada
Tipo II: transcervical
Tipo III: basecervical
Tipo IV: intertrocanterica
Clasificación De Delbet
Tipo I: transepifisiaria
A: No desplazada
B: Desplazada
Tipo II: transcervical
Tipo III: basecervical
Tipo IV: intertrocanterica
Clasificación De Delbet
Tipo I: transepifisiaria
A: No desplazada
B: Desplazada
Tipo II: transcervical
Tipo III: basecervical
Tipo IV: intertrocanterica
Fracturas Transepifisiarias
Menos frecuente
Incidencia del 8% de las fracturas del cuello
Presentan necrosis avascular en el 70% de los casos
Mejor pronostico en menores de 2-3 años
Fracturas Transcervicales
Representan el 46% de los casos
77% desplazadas
Se presenta necrosis avascular en el 45-50% de los casos
Necrosis avascular directamente proporcional al desplazamiento
Fracturas Basecervicales
Ocupa el segundo lugar de frecuencia
Incidencia del 34%
Presentan necrosis avascular en el 30% de los casos
Riesgo de necrosis avascular directamente proporcional al desplazamiento
Cierre prematuro de la fisis en 25%
Fracturas Intertrocantericas
Representan el 12% de las fracturas
Presenta menor índice de complicaciones
Tratamiento
Tipo I Transepifisiarias
< 2 años no desplazado
Toracopelvico
< 2 años desplazada
Clavos lisos
> 2 años
Clavos lisos
Tornillos canuladosToracopelvico
Tratamiento
Tipo II y Tipo III (Transepifisiaria Y Basecervical)
Reducción anatómica mas fijación
Tornillos canulados (3)
Tipo IV (intertrocantericas)
Niños yeso
Adolescentes DHS
Complicaciones
Necrosis avascular
Coxa vara
Cierre prematuro de la fisis
No unión
Necrosis Avascular
Es la complicación mas común y seria
En forma global se presenta en el 30% de los casos
Anatomía Vascular
Necrosis Avascular
Su incidencia se encuentra directamente ligada al desplazamiento inicial
Evacuación del hematoma, puede disminuir su incidencia
Se presenta mas frecuentemente en pacientes mayores de 10 años
Necrosis Avascular
Se aprecian cambios radiográficos dentro del primer año (6 semanas)
Si RMN no revela datos de necrosis a las 6 semanas, pocas veces se desarrollara
Seguimiento por 2 años
Clasificación
Ratliff
Se basa en el área de necrosis
Tipo I:Involucro total y colapso de la cabeza femoral Mas severa
Tipo II:Aumento de la densidad epifisiaria,mínimo colapso de la cabeza femoral
Tipo III:Sin involucro de la cabeza,aumento de la esclerosis en el cuello apartir de la línea de fractura hacia la fisis
Clasificación
Ratliff
Se basa en el área de necrosis
Tipo I:Involucro total y colapso de la cabeza femoral
Tipo II:Aumento de la densidad epifisiaria,mínimo colapso de la cabeza femoral
Tipo III:Sin involucro de la cabeza,aumento de la esclerosis en el cuello apartir de la línea de fractura hacia la fisis
Clasificación
Ratliff
Se basa en el área de necrosis
Tipo I:Involucro total y colapso de la cabeza femoral
Tipo II:Aumento de la densidad epifisiaria,mínimo colapso de la cabeza femoral
Tipo III:Sin involucro de la cabeza,aumento de la esclerosis en el cuello apartir de la línea de fractura hacia la fisis
Necrosis Avascular
Tratamiento
La mayoría de los pacientes tienen pobres resultados
No existe tratamiento exitoso e incluyen:
Reposo en cama
No apoyo
Liberación de tejidos blandos
Osteotomias
Artrodesis
Luxación Traumática de Cadera
Entidad rara
Representa menos del 5% de todas las luxaciones pediátricas
Menores de 5 años
Traumas triviales
Laxitud ligamentaria
Predominio masculino 2:1
Mecanismo De Lesión
Posterior:
rodilla y cadera en flexión
Aduccion = luxación pura
Abduccion = fractura de reborde posterior
Anterior:
impacto en la cara posterior del muslo con la cadera en abd y rotación externa
Diagnostico
Examen físico:
Posterior: flexión,aduccion y rotación interna
Anterior: flexión,abduccion y rotación externa
Valorar piel y tejidos blandos
Pulsos
Anterior: vasos femorales
Función sensitiva y motora
Posterior: ciatico
Valoración Radiográfica
AP de pelvis
TAC Reborde acetabular Fragmentos óseos
RMN Tejidos blandos
interpuestos
ClasificaciónStewart-Mildford
Tipo I:
sin fx asociadas,sin inestabilidad posreducción
Tipo II:
luxación irreducible sin fracturas asociadas de cabeza femoral o acetábulo
Tipo III:
inestable post reducción
Tipo IV:
asociada a fractura acetabular quirúrgica
Tipo V:
con lesión asociada de la cabeza o cuello femoral
Tratamiento
Reducción cerrada de urgencia bajo anestesia general
Allis
Stimson
Reducción abierta
Incapacidad para reducción
Diagnósticos tardíos
Fracturas luxación
Complicaciones
Lesiones vasculares
Luxación anterior>>>>>>Femorales
Lesiones neurológicas
2-13% luxaciones posteriores>>>> Ciático
Regresa función expontaneamente
Necrosis avascular
Incidencia de 10%
No se asocia a apoyo temprano
Complicaciones
Luxación recurrente
Rara 3 %
Hiperlaxitud (SD. Down)
Valorar contorno acetabular
Capsulorafía o yeso (3 meses)