Date post: | 01-Feb-2018 |
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Fracturas de Tobillo
Curso de Pie y Tobillo
Maestros: Dr. Angel Arnaud Franco
Dr. Jorge Elizondo Rodríguez
Ponente: Dr. Felipe Delgado R4
Epidemiología
• Se sugiere un aumento
en la incidencia
• Incidencia en mujeres
• Incidencia en personas
mayores de 60 años
• Factores de riesgo
• La mayoría de las fracturas de tobillo son
maleolares (2/3)
• Fracturas bimaleolares (1/4)
• Fracturas trimaleolares 7%
• Fracturas expuestas son raras (2%)
Anatomía
• Articulación tibiotarsiana
• Cara inferior de la tibia
• Maléolo medial
• Ligamento transverso
• Cápsula articular
• Ligamento de refuerzo
- Anterior
- Posterior
• Ligamentos colaterales
- Lateral
- Peroneocalcaneo
- Peroneoastragalinos
• Medial
- Tibioescafoideo
- Calcaneotibial
- Tibioastragalinos
Sindesmosis
4 ligamentos y la membrana interósea.
Ligamento peroneotibial anteroinferior.
Frecuentemente se avulsiona.
Ligamento peroneotibial posteroinferior.
Es pequeño.
Ligamento transverso inferior.
Es fuerte.
Ligemento interóseo.
Es una condensación de la membrana interósea.
Radiología
• Reglas de Ottawa
1. Si hay dolor cerca de los maléolos y:
2. Edad 55 años o más
3. Imposibilidad para soportar peso
4. Dolor de la presión en el borde posterior o
superior óseo de cualquier maléolo
Conclusiones NOT
• Cerca del 100% sensibilidad
• Reducción de número de radiografías
• Traería un ahorro significativo
• Aceptación lenta
• Mortaja
• Anteroposterior (AP)
• Laterales
Otros estudios
• TAC
• RMN
• Gammagrafía
• Artroscopía
Mediciones radiográficas
• Angulo astragalocrural
– Línea en superficie de
línea articular tibial y linea
en ambas puntas de
maléolos, 8-15°
– Dif de 2 ó 3 grados
(acortamiento del peroné)
• Espacio claro medial
– En rx de mortaja el borde
lateral del maléolo medial y el
astrágalo debe de ser igual al
espacio entre el borde superior
del astrágalo y el inferior de la
tibia distal
– < 4mm
• Angulo astragalocrural
• Espacio claro medial
• Evaluación de
sindesmosis
– Pared interna del
peroné y la superficie
de la espina tibial.
– 6 mm en px de mortaja
Clasificación
• Clasificación
• Laugh-Hansen
– Mecanismo de lesión
– Posición del pie y
dirección de la fuerza
• AO-OTA(Weber)
– Morfológica
LAUGH-HANSEN
• Supinación-aducción(SA)
– 10-20%
– Lig deltoideo esta relajado
• Ruptura de los ligamentos astragaloperoneos o fx transversa del peroné distal
• Fx maléolo medial vertical
LAUGH-HANSEN
• Supinación-rotación externa(SRE)
– 40-75%
– Más frecuente
• Lesión del lig tibioperoneo anterior
• Fx oblicua corta del peroné distal
• Fx maléolo posterior o lig tibioperoneo post
• Fx maléolo medial o lig deltoideo
LAUGH-HANSEN
• Pronación-rotación externa(PRE)
– 5-20%
– Lig deltoideo contraido
• Fx maléolo medial o lig. deltoideo
• Fx tubérculo de Chaput o lig. tibioperoneo anterior
• Fx alta del peroné
• Fx maléolo posterior o lig. tibioperoneo posterior
LAUGH-HANSEN
• Pronación-abducción(PA)
– 5-20%
• Fx maléolo medial o lig. deltoideo
• Fx tubérculo de Chaput o lig. tibioperoneo anterior
• Fx conminuta del peroné
CLASIFICACIÓN DE LA AO O DE DANIS-WEBER
• A.
• Fractura por debajo de
la sindesmosis
• B.
• Fractura a nivel de la
sindesmosis
• C.
• Fractura por arriba de
la sindesmosis
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
1. Fracturas y luxaciones deben ser reducidas pronto.
2. Reconstrucción de las superficies articulares.
3. Se debe mantener la reducción hasta que consolide.
4. Realizar movimientos tan pronto como sea posible.
CONSIDERACIONES DE LOS
TEJIDOS BLANDOS• Abrasiones
– Deben limpiarse y cubrirse
– Después de 12-24 hrs., una abrasión sucia contraindica la cirugía por 3 semanas.
• Flictenas
– Cerca de la incisión quirúrgica no causan problemas.
• El edema abundante.
– Contraindica la cirugía.
• Estar alerta del síndrome compartamental
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
• Fx. no desplazadas –
maléolo interno o externo
– Bota corta por 6 semana.
– Radiografías semanales
• Desplazadas
• Reducción cruenta+yeso.
• Tratamiento cerrado para fx. desplazadas
• Condición de los tejidos blandos.
• Parapléjicos ( no ambulatorios ).
• Ancianos y sedentarios.
• Politraumatizados con contraindicación a cirugía.
• Reducción cerrada: realizar la maniobra inversa al
mecanismo.
• No requiere antibiotico.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• 1º día:
• idealmente.
• 1-7º día:
• con ligera dificultad.
• 7-14º día:
• Requiere más desbridación por la organización del hematoma.
• 14-21º día:
• Problemas técnicos para la reducción, por el callo, resorción, osteoporosis y tejidos blandos.
• Después del 21º día:
• Reducción anatómica imposible y se recomienda tratamiento conservador.
REDUCCIÓN ABIERTA Y
FIJACIÓN INTERNA
• Fractura de 1 maléolo
– Externo: espiral
• Bimaleolar.
• Trimaleolar.
– Bimaleolar+maléolo posterior.
– Si es mayor al 25% se debe fijar.
MALEOLO EXTERNO
• Interfragmentario.
• Oblicuo y espiral ( 3.5 mm ).
• Placa de tercio de caña
• 5 corticales proximal y distal
• Banda de tensión.
• Pequeños fragmentos.
• Incisión igual al interno.
• Anterior: repara sindesmosis.
• Posterior: maléolo posterior.
TECNICA
INSICION POSTEROLATERAL
MUSCULOS
PERONEOS
PERONE
FRACTURA
MALEOLO INTERNO
• Incisión:
– Vertical
– En “J”
posterior o
anterior.
• Fijación:
– 2 tornillos de
esponjosa 4.0
mm-
– 2 tornillos
maleolares 4.5
mm.
– Kirschner
– Banda de
tensión.
MALEOLO POSTERIOR
• Dificil para fijar.
• Incisión posteroexterna.
• Fijar por arriba de la superficie articular.
• De posterior a anterior o de anterior a
posterior.
SINDESMOSIS
• Fijar 1º peroné y 2º sindesmosis.
• 1 ó 2 tornillos de 4.5 mm corticales.
• Atravesar las 4 corticales.
• Hay tornillos biodegradables.
• Fijar en dorsiflexión.
• Yeso corto para deambular.
FRACTURA DEL LABIO ANTERIOR
DE LA TIBIA DISTAL
• Fractura de Tillaux.
• Ocasionalmente aislada.
• Es por carga axial.
• Reducción cruenta en
mayor al 25%.
• Ocasionalmente por
avulsión del ligamento
peroneotibial anterior.
• Tornillo de esponjosa de
4.0 mm.
FRACTURA EXPUESTA
• Desbridación.
• Irrigación ( antibiótico ).
• Explorar la articulación.
• Piel.
• Cierre primario o secundario.
• La infección es la principal complicación.
• Tipo I – 2%.
• Tipo II – 8%.
• Tipo III – 29%.
FRACTURA DE MAISONNEUVE
• El complejo completo de la
sindesmosis esta roto.
• Presenta fractura proximal del
peroné.
• Requiere fijación la
sindesmosis.
– Se retiran a las 8-12
semanas.
REPARACIÓN DE LIGAMENTOS
• El ligamento deltoideo con fractura del
maleolo externo, no debe repararse si se
logra adecuada congruencia
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
• Reposo.
• Tobillo elevado.
• Vendaje de Robert Jones.
• Si se usa yeso debe estar bivalvado.
• En fracturas inestables.
• Bota larga sin apoyo por 6 semanas
• Seguida de 2 semanas de bota corta para apoyo.
RESULTADOS
• Generalmente buenos
• Estables tx conservador 95%
• Inestables bien reducidas tx conservador 98% a 20 años
• Inestables tx qx 85-90%
• Mejores resultados uni que bimaleolares
• Plafón tibial
• Maléolo posterior
• Daño en cúpula astragalina
• Luxación
RESULTADOS
• 80-90% sin limitaciones a 6años
• 20-30% sensación de inflamación
y entumecimiento
• 41% limitación a la flexión dorsal
COMPLICACIONES
• Pérdida de reducción
– 26% en tx conservadoramente
• Consolidación defectuosa
– Acortamiento o rotada externamente
• Pseudoartrosis
– Rara, más fcte. en maléolo medial tx conservadoramente
• Infección y dehiscencia
– 1-11% infección superficial
– 3% necrosis de bordes (alcoholismo y DM)
• Movilidad limitada
– Evitar equino
• Artrosis
LESIONES POR
SOBRECARGA AXIAL
FRACTURAS DE PLAFON
TIBIAL
GENERALIDADES
• Son de las más difíciles de tratar
• Todas son lesiones graves
– Amplia gama de gravedad
• Riesgo de complicaciones es muy alto
– Tanto por el tipo de fx como del tx
• Las modalidades del tx han cambiado en los últimos años
• Difícil de predecir los resultados
GENERALIDADES
• Menos del 10% de todas las fracturas del miembro
inferior
• Más común en hombres que en mujeres
• Raras en los niños y ancianos
• Media de 35 y 40 años
• Accidentes de tráfico o caídas desde altura
• La conminución articular
• Aplastamiento articular
• Desplazamiento del
astrágalo
• Lesión grave de tejidos
blandos
CLASIFICACION
• Ruedi-Allgower
– Grado de
conminución
• AO-OTA
– Extraarticular
– Parcialmente articular
– Articular
EVALUACION INICIAL
• Lesiones asociadas 27-51%
• Enfermedades asociadas
– DM
– Osteoporosis
– Tabaquismo
• Patrón fractura
• Lesión de tejidos blandos
• Lesiones neurovasculares 5%
TRATAMIENTO INICIAL
• Reducción, inmovilización y
elevación
OPCIONES DE TRATAMIENTO
• Reducción +yeso
• Reducción abierta +fijación interna
• Fijación externa
– Articulada
– Híbrida
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
COMPLICACIONES
• Consolidación defectuosa
• Retraso de la unión y Pseudoartrosis
• Infección y dehiscencia
• Movilidad limitada
• Artrosis del tobillo
RESULTADOS
• No siempre son buenos
• 1er año en alcanzar la máxima mejoría
• A los 2 años la mayoría refieren dolor
• 30% artrosis grave a los 2 años
• 9% requieren artrodesis a los 2 años post RCFI
• 3% post fijación externa
• 76% regresaban a trabajar
FRAGMENTO
ANTEROLATERAL
SUPERFICIE
ARTICULAR
IMPACTADA