Date post: | 02-Jun-2015 |
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Health & Medicine |
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DEFINICIÓN
Aquella en la cual el foco de fractura comunica con el exterior a través de
una herida.
Involucra:
Lesión de partes blandas
Desvascularización y desvitalización
Contaminación y riesgo de infección de piel, tejidos blandos y hueso
EPIDEMIOLOGÍA
11.5 a 20 por 100 000 habitantes al año
Hasta el 3.17 % de las fracturas son expuestas
La mayoría de casos se presentan en varones jóvenes
Hasta el 30 % se presenta en pacientes politraumatizados
EPIDEMIOLOGÍA
Predominio de fracturas diafisarias
Localizaciones frecuentes:
Diáfisis tibial
Fémur, radio, cúbito, húmero
Las fracturas de los miembros inferiores suelen ser más graves
ETIOLOGÍA
Traumatismo de alta energía
Impacto directo
Ej. Colisión de vehículo motorizado, caída de
altura, sector construcción
40 – 70 % de pacientes presentan traumatismo
asociado en otra localización
Isquemia local
Susceptibilidad a la infección
Aumento de presión compartimental
miofascial
Reducción de respuesta inmunitaria
Necrosis tisular
Aumento de permeabilidad vascular
Traumatismo de alta energía
Disrupción de barrera
PRESENTACIÓN CLÍNICA
ANAMNESIS
Fecha y hora del accidente – tiempo transcurrido
Mecanismo causal
Antecedentes
CONTAMINADA
INFECTADA
> 6 horas
> 8 – 12 horas
Descartar politraumatismo o
polifracturas
Estado de cobertura cutánea
Grado de contaminación
Signos de insuficiencia vascular
Déficit neurológico
Estado musculotendíneo
EXAMEN FÍSICO
CLASE I
Herida limpia generalmente menor de 1 cm con mínimo daño de partes blandas y conminución mínima o ausente
Mecanismo de “adentro hacia afuera”
CLASE II
Contaminación moderada, de 1 – 10 cm, en presencia de moderada afectación de partes blandas.
Grupo 1Fractura simple, con un solo trazo, transversa/oblicua/espiroidea
Fácil de reducir e inmovilizar
Probabilidad baja de necrosis ósea
Grupo 2Fractura con tercer fragmento grande, triangular o en alas de mariposa
Reducción y estabilización son más complicadas
Riesgo de necrosis avascular si se desperiostiza demasiado
Grupo 3 Fractura segmentada, con trazos fractuarios en dos niveles
Destreza y experiencia para reducción
Grupo 4
Fractura conminuta, múltiples fracturas que toman un tercio de la diáfisis o más
A: Moderada conminución, pocos fragmento grandes, armables
B: gran conminución, muchos fragmentos grandes y pequeños, incluso con pérdida ósea;
imposible una exacta acomodación
CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN ÓSEA
ESTUDIO RADIOLÓGICO
Proyecciones anteroposterior y lateral
Trazo
Conminución
Estado de articulaciones adyacentes
Pérdida ósea
Cuerpos extraños
ESTADIOS DEL MANEJO
1 Abordaje inicial
ABCDE
Manejo en emergencia
Apósitos e inmovilización
2 Operaciones primariasDesbridamiento quirúrgico
Estabilización de la fractura
3 Operaciones secundariasReconstrucción de piel y tejidos blandos
Reconstrucción ósea
4 Rehabilitación
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS
Preservación de los tejidos blandos viables
Prevenir la infección
Conseguir la consolidación de la fractura
Recuperar la función
FACTORES QUE AFECTAN EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO
Tipo de lesión
Alta o baja energía
Localización y extensión de la lesión
De los tejidos blandos
Del hueso
Grado de contaminación
Estado de salud del paciente
Tratamiento inicial
MANEJO EN PRIMER NIVEL
Trauma único anamnesis, examen físico, estudio radiográfico
Politraumatizado ABCDE
Estabilización de fractura
Manejo de la herida
Lavado mecánico: ~ 2 L de SSN
Apósitos
Profilaxis antitetánica
Analgesia, antibióticos
MANEJO EN SEGUNDO NIVEL
ABCDE
Retirar inmovilización
Verificar analgesia, antibióticos y profilaxis antitetánica
Solicitar análisis hematológicos: hemograma, hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo,
glucemia, creatinina
ESTADIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1. AMPLIA DESCONTAMINACIÓN
2. DESBRIDAMIENTO E IRRIGACIÓN
3. ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA
4. CUBRIMIENTO Y CIERRE DE LA HERIDA
1. LIMPIEZA QUIRÚRGICA
Retirar cuerpos extraños
Lavado mecánico con SSN
10 L SSN + 50 000 U bacitracina + 100 000 U polimixina en el último litro
Extensión de la herida mediante incisión
2. DESBRIDAMIENTO E IRRIGACIÓN
Presencia de tejido no viable y cuerpos extraños favorece el crecimiento
bacteriano
Determinante del éxito del manejo de la fractura expuesta
Segunda desbridación rutinaria a las 48 a 72 horas
Irrigación por gravedad
Mínimo 6 litros
Desbridamiento sistemático
Del exterior al interior
Escisión de bordes y extensión de herida
Corte hasta bordes sangrantes
Extirpar detritus, tejido desvitalizado y fragmentos
avasculares
Preservar estructuras neurovasculares
3. ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA
¿Temporal o definitiva?
¿Fijación Externa, Interna o combinación de ambas?
Localización anatómica de la lesión
Grado de contaminación
Estado de la herida y de los tejidos blandos
Otras lesiones asociadas y su tratamiento
Experiencia del cirujano y equipo quirúrgico
Disponibilidad de los implantes
FIJACIÓN EXTERNA
– Tratamiento de los tejidos blandos
– Grave contaminación
– Pérdida ósea extensa
– Lesión vascular
– Inestabilidad
• Luxación o fractura-luxación
– Fractura compleja peri-articular
– Politraumatizado
FIJACIÓN INTERNA
– ENCLAVADO INTRAMEDULAR
• MBE apoya su utilización en fracturas abiertas
• IM “mejor” que la FE para el tratamiento definitivo
• Momento
• Fresado o no fresado
FIJACIÓN INTERNA
– FIJACIÓN CON PLACA Y TORNILLOS
– Fx intraarticulares y metafisarias
– Extremidad superior (antebrazo-húmero)
– Fémur en SDRA
– Técnicas
• Estándar
• MIPO
• LISS
• LCP con tornillos bloqueados
• Peri-articular
MANEJO DE LA HERIDA
Objetivos: cubrir los nervios, vasos, tendones, hueso
Evitar: tejidos necróticos y espacios muertos, sutura a tensión
– Aproximación sin tensión de la piel o colgajos cutáneos
– Relleno con bolas con antibióticos
– Cura con el sistema VAC
– Curas “biológicas”
BOLAS CON ANTIBIÓTICOS
– Bolas de PMMA con antibióticos
– Cura oclusiva
– Útil en heridas grandes
• Controla los espacios muertos
• Alta concentración antibiótica local
• Sella la herida contra la contaminación exterior
SISTEMA VAC
– Sistema cerrado – Desbridamiento continuo
– < el tamaño de la herida – < edema tisular
– Excelente para el cubrimiento por etapas
COBERTURA DE TEJIDOS BLANDOS
Estado de la herida
Localización
Tamaño del defecto
Tejidos disponibles
Otras reconstrucciones
hueso
articulaciones
tejidos blandos
OPCIONES DE CUBRIMIENTO
– Cierre primario o secundario
– Injerto de piel
– Colgajos fascio-cutáneos
muscular pediculado
– Trasplantes a distancia
Objetivo: Cubrimiento < 5-7 días
Heridas que no se suturan:
Heridas amplias, muy anfractuosas, con tejidos muy
mortificados; gran pérdida de tejido
Grandes heridas y colgajos
Tejidos muy dañados, muy sucias o de difícil limpieza
Más de 8 – 10 horas de evolución
RECONSTRUCCIÓN
– Fijación definitiva
– Procedimientos óseos secundarios
• Injerto óseo
• Cambio de la fijación/enclavado
• Reconstrucción de defectos óseos
• Reconstrucción y salvación articular
– Reconstrucción secundaria de los tejidos blandos
• Tendón
• Nervio
COMPLICACIONES
AGUDAS Hemorragia
Infección
Lesiones neurológicas
Síndrome compartimental
SUBAGUDAS
Necrosis de partes blandas
INFECCIÓN
‾ > 50 % de cultivo inicial positivo
‾ Solo 18% de microorganismos causales aislados en cultivo inicial
‾ Patógenos comunes:
‾ Staphylococcus aureus
‾ S. epidermidis
‾ Candida albicans
‾ E. coli, Enterobacter