Date post: | 09-Mar-2016 |
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FRACTURAS DE MANDIBULA Y FRACTURAS MAXILES DEL TERCIO
MEDIO FACIAL
INTRODUCCION
Las fracturas de mandíbula son las más frecuente (10-25%). Se clasifican,
según su localización anatómica: Fracturas sinfisiarias, Fracturas
parasinfisiarias, Fracturas de cuerpo, Fracturas de proceso alveolar, Fracturas
de ángulo, Fracturas de rama ascendente, Fractura de apófisis corónides,
Fracturas de cóndilo.
Por otro lado tenemos las
fracturas de lefort clasificadas
en tres tipos, según el
trayecto de la línea de la
fractura: fractura de lefort I,
fractura de lefort II, fractura de
lefort III.
FRACTURAS DE MANDIBULA
ANATOMIA
Es un hueso plano, par central y simétrico, en forma de herradura, situado enla
parte inferior y anterior de la cara. Presenta un cuerpo horizontal y dos
ramas ascendentes verticales, situadas a ambos lados del cuerpo. Es el
hueso más denso y prominente de la cara.
REGIONES DE LA MANDIBULA
Las regiones de la mandíbula son:
- Cóndilo mandibular: son eminencias bilaterales por las que termina la
mandíbula. Tiene dos caras o vertientes, anterior y posterior. Su superficie
esta revestida por una delgada capa de fibrocartílago.
-
- Las ramas mandibulares: Parten de las extremidades posteriores del
cuerpo hacia la zona superior, formando un ángulo de unos 15º,
denominado ángulo mandibular o gonion. Cada rama, en su parte superior,
presenta dos procesos, uno anterior denominado apófisis coronoides, que
sirve de inserción para el músculo temporal y otro posterior denominado
cóndilo mandibular. Entre ambos está la escotadura mandibular.
- El ángulo de la mandíbula: ángulo que se forma entre el cuerpo y la rama
de la mandíbula. Esta es también una zona común de fractura de la
mandíbula y tiene una superficie baja lo que dificulta la reparación de esta
zona.
- El cuerpo mandibular: contiene los dientes y posee el nervio dental inferior
el cual pasa a través de él. Es a parte gruesa del hueso, debido a que
contiene los dientes la reparación de fracturas en esta área debe ser
perfectamente alineada para asegurar un buen resultado.
- La parasinfisis mandibular: es el área delantera de la mandíbula. El
agujero dental en esta región, permite el paso del nervio sensorial. Esta
región suele fracturarse a menudo, implicando directamente al agujero
dental, el cual es un punto débil del hueso
- La sínfisis mandibular: es la parte delantera de la mandíbula o el mentón
y contiene los dientes incisivos anteriores. No es muy común tener una
fractura directamente en esta región
INERVACION
- Inervación sensitiva: dada por el nervio trigémino: rama maxilar, rama
oftálmica, rama mandibular.
- Inervación motora: dada por el nervio facial: rama temporal, rama
cigomática, rama bucal, rama mandibular y rama cervical
IRRIGACION
Arteria temporal superficial, rama de la arteria carótida externa.
Arteria timpánica, arteria meníngea media y arteria temporal profunda
media, ramas de la arteria maxilar.
Arteria parotídea, rama de la arteria auricular posterior.
Arteria palatina ascendente, rama de la arteria facial.
Arteria faríngea ascendente.
FRACTURAS MANDIBULARES
Las fracturas de mandíbula son las más frecuente (10-25%). Se clasifican,
según su localización anatómica:
- Fracturas sinfisiarias (34%)
- Fracturas parasinfisiarias
- Fracturas de cuerpo (18%)
- Fracturas de proceso alveolar
- Fracturas de ángulo (16%)
- Fracturas de rama ascendente (12%)
- Fractura de apófisis coronoides (2%)
- Fracturas de cóndilo (15%)
SINTOMAS CLINICOS
- Dolor
- Mal oclusión
- Trismus
- Parestesia o anestesia en el territorio del territorio mentoniano
- Hemorragias
- Edema y equimosis
- Escalón palpable en el reborde mandibular
- Movilidad anormal
- Dientes fracturados
- Latero desviación a la apertura de la boca y no se palpa la movilidad normal
del cóndilo fracturado (fractura de cóndilo)
El desplazamiento de la fractura depende de la fuerza muscular:
músculos elevadores: temporal y masetero (tracciona la mandibula hacia
arriba y hacia adelante) pterigoideo (INTERNO: eleva el maxilar inferior.
EXTERNO: produce movimientos de lateralidad e impulso) insertados en la
zona posterior de la mandíbula.
músculos depresores: milohioideo (tracciona el cuerpo mandibular hacia
adentro y hacia abajo), genio hioideo (tracciona la sínfisis y la parasinfisis
hacia abajo y hacia atrás), di gástrico(tracciona el cuerpo mandibular hacia
a dentro , abajo y atrás) insertados anteriormente.
En las fracturas subcondileas el cóndilo suele estar desplazado en dirección
anterior y medial por el musculo pterigoideo externo
RADIOLOGIA
- Radiología convencional
- Ortopantompografia: se utiliza para fracturas de cóndilos, y en fracturas
sinfisiarias y parasinfisiarias
- Proyecciones oclusales (Posteroanterior y l de mandíbula
- Proyección de towne
- Tomografía axial computarizada: para fracturas de cóndilo
CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS MAXILARES
FRACTURA DE LA ARCADA DENTARIA
- Fractura Sinfisiaria: Las fracturas aisladas de la sínfisis mandibular son
raras ya que cuando están presentes suelen ir acompañadas de fracturas
del cóndilo. Presentan un escaso desplazamiento y cuando son múltiples
puede observarse un escalonamiento. El trazo de fractura suele ser oblicuo
u horizontal.
- Fractura Parasinfisiaria: Las parasinfisiarias son más frecuentes y, como
las sinfisiarias, a menudo se acompañan de fracturas del cóndilo articular o
del ángulo de la mandíbula. Hay que tener cuidado al manipularlas evitando
dañar el nervio mentoniano.
- Fractura en la región canina: Es el lugar donde mayor frecuencia se
presentan las fracturas en la parte inferior de la arcada dentaria. Esta
fracturas pueden atravesar el cuerpo mandibular
- Fracturas del cuerpo mandibular: son las fracturas de los dientes
posteriores que incluye desde los caninos hasta el ángulo mandibular. En
este tipo los desplazamientos y escalonamientos son frecuentes
FRACTURA FUERA DE LA ARCADA DENTARIA
- Fractura Del cuello del cóndilo: son aquellas fracturas que se dan entre
el cóndilo y la rama mandibular
- Fracturas del cóndilo mandibular: El cóndilo es un lugar donde
frecuentemente asientan las fracturas mandibulares debido a su relativa
debilidad estructural, a pesar de estar protegido en el interior de la fosa
glenoidea.
- fracturas del ángulo: son frecuentes y se asocian en no pocas ocasiones a
fracturas contralaterales del cóndilo o a otro nivel.
- Fracturas de la rama mandibular: Son fracturas poco frecuentes en las
que la ausencia de desplazamiento es lo más comúnmente encontrado. El
mecanismo de producción suele ser por impacto directo. Este tipo de
fracturas puede estar asociado a tumores y quistes
- Fractura de la apófisis coronoides
Las fracturas aisladas de los procesos coronoides son muy raras. El
desplazamiento es pequeño ya que las inserciones musculares del temporal lo
impiden
TRATAMIENTO
TRATAMIENTOS CONSERVADORES
A. Cerclajes: Los cerclajes constituyen un buen tratamiento para las fracturas
mandibulares así como una opción coadyuvante apropiada para otras
técnicas.
- Cerclaje de Schuchardt: alambre flexible alrededor del cual se sitúan
perpendicularmente ocho varillas semicirculares.
- Cerclaje plástico de Pfeifer y miniplast de Drum: se emplean para el
tratamiento de luxaciones dentales y fracturas de las apófisis alveolares.
- Cerclaje de Munster: con arco de alambre y resina.
- Cerclajes de cobertura acrílicos o metálicos: hacen innecesario el bloqueo
intermaxilar (BIM) debido a su estabilidad.
- Cerclaje de Gunning: cerclaje protésico para mandíbulas edéntulas.
B. Ligaduras dentarias:
- Ligadura sobre un arco.
- Ligadura de Ducloz-Farouz.
- Ligadura de Dingman.
- Ligadura de Risdon.
- Ligadura de Ivy.
- Ligadura de Ernst: ligadura en ocho
C. Férulas: Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los dientes o
por cerclaje perimandibular transmaxilar.
- Bloqueo intermaxilar
Técnica que permite reducir las fracturas oclusivas mediante la unión de dos
arcos que se fijan al maxilar y a la mandíbula, de forma que una arcada ejerce
presión sobre la otra. El periodo de inmovilización requerido para completar el
tratamiento dependerá de la edad del paciente (cuatro semanas en niños, seis
semanas para adultos y ocho semanas en los ancianos). Después de un BIM,
incluso poco prolongado, debe iniciarse un periodo de rehabilitación. El BIM
deberá ser sopesado su uso en el caso de pacientes con compromiso de la
función pulmonar (p.e. neumonía, fibrosis quística, cirugía de reducción,
bronquitis crónica o enfisema), ya que provoca una disminución en los flujos
espiratorios y en menor medida en los inspiratorios.
Existen diferentes tipos de arcos:
A. Arco plano, flexible, de gancho de Ginestet-Servais.
B. Arco plano, flexible de gancho de Erich.
C. Arco media caña, flexible o rígido, de gancho soldado de Jacquet.
D. Arco de clavijas.
E. Tornillo de fijacion intermaxilar.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
D. Fijadores externos
Los fijadores externos tienen indicaciones limitadas en las fracturas
mandibulares. Son utilizados en pérdidas de sustancia ósea, fracturas
conminutas, heridas altamente infectadas en las que no se debe interponer
material extraño y en traumatismos con pérdida de partes blandas que impida
la cobertura del material de osteosíntesis (actualmente esta practicamente en
desuso).
E. Osteosíntesis de estabilización funcional:
Técnica que permite una consolidación primaria sin formación de callo óseo
mediante el alineamiento de los fragmentos, reparándose la fractura antes que
en el proceso secundario. El material utilizado es acero resistente a la
corrosión, titanio o vitalio. Estos materiales tienen una gran compatibilidad
tisular que permite su integración y el que no sea necesario su retirada si no
presenta intolerancia el paciente. El acero inoxidable posee una gran rigidez y
es utilizado raramente hoy en día.
F. Sistema AO de placas
Existen dos tipos de placas con tornillos como son la placa de compresión
dinámica (DCP: Dynamic Compression Plate) y la placa con orificios de
deslizamiento por tensión (EDCP: Excentric Dynamic Compression Plate) con
efecto de compresión horizontal y vertical. Las placas se fijan cerca del reborde
basilar con tornillos bicorticales evitando las raíces dentarias y el canal
mandibular. Así mismo conviene doblar la placa en contacto con la línea de
fractura de forma que la concavidad permita que los tornillos aproximen
también la parte lingual. Estas placas se suelen colocar por vía extraoral a
excepción de la región mentoniana. Las DCP realizan una fuerza de
compresión sobre las líneas de fractura y una fuerza de tracción sobre la placa.
En fracturas en la arcada dentaria será necesario utilizar un cerclaje para la
tracción. Este sistema está indicado en pacientes edéntulos.
G. Sistema de placas de Luhr
Estas placas tienen orificios excéntricos para la compresión y circulares en los
extremos para la estabilización, de forma que primero se fijan los tornillos más
cerca de la línea de fractura y después los de estabilización. Son placas que se
colocan por vía extraoral.
H. Miniplacas
Las miniplacas se fijan por tornillos monocorticales de 2 mm de diámetro y
longitud variable. Existen unos tornillos de recuperación de 2´3 mm. Las
miniplacas tienen un grosor de 1 mm y las microplacas de 0´5 mm con tornillos
de 1 mm de diámetro.
Los tornillos de fijación bicortical se emplean en fracturas oblicuas realizando
una gran fuerza de compresión sobre todo al colocar los tornillos
perpendiculares a la línea de fractura. Son de titanio y autoroscantes y su
longitud se elige dependiendo del grosor de la cortical y la resistencia del
hueso. Normalmente es necesario emplear al menos dos tornillos para la
fijación ya que la utilización de uno sólo no permite soportar grandes fuerzas de
rotación.
VÍAS DE ACCESO QUIRÚRGICO
A. Endobucal
Esta vía de abordaje permite un campo quirúrgico más limitado pero con una
mejor tolerancia cicatricial y estética. Permite acceder a fracturas
parasinfisarias y del cuerpo mandibular, si bien la prolongación de la incisión
puede exponer cualquier región anatómica. Existen distintos tipos:
a) Vía vestibular superior.
b) Vía vestibular inferior lateral.
e) Vía del cuello.
f) vía vestibular inferior
g) Vía de acceso en bayoneta sobre el trígono retromolar.
B. Externa
Se utiliza en fracturas de ángulo, rama o cóndilo. A pesar de dejar una cicatriz
residual tiene la ventaja de evitar contaminaciones o inoculaciones bacterianas
propias de la flora oral:
a) Vía preauricular: permite acceder a la cabeza del cóndilo.
b) Vía tragal.
c) Vía subangular: permite abordar el ángulo y la parte inferior de la rama. La
incisión debe situarse al menos 1´5 cm bajo el reborde mandibular.
d) Vía retromandibular: permite acceder al cuello del cóndilo (fracturas
infracondileas).
PROTOCOLO
INSTRUMENTAL:
Canasta de pequeña, de tabique o de plastia.
Canasta de maxilofacial.
Instrumental medico
Arco de Erich
IMF
ELEMENTOS:
Paquete de ropa
Caucho de succión
Lápiz de
electrocauterio
Pieza de mano, motor
o micro diver plus
INSUMOS:
Gasas
Guantes
Jeringas de 5cc y
10cc
Sonda de Foley 12-14
Agujas Hipodérmicas
HB 15
Aplicadores
Micropores
Mechas
Yelcos
Alambre de acero
SUTURAS:
Poliglactin 910 3/0- 4/0 aguja de ½ circulo punta
redonda de 17mm.
Mononylon 5/0-6/0 aguja curva de 26mm o 17mm.
Alambre quirúrgico de 0.5 de diámetro y de 6-10cm de
longitud.
MEDICAMENTOS:
Solución salina
Xilocaina 1-2% con o
sin epinefrina.
Azul de metileno
Cera ósea
surgicel
EQUIPOS:
Unidad de aspiración
Unidad de electro
cauterio
Bala de nitrógeno
Negatoscopio
PARA REDUCCION CERRADA
INDICACIONES:
Fractura no desplazadas.
Fracturas conminuta no desplazada.
Fijación intermaxilar.
INSTRUMENTAL:
Pinza doble de asa
Porta agujas de alambres
9 7 10
6 8
5
4
3
2
1
Alicates
Entorchados de alambres
Elementos de fijación
Abreboca desechable
INSUMOS: Ligas de fijación intermaxilar
INSTRUMENTAL DE OSTEOSINTESIS: Arco intermaxilar
SUTURAS: Alambre quirúrgico # 0.5
ARREGLO DE MESA
MESA DE MAYO
1. MB # 3 Hoja 15
2. Tijeras
3. Disectores, elevadores
4. Cinceles
5. Curetas
6. Separadores senn Miller
7. Pz Hemostática (Kelly, Rochester)
8. Disección Adson c/s garra
9. Abreboca Mc Ivor
10. Gasas
MESA DE RESERVA:
1. Canasta de Instrumental
2. Paquete de ropa
3. Compresa de referencia
4. Instrumental especializado
3 8
1 7 2
4 5 6
5. Instrumental y material de osteosíntesis
6. Guantes
7. Cables (caucho, electro, pieza de mano)
8. Pinzas de campo
9. Riñoneras
TECNICAS QUIRURGICAS
- TRATAMIENTO CONSERVADOR (REDUCCIÓN CERRADA)
Es adecuado para la mayoría de las fracturas mandibulares. El objetivo es
restablecer la oclusión pretraumatica. Para ello se fija una férula de Erich a los
dientes de ambas arcadas con ligaduras de alambres y luego se realiza un
bloqueo intermaxilar con gomas o con alambres entre cuatro y seis semanas.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Anestesia general
Lavado de la cavidad oral
Vestida del paciente
Pasamos el abreboca para colocar en la cavidad bucal del paciente
La determinación del número y la posición de los tornillos IMF dependen del
tipo de fracturas y de su localización.
Localice e identifique las raíces dentales en el maxilar superior; al hacerlo,
fíjese especialmente en las de los colmillos, que son las más largas. Debe
evitarse cualquier posible lesión de las raíces dentales o del nervio
infraorbitario.
Con ayuda del destornillador cruciforme de 2.4mm tome un tornillo de IMF
de 8mm, 12 de longitud, e insértelo en el maxilar superior. Procure que, una
vez insertado el tornillo su cabeza no ejerza presión alguna sobre la encía.
Dado que la ranura cruciforme de la cabeza coincidan con el plano de
oclusión.
Identifique las estructuras anatómicas importantes antes de proceder a
insertar el tornillo mandibular, de nuevo con cuidado de no lesionar la raíz
del colmillo ni el nervio mentoniano coloque el segundo tornillo medial o
lateral y 5mm por debajo de la raíz del colmillo. En caso de colocación
inferior y lateral con respecto a la raíz del colmillo, es especialmente
importante identificar y evitar el nervio mentoniano.
Repita los puntos 3 y 4 para la insertar al menos otros dos tornillos en el
lado opuesto. Los tornillos deben insertarse siempre por pares, uno en el
maxilar superior y otro en la mandíbula.
Enhebre un alambre en la cánula del tornillo maxilar y en la del tornillo
mandibular correspondientemente. Otra posibilidad es enrollar en torno al
canal de la cabeza del tornillo.
Antes de proceder a afianzar los alambres, asegure la oclusión de las
arcadas dentales inferior y superior, teniendo cuidado se que los cóndilos
mandibulares queden correctamente colocados en la fosa glenoidea.
Sujete el extremo libre de los alambres con pinzas para retorcer alambres,
tense los alambres para mantener la oclusión maxilomandibular y
retuérzalos para generar la suficiente tensión. Corte los alambres y doble
con las tijeras para cortar alambre y doble los extremos para evitar cualquier
posible irritación de los tejidos. Para mantener bien unidos los segmentos
es importante, además de la fijación vertical, fijar también los tornillos entre
si de forma oblicua. Ello permite conseguir una buena estabilización
maxilomandibular y reducir los desplazamientos laterales.
Compruebe que el tensado de los alambres no ha producido en las partes
posteriores una mordida abierta. En caso necesario, la mordida abierta
posterior puede corregirse o evitarse mediante la colocación adicional de
tornillo IMF, ligaduras de Ernst.
- REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN RÍGIDA
El abordaje quirúrgico directo al foco de la fractura para reducción exacta de la
misma e inmovilización con placa o miniplacas está indicado:
Cuando el tratamiento conservador no consigue una reducción anatómica o
una inmovilización
Cuando existen fracturas maxilares asociadas
La fijación rígida debe realizarse después de restablecer la oclusión
pretraumatica del paciente mediante bloqueo intermaxilar con férula de Erich o
asas de lvy, y permite reducir.
Los métodos de osteosíntesis de las fracturas mandibulares incluye placas de
compresión de titanio (habitualmente colocadas por vía extraoral), tornillos de
compresión (lagscrew) y miniplacas de titanio (que se suelen colocar por vía
intraoral). El acceso directo a la fractura y la ausencia de cicatrices visibles
hacen que, siempre que sea posible, se prefiere el abordaje intraoral. No
obstante, en las fracturas complejas o conminutas se recomienda la vía
extraoral
TECNICA QUIRURGICA:
Anestesia general
Lavado de la cavidad oral
Vestida del paciente
Pasamos el abreboca para colocar en la cavidad bucal del paciente
Se toman los bordes de la incisión con separador de senn Miller o con
gancho de piel dobles, exponiendo el musculo plastisma o pellejero.
Se incide en musculo plastisma con MB (15) se separan los bordes e
inmediatamente se visualiza las ramas cervicofacial derecho teniendo
mucho cuidado de no lesionarlo.
Visualizando el musculo masetero se incide con el bisturí por el borde
inferior de la mandíbula. El musculo es separado de la mandíbula a
excepción se la porción donde las fibras del musculo se inserta
directamente en el hueso.
Con el elevador de periostio es separado el periostio del hueso en la
superficie lateral y media de la mandíbula adyacente de la fractura.
Se verifica la adecuada reducción de la fractura; si este no se utiliza,
utilizamos el fórceps para terminar de reducirla.
Expuesto el hueso de la fractura se puede hacer la fijación interna, y esta
se puede hacer con:
MINIPLACAS:
Se colocan dos placas una superior para la zona de tensión y otra inferior
para la zona de compresión.
Se adapta la placa de 2.0 a la zona de compresión de 6 orificios y se realiza
la perforación bicortical para los tornillos de 2.0, comenzando por los más
próximos a la línea de la fractura con guía de broca y broca de 1.5mm.
Con el medidor de profundidad se determina la longitud de los tornillos.
Se introduce los tornillos de 2.0 quedando fija la placa.
PLACA DE COMPRESION DINAMICA:
Se adapta a la placa de 2.4mm
Se realiza la perforación bicortical para la colocación de los tornillos de 2.0
comenzando por el más próximo a la línea de la fractura se introduce los
tornillos quedando fija la placa.
El musculo masetero se aproxima al borde inferior de la mandíbula y se
sutura con Poliglactin 3/0 SH o 4/0 RB1.
El musculo plastisma es suturado con Poliglactin 910 3/0 SH o 4/0 RB1 con
puntos separados.
La piel se sutura con Nylon 5/0- 6/0 Sc 26.
Se realiza un cerclaje intermaxilar
Lavado y curación del paciente.
OSTEOSINTESIS CON ALAMBRE:
Se realiza una incisión de 2 a 3cm con MB(15)
Se realiza 4 agujeros a 5cm del sitio de la fractura y otro arriba de este
teniendo precaución de irrigar constantemente para evitar la necrosis del
hueso.
Se realiza el mismo procedimiento al otro lado de la fractura. El alambre
debe ser de 0.5mm de diámetro 6-10 de longitud.
Se procede a pasar el alambre desde el agujero inferior del mentón a el
agujero distal superior de la rama, se anuda y se corta el alambre a unos
7mm y los cabos del alambre se doblan hacia el agujero más cercano.
Se debe inmovilizar.
- EXTRACCIÓN DEL DIENTE LOCALIZADO EN LA LÍNEA DE FRACTURA.
Cada vez se entiende a conservar más los dientes localizados en la línea de
fractura, ya que ayuda a la estabilización de la misma.
Las indicaciones más admitidas para la exodoncia son:
Diente con una fractura radicular
Diente con movilidad excesiva
Diente con patología periapical o enfermedad periodontal avanzada
Diente que impide la reducción de la fractura
COMPLICACIONES
- Mal oclusión
- Retraso en la consolidación
- Pseudoartrosis
- Infecciones
- Paretensia o anestesia del nervio mentoniano
- Lesiones del nervio facial (la iatrogenia durante la reducción abierta)
- Necrosis avascular del cóndilo
- Limitación de los movimientos mandibulares (hipomovilidad debido a fibrosis
de los músculos de la masticación, patologías del menisco a la ATM,
fibrosis intracapsular, anquilosis o bloqueo articular por un fragmento óseo
intracapsular)
FRACTURAS MAXILES DEL TERCIO MEDIO FACIAL
ANATOMIA
- Hueso Maxilar Superior
Es un hueso irregular que ocupa una posición central a cada lado de la cara.
Participa en la formación de la pared lateral y del suelo de las fosas nasales, y
de la pared interna y del suelo de la órbita. Contribuye, en mayor o menor
medida, a las paredes de otras fosas y cavidades craneales (infratemporal,
pterigopalatina y cavidad bucal). Sus características principales son, por un
lado, que la zona central es hueca y forma el seno maxilar que se abre a las
fosas nasales; por otro lado, que posee un amplio borde alveolar, la apófisis
alveolar, donde se implantan las piezas dentarias superiores.
- Hueso Maxilar Inferior:
Es el único hueso móvil del cráneo, y cumple las funciones de soportar las
piezas dentarias inferiores y prestar inserción a los músculos masticadores
para que, actuando sobre ella, permitan la masticación. Es un hueso impar que
consta de una zona central horizontal, el cuerpo de la mandíbula, y dos zonas
laterales, las ramas mandibulares, que ascienden a ambos lados de la cara
hacia la superficie articular del temporal.
CLASIFICACION
Rene lefort clasifico las fracturas maxilares en tres tipos, según el trayecto de la
línea de la fractura. En la práctica es muy frecuente ver asociaciones de varios
de estos trazos de fractura en el mismo enfermo.
- FRACTURA DE LEFORT I:
el trazo de la fractura es horizontal, por encima de los apéndices de los dientes
superiores, afectando al seno maxilar, al septum nasal, al hueso palatino y a la
apófisis pterigoides de esfenoides.
Características semiologicas
• Mal oclusion del diente
• Tercio medio de la cara alargada
• Maxilar movil
• Edema
• Equimosis facial
- FRACTURA DE LEFORT II (FRACTURA PIRAMIDAL):
La línea de la fractura se extiende a través de los huesos propios nasales y el
septum hacia abajo y hacia atrás por la pared media de la órbita, cruza el
reborde infraorbitario y pasa por el arbotante cigomaticomaxilar.
Características semiologicas
- La nariz y el arco dental se mueven juntos
- Epistaxis
- Edema facial
- Equimosis
- Hemorragia subjuntival
- Parestesia
- Rinorea del LCR
- FRACTURA DE LEFORT III (DISYUNCIÓN CRANEOFACIAL):
Es una verdadera separación de los huesos de la cara de la base del cráneo.
El trazo de la fractura pasa por la sutura nasofrontal, por la pared media de la
órbita hasta la fisura orbitaria superior, de esta a la fisura orbitaria inferior y por
la pared lateral de la órbita hasta la sutura cigomaticofrontal. Hacia atrás se
fracturan las apófisis pterigoideas del esfenoides, normalmente a un nivel
superior al que aparece en las otras fracturas de Le Fort
Características semiologicas
- Sangrado masivo
- Apariencia facial enlongada y aplanada
- Perdida de conciencia
- Rinorea del LCR
- Epixtasis
- Edema
- Movilidad dentaria
- Parestesia
SINTOMAS CLINICOS
Entre los síntomas clínicos de las facturas Le Fort, encontramos:
- Edema
- Equimosis
- Heridas en el tercio medio de la cara
- Signos y síntomas de fracturas cigomáticas, orbitarias, nasales o
nasorbitoetmoidales( en las fracturas Le Fort I y III)
- Maloclusion secundaria al deslazamiento del maxilar hacia abajo y atrás
- Cara alargada y aplanada (cara de plato en Le Fort III)
- Rinolicuorrea
- Neumoencefalo
- Enfisema orbitario (en las Le Fort II y III)
RADIOLOGIA
Radiología convencional: proyecciones de Waters, Cadwell y
radiografías laterales de cráneo
Tomografía axial computarizada: indicada en todas las fracturas
complejas de tercio medio facial.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
VIAS DE ABORDAJES
LEFORT I:
- Gingibucal
- Intraoral
- Reborde orbitario
LEFORT II:
- Gingibucal
- Subciliar (i)
- Parpado inferior (g)
- Trasconjuntival (h)
LEFORT III:
- Gingibucal
- Subciliar
- Reborde orbitario
- Cola de ceja.
En todas ellas está indicada
a la administración
profiláctica de antibiótica.
- Fractura de Le Fort I.
Reducción de una fractura de Le Fort con pinzas de Rowe y Killey.
La clave del tratamiento de esta fractura es la fijación del fragmento maxilar a
una mandíbula estable. Por lo tanto, toda fractura mandibular previa debe ser
reducida por osteosíntesis.
La fractura debe ser des impactado totalmente para impedir la recidiva con
maniobras manuales o con ayuda de los Forceps Rowe-killey con la reducción
se debe poder restablecer la oclusión que tenia el paciente previamente a la
fractura, la inmovilización se puede realizar con un bloqueo intermaxilar que se
mantiene entre 4 y 6 semanas mientras el paciente lleva la boca cerrada por el
bloqueo, la alimentación será liquida pasando los alimentos por una trituradora
el paciente succionara los alimentos por el espacio retromolar.
Tradicionalmente para conseguir una mayor estabilización de la fractura, se
asociaba al bloqueo unos alambres de suspensión, con los que se fijaba la
fractura maxilar a un puente estable mas craneal en el esqueleto facial. Las
suspensiones mas utilizadas son el reborde intraorbitario, a la apertura
periforme oh circuncigomatica esta ultima fijación tiene la desventaja una
fuerza de dirección posterior que puede restruir el maxilar fracturado las
suspensiones deben ser utilizadas con precaución en las fracturas conminutas
ya que pueden producir una perdida de dimensión vertical del tercio medio de
la cara.
Para conseguir una fijación rígida de la fractura que disminuyan o elimine las
seis semanas de bloqueo intermaxilar hay que emplear osteosíntesis con mini
placas en los abortantes verticales (pared lateral de la apertura piriforme y
abortante cigomático maxilar). La utilización de miniplacas en forma de L
permitirá evitar lesionar los ápices dentarios.
Cuando exista una fractura sagital del paladar asociada se inmovilizara con
mini placas en el proceso alveolar y en el paladar. La utilización de una férula
de acrílico impedirá el colapso de los segmentos cuando las mini placas no
aporten la suficiente estabilidad.
Se utilizan sistemas de 1.5, se eligen según la ubicación y anatomía del hueso
fracturado.
- Fractura de Le Fort II:
El tratamiento tradicional de estas fracturas está basado en los mismos
principios de la fracturas de lefort I: desimpactacion, reducción,
restablecimiento de la oclusión previa y bloqueo intermaxilar. Es preferible la
fijación rígida con miniplacas a través de incisiones en parpado inferior,
vestíbulo labial superior y coronal . Se utiliza el sistema 1.3 y 1.5.
- Fractura de Le Fort III:
Los principios generales del tratamiento enunciados anteriormente son también
aplicables para la disyunción craneofacia. Preferiblemente se debe realizar
fijación rígida con miniplacas y reconstrucción de las zonas conminuta o
defectos óseos de más de 5-7 mm con injertos óseos primarios.
Se utilizan todos los sistemas, ya que hay compromiso de todos los huesos que
conforman el tercio medio de la cara.
COMPLICACIONES
- Tempranas
- Sangrado
- Obstrucción respiratoria
- Aspiración de dientes o fragmentos de prótesis
- Infección
- Complicaciones regionales propias de cada fractura
- Tardías
- Mal oclusión
- Retraso de la consolidación
- Pseudoartrosis
- Deformidad estética
- Sinusitis
- Complicaciones regionales propias de cada fractura
CONCLUSIONES
Para tratar las distintas fracturas se utilizan varios mecanismos como son:
Cerclajes el cual constituye un buen tratamiento para las fracturas
mandibulares, Ligaduras dentarias, Férulas, Fijadores externos, Osteosíntesis
de estabilización funcional, Sistema AO de placas, Sistema de placas de Luhr y
Miniplacas.
Los tratamientos para las fracturas tipo lefort está basado en varios principios
como son: desimpactación, reducción, restablecimiento de la oclusión previa y
bloqueo intermaxilar.
ANEXOS
http://www.slideshare.net/drake8503/fractura-mandibular
http://www.youtube.com/watch?v=ag_mX8ZN1Lw
http://www.youtube.com/watch?v=ifP3XZesckE