FRCV en el paciente diabético FRCV en el paciente diabético Taller de Hipoglucemias
Francisco Javier Ortega RíosMédico de Familia
Centro Salud “Campos – Lampreana” (Zamora)
redGDPS - SED
( Cortesía del Dr. José Juan Alemán )
Medicina Basada en la EvidenciaMedicina Basada en la Experiencia
BMJ VOLUME 327 20–27 DECEMBER 2003 bmj.com
FRCV en el paciente diabético
Prevalencia de la DM en el mundo
Reducción de años de vida en la diabetes
Diabetes y enfermedad cardiovascular
Objetivos actuales de tratamiento en la diabetes tipo 2
¿Cuáles son los objetivos de control ?
HbA1c (%)
Glucemia media
(%)(mg/dl)
6 120
7 150
8 180
9 210
10 240
11 270
12 300
- Standards of Medical Care in Diabetes 2017. American Diabetes Association. Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017 (adaptación)
- ESC/EASD Guidelines on Diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases. European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200
Caso clínico
• Alimentación equilibrada
• Ejercicio físico habitual
No realiza la dieta
Camina 30 min / día
María, 65 años, no realiza dieta, camina 30 min / día, IMC: 30.1, fumadora 5-6 cig/día, no bebedora, poco motivada
Adherencia • IMC < 25
• No fumar
• Consumo moderado alcohol
• LDL colesterol < 70 mg/dl
• TA < 140 / 90 mm Hg
• HbA1c < 7 %
Obesidad
Fumadora
No bebe alcohol
LDL: 164 mg/dl
TA: 125 / 85
HbA1c: 7,7
Adherencia
al estilo
de vida
Evitar
inercia • HbA1c < 7 %
• ¿ Microalbuminuria ?
• ¿ Antiagregación plaquetaria ?
HbA1c: 7,7
MAU: positiva
No toma AAS
Ortega Ríos, F. J. Decálogo de prevención cardiovascular en la diabetes mellitus. El método del semáforo en la consulta de Atención Primaria. Diabetes práctica, Vol 04, Núm 02:68-71. 2013
inercia
terapéutica
Calcular su riesgo cardiovascular
Decálogo de prevención cardiovascular en DM
Ortega Ríos, F. J. Decálogo de prevención cardiovascular en la diabetes mellitus. El método del semáforo en la consulta de Atención Primaria. Diabetes práctica, Vol 04, Núm 02:68-71. 2013
Objetivos actuales de tratamiento en la diabetes tipo 2
A Metformina
B Sulfonilurea
C Acarbosa
D RepaglinidaAB AC AD AE AF AG AH AI
BC BD BE BF BG BH BI
8
7
¿ Combinaciones en doble terapia ?
Elaboración propia: Francisco Javier Ortega Ríos, 2016
36
9¿ Tratamiento en monoterapia ?
Fármacos antidiabéticos y sus combinaciones
D Repaglinida
E Pioglitazona
F iDPP4
G iSGLT2
H Insulina
I arGLP1
BC BD BE BF BG BH BI
CD CE CF CG CH CI
DE DF DG DH DI
EF EG EH EI
FG FH FI
GH GI
HI
7
6
5
4
3
2
1
¿ Combinaciones en triple terapia ? 84
Matemáticas:
Mono + Doble + Triple + Cuádruple
Factorial
(91) + (9
2) + (93) + (9
4)
(92) = 9 ! / 2! 7! = 7! x 8 x 9 / 2! X 7! = 8 x 9 / 2 x 1 = 4 x 9 = 36
( ) = 9 ! / 3! 6! = 84 ¿ Combinaciones en triple terapia ?
¿ Combinaciones en cuádruple terapia ?
84
126
255 posibilidades de tratar con antidiabéticos
(94) = 9 ! / 4! 5! = 126
(93) = 9 ! / 3! 6! = 84
Algoritmo Fundación redGDPS 2017
Objetivos actuales de tratamiento en la diabetes tipo 2
ADNI: uso en diversas situaciones clínicas
Metformina
Sulfonilureas
5
0
Recomendaciones
Sulfonilureas
Acarbosa
Repaglinida
Pioglitazona
iDPP4
iSGLT2
aGLP1
0
0
0
2
6
4
6
PrecauciónPioglitazonaSU / Glinidas
iSGLT2
iDPP4 / aGLP1Pioglitazona (IH)
aGLP1 6
Si FG < 30 o 45
Pioglitazona (IH)Si FG < 30 o 45:
MetforminaiSGLT2
SU / Glinidas
** Datos elaborados a partir de fichas técnicas de los fármacos
iDPP4MTF iSGLT2
aGLP1
Diferencias entre iDPP4 según fichas técnicas EMA
Sept
2017
Mayo
2017
Evolución de la paciente
• Alimentación equilibrada Intervención dietética
• Ejercicio físico Caminar 30 minutos diarios
• IMC < 25 Perder 10% peso corporal
• No fumar Sigue fumando
• Consumo alcohol Continuar igual
• LDL col. < 100 mg/dl Estatina a dosis adecuada• LDL col. < 100 mg/dl Estatina a dosis adecuada
• TA < 140 / 90 mm Hg Sin cambios
• Hb A1c < 7 % MTF + Sitagliptina
• ¿ Microalbuminuria ? IECA o ARA II
• ¿ Antiagregación ? AAS 100 mg
Taller de Hipoglucemias
¿ Qué significa PAI hablando de hipoglucemias ?
Proteger, Activar 112, Intensificar prevención
Proceso Asistencial Integrado
Palpitaciones, Ansiedad, Inconsciencia
PAI Hipoglucemia DM2
PAI Hipoglucemia DM2
PAI Hipoglucemia DM2
PAI Hipoglucemia DM2
Tríada diagnóstica de Whipple (1938):
Aparición de síntomas autonómicos o neuroglucopénicos
Definición de hipoglucemia
Aparición de síntomas autonómicos o neuroglucopénicos
Un nivel bajo de glucemia (< 72 mg/dl)
Mejoría sintomática a la administración de hidratos de carbono
La hipoglucemia se define como cualquier episodio de
concentración plasmática de glucosa anormalmente baja concentración plasmática de glucosa anormalmente baja
(con o sin síntomas) en el que el individuo se expone a un daño
Diabetes Care. 2013 May;36(5):1384-95
¿ Cuál es la tasa de hipoglucemias graves
en los grandes estudios?
0,7 – 12 % al año
20 – 30 % al año
< 0.5 % al año
La tasa de hipoglucemias graves oscila de 0,7 - 12 por 100 pacientes año
Incidencia de hipoglucemias en grandes estudios
• Duración prolongada de la diabetes
• Episodios previos de hipoglucemia
• HbA1c < 6,5% ó > 9% (especialmente < 6%)
Pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia grave
• HbA1c < 6,5% ó > 9% (especialmente < 6%)
• IMC < 18,5
• Neuropatía autonómica
• Presencia de úlceras periféricas
• Insuficiencia renal
• Tratamiento intensivo
• Intensificación del tratamiento reciente
1. N Engl J Med. 2008; 358(24):2560-72. 2. BMJ. 2010; 340:b5444 3.Diabet Med. 2006; 23(7):750-6. 4. Clin Ther. 2011; 33(11):1781-91. 5. Diabetologia. 2009; 52(11):2288-98.
• Intensificación del tratamiento reciente
• Tratamiento con insulina, repaglinida o sulfonilureas
• Fármacos: beta-bloqueantes, neurolépticos, IECAs, AINE
Exceso absoluto o relativo de insulina
• Hospitalización reciente (≤ 30 días)
Factores favorecedores de hipoglucemia
• Hospitalización reciente (≤ 30 días)
• Ejercicio inhabitual excesivo
• Disminución de aporte exógeno de glucosa (ayuno nocturno, omisión de
comidas, malnutrición, malabsorción, trastornos de la deglución, náuseas o
vómitos, etc.)
• Disminución de producción endógena de glucosa (ingesta de alcohol,
insuficiencia hepática)
• Polimedicado (5 ó más fármacos)• Polimedicado (5 ó más fármacos)
• Dosis inadecuada o errónea de secretagogos o insulina
• Aumento de la sensibilidad a la insulina (tras pérdida de peso, incremento
de ejercicio físico, mejoría del control glucémico o durante la noche)
¿ Qué fármacos provocan más ingresos en Urgencias por sus
efectos 2º en > 65 años?
Insulinas
Antidiabéticos orales (sulfonil-ureas)
Anticoagulantes orales
Núm
ero
calc
ula
do d
e ingre
sos
Porc
enta
je
35.000
30.000
25.000
Fármacos e ingresos hospitalarios en Urgencias > 65 años
Núm
ero
calc
ula
do d
e ingre
sos
Porc
enta
jedel n
úm
ero
calc
ula
do
de in
gre
sos
25.000
20.000
15.000
10.000
0
Los datos citados son el número y el porcentaje de ingresos anuales calculados a escala nacional. Datos del proyecto NEISS-CADES. Visitas a Urgencias, n = 265.802 / Total de casos n = 12.666
Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365:2002–12
ingre
sos
G. venosa <70 mg/dl
(G. Capilar < 60 mg/dl)
Síntomas autonómicos /
Síntomas
neurológicos / neuroglucopénicos
Psiquiátricos
Síntomas de hipoglucemia
Glucemia umbral
< 50 mg/dl
Síntomas autonómicos /
adrenérgicos / neurogénicos
• Sudoración
• Palidez
• Temblor
• Taquicardia
• Ansiedad
• Hambre
• Nauseas
• Debilidad
• Hormigueo
Psiquiátricos
• Confusión
• Alteración comportamiento
• Agresividad
• Habla incoherente
• Lapsus de conciencia
Neurológicos
• Mareo y debilidad
• Dolor cabeza
• Visión alterada, doble o borrosaHipoglucemia grave
< 30 mg/dL
• Visión alterada, doble o borrosa
• Afasia
• Disartria
• Déficit motor, marcha inestable
• Falta coordinación
• Parestesias
• Convulsiones
• Pérdida conciencia coma
Hipoglucemia grave
Requiere la ayuda de otra persona que administre los HC, glucagón u otras
medidas
Hipoglucemia documentada sintomática
Tipos de hipoglucemias
Hipoglucemia documentada sintomática
Los síntomas típicos se confirman por una glucemia plasma < 70 mg/dl
Hipoglucemia asintomática o inadvertida
Glucemia en plasma <70 mg/dl sin manifestaciones clínicas
acompañantes (a veces nocturna)
Hipoglucemia sintomática probable
Síntomas típicos que no se confirman con una determinación de
Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society.
Diabetes Care. 2013 May;36(5):1384-95
Síntomas típicos que no se confirman con una determinación de
glucemia
Hipoglucemia relativa o Pseudohipoglucemia
Sujeto que muestra los síntomas típicos y los interpreta como indicativos de
hipoglucemia, pero la glucosa en plasma es > 70 mg/dl
¿ Preguntamos sobre hipoglucemias al paciente ?
El cuestionario de Clarke se utiliza para:
Detectar las hipoglucemias simuladas
Estudiar hipoglucemias inadvertidas
Detectar hipoglucemias nocturnas
3 o más R Hipoglucemias inadvertidas 2 o menos R Buen reconocimiento
Cuestionario de Clarke
- Adaptado de Clarke WL et al. Diabetes Care 1995; 18(4):517-520(33).
- “Validación en lengua castellana del cuestionario de percepción de hipoglucemia Clarke”. Av Diab 2011. 27:24-25.
Consecuencias fisiopatológicas de la hipoglucemia
Desouza et al. Diabetes Care 2010;33:1389-94 Wright RJ. Diabetes Metab Res Rev. 2008;24(5):353-63
Consecuencias clínicas de la hipoglucemia
Concentración plasmática de glucosa
100
1106
Mayor riesgo de Neuroglucopenia
Complicaciones y efectos de la hipoglucemia grave
30
40
50
60
70
80
90
100
2
3
4
5
54 mg/dl
70 mg/dl
(EMA)
(ADA)
Mayor riesgo de arritmias cardíacas 1
Neuroglucopeniaprogresiva 2
Prolongación anómala de la repolarización: ↑ QTc
Muerte súbita
Deterioro cognitivo (relación bidireccional)
Comportamiento inusual Crisis comicial Coma Muerte cerebral
1. Landstedt-Hallin L et al. J Intern Med. 1999;246:299–307.
2. Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117(4):868–870.
10
20
30
1
mg/dL
mmol/L
Glucosa: 54 mg/dl Glucosa: 102 mg/dl
Hipoglucemias y anomalías ECG
HbA1c Hipoglucemia
Hipoglucemias: implicaciones clínicas
Características de los fármacos
Características del paciente
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2016. Diabetes Care 2016:39 (suppl 1): S13-S22
Tiempo de evolución
Complicaciones de la Diabetes
Costes y cobertura
Tratamientos con riesgo de hipoglucemia
En el tratamiento de la hipoglucemia grave:
Hay que utilizar glucagón SC
Hay que utilizar glucosa IV
Podemos utilizar HC rápidos
Sintomatología compatible con hipoglucemia
Determinar glucemia capilar. Si es inferior a 70 mg/dl:
Tratamiento urgente de la hipoglucemia (1)
Determinar glucemia capilar. Si es inferior a 70 mg/dl:(Si no es posible determinar glucemia capilar, tratar como si fuera una hipoglucemia)
PACIENTE INCONSCIENTEPACIENTE CONSCIENTE
“Regla del 15”
- Dar 15 gramos de glucosa o equivalente
- Glucemia capilar tras 15 minutos
Administrar glucagón SC o IM
Tras recuperación de
SEEN. Endocrinol Nutr 2013: 60 (9)
Tras recuperación de
conciencia, tomar
suplemento de HC de
absorción lenta para prevenir
una nueva hipoglucemia
Glucemia < 70 mg/dl Glucemia > 70 mg/dl
- 15 gramos de glucosa
- Glucemia a los 15 min
Tomar suplemento de
HC absorción lenta
10 gr hidratos carbono
150 cc zumo natural
2,5 cucharaditas azúcar
Tratamiento urgente de la hipoglucemia (2)
2,5 cucharaditas azúcar
2 comprimidos glucosa
1 sobre azúcar cafetería
2 caramelos
90 cc coca-cola
200 cc leche
1,5 galletas
1 pieza fruta
Tratamiento urgente de la hipoglucemia (3)
- Glucosmón al 50% IV o rectal
- Hidrocortisona 100 mg IV
- Adrenalina 1 mg SC
Derivación al Hospital:
Hipoglucemia grave asociada a ADO
Glucemia post-tratamiento < 70 mg/dl
Alteraciones del estado mental
Ancianos o pacientes con comorbilidades importantes
Dudas en el diagnóstico
Síntomas de alerta
Causas de hipoglucemia
Valoración de la hipoglucemia
Prevención de la hipoglucemia: ¿Qué debe saber el paciente?
Registro de hipoglucemias
Glucemia capilar nocturna ocasional
Tomar medidas ante ejercicio inusual
Autocontroles regulares y frecuentes
Llevar hidratos de carbono y estar identificado
Auto-tratamiento según horario de ingestas / fármacos
Enseñar el tratamiento a familiares y amigos Enseñar el tratamiento a familiares y amigos
Ante la duda, tratar como si fuera una hipoglucemia
No omitir ingestas de hidratos de carbono
Informar al equipo sanitario
“El diabético que más sabe es el que mejor vive” (Elliott P. Joslin)
La hipoglucemia es uno de los principales factores limitantes del tratamiento
farmacológico de la DM2.
Conclusiones
La frecuencia de hipoglucemias es mayor y menos reconocible cuanto más
larga es la evolución de la DM2 y en los pacientes de edad avanzada o con
complicaciones (neuropatía)
Afecta a la calidad de vida y también a su supervivencia, ya que la
hipoglucemias graves se ha relacionado con un incremento de la
morbimortalidad cardiovascular
La sospecha y detección activa de hipoglucemias de repetición (en especial
las asintomáticas) evitaría la presencia de hipoglucemias graves
Los costes materiales, de calidad de vida y psíquicos del paciente son altos