Fundamento, indicaciones y utilidad de la colposcopiaFundamento, indicaciones y utilidad de la colposcopia
Luis M. Puig-Tintoré• Autor:• Autor:
• Centro:• Centro: Instituto Clínico de Ginecología, Obstetricia y Neonatología. Hospital Clinic. Universidad de Barcelona
Avances en colposcopiaAvances en colposcopia
Colposcopio Leitz, Hinselmann 1925.
??Colposcopia digital, 2000.
VPH
Mutación
Angiogénesis
Proliferación
Apoptosis
Fases de la oncogénesis: correlación colposcópicaFases de la oncogénesis: correlación colposcópica
Angiogénesis
Vasos atípicos
Proliferación-apoptosis
Epitelios blancos
Color blanco de la imagen colposcópicaColor blanco de la imagen colposcópica
• Paraqueratosis.
• Hiperqueratosis.
• Acantosis.
• Aumento de la densidad nuclear.
• Infiltrado inflamatorio del estroma.
Los cambios epiteliales que impiden el paso de la luz
a los vasos del estroma reflejan un color blanco.
La angiogénesis es necesaria para el crecimiento y las metástasis de los tumores sólidos
La angiogénesis es necesaria para el crecimiento y las metástasis de los tumores sólidos
• Factores angiogénicos:
VEGF; PD-ECGF/TP; fVIII-RA.
• Valoración de la angiogénesis:
MVD.
• Terapéutica antiangiogénica:
angiostatina, bevacizumab…
(Kolstad P, Stafl A. Atlas of Colposcopy. 1972.
Folkman J. Tumor Angiogenesis. 1972-1975.
Stafl A, Mattingly RF. Angiogenesis of cervical
neoplasia.
Am J Obstet Gynecol 1975; 121: 845-52.)
Fenotipo angiogénicoFenotipo angiogénico
Terminología colposcópica, Barcelona 2002 (I)Terminología colposcópica, Barcelona 2002 (I)
Comité de Nomenclatura de la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia
(Walker et al. Obstet Gynecol 2003; 101: 175-7.)
I. HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS NORMALES:
A. Epitelio escamoso original.
B. Epitelio columnar.
C. Zona de transformación:
Tipo 1: localizada en el ectocérvix, totalmente visible.
Tipo 2: con un componente endocervical totalmente visible.
Tipo 3: con un componente endocervical no totalmente visible.
Terminología colposcópica, Barcelona 2002 (II)Terminología colposcópica, Barcelona 2002 (II)
Comité de Nomenclatura de la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia
II. HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES:
A. Epitelio aceto-blanco.
B. Punteado.
C. Mosaico.
D. Negatividad al yodo.
E. Vasos atípicos.
III. SOSPECHA DE CÁNCER INVASIVO.
IV. COLPOSCOPIA INSATISFACTORIA.
V. HALLAZGOS MISCELÁNEOS.(Walker et al. Obstet Gynecol 2003; 101: 175-7.)
Colposcopia insatisfactoriaColposcopia insatisfactoria
(Puig-Tintoré et al. 1981.)
El número de colposcopias insatisfactorias aumenta con la edad y son la norma en la posmenopausia.
Valoración colposcópica (I): cambios menoresValoración colposcópica (I): cambios menores
• Superficie lisa.
• Borde externo irregular.
• Cambio acetoblanco mínimo, que aparece lentamente y
desaparece con rapidez.
• Yodo positivo débil, a menudo parcialmente moteada.
• Punteado fino.
• Mosaico fino y regular.
• Lesión limitada, poco extensa.
• Localización periférica.
Valoración colposcópica (II): cambios mayoresValoración colposcópica (II): cambios mayores
• Superficie generalmente lisa.
• Borde exterior bien definido.
• Cambio acetoblanco denso (blanco de ostra), que aparece pronto y desaparece lentamente.
• Color acetoblanco denso en los orificios glandulares.
• Negatividad al yodo, de aspecto amarillento en un epiteliointensamente blanco.
• Punteado grosero y mosaico extenso e irregular con losetasde diferentes tamaños.
• Un cambio acetoblanco denso en el epitelio columnar puede indicar una enfermedad glandular.
• Lesión extensa.
• Localización central o endocervical.
Valoración colposcópica (III):sospecha de invasiónValoración colposcópica (III):sospecha de invasión
• Superficie irregular.
• Erosión o ulceración.
• Color acetoblanco muy denso.
• Punteado y mosaico extensos e irregulares.
• Vasos atípicos.
• Lesión muy extensa.
• Localización exo- y endocervical.
InflamaciónInfección
MetaplasiaHiperqueratosisParaqueratosis
Atrofia
LSIL HSIL Cáncer microinvasivo
Cáncer invasivo
Imagen colposcópica anormal_ +
Cambios mayores
Cambios menores
Imágenes colposcópicas anormalesImágenes colposcópicas anormales
Características Cambios menores
1. Superficie Lisa-regular Sobreelevada-irregular
Cambios mayores
2. Borde exterior Irregular-geográfico Regular-bien definido
3. Epitelio acetoblanco Tenue-evanescente Denso (ostra)-persistente
4. Orificios glandulares Normal-blanco tenue Blanco denso-irregulares
5. Punteado-mosaico
Fino-regular Grosero-irregular
6. Vascularización Ordenada-regular Atípica-irregular
7. Ulceración
No Sí
9. Topografía Periférica Central
8. Lugol Positivo débil-moteado Negativo-amarillento
10. Extensión Limitada Extensa
Test de SchillerTest de Schiller
• Yodo positivo:- Epitelio escamoso normal.
• Yodo positivo moteado + imagen anormal:- Infección por VPH.
• Yodo negativo:- Epitelio atípico (lesión intraepitelial).- Epitelio cilíndrico.- Metaplasia escamosa.- Hiperqueratosis.- Paraqueratosis.- Atrofia.- Inflamación.
• Yodo negativo + ácido acético normal:- Queratosis.- Flogosis.- Área distrófica.
Colposcopia (I): indicaciones citológicasColposcopia (I): indicaciones citológicas
• Citología ASC.US.
• Citología ASC.US con test de ADN-VPH positivo.
• Citología ASC.US, repetida a los seis meses.
• Citología LSIL, repetida dos veces, en mujeres menores de 25
años.
• Citología LSIL en mujeres de 25 años o mayores, ASC.H, HSIL
o cáncer.
• Citología AGC, AGC.N, AIS o adenocarcinoma.
• Citologías repetidamente inflamatorias (tres o más).
Citología anormal. ConductaCitología anormal. Conducta
Citología
LSIL ≥ 25 años, ASC-H, HSIL, AGC, AIS, o Cáncer
ColposcopiaCitología
a 6 y 12 m.
CualquieraPositiva
> 25 años ADN-VPH
ASC-US
Negativo
Repetir al año
Colposcopia
PositivoCualquiera
Positiva
ColposcopiaCribado
LSIL < 25 años
Citologíaa 6 y 12 m.
AmbasNegativas
(Puig-Tintoré LM et al. Prog Obstet Ginecol. 2006)
Colposcopia (II): indicaciones pre-clínicasColposcopia (II): indicaciones pre-clínicas
• Mujeres mayores de 35 años con VPH.AR positivo persistente durante más de un año.
• Seguimiento de mujeres con LSIL CIN I seleccionadas.
• Seguimiento de SIL durante el embarazo.
• Seguimiento después del tratamiento de CIN o cáncer.
• Como parte del estudio diagnóstico en pacientes con VIN, VAIN y PAIN.
• Revisión ginecológica, en control de salud a demanda.
Colposcopia (III): indicaciones clínicasColposcopia (III): indicaciones clínicas
• Cuello clínicamente sospechoso, incluso con citología
normal.
• Hemorragia genital no filiada o post-coito.
• Evaluación de lesiones de vagina, vulva y ano.
• Como parte del estudio diagnóstico en pacientes VIH (+).
Estudio histológico: indicaciones (I)Estudio histológico: indicaciones (I)
BIOPSIA EXOCERVICAL
• Colposcopia anormal con cambios mayores.
• Colposcopia anormal y valorable con cambios menores
(con citología LSIL).
ESTUDIO ENDOCERVICAL (legrado o citología por cepillado)
• Imagen colposcópica anormal que penetra en el canal cervical.
• Citología anormal con colposcopia no satisfactoria.
• Citología con lesiones glandulares: AGC, AIS, o adenocarcinoma.
• Antes de practicar un tratamiento destructivo.
Estudio histológico: indicaciones (II)Estudio histológico: indicaciones (II)
CONIZACIÓN
• Diagnóstico de CIN II y CIN III.
• Estudio endocervical diagnóstico de SIL-CIN, AIS.
• Citología HSIL confirmada tras revisión, con cérvix y vagina
normales a la colposcopia.
• Citología HSIL confirmada tras la revisión, y biopsia negativa o
LSIL.
• Biopsia con microinvasión.
• Citología AGC, AIS o adenocarcinoma, con estudio endocervical
negativo.
Colposcopia: efectividad diagnóstica (I)Colposcopia: efectividad diagnóstica (I)
Estudios (n): 9Periodo: 1973-1995Pacientes (n): 6.281
NormalVs.
anormal
Sensibilidad: 95
Especificidad: 45
VPP: 82
VPN: 79
(Metaanálisis. Mitchell et al. Obstet Gynecol 1998; 91: 626-31.)
Colposcopia: efectividad diagnóstica (II)Colposcopia: efectividad diagnóstica (II)
Estudios (n): 8Periodo: 1973-1995Pacientes (n): 5.378
Normal-LSILVs.
HSIL-cáncer
Sensibilidad: 79
Especificidad: 67
VPP: 57
VPN: 85
(Metaanálisis. Mitchell et al. Obstet Gynecol 1998; 91: 626-31.)
Técnicas de cribado del cáncer cervical: curvas ROC Técnicas de cribado del cáncer cervical: curvas ROC
Sen
sib
ilid
ad
(%)
100-Especificidad (%)
Citología
Test ADN-VPH
Colposcopia-biopsia
(Modificado de Mitchell et al. Obstet Gynecol 1999.)
Conclusiones (I)Conclusiones (I)
• El objetivo de la colposcopia es el diagnóstico y la orientación
terapéutica de las lesiones invasivas o preinvasivas del TGI.
• Es imprescindible conocer la histología normal y patológica
del cuello uterino y sus mecanismos etiopatogénicos,
para entender el significado de las imágenes colposcópicas
y valorar las limitaciones de la técnica.
• La colposcopia tiene una sensibilidad mayor que la citología
a expensas de una menor especificidad, lo cual es adecuado
en el contexto en que se emplea.
Conclusiones (II)Conclusiones (II)
• Dada su elevada sensibilidad, para practicar una colposcopia de
excelencia y evitar el riesgo de sobre-diagnósticos y/o
sobre-tratamientos, es necesaria una buena preparación y
experiencia.
• La formación en colposcopia requiere el examen de un elevado
número de pacientes, imprescindible para la correcta correlación
de los diferentes métodos diagnósticos.