Date post: | 15-Jan-2015 |
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Garantías Explícitas en Salud AUGE-GESCharla Educativa
Misión de la Superintendencia de Salud
Regular y fiscalizar a los seguros y
prestadores de salud del ámbito público y
privado, resguardando los derechos de
las personas promoviendo la calidad y
seguridad en las atenciones de salud.
Funciones de la Superintendencia de Salud
2005
1990
Supervigilar y controlar a las Isapres
Supervigilar y controlar a las Isapres
Supervigilar y controlar al
Fonasa en relación a los derechos de
las personas beneficiarias
Supervigilar y controlar al
Fonasa en relación a los derechos de
las personas beneficiarias
Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y
privados en cuanto a su acreditación y
certificación
Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y
privados en cuanto a su acreditación y
certificación
Fiscalizar a las Isapres y Fonasa
en relación al cumplimiento
del Régimen de Garantías en
Salud
Fiscalizar a las Isapres y Fonasa
en relación al cumplimiento
del Régimen de Garantías en
Salud
Fiscalizar el cumplimiento de la
Ley de Urgenciay
Cheque en Garantía
Fiscalizar el cumplimiento de la
Ley de Urgenciay
Cheque en Garantía
2009
Fiscalizar el cumplimiento de laLey de deberes y
derechos del paciente
Fiscalizar el cumplimiento de laLey de deberes y
derechos del paciente
2012
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Se publica la ley que establece las 3 de septiembre de 2004
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Acceso
Oportunidad
Protección Financiera
Calidad
Acceso
Oportunidad
Protección Financiera
Calidad
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
¿Qué son las Garantías?
ACCESOACCESO
OPORTUNIDADOPORTUNIDAD
PROTECCIÓN FINANCIERAPROTECCIÓN FINANCIERA
CALIDADCALIDAD
Derecho por ley de la prestación de salud
Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas.
La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la atención. Excepto si es
Fonasa A o B.
Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado.
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Se garantiza lo que está dicho
en la ley
Se garantiza lo que está dicho
en la ley
AccesoObligación del Fonasa y las Isapres de Asegurar la entrega de las prestaciones garantizadas a todos sus beneficiarios.
Requisitos de acceso
Notificación paciente AUGE/GES
OportunidadPlazo máximo para la entrega de las prestaciones de salud garantizadas. Plazo fijado en horas, días o meses, según la prestación.
Ejemplos
Protección Financiera
El pago que debe efectuar el afiliado por las prestaciones garantizadas está indexado a un arancel fijado por Decreto Supremo (0% a 20%).
Es el pago que debe efectuar una persona beneficiaria para acceder a una prestación o conjunto de prestaciones garantizadas.
Corresponde a un porcentaje del arancel (copago) establecido para esa prestación.
¿Qué es la Garantía de Protección Financiera?
Ejemplos
Prevención de Parto Prematuro
Cardiopatías congénitas operables enmenores de 15 años
Hipertensión Arterial
Prestación o grupo de prestaciones Periodicidad Arancel $ Copago % Copago $
Diagnóstico
Screening Cáncer Cervicouterino cada vez 8.410 20% 1.680
Sospecha Cáncer Cervicouterino Cada vez 7.400 20% 1.480
Confirmación Cáncer Cervicouterino Pre Invasor Cada vez 120.460 20% 24.090
Confirmación Cáncer Cervicouterino Invasor Cada vez 132.520 20% 26.500
Etapificación Cáncer Cervicouterino Invasor Cada vez 195.530 20% 39.110
Tratamiento
Tratamiento Cáncer Cervicouterino Pre Invasor Cada vez 219.280 20% 43.860
Tratamiento Quirúrgico Cáncer Cervicouterino Invasor Cada vez 1.124.900 20% 224.980
Tratamiento Radioterapia Cáncer Cervicouterino Invasor
Cada vez 796.760 20% 159.350
Tratamiento Braquiterapia Cáncer Cervicouterino Invasor
Cada vez 677.260 20% 135.450
Tratamiento Quimioterapia Cáncer Cervicouterino Invasor
Por ciclo 64.430 20% 12.890
Tratamiento Quimioterapia Recidiva Cáncer Cervicouterino Invasor
Por ciclo 119.110 20% 23.820
SeguimientoSeguimiento Cáncer Cervicouterino Pre Invasor Por control 48.780 20% 9.760
Seguimiento Cáncer Cervicouterino Invasor Por control 44.240 20% 8.850
Cáncer Cervicouterino
Calidad
Las prestaciones garantizadas deben ser entregadas por un prestador de salud registrado y acreditado en la Superintendencia de Salud.
Sólo podrán otorgar prestaciones GES/AUGE los prestadores individuales inscritos en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud que administra la Superintendencia de Salud y que está disponible para el público en su sitio web www.supersalud.gob.cl.
Todos los prestadores de atención cerrada (clínicas y hospitales que brinden hospitalización) que entreguen atención de cualquier tipo a pacientes con cualquiera de los 80 problemas de salud GES/AUGE, deberán estar acreditados y registrados en la Superintendencia de Salud.
Los hospitales y clínicas de alta complejidad que otorguen tratamiento para alguno de los 24 problemas de salud -definidos para esta etapa- deberán estar acreditados e inscritos en el Registro de Prestadores Acreditados de la Superintendencia de Salud para brindar prestaciones AUGE. Algunos de estos problemas son: las Cardiopatías Congénitas Operables en Menores de 15 años, Cáncer de Mama en personas de 15 años y más, Cánceres Infantiles, Cáncer Gástrico, entre otros.
Entrada en vigencia de la Garantía de Calidad GES/AUGE
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
El antes y después del AUGE-GES
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
El antes y después del AUGE-GESen Fonasa
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
El antes y después del AUGE-GESen Isapres
Plan Garantizado de Salud GES/AUGESistema de priorización
Problemaspriorizados
IntervencionesGarantizadas
Factibilidad delPlan
Lo más frecuente. Lo más grave. Lo más caro. Lo que daña más la
calidad de vida.
Efectivas. Prevención. Curación. Rehabilitación.
Capacidad de oferta del país.
Recursos disponibles.
Implementación gradual
D.S N°170Julio 2005
D.S N°228Julio 2006
D.S N°44Julio 2007
D.S N°1Julio 2010
D.S N°4Julio 2013
GES 25GES 25 GES 40GES 40GES 56GES 56 GES 69GES 69 GES 80GES 80
D.S N°4 - GES 80Nuevos problemas de salud
A contar del 01/07/2013
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80
Con el AUGE-GESen Fonasa
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Con el AUGE-GESen Fonasa
80
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
80
Con el AUGE-GESen Isapres
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Con el AUGE-GESen Isapres
Si la persona beneficiaria
quiere atenderse fuera
de la red de prestadores AUGE GES,
actúa el Plan Complementario
Si la persona beneficiaria
quiere atenderse fuera
de la red de prestadores AUGE GES,
actúa el Plan Complementario
80
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Con el AUGE-GESen Isapres
Cuando la cobertura del AUGE
GES no es suficiente, actúa el
Plan Complementario, y si es necesario, los otros seguros de
salud
Cuando la cobertura del AUGE
GES no es suficiente, actúa el
Plan Complementario, y si es necesario, los otros seguros de
salud
80
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Como usar el AUGE-GES
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estamosestamos
Los queLos que En FONASAEn FONASA y en ISAPRES
y en ISAPRESTODAS y
TODOSTODAS yTODOS
Quiénes pueden Acceder
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Requisitos para atenderse
Problema de salud debe
estar incluido en AUGE GES.
Cumplir con los requisitos
descritos para cada problema
GES.
Accede a prestaciones
que estén incluidas en la canasta GES.
Atenderse sólo en la Red de prestadores
Ges.
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Cada Problema hace explícito qué se cubre y que no.
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Diagnóstico:•Consulta o control médico y Monitoreo.
•Exámenes :
•Hematocrito, Nitrógeno ureico, Glicemia, Orina completa, Creatinina, ELP, Perfil Lipídico.
Tratamiento:Control Médico y de Enfermera/o, Matrona/oo profesional Nutricionista en APS.
•Medicamentos y Exámenes en sangre.
•Educación por Enfermera/o, Matrona/o
o profesional Nutricionista.
LISTADO DE PRESTACIONES ESPECÍFICO
O
CANASTA GES.
Detalle de la canasta definida en el Listado de Prestaciones Específico Auge
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El copago es sobre las prestaciones indicadas en el Listado de Prestaciones Específico Auge
Confirmación en 45 días desde la primera consulta con presión arterial mayor o igual a 140/90 mmhg.
•Inicio en 24 hrs. desde confirmación diagnóstica.
•Atención con especialista en 90 días desde derivación.
Por ejemplo no considera Seguimiento
Por ejemplo no considera Seguimiento
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La puerta de entrada al AUGE
GES es su consultorio.
Si no está inscrita/o en alguno, acuda al más cercano a su
domicilio o lugar de trabajo.
La puerta de entrada al AUGE
GES es su consultorio.
Si no está inscrita/o en alguno, acuda al más cercano a su
domicilio o lugar de trabajo.
Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Y quiere atenderse fuera de la red AUGE
del Fonasa,
pierde las garantías y debe
operar con la cobertura de libre elección
Y quiere atenderse fuera de la red AUGE
del Fonasa,
pierde las garantías y debe
operar con la cobertura de libre elección
Si usted es beneficiaria o beneficiario de Fonasa
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapres
La puerta de entrada al AUGE
GES es su Isapre.
Si ya tiene un diagnóstico de un problema AUGE GES, informe su condición en su
ISAPRE
La puerta de entrada al AUGE
GES es su Isapre.
Si ya tiene un diagnóstico de un problema AUGE GES, informe su condición en su
ISAPRE
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
Si usted es beneficiaria o beneficiario de Isapres
Y quiere atenderse fuera de la red AUGE
GES de su Isapre,
pierde las garantías y debe
operar con la cobertura de su
Plan complementario
Y quiere atenderse fuera de la red AUGE
GES de su Isapre,
pierde las garantías y debe
operar con la cobertura de su
Plan complementario
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Cómo y dónde reclamar si no se cumplen las garantías
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Fonasa
Dónde debe reclamar
Isapre
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Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad
Gobierno de Chile | Superintendencia de Salud
tiene usted para hacer el reclamo
Cuál es el plazo para reclamar por incumplimiento de Garantía de Oportunidad
30
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hábiles tienen el Fonasa o las Isapres para dar respuesta ante un reclamo por incumplimiento de
Garantía de Oportunidad y asignar un nuevo prestador para que lo atienda
Cuál es el plazo para recibir una respuesta
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Atención que entrega el segundo prestador
Desde la designación tiene este nuevo prestador para atenderlo.
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Puede acudir a la Superintendencia de Salud en
segunda instancia, con una copia del reclamo y la respuesta de la
aseguradora
Qué pasa si la respuesta no es satisfactoria
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SALUD RESPONDE 600 360 7777
Call Center Superintendencia de Salud:600 836 9000
Por internetwww.supersalud.gob.cl
www.minsal.cl www.fonasa.cl
Puntos de contacto
Facebook Twitter
¿CÓMO CONTACTARNOS?
Oficinas Regionales:
OFICINA REGIÓN DE ATACAMA
Dirección:
Atacama N°581, Oficina 204 (Edificio Alcázar), Copiapó.
Teléfono:(52) 2235563
Horario de atención:Lunes a viernes de 9:00 a 14:00 hrs.
Gracias.