Date post: | 11-Jul-2015 |
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Gastroparesia. Evolucin en el diagnostico y manejoDr. Csar E. Louis P.Profesor de Gastroenterologa, Director de motilidad digestiva
Servicio y Ctedra de Clnica Gastroenterolgica Hospital Universitario de Caracas Universidad Central de Venezuela
Agenda
Concepto Manifestaciones Clnicas
Escala de severidad de sntomas
Examen fsico
Etiologa Fisiopatologa Estudios Diagnsticos Tratamiento
Dieta Procinticos
AntiemticosInvasivos y quirrgicos
Conclusiones
ConceptoEs un trastorno que se presenta con sntomas de retencin gstrica con evidencia objetiva de retardo del vaciamiento gstrico en la ausencia de obstruccin mecnica.La funcin normal motora es una secuencia coordinada de eventos influenciados por SNA, clulas musculares lisas y neuronas entricas.
Manifestaciones clnicasNuseas Vmitos Distensin Saciedad temprana Dolor abdominal
10092
80 60 40 20 0
84 75 60 46
Soykan I. Dig Dis Sci 1998;43:2398-404
Cronologa del vmitoEn relacin a las comidas Inmediatos < 1h Retardados > 1h
MatutinosEmbarazo
Postgastrectomia
Obstruccin
Uremia
Ulcera del canal pilrico
Alcoholismo
Gastroparesia Postvagotomia
Goteo postnasal
Vmitos psicgenos
Hipertensin endocraneana
Alivio del dolor despus del vmitoEnfermedad ldero-pptica
No ocurre en
Pancreatitis, colecistitis, diverticulitis
Contenido del vmitoCon alimentos
Olor del vmito
Obstruccin del tracto de salida gstrico alta del intestino delgado, gastroparesia
Con alimentos no digeridosAcalasia, divertculo
Hematemesis
Biliosos
Escala de severidad de sntomasndice de sntomas cardinales de gastroparesiaSe obtienen dos semanas de registro de sntomas (9) los cuales se agrupan en tres areas Saciedad temprana/llenura postprandial Nauseas/vmitos Distensin
Selecciona el manejo basado en sntomas GCSI o ROMA III
Examen fsicoComplicaciones1. Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio acido base. 2. 3. Carencias nutricionales Lesiones emeticas
Gravedad de sntoma Facilitar el diagnsticoPiel seca, mucosa seca, turgor del globo ocular, taquicardia de reposo u ortosttica, hipotensin arterial. Distensin, timpanismo, defensa, sucusin hipocrtica.Esclerodactilia, Raynaud. eritema malar,
4.5. 6.
Enfermedades dentariasPrpura Neumonitis
Caquexia, masa palpable, adenopatas, hepatomegalia
Etiologa
Idioptica-39% Diabetes- 29% Postquirrgica-13%Gastrectoma parcial/vagotoma Ciruga baritrica Funduplicatura Trasplante corazn-pulmn Trastornos gastrointestinales POIC ERGE Dispepsia funcional Hipertrofia congnita del ploro Pancreatitis crnica Trastornos extraintestinales Infecciosa Isqumica Paraneoplsica
Trastornos no gastrointestinales Anorexia nerviosa Enf. Neurolgicas Tumores SNC Enfermedad de Parkinson Enf. Tejido conectivo Escleroderma LES Amiloidosis Enf. Endocrinas y metablicas Disfuncin tiroidea Disfuncin paratiroidea Insuficiencia renal Frmacos Anticolinrgicos Antidepresivos Bloqueadores canales de Ca++ Progesterona OctretidoSoykan I, et al. Dig Dis Sci 1998;43:2398-404.
Con la endoscopia normal, los pacientes necesitan estudios adicionales para evaluar el tiempo del vaciamiento gstrico.1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Gammagrafa gstrica Capsula de motilidad inalmbrica Manometra antroduodenal Prueba del aliento Barostato Electrogastrografia Prueba de la saciedad
Vaciamiento gstrico Actividad mioelctrica Actividad contrctil Acomodacin gstrica
Ultrasonido transabdominal, SPECT, Resonancia magntica
Fisiologa gstrica
1- Almacenamiento
Relajacin receptiva
Presin +
Presin ++300 ml
1500 ml
La relajacin receptiva de la parte proximal del estomago acomoda la comida y previene el incremento sbito de la presin intragstrica
Fisiologa gstrica
2- Mezcla
3- Vaciamiento
Contraccin antral Comida slida con jugos gstricos
Contraccin pilrica coordinada con contraccin antral mueve comida a duodeno
Contracciones gstricas mueve el bolus al antro
Contraccin duodenal mueve nutrientes para su absorcin
Fisiopatologa gstricaDisfuncin vagalVago
AcomodacinON (-)CO (-) PIV (-)
ONPobre acomodacin
Espasmo pilricoBomba antral
Marcapaso
Disrritmias
CCK, PYY (-)
Contracciones dbiles
Gammagrafa gstricaEs la Prueba de oro para medir la motilidad gstrica
No invasivo Cuantitativo
Sulfuro coloidal de Tc99m
Gammagrafa gstrica> 90%> 60% > 10%
Consenso estandares para Gg. Imgenes 0,1,2 y 4 horas
SmartPill GI Monitoring SystemMide el tiempo de vaciamiento basado en su percepcin intraluminal de: pH Presin Temperatura Indigerible No radiactiva Se correlaciona con el T-90% GG y el retorno de la fase III del CMM
pH acido pH alcalino
Manometra antroduodenalEvala la coordinacin de la funcin motora gastrointestinal en ayunas y en periodos postprandiales midiendo presin.
Bajo fluoroscopio o endoscopia se posiciona el catter. Duracin de 5 8 horas estacionario o 24 h ambulatorioEn gastroparesia hay incoordinacin antro-ploro-duodeno Se traduce en un ndice de motilidad antral reducidaCMM menos frecuente de baja amplitud en antro CMM incoordinado pero de amplitud normal
Miopata Neuropata
CMM fase III
Postprandial
Esclerodermia
Prueba del alientoNo invasivo Mide indirectamente el vaciamiento gstrico de slidos en forma similar a la GG. Envuelve a una sustancia digerible (acido octanoico, acetato, o Spirulina platensis) unida a un isotopo 13C. Se mezcla con comida solida (Ponque).
El acido octanoico es digerido y absorbido en intestino delgado, y metabolizado a 13C-CO2 expelido por pulmones y recolectado.
TRATAMIENTO
Principios generales1. 2. 3. Hidratacin con correccin de desbalance electroltico Identificacin y tratamiento de las enfermedades subyacentes Alivio de los sntomas con medicamentos
Dieta Se debe sugerir y motivar a que ingieran mas comidas basadas en lquidos. Reducir la fibra no digerible y las grasas Porciones pequeas Evitar comidas pesadas y de alto contenido calrico Alimentacin enteral y parenteral
Nusea/vmito: FisiopatologaCentro del vomito Zona quimioreceptoraQuimioreceptores Receptores dopamina tipo 2 Receptores neuroquinina 1 Receptor tipo 1 de histamina Receptor tipo 1 acetilcolina muscarinico dopamina tipo 2 Receptores neuroquinina 1 Receptores de serotonina HT3
Receptores de serotonina HT3
Tracto gastrointestinal y corazonMecanoreceptores Quimioreceptores Receptores de serotonina HT3 Receptores dopamina tipo 2
Sistema vestibularReceptor tipo 1 de histamina Receptor tipo 1 acetilcolina muscarinico
Nusea/vmito: Blancos farmacolgicos
TRATAMIENTO
ProcinticosPromueven el movimiento del contenido desde el estomago Incrementando la contractilidad antral Corrigiendo disrritmias gstricas Mejorando la coordinacin entre el antro y el duodeno.Metoclopramida Domperidone Eritromicina
AntiemticosDerivados fenotiazina Antagonistas receptores 5-HT3 Antagonistas receptores de Dopamina Proclorperazina Ondansetron Metoclopramida Domperidone Difenidramina Prometazina Meclizina Lorazepam
Antagonistas receptores Histamina H1Benzodiazepina
Tratamiento de la gastroparesiaTratamiento Gravedad de la enfermedad (retencin gstrica a las 4 Hs)Leve (10-35%) Moderada (16-35%) Grave (>35%)
Dieta HomogeneizadaSuplementos Nutricionales Frmacos
Sintomticos Rara vez
Sntomticos Lquidos calricos A veces PEJ DPD c/sin Eritromicina + Antiemtico -------
Rutina Sonda PEJ
DPD + Antiemtico
DPD + Eritromicina + Antiemtico Gastrostoma o NPT o GES
Tratamiento No farmacolgico
------
Botox en el ploro
Inyeccin 4 cuadrantes 100-200 U Varias series pequeas no controladas Mejora VG y sntomas postprandiales Un estudio controlado: negativoArts J, et al. Aliment PHarmacol Ther 2006;24:661-7. Arts J, et al. Gastroenterology 2005;128:A-81.
Estimulacin elctrica del estmago (GES)Modalidades GES con pulsos cortos - Enterra (FDA, 2000) - 2 pulsos, intervalo 2 ms, duracin0.3 ms, amplitud 5 mA - Sntomas, hospitalizacin, procinticos y costos - Mejora calidad de vida
GES con pulsos largos - Pulsos repetidos (10-600 ms)- Normaliza disrritmias, mejora VG y disminuye sntomas
Conclusiones
El conocimiento de la correlacin funcin gstrica-sntomas est en evolucin Las manifestaciones clnicas y enfermedades de base sugieren el diagnstico de gastroparesia El retraso importante en el vaciamiento gstrico confirma la gastroparesia Utilidad de nuevas tcnicas diagnsticas ?? Tratamiento: manejo nutricional y procinticos El papel de tratamientos no farmacolgicos continuan siendo evaluados
Gracias