Date post: | 24-Dec-2014 |
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Políticas Mundiales en Salud Políticas Mundiales en Salud (1993 - B.M.)(1993 - B.M.)
Mejorar la Salud
Adopción Políticas de crecimiento económico que beneficien los más pobres
Aumentar inversiones Educación/niñas
Reducción Gasto Público
Financiamiento y aplicación conjunto medidas Salud Pública.
Mejoramiento de la GESTION DE LOS SERVICIOS DE SALUD ESTATALES Autonomía Institucional, descentralización, subcontratación.
Fomentar entorno: Unidades Fomentar entorno: Unidades Familiares Mejoren la SaludFamiliares Mejoren la Salud
MEJORAR EL GASTO MEJORAR EL GASTO PÚBLICO EN SALUDPÚBLICO EN SALUD
PROMOVER LA PROMOVER LA DIVERSIDAD Y LA DIVERSIDAD Y LA
COMPETENCIACOMPETENCIA
Fomento de los SEGUROS sociales o privados
Fomento a los proveedores de servicios e insumos /
competencia
Generar y difundir Información sobre
desempeño / acreditación
Financiamiento y Prestación Asegurada de un conjunto de servicios clínicos esenciales
REFORMAS A LOS SISTEMAS DE SALUD EN
LATINOAMERICA• Las reformas al sector salud en nuestros
países se han centrado en:
a) Cambios estructurales
b) Cambios financieros
c) Ajustes en la prestación de los servicios
d) Cambios en la organización de los
Sistemas de Salud
LA LEY 100LA LEY 10023 DE DICIEMBRE DE 1993
LEY 10023 de diciembre de 1993
Sistema de Seguridad Social Integral
• Sistema General de Pensiones• Sistema General de Seguridad Social en Salud• Sistema General de Riesgos Profesionales• Servicios Sociales Complementarios
Transformación de la Seguridad Social y del SNS
Servicio Público, Obligatorio, Esencial
Salud Pensiones
SE
RV
ICIO
SS
OC
IAL
ES
CO
MP
LE
ME
NT
AR
IOS
Ley 100 , diciembre 23 de 1993
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRALP
EN
SIO
NE
S
RIE
SG
OS
P
RO
FE
SIO
NA
LE
SEFICIENCIA, UNIVERSALIDAD, SOLIDARIDAD,
INTEGRALIDAD, UNIDAD, PARTICIPACIÓN
SA
LU
D
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
MINPROTECCIÓN SOCIAL
AfiliadosR. Contributivo
Afiliados R. Subsidiado
Superintendencia
Nacional
de
Salud
Fondo
Nacional
de Solidaridad
Y Garantía
EPS EPS EPS
IPS IPS IPS IPSIPS IPS IPS
$ $ $$ $ $
CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
PRINCIPIOSPRINCIPIOSCONSTITUCIONALESCONSTITUCIONALES
EFICIENCIA
UNIVERSALIDAD
SOLIDARIDADSOLIDARIDAD
Ley 100
Planes de Beneficios
• PAB• POS-C
• ECAT• ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
• POS-S
Planes Adicionales de SaludPAS
1. Planes
complementario
s
2. Medicina
prepagada
3. Pólizas de
seguros
1. Planes
complementario
s
2. Medicina
prepagada
3. Pólizas de
seguros
1. Opcionales y voluntarios
2. Pago adicional
3. Afiliación obligatoria R.C.
4. Oferentes
EPS
Entidades adaptadas
Medicina prepagada
Empresas de seguros
1. Opcionales y voluntarios
2. Pago adicional
3. Afiliación obligatoria R.C.
4. Oferentes
EPS
Entidades adaptadas
Medicina prepagada
Empresas de seguros
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Artículo 162
El sistema crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2.001
El Contenido del Plan está regulado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
Este plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas la patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan
DOCUMENTOS PARA AFILIACIÓNDecreto 1703 de 2002
1. Cónyuge: Registro de matrimonio
2. Compañera (o) permanente: Declaración juramentada de convivencia.
3. Hijos, padres, parientes: Registros civiles
4. Estudiantes: Certificado del establecimiento educativo: Edad, escolaridad, período y dedicación académica
5. Hijos > 18 años incapacitados permanentes: Certificado Junta de Calificación de Incapacidades
6. Dependencia económica: Declaración juramentada
POS
CONTRIBUTIVO
AFILIADOS REGIMEN CONTRIBUTIVO
AFILIADOS REGIMEN CONTRIBUTIVO
• Trabajadores con contrato• Servidores públicos• Pensionados y jubilados• Trabajadores independientes con
capacidad de pago (= > 1 SMMLV)• Madres comunitarias
PLAN OBLIGATORIO DE SALUDPLAN OBLIGATORIO DE SALUD
No se atienden actividades, procedimientos e intervenciones
excluídas
EstéticasCosméticas
Suntuarias
EXCLUSIONES
1. Cirugía estética o con fines de embellecimiento
2. Trat. nutricionales con fines estéticos
3. Tratamientos para infertilidad
4. Trat. no reconocidos por asociaciones médicas o trat experimentales
5. Trat. o curas de reposo o sueño
6. Medias elásticas, corsés, fajas, sillas de ruedas, plantillas, zapatos ortopédicos y lentes de contacto
7. Medicamentos que no estén en el manual de medicamentos y terapéutica
8. Tratamientos con drogas experimentales
9. Trasplantes de órganos, excepto los 5 autorizados
10. Psicoterapias individual y prolongada y psicoanálisis
11. Periodoncia, ortodoncia y prótesis
12. Trat. de várices con fines estéticos
13. Trat. para enf. crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o terminales
14. Actividades, procedimientos e intervenciones educativas, instruccionales o de capacitación durante la rehabilitación
15. Actividades, procedimientos e intervenciones no autorizados
ENFERMEDADES DE ALTO COSTO CATASTRÓFICAS O RUINOSAS
1. Quimioterapia y radioterapia
2. Trasplantes y diálisis renal
3. SIDA y sus complicaciones
4. Trauma mayor
5. Unidad de Cuidados Intensivos
6. Tratamiento quirúrgico del corazón y SNC
7. Tratamiento quirúrgico de enfermedades genéticas y congénitas
8. Reemplazos articulares
POS - S
SUBSIDIADO
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADOPOS-S
100%
POS
NivelesSecundarioTerciario
2001
"Enf. Ruinosas"98
50% 9795
PAMI
No prestacioneseconómicas
PRIORIZACIÓN PARA AFILIACIÓN
RÉGIMEN SUBSIDIADO
PRIORIZACIÓN PARA AFILIACIÓN
RÉGIMEN SUBSIDIADO
1. Mujeres embarazadas o lactantes2. Niños < 5 años3. Discapacitados4. Mujeres cabeza de familia5. Tercera edad6. Desplazados forzados7. Familiares madres comunitarias8. Desmovilizados
POBLACIÓN POBRE Y VULNERABLEPoblación
1. Recién nacidos
2. Menores desvinculados del conflicto armado
3. Área rural4. Indígenas5. Área urbana
Acuerdo 253
S I S B E NSISTEMA DE SELECCIÓN DE BENEFICIARIOS
PARA PROGRAMAS SOCIALES
• Encuesta de caracterización socio-económica• Para todos los sectores sociales• Responsable el Alcalde• Puntaje: 1 a 100 Niveles Sisben • Comité Técnico
• Vigilancia
S I S B E NNIVEL ZONA URB ZONA RUR
1 0 - 36 0 - 18
2 36 - 46 18 - 30
3 47 - 58 30 - 45
4 58 - 69 45 - 61
5 69 - 86 61 - 81
6 86 - 100 81 - 100
NIVEL ZONA URB ZONA RUR
1 0 - 36 0 - 18
2 36 - 46 18 - 30
3 47 - 58 30 - 45
4 58 - 69 45 - 61
5 69 - 86 61 - 81
6 86 - 100 81 - 100
LISTADO CENSAL1. Población infantil abandonada2. Población indigente3. Población desplazada forzada4. Comunidades indígenas5. Población desmovilizada6. Familiares madres comunitarias7. Tercera edad en ancianatos8. Población rural migratoria9. Población ROM: Gitanos
Acuerdo 244
EVENTOS CATASTRÓFICOS YACCIDENTES DE TRÁNSITO
ECAT
SOAT
Seguro que ampara daños corporales en accidentes de tránsito
ConductoresPasajerosPeatones
SOAT* Gastos de Transporte Hasta 10 SMD* Servicios Médicos Quirúrgicos Inicialmente hasta 500 SMD: Aseguradora Adicionalmente hasta 300 SMD: FOSYGA Luego asumen EPS, ARS, ARP, MP, responsable* Incapacidad permanente Hasta 180 SMD* Muerte 600 SMD* Gastos Funerarios Hasta 150 SMD
SOAT
* Vehículo sin SOAT Multa de 10 SMD cada vez
* Incapacidad temporal ARP: Accidente de trabajo EPS: No accidente de trabajo * 3% de primas SOAT Campañas de prevención vial nacional
1. Estabilizar signos vitales
2. Hacer impresión diagnóstica
3. Definir el destino del paciente
Nivel de atención
Grado de complejidad
Principios éticos y normas
4. Solicitar autorización a la EPS o ARS
Decreto 047 de 2000, artículo 10
Decreto 783 de 2000, artículo 12
ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
Médicos y enfermeras no demorar laatención por
ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
ZAPATERO A TUS ZAPATOS
Carné de afiliación
Tipo de pagador
Carné del SOAT
Estado de embriaguez
Otros motivos
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDSISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
POBLACIÓN COLOMBIANA Afiliación Asegurador
Trabajadores con contrato Trabajadores independientes
Empleados públicos Pensionados
Madres comunitarias
Pobres y vulnerables afiliados: Sisben I y II, según grupos
prioritarios Listados censales
Pobres: Sisben III y IV Sisben I y II no afiliados
Evasores
Regi
men
Contrib
Regi
men
Subsid
Víncu
lados
EPS
ARS
SLS
POS-C
POS-S
?
Plan
Servicios Privados Seguros Privados
Sistemas Medicina Prepagada
Prestador
IPS
IPS
ESE
Entid. Privadas
Plan
P A B
FINANCIACIÓN REGIMEN CONTRIBUTIVO
FINANCIACIÓN REGIMEN CONTRIBUTIVO
1. Cotizaciones
2. Cuotas moderadoras y copagos
3. UPC adicionales
4. Soat
5. Intereses
COTIZACIÓN SALUDArtículo 204
Distribución 1.0% Punto Solidaridad para Régimen Subsidiado 0.41% Promoción Salud 0.25% Incapacidades por enfermedad general10.34% Plan Obligatorio de Salud
12% del salario8% Empleador4% Trabajador
IBC: 1 - 20 SMM
UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓNUPC
UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓNUPC
El Sistema de Seguridad Social en Salud paga a la EPS por la organización y garantía de la
prestación de los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, por cada afiliado, un
valor percápita denominado UPC Artículo 182
La UPC será definida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
Se establece en función de
El perfil epidemiológico
Los riesgos cubiertos
Los costos de los servicios
UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓNUPC
UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓNUPC
¿Cuáles son mis deberes en la ¿Cuáles son mis deberes en la Seguridad Social en Salud?Seguridad Social en Salud?
DEBERES DE LOS AFILIADOSARTICULO 160
1. Procurar el cuidado integral de su salud y de su comunidad
2. Afiliarse con su familia
3. Facilitar el pago y/o pagar las cotizaciones
4. Suministrar información sobre su salud e ingresos
5. Vigilar el cumplimiento de las obligaciones de los empleadores
6. Cumplir las normas
7. Cuidar y hacer uso racional de los diferentes recursos, servicios, prestaciones sociales y laborales
8. Trato digno al personal de salud y respetar la intimidad de los demás pacientes
¿Cuáles son mis derechos en ¿Cuáles son mis derechos en la Seguridad Social en Salud?la Seguridad Social en Salud?
DERECHOS DE LOS AFILIADOSARTICULO 159
Atención de los servicios del POS
Atención de urgencias en todo el país
Escogencia y traslado de EPS e IPS A participar en asociaciones, representaciones, veeduría y en las diferentes entidades del Sistema
IMPLICACIONES
Empresas de salud
Instituciones centradas en el cliente
Mejoramiento continuo
Sistema de Salud Prepagada
Reacomodamiento del sector
COBERTURA DE ASEGURAMIENTO EN SALUDPOR QUINTILES DE INGRESO
1993 - 1997
QUINTIL 1993 (%) 1997 (%)1 4.3 47.12 11.7 53.43 21.8 58.34 33.8 61.75 46.9 65.4
TOTAL 23.7 57.2
POBLACION COLOMBIANA AFILIADA AL SGSSS 2006
REGIMEN PERSONAS
AFILIADAS
*COBERTURA
CONTRIBUTIVO
SUBSIDIADO
TOTAL AFIL. SGSSS
REGIMENES ESPEC.
TOTAL AFIL. SALUD
16.029.505
20.107.223
36.136.728
1.910.351
38.038.079
36.43%
45.70%
82.13%
4.34%
86.45%POBLACION SIN COBERTURA
* Sobre 44 millones de habitantes 5.961.921 13.55%