Date post: | 23-Mar-2016 |
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www.gesepoc.com
Con la colaboración de: Elaborado por: Dra. Beatriz Lara
Quién hace GesEPOC
Grupo de trabajo de GesEPOC
Coordinador: Dr.Marc Miravitlles. Hospital Clinic. IDIBAPS.Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)
Comité ejecutivo:- Pere Almagro Mena. Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) - Julio Ancochea; Antonia Cachinero; Myriam Calle; Daniel López; Joan B. Soriano; Juan José Soler-Cataluña. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).- Esther Marco. Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) y Sociedad de Rehabilitación Cardio-respiratoria (SORECAR).- Jesús Molina. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) y Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP)- MªDolors Navarro. Foro Español de Pacientes.- Pascual Piñera; Adolfo Simón. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) .- José Antonio Quintano. Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN).- Juan Antonio Riesco. Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT). - Juan Antonio Trigueros. Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) .
Puntos clave de la guía:
Se plantea como una plataforma de referencia sobre la EPOC. Es decir, no se define como un texto en forma de guía sino como un conjunto de soportes de comunicación dirigidos a los estamentos relacionados con la EPOC: profesionales médicos y sanitarios, pacientes, ciudadanía y Administración Pública.
Puntos clave de la guía:
Innovación:
-incorporación de los últimos avances en el diagnóstico y tratamiento.
-tratamiento guiado por las características clínicas o fenotipos de la enfermedad.
- incorporación de estándares de calidad asistencial (EPOC y rehabilitación).
- estructura basada en 10 preguntas con respuestas evaluadas mediante el sistema GRADE.
Puntos clave de la guía:
Sentido clínico:
- Orientada a su aplicación práctica mediante el diseño de algoritmos de decisión adaptados a dispositivos portátiles y utilización en el ordenador.
- Facilitadora de la toma de decisiones en la práctica clínica.
Puntos clave de la guía:
Participación:
- 150 profesionales: comité ejecutivo, redactores, revisores, participantes en foros de discusión.
- 10 sociedades científicas y el Foro Español de Pacientes.
- Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo (UETS-Laín Entralgo).
- Los usuarios podrán identificar puntos de mejora y hacer sugerencias: www.gesepoc.com
Publicaciones de GesEPOC
1) Guía de práctica clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de pacientes con Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica-Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol 2012; 48: 2-58.
2) Grupo de Trabajo GesEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía española de la EPOC (GesEPOC) Arch Bronconeumol 2011; 47: 379-81.
3) Miravitlles M, Calle M, Soler-Cataluña JJ. Fenotipos clínicos de la EPOC. Identificación, definición e implicaciones para las guías. Arch Bronconeumol 2012; 48: 86-98.
4) Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA et al. La Guía española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol 2012; 65(8): 906-14.
Estructura de la presentación I
• Epidemiología
• Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC
• Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado
• Otras pruebas diagnósticas
• Prevención
Estructura de la presentación II
• Tratamiento de la EPOC en fase estable
• Agudización de la EPOC
• Atención al final de la vida. Cuidados paliativos
• Información complementaria
Estructura de la presentación
• Epidemiología
• Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC
• Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado
• Otras pruebas diagnósticas
• Prevención
Epidemiologia
Puntos clave:
- Prevalencia estimada de 10,2% aunque existe variabilidad geográfica (adultos 40-80 años).
- Elevado infradiagnóstico
- Reducción en el infratratamiento
- 4ª causa de mortalidad
-Tendencia a la disminución de la mortalidad
Miravitlles M et al. Thorax 2009;64:863-8.
PrevalenciaIBERPOC
EPISCAN
Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65
Soriano et al, Eur Respir J 2010;36(4): 758-65
Leve
Moderado
Grave
1.0
2.0
1965 - 1998
3.0
0
Cambios en las tasas de mortalidad en EEUU 1965 - 1998
% 1965 rate
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
Coronary
heart
disease
Stroke Other CVD COPD All other
causes
-59% -64% -35% +163% -7%
www.copdgold.com
Mortalidad en España
Tasa (†/100.000 hab);449 (V) y 238 (M)
Raziel. http://193.146.50.130/raziel.php
Impacto económico
El coste medio directo por paciente con EPOC se estima entre 1.712€/año y 3.238€/año
Gasto hospitalario
40-45%
Fármacos
35-40%
Visitas y pruebas diagnósticas
15-25%
Miravitlles M et al.Chest 2003;123:784-91.
Estructura de la presentación
• Epidemiología
• Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC
• Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado
• Otras pruebas diagnósticas
• Prevención
Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural
Puntos clave:
- La EPOC es una enfermedad respiratoria crónica, compleja y heterogénea.
- El principal factor etiológico es el tabaco.
- La identificación de fenotipos clínicos permite un tratamiento más personalizado.
Definición
La EPOC se define como una enfermedad caracterizada esencialmente por:
- limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible.
- se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco)
- se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva
- en su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58
Fenotipos clínicos
• La heterogeneidad de la EPOC impide su descripción exclusivamente basada en el FEV1.
• La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a las formas clínicas de los pacientes con EPOC.
• El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico que permitan determinar el tratamiento con mejores resultados clínicos.
Han MK. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:598-604.
Grupo de trabajo GesEPOC. Arch Bronconeumol 2011;47:379-81.
No agudizador(con enfisema o bronquitis crónica)
MixtoEPOC-asma
Agudizador con enfisema
Agudizadorcon bronquitis crónica
Fenotipos propuestos:
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: este fenotipo se basa en la historia clínica y es importante porque modulará el tipo y/o intensidad del tratamiento
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: este fenotipo puede presentarse en cualquiera de los 3 fenotipos restantes
Factores de riesgo asociados a agudizaciones repetidas
• Edad avanzada
• Gravedad de la EPOC (mayor disnea basal, bajo FEV1, baja PaO2)
• Historial de exacerbaciones previas
• Inflamación (en la vía aérea, sistémica)
• Colonización bronquial en fase estable
• Hipersecreción mucosa bronquial crónica
• Comorbilidad/manifestaciones extrapulmonares (cardiovascular, ansiedad-depresión, miopatía, enfermedad por reflujo)
Hurst JR et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16; 363(12):1128-38.
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: criterios diagnóstico específicos y más riesgo de presentar agudizaciones frecuentes, prevalencia en torno al 23%*
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
* Soriano et al. Chest 2003;124:474-81
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.
Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma(consenso)
Prueba broncodilatadora muy positiva
( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)
Eosinofilia en esputo
Historia de asma
(diagnóstico antes de los 40 años de edad)
Niveles séricos de IgE elevados
Historia de atopia
Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas
( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)
% consenso
94 %
78 %
89 %
94 %
78 %
78 %
Criterios diagnósticos
2 criterios mayores o
1 mayor + 2 menores
Mayor
Menor
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: hipersecreción bronquial crónica
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: hipersecreción bronquial crónica+ infecciones repetidas=sospecha de bronquiectasias
bronquiectasias
Hipótesis inflamación-infección-bronquiectasias
Tabaco
Inflamación
Adquisición de nueva cepa bacteriana
Microaspiraciones
Infección aguda
(germen no erradicado)
Infección bronquial crónica
Infección aguda
(germen no erradicado)
Agudizaciones de repetición
Mayor inflamación
Daño estructural
(Bronquiectasias)
Adquisición de nueva cepa bacteriana
Martínez-García et al. Chest 2011;140:1130-7.
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: diagnóstico clínico (disnea e intolerancia al ejercicio)+ radiológico (TACAR) o funcional (hiperinsuflación, DLCO )
Fenotipo agudizador
(≥ 2 agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones / año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
(A) : No agudizador (enfisema o b.crónica)
(B) : Mixto EPOC-asma
(C) : agudizador con enfisema
(D) : agudizador con bronquitis crónica
Etiología
- Consumo de tabaco
- Tabaquismo pasivo
- Quema de combustible de biomasa
Puntos clave:
• Riesgo absoluto de desarrollar EPOC 25-30% de los fumadores.
• Riesgo proporcional al consumo acumulado.
• 29,5% población adulta fumadora en España.
Lokke A et al. Thorax 2006;61:935-9.
- Consumo de tabaco
- Tabaquismo pasivo
- Quema de combustible de biomasa
Puntos clave:
• Riesgo para la salud evitable e involuntario.
• Duración de la exposición directamente relacionada con el riesgo de EPOC.
• Los antecedentes de exposición al humo de leña o carbón deben preguntarse, en particular en las personas con obstrucción crónica al flujo aéreo no fumadoras o con baja exposición al tabaco.
Etiología
Yin P et al. Lancet 2007;370:751-7.
Factores de riesgo:Puntos clave:
• Controversia sobre la CA como causa directa de EPOC
• CA como precipitante de agudizaciones.
• La exposición laboral a polvos minerales, gases o humos implica mayor gravedad de la EPOC.
• El antecedente de TB se asocia a un riesgo 2-4 veces mayor de EPOC
- Contaminación atmosférica (CA)
- Exposición ocupacional
- Tuberculosis pulmonar
- Factores genéticos
- Otros
Andersen ZJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:455-61.
Factores de riesgo:
• Déficit de alfa-1-antitripsina
• Edad
• Sexo
• Envejecimiento pulmonar
• Infecciones respiratorias en edades tempranas.
• Factores socioeconómicos
- Contaminación atmosférica
- Exposición ocupacional
- Tuberculosis pulmonar
- Factores genéticos
- Otros
Mannino DM et al. Lancet 2007;370:765-73.
Comorbilidades
Puntos clave:
- Causas del aumento de comorbilidades: tabaco, edad, inflamación sistémica, fc genéticos.
- Empeora la capacidad de esfuerzo.
- Empeora la calidad de vida.
- Empeora el pronóstico de la EPOC.
- Causa frecuente de mortalidad.
• Cardiopatía isquémica
• Insuficiencia cardiaca
• Arritmias
• Hipertensión pulmonar
• Cáncer de pulmón
• Osteoporosis
• Miopatía
• Caquexia
• Glaucoma/cataratas
• Tr.psicológico (ansiedad/depresión)
• Deterioro cognitivo
• Hipertensión arterial
• Diabetes mellitus
• Síndrome metabólico
• Anemia
• Síndrome de apnea del sueño
• Enfermedad tromboembólica
Barnes P et al. Eur Respir J 2009:33; 1165-85
Historia natural
Puntos clave:
- Disminución progresiva de la función pulmonar.
- Diferente evolución según el hábito tabáquico.
- La hipersecreción e infecciones recurrentes favorecen el descenso del FEV1
Cohorte Framingham Heart Study Offspring
Kohansal R et al. Am J Crit Care Med 2009; 1:3-10
Historia natural
Puntos clave:
- Los pacientes sintomáticos son más susceptibles a la pérdida acelerada de función pulmonar.
- Los pacientes con frecuentes agudizaciones presentan un descenso mayor del FEV1
Donaldson GC et al. Thorax 2002;57:847-52
Estructura de la presentación
• Epidemiología
• Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC
• Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado
• Otras pruebas diagnósticas
• Prevención
Proceso diagnóstico
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Paso 3
Paso 1
Paso 2
FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar
LIN en >70 años y < 50 años)
EPOC
PASO 1 Diagnóstico de EPOC
Sospecha clínica
Edad ≥ 35 añosTabaquismo*
(≥10 años/paquete)Síntomas+ +
Espirometría + PBD
Diagnóstico diferencial
El proceso diagnóstico
Disnea
Tos± expectoración
¡Imprescindible!
FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar
LIN en >70 años y < 50 años)
EPOC
PASO 1 Diagnóstico de EPOC
Sospecha clínica
Edad ≥ 35 añosTabaquismo*
(≥10 años/paquete)Síntomas+ +
Espirometría + PBD
Diagnóstico diferencial
El proceso diagnóstico
Confirmación diagnóstica
Evaluación de la gravedad
Proceso diagnóstico
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Paso 3
Paso 1
Paso 2
Rx tórax: sensibilidad baja, útil para descartar complicaciones
Proceso diagnóstico
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Paso 3
Paso 1
Paso 2
Tc tórax: fenotipo enfisema (cirugía) y fenotipo agudizador (bronquiectasias)
Estructura de la presentación
• Epidemiología
• Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC
• Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado
• Otras pruebas diagnósticas
• Prevención
Recomendaciones sobre el diagnóstico de la EPOC
• Cribado:
La espirometría de cribado debe realizarse en las personas mayores de 35 años con historia acumulada de tabaquismo (>10 paq/año) y con síntomas respiratorios (CE: moderada;FR: fuerte a favor).
En ausencia de síntomas respiratorios, de momento no se dispone de suficiente información para recomendar o no la búsqueda activa y sistemática de pacientes con EPOC (CE: moderada;FR: débil en contra).
CE: calidad de la evidencia/FR: fuerza de la recomendación
Pruebas complementarias en el estudio del paciente con EPOC
Prueba Indicaciones
Gasometría arterial Volúmenes pulmonares estáticos Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) Alfa-1 antitripsina sérica TC torácica Prueba de marcha de 6 minutos Presiones máximas insp/espiratoria
Obstrucción grados III y IV o FEV1 < 1L Disnea MRC 3-4 Signos de hipertensión pulmonar y/o cor pulmonale Indicación y seguimiento de pacientes con OCD Hematocrito >55% Cianosis y/o pulsioximetria<92% Sospecha de componente restrictivo Obstrucción grados III y IV (hiperinsuflación pulmonar) Obstrucción grados III y IV Hipoxia o disnea intensa, no proporcionada al grado de obstrucción Estudio de enfisema En todo paciente con EPOC al menos en una ocasión Fenotipo agudizador para diagnóstico de bronquiectasias Descartar otras neumopatías asociadas Diagnóstico y evaluación del enfisema Calcular el índice BODE Obstrucción grados III y IV Valoración previa a rehabilitación pulmonar Sospecha de miopatía-neuropatía asociada Valoración previa a rehabilitación respiratoria
pulsioximetria
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58
FEV1/FVC postbd <0.7*(*valorar
LIN en >70 años y < 50 años)
EPOC
PASO 1 Diagnóstico de EPOC
Sospecha clínica
Edad ≥ 35 añosTabaquismo*
(≥10 años/paquete)Síntomas+ +
Espirometría + PBD
Diagnóstico diferencial
El proceso diagnóstico
Estrategias de cribado:
• Oportunista
• Orientado por síntomas
• Filtrado por cuestionarios
• Filtrado por sistemas portátiles
COPD-PS
FEV1 y PEF
MultiFEV
FEV6
Miravitlles M et al. Med Clinic 2012 (en prensa)
Cuestionario COPD PS
Proceso diagnóstico
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Primer nivel asistencial
Paso 3
Paso 1
Paso 2
Fenotipo
agudizador
No agudizador
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis
crónica
Fenotipo
mixto EPOC-
asma
(C) (D)
(B)
(A)
¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año?
B
No Si
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMEA*?
No
Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crónica
A
No
¿Tos y expectoración
crónica?
D
Si
C
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología
compatibles con
enfisema?
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(± agudizaciones)
Fenotipo
agudizador con
enfisema
Fenotipo
agudizador con
bronquitis crónica
¿FMEA*?
Caracterización del fenotipo
*FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma
¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año?
B
No Si
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMEA*?
No
Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crónica
A
No
¿Tos y expectoración
crónica?
D
Si
C
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología
compatibles con
enfisema?
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(± agudizaciones)
Fenotipo
agudizador con
enfisema
Fenotipo
agudizador con
bronquitis crónica
¿FMEA*?
Caracterización del fenotipo
• Máximo 1 agudización/año
• < Pérdida de calidad de vida, función pulmonar o mortalidad
• Antiinflamatorios no indicados
¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año?
B
No Si
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMEA*?
No
Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crónica
A
No
¿Tos y expectoración
crónica?
D
Si
C
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología
compatibles con
enfisema?
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(± agudizaciones)
Fenotipo
agudizador con
enfisema
Fenotipo
agudizador con
bronquitis crónica
¿FMEA*?
Caracterización del fenotipo
• Revisión de los criterios
• Pueden tener ag.frecuentes
(no infecciosas, inflamatorias-
eosinofílicas)
¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año?
B
No Si
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMEA*?
No
Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crónica
A
No
¿Tos y expectoración
crónica?
D
Si
C
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología
compatibles con
enfisema?
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(± agudizaciones)
Fenotipo
agudizador con
enfisema
Fenotipo
agudizador con
bronquitis crónica
¿FMEA*?
Caracterización del fenotipo
• Mayor riesgo de hospitalización y mortalidad
• Ausencia de expectoración crónica y hábito enfisematoso
• DLCO± TC (cirugía)
¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año?
B
No Si
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMEA*?
No
Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crónica
A
No
¿Tos y expectoración
crónica?
D
Si
C
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología
compatibles con
enfisema?
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(± agudizaciones)
Fenotipo
agudizador con
enfisema
Fenotipo
agudizador con
bronquitis crónica
¿FMEA*?
Caracterización del fenotipo
• Expectoración 3 meses/ 2 años
• TACAR para detección de bronquiectasias
• Cultivo de esputo en fase estable
¿≥ 2 agudizaciones
moderadas al año?
B
No Si
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Espirometría + PBD
Rx tórax (PA y L)
Analítica
¿FMEA*?
No
Si
Fenotipo no
agudizador,
con enfisema o
bronquitis crónica
A
No
¿Tos y expectoración
crónica?
D
Si
C
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología
compatibles con
enfisema?
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
(± agudizaciones)
Fenotipo
agudizador con
enfisema
Fenotipo
agudizador con
bronquitis crónica
¿FMEA*?
Caracterización del fenotipo
• Expectoración 3 meses/ 2 años
• TACAR para detección de bronquiectasias
• Cultivo de esputo en fase estable
Tratamiento
diferenciado y específico
Volumenes pulmonares
y/o DLCO compatibles con
enfisema1
Fenotipo enfisema,
no agudizador
Valorar
TC-AR2
TC-AR TC-AR
¿Bronquiectasias?
NoSi
¿Infección bronquial crónica?
NoSi
Análisis de esputo
IgE
Eosinofilia esputo
Criterios FMEA3
Volumenes pulmonares + DLCO
Prueba de esfuerzo (6 minutos marcha)
D
Fenotipo
agudizador con
bronquitis crónica
B
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
A
Fenotipo no agudizador,
con enfisema o
bronquitis crónica
C
Fenotipo
agudizador con
enfisema
Exámenes complementarios a realizar en el 2º nivel asistencial para la determinación del fenotipo
Proceso diagnóstico
Diagnóstico de EPOC
Caracterización del fenotipo
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Valoración de gravedad
Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial
Paso 3
Paso 1
Paso 2
Clasificación de gravedad de la EPOC: puntos clave
• La clasificación de gravedad de la EPOC debe hacerse de forma multidimensional (BODE/BODEx).
• Se establecen 5 niveles de gravedad pronóstica de la EPOC: I (leve), II (moderada), III (grave), IV (muy grave) y V (final de vida).
• La gravedad de la obstrucción se clasifica según los 4 grados de GOLD: leve (FEV1>80%); moderada (FEV1:50-80%); grave (FEV1:30-49%); muy grave (FEV1<30%).
• Otros parámetros como la puntuación CAT (COPD assesment test), la intensidad de los síntomas o el número y gravedad de las agudizaciones también deben valorarse en la toma de decisiones terapéuticas.
Indice BODE
B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;
E: capacidad de ejercicio (6MWT)
Celli et al. NEJM 2004. 350:1005-12
Punto clave: el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable pronóstica (1 punto= 34% mortalidad todas las causas/62% mortalidad causa respiratoria)
Marcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC >21 ≤21
O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35
D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4
E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149
Indice BODEx
B: índice masa corporal (bode mass index); O: FEV1 (airflow obstruction); D: disnea;
E: capacidad de ejercicio (6MWT)
Punto clave: El test de marcha se sustituye por el nº agudizaciones graves. Similar capacidad pronóstica de mortalidad que el índice BODE.
Marcadores Puntuación
0 1 2 3
B IMC >21 ≤21
O FEV1(%) ≥65 50-64 36-49 ≤35
D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4
E 6MWT (m) ≥350 250-349 150-249 ≤149 Ex Ex.graves 0 1-2 ≥3
Soler-Cataluña. Respir Med 2009;103-692-9
Escala de disnea modificada (mMRC)
Grado Actividad
0 Ausencia de disnea al ejercicio intenso
1 Disnea al andar de prisa en llano o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada
2 La disnea produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano a su propio paso
3 La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100m o pocos minutos después de andar en llano
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
Bestall JC et al. Thorax 1999; 54:581-6.
Cuestionario CAT (COPD assesment)
• Cuestionario estandarizado, breve y sencillo desarrollado para su uso en práctica clínica habitual.
• 8 preguntas relativas a la tos, expectoración, opresión torácica, disnea, actividades domésticas, autoconfianza, sueño y energía.
• Puntuación global de 0-40.
• No hay umbrales de CAT que permitan recomendar una modificación en la pauta terapéutica aunque GOLD recomienda usar 10 como punto de corte de gravedad/intensificación de tratamiento
• www.catestonline.com
Jones PW et al. Eur Respir J 2009;34: 648-54.
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BODEx
Valorar agudizaciones y calidad de
vida relacionada con la salud, en cada
nivel de gravedad
(COPD assessment test, CAT)*
0 - 2 3 - 4 ≥ 5
BODE
I
LeveEstadios
II
Moderada
III
Grave
IV
Muy grave
V
Final de vida
≥ 3 hospit/año
Disnea 3-4/4
Activ.física
Dependenc.
Insuf. respiratoria
5 - 6 ≥ 73 -40 -2
6MWT
Clasificación de la EPOC en niveles de gravedad según la evaluación multidimensional
1er nivel
2º nivel
Niveles de gravedad de GesEPOC
Impacto CATBajo
(≤10)
Moderado
(11-20)
Alto
(21 – 30)
Muy alto
(31 – 40)
Valoración complementaria de gravedad clínica
(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
Agudizaciones Valorar número y gravedad
II(Moderado)
III(Grave)
IV(Muy grave)
BODE
BODEx
0 - 2
0 - 2
3 - 4
3 - 4
5 - 6
≥ 5*
≥ 7
I(Leve)
Disnea (mMRC)
FEV1 %
0 - 1
> 50%
1 - 2 2 - 3 3 - 4
Hospitalizaciones
Nivel de
actividad física
Alto
(≥120 min/día)
Moderado
(30–120 min/día)
Bajo
(<30 min/día)
<50% <30%
0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2
¿Por qué es importante esta clasificación?
• La elección del tratamiento debe basarse en el fenotipo clínico del paciente y su intensidad se determinará por el nivel de gravedad multidimensional mostrado.
• Los cambios en la frecuencia o intensidad de las agudizaciones se deben considerar dentro de cada nivel de gravedad como un criterio para modificar la intensidad del tratamiento.
Estándares de calidad asistencial
Indicador
Diagnóstico de EPOC Nº pacientes correctamente diagnosticados de EPOC/ nº total pacientes etiquetados de EPOC
Evaluación clínica inicial Nº historias clínicas donde se recoge completamente esta información/ nº total de historias clínicas de
pacientes con EPOC
Caracterización (fenotipo clínico) Nº de pacientes con EPOC en los que se establece el fenotipo clínico/ nº total de pacientes
Clasificación Nº pacientes correctamente clasificados/nº total de pacientes con EPOC
Criterios de remisión Nº de pacientes con nivel de gravedad III-IV que son evaluados, al menos en una ocasión, por
especialista de neumología/ nº total de pacientes con EPOC en niveles III, IV o V.
Exploraciones complementarias
iniciales
Nº pacientes con estas pruebas realizadas/ nº total de pacientes con EPOC
Alfa-1-antitripsina Nº pacientes a los que se determina la concentración plasmática de AAT/ nº total de pacientes con EPOC
Exploraciones complementarias
adicionales
Nº pacientes con EPOC grave-muy grave a los que se realiza cada una de estas pruebas (*) al menos en
una ocasión/nº total de pacientes con EPOC grave-muy grave
(*) Exploraciones adicionales: medición de volúmenes pulmonares estáticos, capacidad de difusión de monóxido de carbono, prueba de
esfuerzo.
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2009;45:361-2.
Estructura de la presentación
• Epidemiología
• Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC
• Proceso diagnóstico e intervenciones de cribado
• Otras pruebas diagnósticas
• Prevención
Prevención de la EPOC: tratamiento del tabaquismo
• El tratamiento integral de la EPOC debe contemplar la intervención terapéutica sobre el tabaquismo como medida prioritaria.
• El tratamiento debe comprender dos aspectos importantes: apoyo psicológico y tratamiento farmacológico de primera línea.
• La eliminación del tabaco es la medida más eficaz en la prevención de esta enfermedad y tiene un impacto determinante en la reducción de la mortalidad.
• También es la medida más coste-efectiva en el tratamiento de la EPOC.
• Las tasas de recaída de los fumadores con EPOC son superiores a los fumadores sin EPOC.
Recomendaciones sobre tabaquismo
Recomendación Calidad global de la evidencia
Consejo médico/ psicológico En los pacientes fumadores con EPOC se recomienda ofrecer consejo
médico/psicológico antitabaco.
En los pacientes con EPOC fumadores y que presentan una baja motivación
para dejar de fumar, se sugiere el uso de consejo médico/psicológico
acompañado de terapia farmacológica
Moderada
Moderada
Tratamiento psicológico y
farmacológico
La terapia conductual, en la que se incluye el soporte social, combinada con
los tratamientos farmacológicos disponibles, debe utilizarse, en ausencia de
contraindicaciones, en aquellos fumadores dispuestos a dejar el consumo.
Moderada
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Recomendación sobre tabaquismo
• ¿Qué tratamientos son los más adecuados para la deshabituación tabáquica en los pacientes con EPOC?:
En los fumadores con EPOC se recomienda ofrecer
consejo médico/psicológico antitabaco (FR: fuerte)
En los fumadores con EPOC que presentan baja motivación para dejar de fumar, se sugiere el uso de consejo médico/psicológico acompañado de tratamiento farmacológico.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Estructura de la presentación II
• Tratamiento de la EPOC en fase estable
• Agudización de la EPOC
• Atención al final de la vida. Cuidados paliativos
• Información complementaria
Objetivos del tratamiento:
1. Reducir los síntomas crónicos
2. Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones.
3. Mejorar el pronóstico.
Beneficios a
corto plazo
Control de la enfermedad
Beneficios a medio-largo
plazo
Reducción del riesgo
Medidas generales:
• Abandono del tabaco
• Adecuada nutrición
• Actividad física regular
• Evaluación y tratamiento de las comorbilidades.
• Vacunación:antigripal en todos los pacientes, antineumocócica (23 serotipos).
• Estrategias de autocuidado.
Estrategias de alimentación
• Se deben realizar 5-6 comidas al día, repartidas en pequeñas cantidades, comer despacio y masticar bien.
• Consumir 3-4 raciones de fruta para asegurarse de la ingesta de vitaminas y minerales.
• Consumir pescado 2-3 veces a la semana, considerando que al menos dos sean de pescado azul.
• Disminuir el consumo de grasa animal.
• Usar preferentemente aceite de oliva virgen.
• No consumir alimentos muy fríos o muy calientes que pueden inducir sensación de ahogo y/o tos.
• Tomar abundantes líquidos (aproximadamente 1,5-2L)
Actividad física regular
• Existen estudios que indican que cuanto mayor es la actividad física, menor era la disminución de la función pulmonar, tanto en fumadores activos como en antiguos fumadores.
• El ejercicio físico reduce el estrés oxidativo, tiene efecto antinflamatorio y reduce la frecuencia de las infecciones de vías respiratorias (mecanismos atenuadores de los efectos nocivos del tabaco).
• Facilita a los fumadores dejar de fumar.
• El consejo individualizado es eficaz para aumentar la actividad física en las personas inactivas.
García-Aymerich J et al. Am J Crit Care Med 2007; 175:458-63.
Recomendación sobre tratamiento de la EPOC estable: medidas generales
Grupo de trabajo de GesEPOC. Arch Bronconeumol 2012; 48: 2-58.
Tratamiento Recomendación Calidad de la evidencia Fuerza de la recomendación
Vacunación
Actividad física
Todos los pacientes con EPOC deben ser vacunados
anualmente contra la gripe.
Todos los pacientes con EPOC deben recibir la vacuna
neumocócica.
A todos los pacientes con EPOC se les debe aconsejar
realizar actividad física regular.
Baja
Baja
Moderada
Fuerte a favor
Fuerte a favor
Fuerte a favor
Tratamiento de la EPOC estable
Puntos clave:
• La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD).
• Los fármacos que se deben añadir a BDLD dependerán del fenotipo del paciente.
• Se debe prestar especial atención a las comorbilidades y optimizar su control.
El tratamiento del fenotipo:
• No agudizador ( enfisema o bronquitis crónica): uso de los BDLD en combinación.
• Fenotipo mixto: utilización de BDLD combinados con corticoides inhalados (CI).
El tratamiento del fenotipo agudizador:
• con enfisema: BDLD a los que se puede añadir CI y
teofilina según el nivel de gravedad.
• con bronquitis crónica: utilización de BDLD a los que
se puede añadir CI, inhibidores de la fosfodiesterasa
4 y mucolíticos según la gravedad. En casos
especiales, antibióticos de forma preventiva.
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: 1º paso: BDLD, 2º paso: 2º BDLD; 3º paso: teofilina
Tratamiento fenotipo A
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Tratamiento fenotipo A
tiotropio>salmeterol (agudizaciones)
indacaterol>salmeterol/formoterol
(fx.pulmonar/síntomas)
LAMA~LABA?
Punto clave: 1º paso: BDLD, 2º paso: 2º BDLD; 3º paso: teofilina
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: 1º paso: LABA+CI; 2º paso: LABA+CI+LAMA; 3º paso: roflumilast/teofilina.
Tratamiento fenotipo B
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: 1º paso: BDLD (solos o combinados entre si); 2º paso: añadir CI; 3º paso: teofilina.
Tratamiento fenotipo C
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Punto clave: 1º paso: BDLD+antinflamatorio (CI o roflumilast); 2º paso: carbocisteína; 3º paso: tratamiento específico de infección bronquial crónica.
Tratamiento fenotipo D
Utilización de antibióticos en fase estable: macrólidos
• Administrados de forma prolongada y en dosis bajas, por su actividad antiinflamatoria e inmunomoduladora han demostrado reducir el número de agudizaciones en pacientes estables con EPOC grave.
• Las pautas que se han probado son: eritromicina 250 mg/12h durante 1 año; azitromicina 500 mg/día/ 3 días por semana durante 1 año y azitromicina 250 mg/día durante 1 año (pauta análoga a las utilizadas en pacientes con bronquiectasias).
• Se considera un tratamiento todavía en fase de experimentación.
Albert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.
Utilización de antibióticos en fase estable: macrólidos
• Candidatos: Nivel de gravedad IV, agudizaciones frecuentes que precisaron múltiples tratamientos antibióticos o ingreso hospitalario en el año previo a pesar de tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio óptimos.
• Especialmente si se detecta infección bronquial crónica por P.aeruginosa.
• La pauta recomendada es: azitromicina 500 mg/día/ 3 días por semana durante 1 año.
• Este tratamiento debe reservarse a centros de referencia con seguimiento clínico auditivo, de bioquímica hepática y microbiológico con estudio de sensibilidad a los antibióticos.
Albert et al.N Engl J Med 2011;365:689-98.
Utilización de antibióticos en fase estable: quinolonas
• Administrados en fase de estabilidad para el tratamiento de la infección bronquial crónica han demostrado erradicar las bacterias en la mayoría de los pacientes con EPOC grave y agudizaciones frecuentes.
• Estudio PULSE: 45% reducción de agudizaciones en los pacientes con esputo purulento o mucopurulento (pauta de moxifloxacino 400 mg/día, 5 días cada dos meses).
• Se considera un tratamiento todavía en fase de experimentación: se desconoce la duración óptima, el intervalo más adecuado la idoneidad de la rotación de antibióticos y el desarrollo de resistencias.
Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.
Utilización de antibióticos en fase estable: quinolonas
• Candidatos: pacientes con nivel de gravedad IV, ag.frecuentes con múltiples tratamientos o ingreso en el año previo a pesar de tratamiento broncodilatador óptimo.
• Confirmación de infección bronquial crónica por cultivo de esputo que aísle un patógeno respiratorio en fase estable.
• Exclusión de los pacientes con P.aeruginosa.
• Reservado para centros de referencia con estricto control clínico y microbiológico.
Sethi et al. Respir Res 2010;11:10.
II
III
IV
I
Sín
tom
as y
/o C
AT
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
LAMA + LABA
LABA + LAMA + Teofilina
LAMA o LABA
A
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
B
LABA + CsI
LABA + LAMA + CsI
+II
III
IV
I
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Sín
tom
as, C
AT
y/o
agu
diz
acio
nes
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
C
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC No IBC
LAMA o LABA
+
Corticoides inh.
II
III
IV
I
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
Sín
tom
as, C
AT
y/o
agu
diz
acio
nes
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
D
LAMA o LABA
o Cort. inh.IFD4
+ +
Cuadruple combinación*
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ) No BQ
IBC
No
IBC
II
III
IV
I
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
Fenotipo enfisema o
bronquitis crónica,
no agudizador
Fenotipo
agudizador tipo
bronquitis crónica
Fenotipo
agudizador tipo
enfisema
Sín
tom
as, C
AT
y/o
agu
diz
acio
nes
Recomendación sobre tratamiento broncodilatador
• ¿Existe evidencia para aconsejar un tipo concreto de broncodilatador de acción mantenida en monoterapia cuando se inicia el tratamiento de la EPOC estable?
Buena práctica clínica En pacientes con EPOC en fase estable que precisen un broncodilatador de acción
mantenida en monoterapia se indica basar la elección final del broncodilatador en
criterios como las preferencias de los pacientes individuales, la respuesta individual al
fármaco y/o aspectos económicos.
Débil En pacientes con EPOC estable y que hayan presentado al menos una exacerbación previa
que haya requerido hospitalización y/o tratamiento con glucocorticoides sistémicos y/o
antibióticos durante el año anterior y que precisen un broncodilatador de acción
mantenida en monoterapia, se sugiere el uso de tiotropio frente a salmeterol.
Recomendación para la investigación Se recomienda realizar ensayos clínicos controlados y aleatorizados para evaluar la eficacia
y seguridad del indacaterol frente al tiotropio en pacientes con EPOC en fase estable que
requieren broncodilatadores de acción mantenida en monoterapia, dado que la evidencia
identificada es insuficiente para recomendar uno frente a otro.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Recomendación sobre tratamiento combinado
• ¿Cuáles son los beneficios del tratamiento combinado (beta-adrenérgicos de larga duración/corticoides inhalados) frente al doble tratamiento broncodilatador?:
Se recomienda realizar ensayos clínicos controlados y aleatorizados para evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento combinado (LAMA/CI o LABA/CI) frente al doble tratamiento broncodilatador (LAMA+LABA) en pacientes con EPOC en fase estable, dado que la evidencia identificada es insuficiente para recomendar una de estas opciones frente a la otra.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Recomendación sobre tratamiento con roflumilast
• ¿Puede roflumilast ser una alternativa a la utilización de corticoides inhalados como terapia adicional al tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores en pacientes con EPOC?:
En pacientes con EPOC en fase estable en tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores, la terapia adicional con roflumilast, como alternativa al tratamiento adicional con corticoides inhalados, sólo debe utilizarse en el contexto de investigación.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Recomendación sobre tratamiento de la EPOC establecon mucolíticos
• ¿La utilización del mucolítico-antioxidante N-acetilcisteína (NAC) está justificada en los pacientes con EPOC?:
En los pacientes con EPOC en fase estable se indica utilizar de
manera generalizada la N-acetilcisteína como tratamiento de mantenimiento (débil).
* Según el análisis de subgrupos de uno de los ECA identificados (calidad de la evidencia muy baja), la NAC podría reducir el riesgo de exacerbaciones en pacientes que no están recibiendo CI. No obstante, los resultados de otro ensayo clínico reciente no han permitido confirmar este hecho. Por tanto, actualmente, la evidencia es insuficiente para poder generar una recomendación sobre el uso de NAC en los pacientes con EPOC que no estén tomando CI.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Recomendación sobre tratamiento de la EPOC establecon mucolíticos
¿La utilización del mucolítico carbocisteína está justificada en los pacientes con EPOC?:
En los pacientes con EPOC en fase estable y fenotipo agudizador con
bronquitis crónica se indica utilizar carbocisteína como tratamiento de mantenimiento de la EPOC (recomendación débil).
* La evidencia identificada, de calidad global baja y en su mayor aprte referida a pacientes con fenotipo agudizador con bronquitis crónica, indica que, en comparación con placebo, el tratamiento de mantenimiento con carbocisteína previene las exacerbaciones en pacientes con EPOC en fase estable y no presenta riesgos relevantes asociados. No se ha demostrado que influya en la frecuencia de las hospitalizaciones, tolerancia al ejercicio o mortalidad.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Fenotipo
I(Leve)
II(Moderado)
III(Grave)
IV(Muy grave)
Nivel de gravedad
de GesEPOC
Fenotipo mixto
EPOC-Asma
( ± agudizac.)
B
Fenotipo no
agudizador
con enfisema o
bronquitis crónica
A
Fenotipo
agudizador
con enfisema
C
Fenotipo
agudizador
con bronquitis
crónica
D
LAMA o LABA LABA o LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA+Teofilinas
SABA o SAMA* LABA+ LAMA
LABA + CI LABA + CI LABA + LAMA + CI LABA + LAMA+ CI
Valorar añadir teofilina
Valorar añadir IFDE4*
LABA + LAMA
LAMA o LABA (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA+CiLABA + LAMA + CI
Valorar añadir teofilina
LABA o LAMA
LAMA o LABA
LABA + LAMA
(LABA o LAMA) +
(CI o IFDE4)
LABA+LAMA + (CI o IFDE4)
(LABA o LAMA) + CI + Roflumilast
Valorar añadir carbo o NAC**
LABA + LAMA + CI + IFDE4
LABA+LAMA + CI o IFDE4
Valorar añadir carbo o NAC**
Valorar añadir teofilinas
Valorar añadir antibióticosLABA o LAMA
A-I A-II A-III A-IV
B-I B-II B-III B-IV
C-I C-II C-III C-IV
D-I D-II D-III D-IV
Adecuación del tratamiento durante el seguimiento
El tratamiento broncodilatador ejerce su efecto solamente durante su administración, por lo que es muy probable que la retirada o cambio por otro de menor potencia o duración de acción produzca un empeoramiento.
Adams SG et al. Respir Med 2009; 103:1415-20.
• Se puede ensayar La reducción de dosis de corticoides inhalados hasta encontrar a dosis mínima eficaz.
• No se recomienda dejar a los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma con tratamiento con broncodilatadores de larga duración sin corticoides inhalados.
• Aunque se debe individualizar la indicación, no se debe intentar retirar los CIs a los pacientes con prueba broncodilatadora positiva o con eosinofilia en esputo durante el tratamiento con CIs.
Adecuación del tratamiento durante el seguimiento: fenotipo mixto
Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.
Recomendaciones sobre la retirada de CI
• Reevaluar la indicación en pacientes leves o moderados sin fenotipo mixto.
• Criterios para valorar la retirada:
- pacientes en fase estable
- sin agudizaciones al menos en un año
- fuera de las temporadas de mayor incidencia de agudizaciones
- reducción progresiva de la dosis con seguimiento clínico y espirométrico estrecho.
Liesker JJW et al. Respir Med 2011; 105:1853-60.
• No es posible especificar una pauta de reducción de tratamiento en caso de estabilidad.
• Para plantear una reducción deberá haber transcurrido al menos un año sin agudizaciones.
• Deberá realizarse según juicio clínico empezando la retirada de los fármacos que probablemente son menos activos o que presentan mayor probabilidad de efectos adversos.
Adecuación del tratamiento durante el seguimiento: fenotipo agudizador
Intervenciones no farmacológicas en pacientes con EPOC en fase estable
• La rehabilitación respiratoria mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad d vida.
• La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento es una alternativa válida a la rehabilitación realizada en el hospital desde las fases iniciales de la enfermedad.
• Evitar el sedentarismo y estimular la actividad y el ejercicio cotidiano es beneficioso y debe recomendarse.
• La oxigenoterapia y la ventilación no invasiva tiene indicaciones precisas en pacientes con diversos grados de insuficiencia respiratoria.
Oxigenoterapia crónica domiciliaria
• Consigue aumentar la supervivencia en pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria grave.
• Reduce el número de exacerbaciones, hospitalizaciones y mejora la capacidad de esfuerzo y calidad de vida.
• La indicación debe hacerse cuando la enfermedad está en fase estable.
• La gasometría arterial es el método de elección para establecer la indicación de oxigenoterapia.
• El seguimiento y la evaluación del cumplimiento es un objetivo clave.
Indicaciones de oxigenoterapia crónica domiciliaria
• Paciente con EPOC estable, en reposo y a nivel del mar, respirando aire ambiente
• PaO2<55 mmHg
• PaO2 55-60 mmHg con repercusión por hipoxemia
• Hipertensión arterial pulmonar/cor pulmonale
• Insuficiencia cardiaca congestiva/arritmia
• Hematocrito >55%
* La oxigenoterapia en la deambulación mejora la capacidad para realizar ejercicio en pacientes con EPOC moderada-grave (indicación: desaturación <88% en el test de marcha).
Soporte ventilatorio no invasivo
• Existen resultados muy heterogéneos sobre la utilidad de la VMNI en EPOC estable con hipercapnia.
• La indicación puede valorarse si:
- PaCO2 >55mmHg
- PaCO2 >45mmHg con desaturaciones nocturnas a pesar de oxigenoterapia
- >2 hospitalizaciones por insuficiencia respiratoria grave
Rehabilitación respiratoria
Intervención multidisciplinaria y global que debe formar
parte del tratamiento individualizado del paciente, dirigido
a reducir los síntomas, optimizar la capacidad funcional,
incrementar la participación y reducir costes sanitarios,
estabilizando o revirtiendo las manifestaciones sistémicas
de la enfermedad.
Consenso ATS/ERS
• Mejora el rendimiento físico y la autonomía
• Mejora el control de la disnea
• Optimiza la función pulmonar
• Modula la evolución de la enfermedad.
• Entrenamiento al ejercicio
• Educación: fisioterapia, intervención nutricional
• Soporte psicosocial.
Importante: programa inicial supervisado seguido de un
programa de mantenimiento indefinido
Tratamientos quirúrgicos
• La cirugía de reducción de volumen pulmonar es eficaz en un subgrupo muy bien caracterizado de pacientes con enfisema.
• El trasplante pulmonar es una alternativa para pacientes muy graves con deterioro progresivo a pesar del tratamiento correcto.
• Bullectomía: indicada cuando existe disnea o neumotórax secundarios en bullas que ocupan >30% del hemitórax.
Técnicas de reducción de volumen pulmonar
• Endoscópicas: – Válvulas unidireccionales que permiten la salida de aire
pero no su entrada para colapsar las áreas hiperinsufladas.
– Reducción biológica del volumen pulmonar (aplicación intrabronquial de sustancias biocompatibles que colapsan las zonas enfisematosas.
– Bypass de vías aéreas con creación de un stent entre el parénquima hiperinsuflado y el árbol bronquial.
• Quirúrgicas: elimina zonas pulmonares que no contribuyen el intercambio gaseoso para permitir una mejor mecánica del resto del parénquima.
Criterios para trasplante pulmonar:
• Derivación para evaluación: BODE>5
• Indicación de trasplante (BODE>7) además de:
- Hospitalización con hipercapnia (pCO2>50mmHg) documentada.
- Cor pulmonale.
- FEV1<20% y DLCO<20% o enfisema homogéneo difuso.
Estándares de calidad asistencial sobre el tratamiento de la EPOC estable.
Criterio de calidad Indicador
Actividad física Vacunación antigripal Vacuna neumocócica Broncodilatador de acción corta Broncodilatador de acción larga Teofilinas Combinación de LABA y CI Triple trapia (LAMA+LABA+CI) Oxigenoterapia crónica domiciliaria Rehabilitación respiratoria
A todo paciente con EPOC se le debe recomendar la realización regular de ejercicio Se debe recomendar a todos los pacientes con EPOC Los BDCD a demanda son eficaces en el control rápido de síntomas. Los BDLD están indicados en pacientes con síntomas permanentes. Si persisten sintomáticos se puede asociar un segundo BDLD. Debe utilizarse en el paciente que continúa sintomático a pesar de combinación de BDLD. Las combinaciones de LABA y CI se deben utilizar en pacientes con EPOC que presentan frecuentes agudizaciones a pesar de los BDLD. La triple terapia debe utilizarse en pacientes graves o muy graves con mal control de síntomas y frecuentes agudizaciones a pesar de BDLD. La OCD durante al menos 15h se debe indicar si: PaO2<55mmHg, PaO2 55-60+hipertensión pulmonar, poliglobulia, arritmia cardiaca o ICD. Se debe indicar RR a todo paciente con disnea >2 (escala Mrc.) a pesar de tratamiento farmacológico adecuado.
Nº pacientes a los que se les recomienda actividad física regular/nºtotal de pacientes con EPOC. Nº pacientes que reciben vacuna antigripal/nº total de pacientes con EPOC. Nº pacientes que reciben vacuna antineumocócica/nº total de pacientes con EPOC. Nº pacientes a los que se prescribe BDAC a demanda/nº total de agudizaciones de EPOC. Nºpacientes a los que se prescribe BDLD/nº de pacientes sintomáticos con EPOC. Nº pacientes a los que se prescribe teofilina/nº pacientes sintomáticos con EPOC a pesar de doble broncodilatación. Nº pacientes a los que se prescribe LABA+CI/nº pacientes donde está indicado. Nº pacientes a los que se prescribe triple terapia/nº pacientes donde está indicado. Nº pacientes con OCD/ nº pacientes donde está indicado. Nº pacientes incluidos en programas de RR/ nº total de pacientes donde está indicada la RR.
Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2009;45:361-2.
Estructura de la presentación II
• Tratamiento de la EPOC en fase estable
• Agudización de la EPOC
• Atención al final de la vida. Cuidados paliativos
• Información complementaria
Agudización de la EPOC
Puntos clave:
• La agudización se define como un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, más allá de su variación diaria, que es aguda en su inicio.
• Es necesario distinguir una nueva agudización de un fracaso terapéutico previo o de una recaída.
Agudización de la EPOCPuntos clave:
• En la agudización de la EPOC de cualquier intensidad, la principal intervención es optimizar la broncodilatación, aumentando la dosis o frecuencia de los BDAC y rápida.
• Se deberá emplear una pauta corta de corticoides sistémicos en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves y antibióticos en presencia de esputo purulento.
• La administración de oxígeno debe realizarse de forma controlada.
• La VMNI se debe considerar en todo paciente con acidosis respiratoria.
Caracterización de la agudización
Diagnóstico de la agudización
Valoración de la gravedad
Ambulatorio Hospitalario
Tratamiento
Ambulatorio Hospitalario
Paso 4
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Etiología
Episodio agudo de inestabilidad clínica que acontece en el
curso natural de la enfermedad y se caracteriza por un
empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que va
más allá de sus variaciones diarias.
1-4 agudizaciones/año
<4 sem
Recaída
Sín
tom
as
Recurrencia
≥ 4 semanas
≥ 6 semanas
Sín
tom
as
Fracaso terapéutico
Tratamiento inicial
Tratamiento adicional
Tiempo
Sín
tom
as
Agudización habitual
Tiempo
Sín
tom
as
Soler-Cataluña JJ et al. Hot Topics Respir Med 2011;6:7-12.
Diagnóstico de
agudización de EPOC
Sospecha clínica
EPOC Síntomas respiratorios
(disnea, expectoración, purulencia)+≥ 4 semanas desde finalizar
tratamiento por última agudización+
Diagnóstico diferencial
Agudización de EPOC
Embolia pulmonar
Insuf. cardíaca
Arrítmia
Traumatismo torácico
Derrame pleural
Neumotórax
Neumonía
Caracterización de la agudización
Diagnóstico de la agudización
Valoración de la gravedad
Ambulatorio Hospitalario
Tratamiento
Ambulatorio Hospitalario
Paso 4
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Etiología
En un tercio de los casos la etiología no se llega a conocer.
50-70% ag.infecciosas
5-10% contaminación ambiental
Caracterización de la agudización
Diagnóstico de la agudización
Valoración de la gravedad
Ambulatorio Hospitalario
Tratamiento
Ambulatorio Hospitalario
Paso 4
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Etiología
50-70% ag.infecciosas
5-10% contaminación ambiental
Haemophillus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa
Anamnesis y exploración física
SpO2
Agudización de EPOC Otras causas de disnea
aguda en EPOC
Sospecha agudización
≥ 2 criterios de
Anthonisen
Dudas
bacteriana*
Bacteriana
1 criterio de
Anthonisen
(excluida
purulencia)
Vírica Etiología no
aclarada
¿Esputo purulento?
ECG Rx tórax
Arrítmia
C.Isquémica
Neumonía
Insuf.cardíaca
Neumotórax
Traumatismo
Otras*
Si No
Diagnóstico ambulatorio
Anamnesis y exploración física
Rx tórax, ECG, Gasometría
Sospecha agudización
Agudización de EPOC Otras causas de disnea
aguda en EPOC
≥ 2 criterios de
Anthonisen
Posiblemente
bacteriana
Bacteriana 1 criterio de
Anthonisen
(excluida purulencia)
Vírica Etiología no
aclarada
Si No
¿Esputo purulento?
Dímero D
AngioTC
Neumonía
Derr.pleural
Neumotórax
Traumatismo
Otras*
Sospecha
TEP
Sospecha
C.Isq.
Sospecha
Arrítmia
Sospecha
I.cardíaca
Dímero D
AngioTC
ECG
Troponina
ECG Ecocardio
BNP
TEP C.Isquém Arrítmia I.cardíaca
Diagnóstico hospitalario
Criterios para establecer la gravedad de la agudización
• Parada respiratoria
• Disminución del nivel de conciencia
• Inestabilidad hemodinámica
• Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)
Agudización muy grave (amenaza vital)
Criterios para establecer la gravedad de la agudización
• Disnea 3-4 (mMRC)
• Cianosis de nueva aparición
• Utilización de musculatura accesoria
• Edemas periféricos de nueva aparición
• SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg
• PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa)
• Acidosis respiratoria moderada (pH 7,3-7,35)
• Comorbilidad significativa grave
• Complicaciones (arritmias graves, IC...)
Agudización grave
Criterios para establecer la gravedad de la agudización
• FEV1 basal <50%
• Comorbilidad cardiaca no grave
• Historia de 2 o más agudizaciones en el último año
Agudización moderada
Agudización leve No debe cumplir ningún criterio previo
Remitir al hospital
(Algoritmo 4)
No antibiótico Antibiótico
¿Esputo purulento?
SiNo
Leve Moderada Grave/muy grave
Adecuar tratamiento de base
Revisión en 72 horas
Mejoría No mejoría
Esputo
purulento
≥2 criterios
Anthonisen
1 criterio
Anthonisen
No antibiótico
Mejoría No mejoría
Adecuar tratamiento de base
Revisión en 72 horas
BD de acción corta
Optimizar comorbilidad
Antibiótico
Valorar
Gravedad y etiología de la
exacerbación
BD de acción corta
Optimizar comorbilidad
Corticoides
Tratamiento farmacológico de la agudización en función de la gravedad
RR temprana
Profilaxis de ETE
Recomendación sobre el uso de antibióticos en la agudización de la EPOC
Gravedad de la agudización Gérmenes Antibiótico de elección Alternativa
Agudización leve H.influenza S.pneumoniae M.catarrhalis
Amoxicilina- ac.clavulánico Cefditoren Moxifloxacino Levofloxacino
Agudización moderada Igual que grupo A + S.pneumoniae resistente a penicilina Enterobacterias
Moxifloxacino Levofloxacino
Amoxicilina- ac.clavulánico
Agudización grave-muy grave sin riesgo de infección por P.aeruginosa
Igual que el grupo B Moxifloxacino Levofloxacino
Amoxicilina- ac.clavulánico Ceftriaxona Cefotaxima
Agudización grave-muy grave con riesgo de infección por P.aeruginosa
Igual que el grupo B + P . aeruginosa
Ciprofloxacino Levofloxacino a dosis altas
Β-lactamasa con actividad antipseudomona
Consenso tratamiento antimicrobiano. Arch Bronconeumol 2008;44:100-8
Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC
• ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones moderadas de la EPOC?:
En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica administrar prednisona oral durante 9-10 días para el tratamiento de las exacerbaciones moderadas (débil).
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC
• ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones leves de la EPOC?:
En pacientes con EPOC no hospitalizados se indica utilizar corticoides sistémicos para el tratamiento de las exacerbaciones leves sólo en el contexto de investigación.
* No se ha identificado ningún estudio que evalúe los efectos de los corticoides sistémicos en el tratamiento de las exacerbaciones leves de los pacientes con EPOC. Tampoco se ha identificado ninguna evaluación económica sobre el tema, ni ningún estudio que considere los valores y preferencias de los pacientes y profesionales.
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC
• ¿Es beneficiosa la rehabilitación respiratoria en el contexto de la agudización?:
En pacientes con EPOC que han sufrido una agudización, se recomienda iniciar la rehabilitación respiratoria inmediatamente después de finalizar el tratamiento de la exacerbación o en el periodo comprendido en las 3 semanas siguientes (fuerte).
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Recomendación sobre tratamiento de la agudización de la EPOC
Recomendación Calidad de la evidencia
Fuerza de la recomendación
Informe clínico En el informe clínico de toda agudización de la EPOC debe constar su gravedad y en la medida de lo posible su diagnóstico etiológico.
Muy baja Fuerte a favor
Broncodilatadores
Los broncodilatadores de acción corta (agonistas beta-2 y/o anticolinérgicos) se deben utilizar en el tratamiento de las agudizaciones.En el caso de que la respuesta clínica fuera insuficiente, debería asociarse un agonista beta-2 de acción corta más un anticolinérgico de acción corta.La teofilina no debe utilizarse en las agudizaciones de la EPOC.
Alta
Baja
Moderada
Fuerte a favor
Fuerte a favor
Débil en contra
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Recomendación Calidad de la
evidencia
Fuerza de la
recomendación
Antibióticos Los antibióticos están indicados siempre
que, en el contexto de una agudización,
aparezca un cambio en el color del esputo.
En la agudización moderada o grave los
antibióticos estarán indicados cuando se
cumplan al menos 2 de los 3 criterios de
Anthonisen (aumento de la disnea,
aumento del volumen del esputo y/o
cambios en la coloración del esputo).
En la agudización muy grave, que requiere
asistencia ventilatoria, la cobertura
antibiótica es obligada.
Moderada
Moderada
Baja
Fuerte a favor
Fuerte a favor
Fuerte a favor
Corticoides
sistémicos
En pacientes no hospitalizados se sugiere
administrar prednisona oral durante 9 o 10
días para tratar exacerbaciones moderadas.
En las agudizaciones graves o muy graves
deberá utilizarse una pauta corta de
corticoides sistémicos (orales o
parenterales).
Los corticoides inhalados a dosis altas
pueden ser una alternativa en el
tratamiento de la agudización moderada-
grave de la EPOC.
Moderada
Alta
Moderada
Débil a favor
Fuerte a favor
Débil a favor
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Recomendación Calidad de la
evidencia
Fuerza de la
recomendación
Heparina de
bajo peso
molecular
En pacientes con EPOC que han
sufrido una agudización, se
recomienda heparina de bajo
peso molecular a dosis
moderadas mientras estén
encamados.
Alta Fuerte a favor
Rehabilitación
respiratoria
En pacientes con EPOC que han
sufrido una agudización, se
recomienda iniciar la
rehabilitación respiratoria
inmediatamente después de
finalizar el tratamiento de la
exacerbación o en el periodo
comprendido en las 3 semanas
siguientes.
Moderada Fuerte a favor
Ventilación
no invasiva
(VNI)
La VNI es el tratamiento de
elección para la insuficiencia
respiratoria hipercápnica que
cursa con acidosis respiratoria
moderada a pesar del
tratamiento médico óptimo.
Alta Fuerte a favor
Ventilación
invasiva (VI)
La VI está indicada en los
pacientes con acidosis
respiratoria (ph<7,25), deterioro
del nivel de conciencia y/o
inestabilidad hemodinámica.
Moderada Fuerte a favor
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Recomendación Calidad de
la evidencia
Fuerza de la
recomendación
Heparina de
bajo peso
molecular
En pacientes con EPOC que han
sufrido una agudización, se
recomienda heparina de bajo peso
molecular a dosis moderadas
mientras estén encamados.
Alta Fuerte a favor
Rehabilitación
respiratoria
En pacientes con EPOC que han
sufrido una agudización, se
recomienda iniciar la rehabilitación
respiratoria inmediatamente
después de finalizar el tratamiento
de la exacerbación o en el periodo
comprendido en las 3 semanas
siguientes.
Moderada Fuerte a favor
Ventilación no
invasiva (VNI)
La VNI es el tratamiento de
elección para la insuficiencia
respiratoria hipercápnica que cursa
con acidosis respiratoria moderada
a pesar del tratamiento médico
óptimo.
Alta Fuerte a favor
Ventilación
invasiva (VI)
La VI está indicada en los pacientes
con acidosis respiratoria (ph<7,25),
deterioro del nivel de conciencia
y/o inestabilidad hemodinámica.
Moderada Fuerte a favor
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Valorar
Gravedad y etiología
Código III Código II
Clasificación clínica inmediata
Críticos*
Insuficiencia respiratoria
Comorbilidad grave
Camas
No insuficiencia respiratoria
No comorbilidad grave
Box
BD de acción corta
Corticoides
Antibiótico
(si ≥ 2 criterios Anthonisen)
Oxigeno (controlado)
Tratamiento comorbilidad
Reevaluación en 30-60 minutos
Alta Observación
(6-12 h)
Hospitalización*
No mejoría Mejoría No mejoríaMejoría
Alta
Ajustar tratamiento
de base
BD de acción corta
Corticoides
Antibiótico
Ajustar tratamiento
de base
Mejoría No mejoría
Observación
(6-12 h)
Mejoría No mejoría
VNI*
¿Acidosis respiratoria?
Reevaluación en 30-60 minutos
Amenaza vital
(Código I
Mascarilla Venturi bajo flujo
Gafas nasales 2-4 lpm
Agudización grave con
hipercapnia
Mantener PaO2 60 mmHg
(SaO2 90%)
pH: 7.30 – 7.35 pH < 7.30
Tratamiento convencional ≤ 1 h VNI o VMI
En unidades de intensivos o
unidades específicas
pH 7.35
Tratamiento convencional
pH: 7.30 – 7.35 : VNI en sala*
pH < 7.30 : VNI en unidades específicas*
*Iniciar la VNI de forma precoz, antes de las 4 horas
Hospitalización
Todos
¿Acidosis?
Si
Estratificación
del riesgo
BD de acción corta
(Aumentar dosis y/o frecuencia)
Corticoides sistémicos*
≥ 2 criterios de
Anthonisen
Antibióticos
Insuficiencia respiratoria
Hipoxémica Hipercápnica
Oxígenoterapia
controlada
Valorar VNI*
Afectación muscular
RR precoz
Comorbilidad
Optimizar control(estatinas, β-
bloqueantes,
antiarrítmicos,
antidiabéticos, etc..)
Profilaxis TVP (HBPM)
Según presentación
Criterios de ingreso en Unidad de cuidados Intensivos
Agudización muy grave
• Parada respiratoria
• Alteración del nivel de conciencia
• Inestabilidad hemodinámica
• Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)
Disnea grave que no responde al tratamiento inicial
Hipoxemia grave,a pesar del tratamiento (PaO2<40 mmHg)
Hipercapnia o acidosis respiratoria (pH 7,25) a pesar de ventilación no invasiva
Necesidad de ventilación mecánica invasiva
Recomendaciones de tratamiento al alta
• Abstinencia tabáquica
• Recomendación de ejercicio regular (valorar rehabilitación respiratoria tras hospitalización)
• Mantener y ajustar el tratamiento habitual
• Antibióticos si se cumplen las indicaciones
• Corticoides orales 7-10 días
• Valorar VMNID
• Control clínico en 2-4 semanas
• Asegurar correcta cumplimentación
• Planificación de cuidados de enfermería
• Garantizar continuidad asistencial
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012; 48:2-58
Estructura de la presentación II
• Tratamiento de la EPOC en fase estable
• Agudización de la EPOC
• Atención al final de la vida. Cuidados paliativos
• Información complementaria
Atención al final de la vida: cuidados paliativos
Puntos clave:
- Muchos pacientes con EPOC avanzada pueden beneficiarse de los cuidados paliativos.
- Estos cuidados se reservan a pacientes con elevada probabilidad de fallecer en los próximos meses.
- La comunicación con el paciente y los familiares o cuidadores es fundamental.
- Se debe atender de forma especial al tratamiento farmacológico de la disnea y de la ansiedad/depresión.
Control de síntomas Comunicación
Ide
nti
fic
ar
al
can
did
ato
• BODE ≥ 7
• Disnea invalidante (3-4 de la mMRC)
• ≥ 3 hospitalizaciones en último año
• Baja actividad física
• Alta dependencia
• Insuficiencia respiratoria
Pronóstico
Planes personales
Instrucciones previas
Plan de cuidados
Cuidador
Familia
Cuidador
Equipo Sanitario
Paciente
Control
Ansiedad-depresión
Control
Disnea
Optimización de todas
las medidas de control
Ansiolíticos
AntidepresivosOpiáceos
Perfil del paciente que puede fallecer en los siguientes 6-12 meses
• Escasa actividad física:
- dependencia de otros para las actividades básicas de la vida diaria
- No se viste cada día
- Anda menos de 30min cada día
• Consumo de recursos sanitarios:
- 3 o más exacerbaciones graves (visitas a urgencias y/u hospitalizaciones) en el año anterior.
- >21 días ingresado en el hospital durante el año anterior.
• Afectación del estado general:
- Comorbilidades
- Indice de masa corporal <21
- Disnea (3-4) MRC
- Indice BODE 7-10
• Situaciones personales y sociales:
- Edad avanzada Curtis JR. Eur Respir J 2008;32:796-803.
No toma opiáceos
MR: 5mg/4h10mg en dosis
antes de acostarse
2.5mg/4h si IMC<21
dosis/6h si IR
MR: Morfina RápidaMLS: Morfina de Liberación SostenidaIMC: Índice de Masa CorporalIR: Insuficiencia Renalsc: subcutáneavo: vía oraliv: intravenoso
Subir diariamente 25% la dosis del día anterior en cada dosis (1-2 mg/día/dosis al principio),
hasta conseguir…
CONTROL2-3 d sin disnea
Pasar a MLSCÁLCULO DE DOSIS:
Sumar dosis de MR del último
día y administrar el total en
dosis cada 12 o 24h, según
presentación.
Toma MLS pero la disnea no se controla
Añadir dosis de rescate de MR/4h
CÁLCULO DE DOSIS DE RESCATE:
Suma de dosis de MLS y MR del
último día / 6 (dosis diarias) / 2
(mitad de dosis).
CONTROL2-3 d sin disnea
Pasar a MLSCÁLCULO DE DOSIS:
Sumar dosis de MLS y de MR
del último día y administrar el
total en dosis cada 12 o 24h,
según presentación.
Necesidad de vía SC
•Vía sc si los pacientes no pueden tomar morfina vo.
•Relación de equivalencia
morfina vo - morfina sc: 3:1 (30
mg vo = 10 mg sc).
•Si necesidad de morfina
parenteral continua: infusión sc.
•Si disnea muy aguda: vía
parenteral (2,5 mg iv / 15
minutos o 5 mg sc / 20 minutos,
hasta que ceda el episodio).
•No utilizar vías sublingual y
nebulizada para administración
de morfina.
•El fentanilo en parches puede
ser útil en el tratamiento de la
disnea del paciente terminal.
Precauciones con la morfinaNáuseas y vómitos: estar atentos y
tratar precozmente si aparecen.
Estreñimiento: utilizar tratamiento
preventivo desde el comienzo.
•Se puede utilizar fentanilo nebulizado: 25 mcg en 2.5
ml de suero fisiológico / 2-3 horas.
•Si crisis de pánico respiratorio: lorazepam: 0.5-1 mg vo
o sublingual.
•Casos hiperagudos: Midazolam: bolo de 2.5 mg sc.
DISNEA AGUDA
Varkey B. Curr Opin Pul Med 2010;16:150-4.
Recomendaciones del tratamiento al final de la vida
Recomendación Calidad de la evidencia
Fuerza de la recomendación
Ansiedad-depresión
La ansiedad y la depresión en pacientes con EPOC deben ser tratadas de manera habitual, si bien hay que tener en cuenta la edad de los pacientes, efectos adversos de los fármacos e interacciones farmacológicas, sobre todo en pacientes polimedicados.
En pacientes con EPOC con síntomas de ansiedad y/o depresión y con escasa predisposición a seguir un tratamiento farmacológico, se sugiere ofrecer tratamiento psicológico basado en principios de la terapia cognitivo-conductual.
En pacientes con EPOC y síntomas de ansiedad y/o depresión subsidiarios de rehabilitación respiratoria se sugiere un programa multidisciplinar de rehabilitación respiratoria.
Muy baja
Muy baja
Muy baja
Buena práctica clínica
Débil a favor
Débil a favor
Recomendación elaborada por la UETS-Laín Entralgo según metodología GRADE
Estructura de la presentación II
• Tratamiento de la EPOC en fase estable
• Agudización de la EPOC
• Atención al final de la vida. Cuidados paliativos
• Información complementaria
Información complementaria
• Metodología seguida por la Unidad Evaluación de tecnologías sanitarias Laín Entralgo.
• Preguntas respondidas por la UETS en la Guía de práctica clínica para el tratamiento de pacientes con
EPOC.
Clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de la recomendación: sistema GRADE
Calidad de la evidencia Diseño del estudio Disminuir la calidad
si
Aumentar la calidad si
Alta ECA Limitación en el diseño:
importante (-1) muy
importante (-2)
Asociación: evidencia científica de una fuerte
asociación (RR>2 o <0,5 basado en estudios
observacionales sin factores de confusión (+1)
Moderada Inconsistencia (-1)
Baja Estudios
observacionales
Evidencia directa:
alguna (-1) incertidumbre;
gran (-2) incertidumbre
Evidencia científica de una muy fuerte asociación
(RR>5 o <0,2 basado en estudios sin posibilidad de
sesgos) (+2)
Muy baja Otro tipo de diseño Datos imprecisos (-1)
Sesgo de notificación: alta
probabilidad (-1)
Gradiente dosis respuesta (+1) Todos los posibles
factores confusores podrían haber reducido el
efecto observado (+1)
Guyatt G et al. J Clin Epidemiol 2011;64:1303-10.
Implicaciones de los grados de recomendación del sistema GRADE
Implicaciones de una recomendación fuerte
Pacientes Clínicos Gestores/planificadores
La inmensa mayoría de las personas estarían
de acuerdo con la acción recomendada y
únicamente una pequeña parte no lo estarían
La mayoría de los pacientes deberían recibir la
intervención recomendada
La recomendación puede ser adoptada como
política sanitaria en la mayoría de las
situaciones
Implicaciones de una recomendación débil
Paciente Clínicos Gestores/planificadores
La mayoría de las personas estarían de
acuerdo con la acción recomendada pero un
número importante de ellas no
Reconoce que diferentes opciones serán
apropiadas para diferentes pacientes y que el
médico tiene que ayudar a cada paciente a
llegar a la decisión más consistente con sus
valores y preferencias
Existe necesidad de un debate importante y la
participación de los grupos de interés
Guyatt G et al. J Clin Epidemiol 2011;64:1303-10.
Preguntas respondidas por la UETS en la GPC para el tratamiento de pacientes con EPOC
Tratamiento de la EPOC en fase estable:1. ¿Hay suficientes pruebas científicas para aconsejar un tipo concreto de broncodilatador
de acción mantenida en monoterapia cuando se inicia el tratamiento de la EPOC en fase estable?.
2. ¿Cuáles son los beneficios del tratamiento combinado (beta-2 adrenérgicos de larga duración/corticoides inhalados) frente al doble tratamiento broncodilatador?
3. ¿ El roflumilast puede ser una alternativa a la utilización de corticoides inhalados como terapia adicional al tratamiento de mantenimiento con broncodilatadores en pacientes con EPOC?
4. ¿La utilización del mucolítico-antioxidante N-acetilcisteína está justificada en los pacientes con EPOC?
5. ¿ La utilización del mucolítico carbocisteína está justificada en los pacientes con EPOC?
Preguntas respondidas por la UETS en la GPC para el tratamiento de pacientes con EPOC
Tratamiento de la EPOC exacerbación de la EPOC:6. ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones moderadas de la
EPOC?.
7. ¿Se deben emplear los corticoides sistémicos en las exacerbaciones leves de la EPOC?
8. ¿ Es beneficiosa la rehabilitación respiratoria en el contexto de una exacerbación?
Otros tratamiento:9. ¿Qué tratamientos son los más adecuados para la deshabituación tabáquica en los
pacientes con EPOC?
10. ¿Qué tratamientos son los más adecuados para tratar la ansiedad y la depresión en los pacientes con EPOC?
Socios estratégicos
Colaboradores
Gracias
GRACIAS