Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente de una población de 300.000 habitantes,...

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“Plan de gestión de riesgos para el servicio del urgencias

del hospital “

Proyecto realizado por:

Julián Motoza

Fermín Rqoueta

Santiago Tomás

Ministerio de Sanidad y Política Social

Junio 2010

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Indice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 5

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 6

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 7

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 11

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 15

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 17

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 18

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 21

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 22

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 25

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 26

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 32

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 35

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 43

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 49


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

Esta información, descrita de forma sencilla y breve, servirá para que tanto los

tutores como el propio alumno/a dispongan de una referencia. Por favor, no

incluya más detalle que el necesario para poder entender, en pasos posteriores,

a qué tipo de Organización o Centro está refiriendo su Proyecto.

Descripción del centro:

Centro: Es un servicio de urgencias hospitalario de un Hospital de nivel 3.

Funciones (¿Qué hace?): Atiende la atención sanitaria de urgencias

hospitalarias de una población de 300.000 habitantes, así como la atención

urgente de varias especialidades para las que es “Servicio hospitalario de

referencia en la Comunidad Autónoma” como es la atención

neurotraumatológica, urgencias dermatológicas, urgencias que requieran

radiología intervencionista y servicios de hemodinámica.

Clientes (¿Para quienes?):

1. Atención de todo tipo de urgencias de la población incluída en su sector

(300.000 habitantes).

2. Atención de urgencias neuroquirúrgicas, de radiología intervencionista y de

hemodinámica de toda la comunidad autónoma y población de otras

comunidades adyacentes (1.300.000 habitantes).

3. Atención de urgencias dermatológicas del sector y de la ciudad (unos

900.000 habitantes).

4. 7 hospitales comarcales que drenan pacientes con urgencias tributarias de

un nivel 3.

5. Atención de urgencias de tercer nivel generadas en organizaciones de

eventos deportivos, sociales o culturales de gran impacto poblacional en la

ciudad o sus alrededores.

6. Atención urgente a población traseúnte a su paso por la ciudad o el sector.

Métodos y estructuras: (¿Cómo lo hace?)


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Organizando una estructura funcional hospitalaria compleja en el Servicio

integral de Urgencias, aportando una cobertura sanitaria integral de 24 horas al

día durante todos los días del año y coordinándose con el resto de centros y

servicios sanitarios del propio hospital y del resto del sistema de salud

autonómico.

Personas (¿Quíenes lo hacen?)

Una plantilla de personal fijo de personal sanitario (facultativos especialistas de

urgencias, auxiliares de enfermería y diplomados de enfermeria pertenecientes

al servicio de urgencias, junto profesionales de apoyo: celadores, trabajadores

sociales, administrativos, personal de limpieza, seguridad, etc) y facultativos en

formación (MIR). Junto a ello, se coordina con el resto de personal

perteneciente a otros servicios hospitalarios y extrahospitalarios (061,

Bomberos, servicios de radiología, laboratorio, etc).

Lugar: (¿Dónde?)

El Servicio de urgencias tiene su acceso en la cara este del Hospital, ocupando

una estructura de unos 4.000 metros cuadrados.


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su

Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

En cualquiera de los dos casos: Defina claramente q ué considerará como

objeto de su Proyecto (sobre el que desarrollará el Plan de Gestión de

Riesgos y empleará para ello las diferentes herrami entas que se

describen en este curso).

Objeto del Proyecto:

Puesta en marcha de un Plan de Gestión de Riesgos para el Servicio de

Urgencias que desarrolle una cultura de seguridad clínica en los trabajadores,

clientes internos y externos y pacientes que se relacionan con nuestro servicio

y que se implique en la formación continua en seguridad clínica de manera que

disminuya y prevenga la aparición de riesgos en la atención sanitaria de

urgencia a nuestros pacientes.


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización

(menos de 4 líneas)

“Conseguir un Servicio de Urgencias reconocido por profesionales y pacientes

por la Calidad y por la Seguridad con que desempeñamos nuestro trabajo.

b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización

(menos de 4 líneas)

“Prestar una atención sanitaria a la población del sector enfocada a la

excelencia de resultados y a la mejora continua”.

c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES

1. Respeto a las personas y humanización del trato al paciente

2. Espíritu de mejora continua

3. Fomento del trabajo en equipo

4. Desarrollo continuo de la profesionalidad

5. Mejora en el nivel de conocimientos y habilidades.

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos

enunciados y no otros.

Ilustran una tendencia en la Medicina de Urgencias hacia una atención

sanitaria de calidad, implicada en un futuro de desarrollo continuo y

creciente de la Especialidad de Urgencias y dirigida hacia una mejora

continua de la calidad en la atención a nuestros pacientes


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

Pacientes que acuden al Servicio de Urgencias porque precisan atención

urgente hospitalaria

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).

Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien

diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

1. Información comprensible a pacientes y familiares.

2. Atención sanitaria rápida y profesional.

3. Buen trato: con respeto, cordial, amable y humano.

4. Servicios de hostelería adecuados

5. Equidad en la asistencia

6. Tiempos de espera asumibles.

7. Acceso rápido a la alta tecnología diagnóstica y terapéutica

8. Trato adecuado del dolor.

9. Saber dónde ir dentro del servicio

10. Confidencialidad, respeto a la intimidad y discreción en el trato.

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

1. Equipo de información a pacientes

2. Señalización en el suelo y cartelería clara.

3. Sesiones clínicas a los profesionales sobre trato correcto

4. Servicio de TAC, ecografía y radiología accesibles.

5. Protocolo de confidencialidad

6. Programa informático de “clasificación de pacientes” (Triaje)

7. Profesionalización de los médicos adjuntos de urgencias.


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8. Actuación protocolizada de las urgencias “vitales”

9. Carteles e impresos informativos para inmigrantes

10. Protocolos de tratamiento analgésico.

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso.


Equipo de información a pacientes

Profesionalización

médicos urg

Sesiones sobre trato correcto

Infor

matizar “triaje pacientes”

Cartel/impresos para inmigrantes

Protocolos urgencias “vitales”

Servicio radiología accesible

Protocolo tratamiento analgésico

Señalización suelo

Protocolo de confidencialidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Información comprensible a pacientes y familiares 9 9 3 1 3 1 1 1 3 1 4 3 3 4 1

2 Atención sanitaria rápida y profesional 1 9 3 1 1 1 1 1 1 3 5 3 2 4 2

3 Buen trato: con respeto, cordial, amable y humano 1 3 3 1 1 1 1 1 1 1 4 4 3 3 3

4 Servicios de hostelería adecuados 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 2 4 3 4

5 Equidad en la asistencia 3 3 3 1 3 1 1 1 1 1 2 3 4 4 5

6 Tiempos de espera asumibles 1 3 1 1 1 3 1 1 1 1 3 2 3 1 6

7 Acceso rápido a la alta tecnología diagnóstica y te rapéutica 1 3 1 1 3 1 3 1 1 1 2 1 3 3 7

8 Trato adecuado del dolor 1 3 1 1 1 3 1 3 1 1 4 2 3 1 8

9 Saber dónde ir dentro del servicio 3 1 1 1 1 1 1 1 9 1 4 3 2 2 9

10 Confidencialidad, respeto a la intimidad y discreci ón en el trato 1 3 1 1 1 1 1 1 1 3 4 2 3 4 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

3 5 2 4 3 3 2 2 3 4

ABSOLUTA 79 145 65 35 51 49 39 43 75 53 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

RELATIVA (%) 12 23 10 6 8 8 6 7 12 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

x x x x

EVALUACIÓN CARACT. DE

NUESTRO SERVICIO

EVALUACION

COMPARATIVA 5 =

MEJOR 1 = PEOR

Impo

rtan

cia

para

el c

lient

e (1

- 5)

NOSOTR

OS

CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR

PRIORIDAD

DIFICULTAD (1 - 5)

ORGANIZ

ACIÓ

N 1

ORGANIZ

ACIÓ

N 2

CÓMO´s→

QUE´s

↓

Formato de QFD

Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM

CÓM


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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

Los resultados nos indican que la medida más importante a realizar es una

adecuada Profesionalización de los médicos.

Como segundo aspecto a abordar estaría la mejora de la información, a través

de un equipo de información a pacientes, con otras medidas como una

adecuada señalización en el Servicio de Urgencias (señales en el suelo y

cartelería) y con carteles e impresos para pacientes no castellanoparlantes.

Finalmente, medidas encaminadas a mejorar el trato y la

intimidad/confidencialidad.

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar

la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal

La recomendación principal es la profesionalización de los médicos de

urgencias; siguiendo a una distancia considerable medidas encaminadas a la

información adecuada : señalización en el suelo y cartelería, así como formar

un equipo de información, y por otro lado medidas para formar a los

profesionales en el trato correcto .


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de

5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.


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EDICIÓN:

3210

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros)

[de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2)

[de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3)

[de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma 100)

Valora-ción I1 (Nosotros) [de 0 a 3]

P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de

0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 INSUFICIENCIA DE RECURSOS 25 1 25 2 20 0 1 PRESION ASISTENCIAL 40 2 80 2 80 0

2 FALTA DE FORMACION DEL PERSONAL 20 1 20 1 20 0 2DESCONOCIMIENTO USO URGENCIAS POR

PARTE DE LA POBLACION 10 1 10 1 10 0

3 DEFICIT DE PERSONAL 40 0 0 2 80 0 3 FALTA DE APOYO GESTORES 10 1 10 0 0 0

4 INSUDFICIENTE IMPLICACION PERSONAL 10 3 30 1 10 0 4PROBLEMAS DE COMUNICACIÓN CON

POBLACION INMIGRANTE 20 0 0 0 0 0

5 COMUNICACIÓN INEFICZA INTERGRUPO 5 2 10 1 5 0 5 AUMENTO DE EXIGENCIA DE USUARIOS 20 1 20 1 20 06 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 85 135 0 Suma 100 120 110 0

Peso (suma 100)


P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

Peso (suma100)


P x I1 (Nosotros)

Valora-ción I2 (Org.2) [de

0 a 3]

P x I2 (Org. 2)

Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]

P x I3 (Org.3)

1 DESEO DE MEJORA INDIVUDUAL 25 2 50 1 25 0 1 DESEO SOCIAL DE MEJORA 10 1 10 1 10 02 BUEN AMBIENTE LABORAL 10 1 10 0 0 0 2 IMPLANTACION PLAN URGENCIAS DE ARAGON 15 2 30 2 30 03 USO DE PROTOCOLOS 25 2 50 1 25 0 3 CONFIANZA SOCIAL EN SISTEMA SANITARIO 20 1 20 1 20 04 EXPERIENCIA PROFESIONAL 30 1 30 1 30 0 4 BUENA IMPLANTACION EN LA COMUNIDAD 30 2 60 2 60 0

5 SESIONES DE ACTUALIZACION 10 2 20 2 20 0 5ESTRUCTURACION LEGISLATIVA DE URGENCIA

EN UE 25 1 25 2 50 0

6 0 0 0 6 0 0 07 0 0 0 7 0 0 08 0 0 0 8 0 0 09 0 0 0 9 0 0 010 0 0 0 10 0 0 0

Suma 100 160 100 0 Suma 100 145 170 0

PROYECTO / SERVICIO: SERVICIO DE URGENCIAS

No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar

Debilidades Amenazas

Fortalezas Oportunidades

ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACION

Ideal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- GenialPor encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitual

En la media - Suficiente - Expectativa mejorable

REVISIÓN: FECHA:

Ver Gráfico DAFOBorrar Datos


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DA

FO

DA

FO

DAFO0

50

100

150

200

250

300

0 50 100 150 200 250 300

AM

EN

AZ

AS

-OP

OR

TU

NID

AD

ES

DEBILIDADES-FORTALEZAS

DAFO

NOSOTROS ORGANIZACIÓN 2 ORGANIZACIÓN 3

Zona de Riesgo

Zona de Ventaja Competitiva

Terreno de JuegoZona de Riesgo

Zona de Ventaja Competitiva

Terreno de Juego


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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.

Nuestro servicio se adecua a la demanda pero debemos seguir mejorando de

forma continua para mantenernos.

f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de

nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien

robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

Frente a debilidades:

• Solicitar aumento de asignación económica anual

• Realizar cursos formativos para el personal

• Asistir a talleres de motivación y orientación

• Mejorar los canales de comunicación

• Optimizar recursos disponibles

Frente a fortalezas:

• Mantener el buen ambiente laboral

• Reforzar la imagen del servicio

• Revisión y elaboración de nuevos protocolos

• Aumentar calendario de sesiones

Frente a amenazas:

• Proyectos de información y concienciación usuarios

• Mejorar servicio de traductores

• Implementar comunicación con gestores

Frente a posibilidades:

• Programa formativos escolares y colectivos laborales

• Encuentros interhospitalarios


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá

en identificar (en forma de tabla):

o grupo con que se podría comparar dentro de su sector

o indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

GRUPO A COMPARAR Hospital de tercer nivel

INDICADORES � % URGENCIAS ATENDIDAS

� % URGENCIAS INGRESADAS

� GASTO POR URGENCIA

� PLAN DE SESIONES CLINICAS

� OBJETIVOS DE CALIDAD

� % IDENTIFICACION PACIENTES

� PREPARACION PERSONAL

� % RESPUESTAS A RECLAMACIONES

� % FARMACOS GENERICOS

� % PACIENTES SATISFECHOS CON LA INFORMACION

RECIBIDA

� % PACIENTES SATISFECHOS CON INTERES

DEMOSTRADO POR PERSONAL

� % PACIENTES SATISFECHOS CON CUIDADOS


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RECIBIDOS

VARIABLES � FRECUENTACION

� AUMENTO DE POBLACION

� MODIFICACIONES DE PLANTILLA

� PLANES DE FORMACION

� IMPLANTACION DEL PLAN DE URGENCIAS DE

ARAGON


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el

año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,

Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén

alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores

EVALUACION 2009

� % URGENCIAS ATENDIDAS: aumento de un 3,8% respecto al ejercicio anterior.

� % URGENCIAS INGRESADAS: una reducción del 11,99% respecto al ejercicio

anterior.

� GASTO POR URGENCIA: aumento del 10% respecto al ejercicio anterior.

� PLAN DE SESIONES CLINICAS: sesiones semanales en el servicio y en el hospital.

� OBJETIVOS DE CALIDAD: realización de encuesta a los usuarios sobre intimidad y

satisfacción del servicio.

� % IDENTIFICACION PACIENTES: identificación por medio de pulseras en un 89,4%

de los pacientes.

� PREPARACION PERSONAL: asistencia a cursos de formación en politrauma grave y

RCP avanzada.

� % RESPUESTAS A RECLAMACIONES: 67% respondidas en menos de 20 días.

� % FARMACOS GENERICOS: el 28,11% de los prescritos.

� % PACIENTES SATISFECHOS CON LA INFORMACION RECIBIDA: un 88%.

� % PACIENTES SATISFECHOS CON INTERES DEMOSTRADO POR PERSONAL:

un 93%.

� % PACIENTES SATISFECHOS CON CUIDADOS RECIBIDOS: un 92%.


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de

su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo

para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

- Triaje de pacientes en urgencias tras toma de datos.

- Atención a pacientes con patología vital.

- Atención a pacientes con patología psiquiátrica.

- Proceso de solicitud, realización y recepción de pruebas radiológicas.

- Proceso de solicitud, realización y recepción de pruebas de laboratorio.

- Atención de pacientes pendientes de ingreso.

- Administración de fármacos vía intravenosa.

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice

el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.

• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.


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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las

columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer

medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,

utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el

AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.


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Función o Componente

del ServicioModo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3

Método de

detección

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR inicialAcciones

recomend.

Respons

ableAcción Tomada

G gravedad

O ocurrencia

D detección

NPR

final

No realización del triaje / demora del triaje

No consta el paciente, perdida información admisiónes-triaje, ubicación incorrecta, ausencia de sistema de triaje, problemas informaticos

FT FT1 FT16

verificación

informatica del

triaje en la historia

del paciente

7 7 1 49 0

No identificación del paciente/ identificación erronea

Error del paciente. Error profesional de triaje por no seguir procedimientos. Barrera idiomatica/ Indocumentación/

FP FP2 FP23

verificación

informatica del

triaje en la historia

del paciente

7 4 4 112 0

No colocación pulsera identificación

Despiste, falta de suministro identificación, ausencia de sitema de identificación inequivoca, rechazo del paciente

FT FT1 FT16

verificar pulsera antes de

iniciar triaje y

antes de visita

médica

7 7 1 49 0

Valoración motivo consulta incorrecta

Ausencia de sistema de registro, Lapsus profesional, interrupciones no deseables, canvio de turno; interpretación incorrecta sintomas clínicos y/o signos de alarma

FC FC2 FC23

verficar existencia registro

motivo consulta

y constantes clínicas antes de la visita

7 10 7 490 0

Nivel triaje asignado incorrecto

Formación y/o experiencia insuficiente, manipulación del sistema, limitaciones del modelo de triaje, error programa informatico asociado, cansancio del profesional, prejuicios en pacientes determinados; errores en el registro datos

FI FI2 FI25 revisar 7 10 4 280 0

Espera prolongada y demora asistencial

Saturación del servicio, problemas organizativos del servicio; distraccion profesional

CT CT5 CT53

control informátic

o tiempos

de espera según nivel triaje

7 10 1 70 0

agravamiento durante la espera ausencia de

reevaluación; enfermedad de

base del paciente, sturación del ára de

triaje, problemas organizativos y de

recursos humnaos

CT CT4 CT43

control informátic

o existencia o no de revaloración según

tiempo espera

7 10 4 280 0

No realización procesos de triaje avanzado

ausencia protocolos triaje avanzado, falta

formación, incumplimiento

protocolos

FT FT1 FT16

identificación

procesos de riesgo

y cumplimento de

triaje avanzado

10 10 4 400 0

0

0

DPTO URGENCIAS- JEFE SERVICIOSANTIAGO TOMAS / JULIAN MOZOTA / FERMIN ROQUETA

ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )

Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 1 0; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valora ción en el tutorial)

TRIAJE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):

Respnsable de AMFE (persona):

SISTEMA DE TRIAJE EN URGENCIAS

Ir a Gráfico Borrar Datos


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AMFE NPR inicial y final

0

100

200

300

400

500

600

No co

nsta

el p

acien

te, p

erdid

a inf

orm

ación

adm

isi...

Error d

el pa

cient

e. E

rror p

rofe

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l de

triaje

por

n...

Despis

te, f

alta

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regis

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Form

ación

y/o

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Satur

ación

del

serv

icio,

pro

blem

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e...

ause

ncia

de re

evalu

ación

; enf

erm

edad

de

base

del.

..

ause

ncia

prot

ocolo

s tria

je av

anza

do, f

alta

form

ación

...

Causas

Val

ores

NP

R

NPR inicial

NPR final


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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos

RIESGOMUY BAJO

1

BAJO

2

MEDIO

3

ALTO

4

MUY ALTO

5No realización del triaje / demora del triaje 3 5 15 Muy grave MUY ALTA 5 5 10 15 20 25No identificación del paciente/ identificación erronea

4 5 20 Muy graveALTA 4 4 8 12 16 20

No colocación pulsera identificación 4 4 16 Muy grave MEDIA 3 3 6 9 12 15Valoración motivo consulta incorrecta 4 5 20 Muy grave BAJA 2 2 4 6 8 12Nivel triaje asignado incorrecto 4 5 20 Muy grave MUY BAJA 1 1 2 3 4 5Espera prolongada y demora asistencial 4 3 12 Importanteagravamiento durante la espera 4 5 20 Muy graveNo realización procesos de triaje avanzado 3 5 15 Muy grave

0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal0 Marginal

MATRIZ DE RIESGOS

GRAVEDAD (IMPACTO)

APARICIÓN (probabilidad)

LEYENDA

Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.

Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

Apariciónprobabilidad

Gravedad(Impacto)

Valor del Riesgo

Nivel de Riesgo

Borrar Datos


Página 25 de 52

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario E sperado (VME)

VALOR MONETARIO ESPERADORIESGO PROBABILIDAD Valor Valor Esperado

No realización del triaje / demora del triaje 0,1% 100 0,1No identificación del paciente/ identificación erronea 1,00% 50 0,5No colocación pulsera identificación 1,00% 50 0,5Valoración motivo consulta incorrecta 5,00% 100 5Nivel triaje asignado incorrecto 5,00% 100 5Espera prolongada y demora asistencial 10% 100 10agravamiento durante la espera 0,10% 75 0,075No realización procesos de triaje avanzado 0,10% 75 0,075

21,25

En este ejercicio hemos calculado un valor 1 para ausencia de riesgo hacia el paciente hasta un valor 100 que podría suponer el fallecimiento en el peor de los casos de los pacientes que sufrieron ese riesgo


Página 26 de 52

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR

RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACT

O

(Alto/Me

d/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO

DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS

A LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA

IMPLEMENTACIÓN

No realización del

triaje / demora del

triaje

Cada paciente

debe entrar en

el servicio de

urgencias con

un triaje

realizado

Medio

El sistema de

historia

informatizada

identficará los

pacientes que no

hayan pasado por

triaje (sistema

alarma)

Alto 1000€ Jefe Informática


Página 27 de 52


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACT

O

(Alto/Me

d/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO

DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS

A LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA

IMPLEMENTACIÓN

No identificación del

paciente/

identificación erronea

Cada paciente

se ha de

identificar con

su tarjeta

sanitaria o DNI

Alto

El personal

sanitario será

formado para

contrastar los datos

de identificación

Alto 0€

Responsable

Administrativo

Urgencias

No colocación pulsera

identificación

Todos los

pacientes deben

ir con pulsera

identificación

Bajo

Se implantará una

lectura de código

de barras para la

historia clínica y

solicitud de

exploraciones. La

ausencia de

Alto 1000€ Jefe Informática


Página 28 de 52


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACT

O

(Alto/Me

d/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO

DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS

A LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA

IMPLEMENTACIÓN

pulsera impide

realizar estas

acciones y detectar

el error de

colocacion

Valoración motivo

consulta incorrecta

Formación del

personal

sanitario en el

sistema de triaje

y valoración

motivos

consulta

Medio

Verificación doble

(dos personas)

motivo consulta y

nivel triaje asignado

Alto

500€

Supervisora

enfermería


Página 29 de 52


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACT

O

(Alto/Me

d/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO

DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS

A LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA

IMPLEMENTACIÓN

Nivel triaje asignado

incorrecto

Formación del

personal

sanitario en el

sistema de triaje

Medio

Verificación doble

(dos personas)

motivo consulta y

nivel triaje asignado

Alto 0€ Supervisora

enfermería

Espera prolongada y

demora asistencial

Sistema

informático de

alarmas de

control de

tiempo de

demora según

nivel de

Medio

Verificación por

personal específico

(enfermera

formada) tiempos

de demora

Alto 1000€ Supervisora

enfermerái


Página 30 de 52


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACT

O

(Alto/Me

d/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO

DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS

A LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA

IMPLEMENTACIÓN

gravedad de

triaje

Agravamiento durante

la espera

Establecer

revaloraciones

de los pacientes

en espera

según tiempos

de demora

permitible por

Medio

Designar

profesional de

revaloración

(función específica)

Alto 0€ Jefe Servicio


Página 31 de 52


RIESGO

¿QUÉ

BARRERAS

HAY?

GRADO

DEL

IMPACT

O

(Alto/Me

d/Bajo)

BARRERA

ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO

DEL

IMPACTO

CON LA

NUEVA

BARRERA

COSTES

ASOCIADOS

A LA NUEVA

BARRERA

RESPONSABLE DE

LA

IMPLEMENTACIÓN

nivel de

gravedad según

triaje

No realización

procesos de triaje

avanzado

Protocolos de

triaje avanzado

para el IAM, y

Código Ictus

bajo

Lista de

comprobación en

los procesos de

IAM, e Ictus de las

acciones realizadas

y omisiónes antes

de la visita médica

alto 100€ Jefe Servicio


Página 32 de 52

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que

prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido

en este caso de Evento Adverso.

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su

centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un

número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o

factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis

del caso presentado.

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las

Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento

Adverso descrito en el caso.


Página 33 de 52


Página 34 de 52

d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.


Página 35 de 52

Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de

datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas

de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que

pudiera tener.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.


Página 36 de 52

DIAGRAMA DE PARETO 1

Diagrama de Pareto

42%

29%

8%

5%3% 3% 3%

2% 2% 2% 2%2%

42%

71%

78%

83%86%

89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 37 de 52

DIAGRAMA DE PARETO 2

Diagrama de Pareto

20%

18%

12%

10%

8%

6% 6%

4% 4%

2% 2% 2%

4%20%

39%

51%

61%

69%

76%

82%86%

90%

94%96%

98%100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


Página 38 de 52

Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y

las implicaciones que pudiera tener

Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias


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HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 -4

5 -5

6 -6

7 -7

8 -8

9 -9

10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Fre

cuen

cias

HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Fre

cuen

cias


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Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los

gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más

notables entre los 2 diagramas de cajas).

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00

Min 18,00 12,00 17,00 19,00

Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00

Max 25,00 18,00 25,00 24,00

Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00

Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3


Página 41 de 52

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 12,00 11,50 11,50

Min 11,00 10,00 10,00

Mediana 12,00 12,00 12,00

Max 14,00 23,00 14,00

Quartil 3 13,00 18,00 13,00

Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice

los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3).

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Página 42 de 52


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Página 43 de 52

Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga

respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.


Página 44 de 52

RIESGO CAUSAS EVITAR EL

RIESGO

PLAN DE CONTINGENCIA SI LLEGASE A

SUCERDER EL RIESGO

Propuesta

1

EVITAR EL

RIESGO

No realización del

triaje / demora del

triaje

No consta el paciente, perdida información

admisiónes-triaje, ubicación incorrecta,

ausencia de sistema de triaje, problemas

informaticos Propuesta

2

CONTROLAR O

MITIGAR EL

RIESGO

Designar un profesional administrativo y otro

sanitario (enfermería) y revisar uno por uno

cada enfermo presente en el servicio de

urgencias evaluando la realización o no de

triaje y reevaluar sus constantes vitales.

Realizar la misma actividad para los pacientes

que se encuentren en las salas de espera.

En caso de problemas informáticos, tener

preparado un sistema independiente (por

ejemplo un ordenador portatil) con el protocolo

informático que garantice su ejecución

Propuesta

1

EVITAR EL

RIESGO

No identificación

del paciente/

identificación

erronea

Error del paciente. Error profesional de

triaje o celador por no seguir

procedimientos. Barrera idiomatica/

Indocumentación/ Propuesta

2

CONTROLAR O

MITIGAR EL

RIESGO

Designar un profesional adminsitrativo y otro

sanitario (enfermería) que repase la

identificación de los pacientes que se

encuentre en aquel momento en el servicio de

urgencias y/o en espera.

En caso de existir barreras idiomáticas

localizar traductores y/o contactar con los


Página 45 de 52

servicios sanitarios de traducción del

Departamento de Salud de su Comunidad

Autónoma

Propuesta

1

EVITAR EL

RIESGO

No colocación

pulsera

identificación

Despiste, falta de suministro identificación,

ausencia de sistema de identificación

inequivoca, rechazo del paciente Propuesta

2

CONTROLAR O

MITIGAR EL

RIESGO

Designar un profesional adminsitrativo y otro

sanitario (enfermería) que repase la

identificación de los pacientes que se

encuentre en aquel momento en el servicio de

urgencias y/o en espera. A su vez, colocar

pulsera si no existiera.

En caso de falta de suministro de pulseras,

colocar en el paciente etiquetas con el nombre

escrito manualmente o por impresora

Valoración motivo

consulta

incorrecta

Ausencia de sistema de registro, Lapsus

profesional, interrupciones no deseables,

canvio de turno; interpretación incorrecta

sintomas clínicos y/o signos de alarma

Propuesta

1

CONTROLAR O

MITIGAR EL

RIESGO

Designar personal enfermerñia que realice

reevaluaciones del motivo de consulta de los

pacientes que se encuentren en ese momento

en espera de visita en el servicio de urgencias


Página 46 de 52

Propuesta

2

TRANSFERIR

EL RIESGO

y priorizar en función de sus hallazgos. Es

preciso que el personal que realice la visita de

urgencias en caso de detectar errores de

valoración del motivo de consulta informe al

personal de triaje sobre los hallazgos (feed-

back comunicación entre niveles asistenciales)

El personal sanitario médico deberá contrastar

el motivo de consulta de los pacientes que le

son transferidos al box de visita antes de inciar

la misma.

Nivel triaje

asignado

incorrecto

Formación y/o experiencia insuficiente,

manipulación del sistema, limitaciones del

modelo de triaje, error programa

informatico asociado, cansancio del

profesional, prejuicios en pacientes

determinados; errores en el registro datos

Propuesta

1

CONTROLAR O

MITIGAR EL

RIESGO

Se reemplazará el personal sanitario que

realice triaje en caso de evidenciar problemas

debidos a cansancio, prejuicio o falta de

formación


Página 47 de 52

Propuesta

2

ACEPTAR EL

RIESGO

Debe aceptarse un riesgo de triaje asignado

incorrecto a pesar de la formación y

preparación del personal, situació inherente a

la valoración clínica individual. Por ello es

preciso que el personal que realice la visita de

urgencias en caso de detectar errores de

asignación informe al personal de triaje sobre

los hallazgos (feed-back comunicación entre

niveles asistenciales)

Propuesta

1

CONTROLAR O

MITIGAR EL

RIESGO

Espera

prolongada y

demora

asistencial

Saturación del servicio, problemas

organizativos del servicio; distraccion

profesional

Propuesta

2

ACEPTAR EL

RIESGO

Establecer nuevos espacios de visita y

reorganizar el personal asistencial para reducir

los tiempos de espera y la demora asistencial.

Realizar ingresos hospitalarios en habitaciones

libres del hospital aunque sean en plantas

ectópicas a la especialidad correspondiente.

Aceptar que en determinadas épocas del año

es imposible realizar nuevas medidas para

reducir esperas. En dicho caso debe

aumentarse la vigilancia de los enfermos


Página 48 de 52

pendientes de vistia

Propuesta

1

CONTROLAR O

MITIGAR EL

RIESGO

agravamiento

durante la espera ausencia de reevaluación; enfermedad de

base del paciente, saturación del ára de

triaje, problemas organizativos y de

recursos humnaos

Propuesta

2

TRANSFERIR

EL RIESGO

Aumentar la vigilancia de los pacientes en

espera y/o potenciar el control de

reevaluaciones; crear o improvisar un segundo

punto de triaje para disminuir su saturación

Propuesta

1

CONTROLAR O

MITIGAR EL

RIESGO

No realización

procesos de triaje

avanzado

ausencia protocolos triaje avanzado, falta

formación, incumplimiento protocolos

Propuesta

2

ACEPTAR EL

RIESGO

Adelantar los procesos asistenciales de las

patologías de riesgo una vez detectadas en

triaje como son los códigos IAM e Ictus.

Establecer el diseño de protocolos de triaje

avanzado si no existierna y su puesta en

marcha y monitorización resultados


Página 49 de 52

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD

La existencia de una cultura de seguridad en la org anización permitirá,

por un lado, que la organización sea más segura, al permanecer alerta a la

posibilidad de error, y, por otro lado, que la orga nización aprenderá de los

errores detectados al tener implantadas herramienta s para el análisis de

los errores.

PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS

La existencia de un líder es fundamental para el de sarrollo de la

seguridad del paciente, tiene que ser capaz de rela cionarse por un lado

con el equipo, pacientes y familiares, tener capaci dad de escucha, y por

otro con la dirección de la organización, de quien recibirá el apoyo que

precise.

PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS

La gestión de riesgos no debe ser una tarea aislada del día a día, llevada a

cabo por alguien aislado en un despacho lejano de l a realidad, debe estar

presente y constar así en la gestión de la organiza ción, e idealmente la

gestión de la organización debería girar en torno a la gestión de los

riesgos, para llevar a cabo tanto una gestión proa ctiva como reactiva.

PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME


Página 50 de 52

Motivar la información de los errores precisa de co nfianza por parte de

todo el equipo en que no se va a culpabilizar al in dividuo sino que va a

posibilitar que la organización aprenda y sea más r obusta.

PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚ BLICO

Nadie más interesado en la propio seguridad que pac ientes y clientes de

la organización, así que implicarlos en la detecció n de problemas de

seguridad, así como en la información bidireccional en caso de efectos

adversos es fundamental para una adecuada identific ación de los

problemas que acechan a la organización.

PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD

Ser eficaz en seguridad implica tres pasos: informa r del error, analizar la

causas y aprender a prevenir; el análisis causa raí z es la herramienta que

va a permitir un estudio cronológico del error iden tificándonos las causas

subyacentes.

PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS

Finalmente hay que aplicar las soluciones precisas para prevenir repetir

los mismos errores, aunque hay que ser realistas y diseñar soluciones

que sean implantables en la organización para que n o se queden en papel

mojado.


Página 51 de 52

b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,

presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen

viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

I.Realice un breve comentario al epígrafe “Claves p ara que la Seguridad del

Paciente sea una prioridad de la Organización” (Cap ítulo 1, página 3 del

documento).

Que la SP sea una prioridad precisa de LIDERAZGO, b asado en la motivación

del equipo, de

COMPROMISO VISIBLE, por parte de los líderes, de I NTEGRAR LA SP en los

procesos, funciones y servicios, de COMPARTIR RESPO NSABILIDADES

eliminando el enfoque punitivo, de COLABORACIÓN por parte de todos los

agentes implicados para IDENTIFICAR DEBILIDADES y p ara

PREVENIR/MITIGAR ERRORES.

Evidentemente sin un liderazgo implicado en la segu ridad no hay manera de

alcanzar que la organización sea segura, aprendiend o de los errores para no

volverlos a cometer.

II.Realice un breve comentario al epígrafe “Papel d e la Colaboración y la

Comunicación para prevenir errores (modelo colabora tivo)”(Capítulo 1, página

4 del documento).

Al final las organizaciones están compuestas por mú ltiples miembros,

interdependientes unos de otros, y en la SP es imp rescindible una

colaboración estrecha entre todos ellos para planif icar, tomar decisiones y

resolver los problemas.

III.Realice un breve comentario al epígrafe “Cultur a de Calidad y Cultura de

Seguridad están vinculadas” (Capítulo 1, página 5 d el documento).

El hecho de que la Seguridad sea una de las dimensi ones de la Calidad se

refleja en que las organizaciones que están implica das en Calidad, que han

implementado modelos de mejora continua, no tiene d ificultades en

implementar modelos de prevención de errores.


Página 52 de 52

IV.Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar” (Capítulo 1,

página 5 del documento).

Va haber mayor resistencia al cambio si la SP se pr esenta como algo nuevo y

separado del día, es sin duda un aspecto inherente a la misma práctica clínica,

que va a permitir mejorar, y que precisa siempre de l apoyo por parte de los

líderes de la organización para evitar el enfoque d e búsqueda de un culpable,

en vez del enfoque de ansias de aprender la organiz ación para no caer

siempre en la misma piedra.

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Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente de una población de 300.000 habitantes,...

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