Curso
Gestión de Riesgos
y
Mejora de la Seguridad del Paciente
“Mejora de las seguridad de las transfusiones sanguíneas
del hospital “
Proyecto realizado por:
Roser Anglés Coll
Carmen Díaz Molina
Susana Granado de la Orden
Montserrat Llinás Vidal
Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad de España
Mayo 2011
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Indice de contenidos
Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3
Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 5
Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 6
Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 8
Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 16
Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 23
Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 26
Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 28
Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 31
Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 35
Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 36
Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 37
Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 44
Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 48
Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 59
Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 64
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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto
Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a
elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,
¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).
El Hospital de Alta Tecnologia (HAT) es un hospital terciario considerado actualmente,
el primer complejo hospitalario de Cataluña. Está ubicado en la zona norte de
la ciudad de Barcelona, entre la Ronda de Dalt y la Sierra de Collserola y
atiende a una población de 411.227 habitantes pertenecientes a los barrios de
Horta-Guinardó, Nou Barris y Sant Andreu de Barcelona y la ciudad de
Montcada i Reixac.
Está integrado por cuatro grandes centros: el Área General, el Área Materno-
Infantil, el Área de Traumatología y Rehabilitación y el Área de Cirugía sin
Ingreso, reuniendo prácticamente, todas las especialidades médicas y
quirúrgicas. Cuenta con un total de 1.192 camas, 153 de cuidados críticos. El
Hospital de Alta Tecnologia es centro de referencia de ámbito internacional
especialmente en los casos más complejos como grandes trasplantes y
quemados, y también por su actividad investigadora.
El hospital dispone de una plantilla cercana a los 7.200 profesionales y un
presupuesto de 650 millones de euros. Desarrolla una actividad anual de
63.752 altas, 48.436 intervenciones quirúrgicas, 872.923 consultas externas y
230.598 urgencias atendidas.
El centro acoge centros docentes universitarios (facultad de medicina de la
UAB, escuela universitaria de enfermería y la Fundación para la Investigación
Biomédica y la Docencia), centros de investigación (Agencia para la Gestión
del Conocimiento y la Docencia y Centro de Investigaciones en Bioquímica y
Biología Molecular), laboratorios, empresas públicas de servicios sanitarios y
otras instalaciones complementarias.
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Actualmente, el Hospital de Alta Tecnologia se dispone a iniciar un proceso de
transformación permanente que le permitirá adaptarse a una nueva etapa de la
sanidad pública catalana, que conduce hacia un modelo sanitario más
competitivo, y a las necesidades de los ciudadanos de Cataluña. Todo ello al
servicio de un solo objetivo: la atención sanitaria en la sociedad catalana en la
búsqueda de la máxima calidad asistencial.
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Ejercicio 2: Objeto del proyecto
Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:
a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su
Centro u Organización.
b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios
específicos.
El proyecto de gestión de riesgos versará sobre la mejora de la seguridad de
las trasfusiones sanguíneas centrándose en los riesgos relacionados con
mismas. El proyecto se circunscribe a todas las áreas y servicios del hospital
que utilicen esta terapia
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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores
Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización
objeto de su Proyecto:
a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización
(menos de 4 líneas)
b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización
(menos de 4 líneas)
c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES
d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos enunciados y no
otros.
VISIÓN
Ser un Hospital centrado en el paciente, arraigado en su comunidad, enfocado
a la mejora continúa de sus procesos y resultados, y a la vez, un centro de alta
tecnología y de referencia nacional e internacional, contribuyendo al progreso
sostenible del sistema sanitario.
MISIÓN
Cuidar de la salud de las personas mediante una atención efectiva, eficiente y
de calidad, con el objetivo de prevenir y tratar las enfermedades, siendo la
docencia y la investigación elementos indiscutibles del proceso asistencial.
VALORES
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• Compromiso de los profesionales
• Pericia de los profesionales
• Integración de las actividades en la sociedad
La elección de esta misión, visión y valores se ha realizado teniendo en cuenta
el objetivo final del hospital que es dar a la población una atención sanitaria de
máxima calidad centrada en el paciente y considerando como puntos fuertes de
la organización la tecnología punta y la competencia y el compromiso de los
profesionales que trabajan en la institución, que conforman la base sobre la
que se apoyan los valores esenciales que caracterizan las actividades del
hospital, su relación con los ciudadanos y la integración del hospital en la
sociedad.
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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a) Defina QUIÉN es su cliente.
b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).
Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien
diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.
c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.
a) Defina QUIÉN es su cliente
El principal cliente es el paciente del Hospital
b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).
Para la obtención de los QUE se obtienen los resultados del plan de encuestas
de satisfacción de asegurados del CATSALUT en el ámbito de la atención
hospitalaria (resultados 2009). Los dos grandes objetivos de este plan son la
obtención de datos que permitan cuantificar el grado de satisfacción de los
asegurados que han requerido una hospitalización en la red pública y en
segundo lugar, la generación de información útil para el seguimiento y
evaluación de la actividad de atención hospitalaria por parte de los
responsables de la gestión de los diferentes hospitales de Cataluña.
Se señalan como QUE las respuestas de los pacientes a partir de los aspectos
más relevantes de la atención recibida sobre los que se han preguntado en las
encuestas evaluadas y que son susceptibles de mejorar.El grado de
importancia para el paciente (1-5) se obtiene a partir de lo ítems que
demuestran un mayor impacto en la valoración global de las satisfacción de los
pacientes con la atención recibida.
La encuesta inicial presenta 26 preguntas, los enunciados de las preguntas o
ítems se han simplificado. Los resultados se expresan en términos de
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porcentaje de respuestas en cada categoría sobre el total de repuestas
validadas. Posteriormente para la realización del ejercicio hemos reducido a 12
ítems que aparecen en posterior diagrama.
� Accesibilidad del hospital
� La comodidad de la habitación
� Tranquilidad para descansar por la noche
� No tuvo problemas para compartir habitación
� La comida del Hospital
� Trato personal de las enfermeras
� Trato personal del médico
� Tiempo que le dedica el médico
� Información sobre la operación
� Información sobre su enfermedad
� Información sobre las pruebas
� Se entendían las explicaciones
� Tiene toda la información que necesitaba
� Puede dar su opinión
� No dan información contradictoria
� Ayudan a controlar o mejorar el dolor
� Está en buenas manos
� Respeto a su intimidad
� Disposición para escuchar
� No hablan delante como si no estuviera
� Familiares han tenido la información
� Explicaciones para la medicación a casa
� Explicaciones para cuando estuviera en casa
� Tiempo en la lista de espera
� Continuaría viniendo
� Satisfacción global
c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.
Los COMO se definen mediante una reunión de consenso ente los miembros
del grupo hasta llegar al consenso en relación a la influencia de las
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características de nuestro servicio en las necesidades del cliente, sobre
aquellos aspectos relacionados con la calidad de la atención prestada en los
diferentes servicios del Hospital.
� Estructura:
1. Ubicación
2. Diseño de espacios
3. Dimensiones y circuitos del hospital
� Asistencia:
1. Lista de espera
2. Actividad en hospitalización
3. Actividad en pruebas complementarias
4. Información al alta
� Profesionales:
1. Motivación
2. Incentivación
3. Disponibilidad
4. Capacitación
� Recursos:
1. Sistemas de información
2. Tecnologías diagnósticas
3. Tecnologías terapéuticas
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d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del Capítulo 4
del Curso.
Los valores para los índices de importancia y la evaluación comparativa
hemos utilizado los datos de las encuesta de satisfacción donde se
comparan otros dos hospitales de la red pública de Cataluña con similares
características.
El grado de dificultad lo hemos establecido conjuntamente los componentes
del grupo.
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LTA
MOTIVACION
INCENTIVACION
DISPONIBILID
AD
CAPACITATCION
SISTEMAS IN
FORMACION
TECNOLOGIAS D
IAGNOST.
TECNOLOG. TERAPEUTICAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 ACCESIBILIDAD HOSPITAL 9 1 9 3 3 2 2 4 2 1
2 COMODIDAD HABITACION 1 9 3 3 1 3 2 2 4 2 2
3 COMPARTIR HABITACION 9 3 3 3 1 4 2 3
4 INFORMACION ENFERMEDAD 1 9 3 9 9 3 3 1 9 5 4 4 3 4
5 INFORMACION PRUEBAS 1 9 3 9 3 3 3 1 3 9 3 4 3 3 5
6 TRATO PERSON. ENFERM, 3 3 9 3 9 3 3 4 4 4 6
7 TRATO PERSONAL MEDICO 9 3 9 3 9 3 3 3 4 4 7
8 MEJORAR EL DOLOR 9 3 3 3 3 3 9 3 9 3 3 3 3 8
9 NO INFORM. CONTRADICTORIA 9 3 3 3 3 3 3 5 3 3 3 9
10 INTIMIDAD 1 9 9 3 3 2 4 2 10
11 COMIDA HOSPITAL 3 3 3 2 3 2 11
12 TENER INFORM. NECESITO 3 3 3 9 9 9 5 4 4 3 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
5 4 4 4 2 2 3 4 3 5 3 3 3 4
ABSOLUTA 23 74 63 0 47 207 84 63 197 57 132 68 120 51 48 0 0 0 0 0
RELATIVA (%) 2 6 5 0 4 17 7 5 16 5 11 6 10 4 4 0 0 0 0 0
x x x
1 2 3 4
EVALUACIÓN CARACT. DE
NUESTRO SERVICIO
ESTRUCTURA RECURSOSASISTENCIA PROFESIONAL EVALUACION
COMPARATIVA 5 =
MEJOR 1 = PEOR
Impo
rtan
cia
para
el c
lient
e (1
- 5)
NOSO
TROS
ORGANIZ
ACIÓ
N 1
CARACT DEL SERVICIO A DESPLEGAR
PRIORIDAD
DIFICULTAD (1 - 5)
ORGANIZ
ACIÓ
N 2
CÓMO´s→
QUE´s
↓
Formato de QFD
Relación:Muy fuerte (9)Fuerte (3)Débil (1)
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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.
Los aspectos que no son prioritarios para los pacientes son los espacios de
estructura, aunque si preocupa el diseño de los espacios así como las
dimensiones y los circuitos establecidos, teniendo en cuenta que el Hospital
analizado es un Hospital con una estructura antigua, con más de cincuenta
años de existencia y con un número reducido de habituaciones individuales.
Así mismo el no ser un Hospital monobloque sino estar compuesto de varios
edificios supone una dispersión en el terreno.
Seguidamente las tecnologías diagnósticas tampoco son de gran importancia,
hemos de considerar que en el propio Hospital disponemos de todos los
medios diagnósticos de última tecnología y que la realización de dichas
pruebas a los pacientes ingresados es de prioridad máxima. Lo mismo ocurre
con las tecnologías terapéuticas, los pacientes se sienten bien atendidos con
los mejores tratamientos disponibles basados en la mejor evidencia científica e
investigación teniendo en cuenta que somos uno de los Hospitales con una
dedicación muy importante dentro de nuestra actividad a la investigación
médica.
A continuación se analizan los comos que han obtenido las puntuaciones más
altas:
� Actividad en el área de hospitalización (207, 17% de peso relativo):
Los aspectos estructurales antes comentados inciden en la puntuación de esta
área de hospitalización (espacios no adaptados a las nuevas demandas
asistenciales, habitaciones compartidas, situación geográfica de acceso
dificultoso, espacios poco amplios y con mobiliario antiguo..). De ello se deriva
mejorar la información y la señalización de las ubicaciones de las diferentes
unidades.
Además al tratarse de un hospital de la red pública las áreas de Urgencias
suelen presentar un alto índice de ocupación, lo que repercute en un elevado
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número de ingresos de gran complejidad en el hospital. Todo ello va a
condicionar una alta ocupación de camas con una estancia media elevada y
una dificultad en agilizar altas y nuevos ingresos. La dificultad para resolver
estos problemas tiene un grado de dificultad 2.
� Motivación del personal (197, 16% de peso relativo):
La presión asistencial a la que se ha visto sometido el hospital en los últimos
tiempos por la necesidad de un alto nivel de rotación de camas repercute en la
actividad de los profesionales. Si a ello le añadimos que la pirámide de edad de
los profesionales es una de las más elevadas de la red asistencial de Cataluña,
teniendo en cuenta la historia de más de 50 años del hospital, nos encontramos
con una plantilla de edad avanzada y sometida a un alto nivel de stress. En los
últimos años el despliegue de la Carrera Profesional y la Dirección por
Objetivos ha supuesto un incentivo a la excelencia profesional.
Así mismo hemos de tener en cuenta que en ocasiones las condiciones
laborales en cuanto a estructura, espacios, utillaje en ocasiones no son las más
óptimas para su desarrollo profesional. Este aspecto presenta un grado de
dificultad 4.
� Disponibilidad del personal (132, 11%):
Este aspecto está relacionado con la plantilla existente. En los últimos tiempos
ha sido muy difícil adecuar las plantillas a las nuevas cargas de trabajo en
algunas Unidades no solo por el número sino también por la capacitación. El
disponer de una bolsa de trabajo sin posibilidades de solicitar a los
profesionales por perfil supone un hándicap importante
En este apartado también debemos tener en cuenta el horario de profesionales
de Enfermería (horarios de 12 horas a turnos alternos), que condiciona la
capacidad de dar respuesta a las demandas en algunos momentos de la
actividad asistencial. Teniendo en cuenta la crisis económica y las medidas de
ahorro impuestas actualmente no podemos desplegar iniciativas en este
aspecto ya que presenta un grado de dificultad 5.
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� Sistemas de información (120, 10%):
Las deficiencias estructurales, y de equipamiento adecuado, la falta de una
correcta señalización dentro del Hospital, la disponibilidad de una plantilla
adecuada o la propia motivación de los profesionales pueden condicionar este
aspecto de la información a pacientes y familiares de su proceso asistencial. En
este aspecto podríamos desplegar líneas de mejora por presentar un grado de
dificultad 3.
f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar la
respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente
principal
� En la actualidad se está llevando a cabo una reingeniería del proceso de
ingreso y alta de nuestro hospital y el de urgencias. Para evitar la congestión
de urgencias y la agilización de las altas e ingresos es necesario elaborar el
proceso de hospitalización y el proceso de urgencias con el objetivo de una
mejor coordinación. Se hace necesario adecuar en la medida de lo posible los
espacios a las características de la asistencia y la señalización y ubicación de
los diferentes Servicios.
� Es necesario mejorar la política de recursos humanos del hospital, con
una correcta planificación y adecuación de las plantillas a las necesidades
asistenciales a través de una revisión conjunta de toda la Organización.
Reconsiderar la necesidad de adaptar las plantillas a los perfiles profesionales.
Continuar con una política justa y equitativa de incentivos profesionales
premiando la excelencia
� Se hace necesario revisar la señalización del Hospital así como elaborar
un plan de información clínica. Dicho plan incluiría desde adecuar espacios en
Urgencias, Áreas de Hospitalización, Gabinetes de pruebas diagnósticas,
antesalas de quirófano para poder dar la información de la forma más
adecuada y preservando la intimidad del paciente, hasta protocolizar los
horarios de información a pacientes y familiares.
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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de
5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.
b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.
c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su
Centro.
d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.
En el Hospital de Alta Tecnología (HAT), conscientes del elevado riesgo que se
asocia al proceso de transfusión de componentes sanguíneos, queremos
determinar qué factores en nuestra organización o en nuestro entorno
específico suponen Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades. De la
combinación de fortalezas con oportunidades surgen las potencialidades, las
cuales señalan las líneas de acción más prometedoras para la organización.
Las limitaciones, determinadas por una combinación de debilidades y
amenazas, colocan una seria advertencia.
No hemos podido acceder a información individual de organizaciones de
nuestro entorno, por lo que no hemos podido realizar un DAFO comparativo,
pero si disponemos de la información agregada de los centros similares al
nuestro de nuestro entorno, lo que nos ha permitido realizar benchmarking y
también hemos recopilado un conjunto de indicadores que permitan cuantificar
nuestra situación en cuanto a seguridad transfusional y permitan valorar el
impacto de las medidas que implantemos para su mejora.
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MEJORA DE LA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL EN UN HOSPITAL DE
ALTA TECNOLOGIA
Se enumeran las Debilidades y Fortalezas de nuestra organización y las
Oportunidades y Amenazas provenientes de nuestro entorno.
DEBILIDADES:
- Expansión del Hospital que ha provocado un crecimiento desordenado con
una estructura del HAT compleja, con varios edificios y anexos construidos
con posterioridad, así como módulos prefabricados situados en el recinto
sanitario.
- Circuitos de transporte distintos para cada área. En algunas zonas el
responsable del transporte de la sangre es el celador, en otras se está
utilizando el tubo neumático y en otras es el propio personal del banco de
sangre el encargado de transportar los componentes sanguíneos.
- Procedimientos de administración distintos en cada área (edificio), e incluso
según servicios en una misma área. Por ejemplo los pacientes críticos
constituyen una excepción, así como los quirófanos que tienen su propio
circuito.
- Gran volumen de transfusiones diarias.
- Neveras en las que se detectó en un proceso de acreditación que en una
elevada proporción no cumplían los mínimos de temperatura establecida
para almacenar la sangre.
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FORTALEZAS:
- A pesar de la baja incidencia de errores transfusionales existe una elevada
conciencia entre los profesionales de los riesgos asociados a la
administración de componentes sanguíneos, por lo que son bienvenidas las
medidas para la mejora en este ámbito.
- Los directivos del centro conscientes de las mejoras necesarias para
incrementar la seguridad transfusional han solicitado la elaboración de unas
propuestas de mejora. Existe voluntad de unificación de circuitos por parte
de la dirección del centro.
- Existencia de un tubo de transporte neumático que llega a prácticamente
todas las áreas de hospitalización, del que existe un estudio sobre las
incidencias de su servicio, que ha mejorado de forma muy importante en los
últimos meses.
- Existencia de un mecanismo de comunicación establecido entre el “Banco
de Sangre y Tejidos”, suministradora de los componentes sanguíneos y
miembros del hospital fluida, a través de la Comisión de hemoderivados.
OPORTUNIDADES:
- En los últimos años la consejería de salud ha impulsado gran cantidad de
proyectos para la promoción de la seguridad de los pacientes en los centros.
Existe voluntad de respaldar nuevos proyectos que se propongan, en la
medida de lo posible.
- Los proyectos promovidos en los centros ha generado que una masa crítica
de profesionales con cultura de seguridad de pacientes.
- Recientemente se ha realizado una auditoria del proceso de transfusión en
el centro. El resultado plantea la necesidad de realizar algunas mejoras,
como por ejemplo mejorar la trazabilidad de los componentes sanguíneos.
- El Hospital de Alta Tecnología es un hospital líder en la Comunidad
Autónoma en temas de hematología, trasplante de médula, etc, por lo que
disponer de una política de seguridad transfusional de excelencia se
considera fundamental para mantener el liderazgo.
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AMENAZAS:
- Crisis económica que condiciona la falta de presupuesto para compras de
material de alta seguridad (GriCODE)
- El “Banco de Sangre y Tejidos” constituye una empresa externa al
Hospital de Alta Tecnología, con intereses propios, personal propio,
problemas económicos propios. Todo ello supone una negociación cada vez
que hay que establecer nuevos circuitos o procedimientos.
- Imposibilidad de cambio de empresa suministradora o de personal, en el
caso que las negociaciones entre el Hospital de Alta Tecnología y el Banco
de Sangre y Tejidos no sean exitosas.
- Incremento del número de pacientes que requieren transfusiones en el
centro, así como número de componentes por paciente necesarios, por el
tipo de patologías que se atienden en el Hospital de Alta Tecnología, líder en
tratamientos oncológicos y en terapia hematológica.
- En los últimos años se ha producido un importante ajuste de plantillas que
hace muy difícil incrementar las tareas asignadas a cada profesional, en
especial en el Hospital de Alta Tecnología.
.
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EDICIÓN: 06/03/2011
3210
Peso (suma 100)
Valora-ción I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org. 2)
[de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3)
[de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
Peso (suma
100)
Valora-ción I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2) [de
0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org. 3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
1Estructura física del Hospital compleja.
30 2 60 0 0 1Crisis. Falta de presupuesto
30 1 30 0 0
2 Circuitos de transporte distintos 20 1 20 0 0 2 Empresa externa 20 2 40 0 0
3 Procedimiento distinto en cada área 30 3 90 0 0 3Imposibilidad de cambio de empresa o
personal30 3 90 0 0
4 Gran volumen de transfusiones diarias 10 3 30 0 0 4 Incremento numero de transfusiones 10 1 10 0 0
5Neveras no aptas para almacenar la
sangre10 2 20 0 0 5 Ajuste de plantillas 10 1 10 0 0
6 0 0 0 6 0 0 0
Suma 100 220 0 0 7 0 0 08 0 0 0
Peso (suma
100)
Valora-ción I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org. 2) [de 0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
9 0 0 0
1Conciencia de riesgo en los
profesionales 10 2 20 0 0 10 0 0 0
2Respaldo por parte de la dirección del
centro30 3 90 0 0 Suma 100 180 0 0
3 Tubo de transporte neumático 30 3 90 0 0
4 Comisión de hemoderivados 30 2 60 0 0Peso
(suma100)
Valora-ción I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1 (Nosotros)
Valora-ción I2 (Org.2) [de
0 a 3]
P x I2 (Org. 2)
Valora-ción I3 (Org.3) [de 0 a 3]
P x I3 (Org.3)
5 0 0 1 Proyectos de seguridad 30 2 60 0 06 0 0 0 2 Cultura de seguridad 20 1 20 0 0
Suma 100 260 0 0 3Requerimiento de responder a
auditoria40 3 120 0 0
4 Hospital lider en el área 10 2 20 #¡REF!5 0 06 0 0 0
Suma 100 220 0 #¡REF!
ANÁLISIS DAFOTABLA DE CLASIFICACION
Ideal - Mejor Imposible - Excelente impresión- Excede las expectativas- Genial
Por encima de la media - Mejor que la mayoría - No es habitual
En la media - Suficiente - Expectativa mejorable
REVISIÓN: FECHA:
Oportunidades
Fortalezas
PROYECTO / SERVICIO: MEJORA DE LA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL EN EL HOSPITAL VALLE DEL BRONX
No buena, puede generar problemas - Se puede mejorar
Debilidades Amenazas
Ver Gráfico DAFOBorrar Datos
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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.
f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de
nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien
robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).
ACCIONES RECOMENDABLES:
- Rediseño y Unificación de los circuitos de transfusión, en la medida de lo
posible. Mantener únicamente las peculiaridades que sea imprescindible.
- Valorar la viabilidad de utilizar los tubos neumáticos como medio de
transporte de los componentes sanguíneos, evitando así el uso de las neveras
como lugar de almacenamiento de los mismos.
- Implicar a la Consejería de Salud en el caso de dificultades en la negociación
entre el “Banco de Sangre y Tejidos” y el “Hospital de Alta Tecnología”.
- Mejorar la trazabilidad de los componentes sanguíneos
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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g
• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su
Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve
resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.
• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de
Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un
“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá
en identificar (en forma de tabla):
o grupo con que se podría comparar dentro de su sector
o indicadores o métricas a comparar
• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores
seleccionados
El Hospital de Alta Tecnología constituye uno de los centros que participa en el
programa de Hemovigilancia del “Banco de Sangre y Tejidos”. Esta entidad es
la empresa pública dependiente de la Consejería de Salud que tiene como
objetivo garantizar el abastecimiento y el buen uso de la sangre y los tejidos en
la Comunidad Autónoma.
Las funciones del “Banco de Sangre y Tejidos” en relación a la hemodonación y
transfusión son garantizar la calidad de la donación y la transfusión de la
sangre, asumir la hemovigilancia en toda la Comunidad Autónoma y ser el
centro de referencia para el diagnóstico y seguimiento de los problemas
relacionados con la transfusión de sangre.
La información del Programa de Hemovigilancia correspondiente a la actividad
del año 2009 del conjunto de centros de la Comunidad Autónoma está
disponible en la red. Los centros que realizan notificaciones corresponden al
45% del total de centros, sin embargo los centros que notifican al sistema
corresponde al 100% de los centros con más de 5001 componentes
transfundidos al año, lo que significa que los centros similares al nuestro están
correctamente representados en el informe.
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En el año 2009 se produjeron 182 incidentes relacionados con errores
transfusionales, lo que constituye el 0,06% de los componentes transfundidos
en los centros que participan en el programa de notificación de eventos
adversos. De los 182 incidentes, 56 (30,7%) llegaron al paciente. Estas se
clasifican en cuatro grupos:
- Transfusiones erróneas: 27 (48,2%):
- Transfusiones inapropiadas o innecesarias: 12 (21,4%)
- Transfusiones con componentes que no cumplen los requerimientos
necesarios: 11 (19,7%)
- Transfusiones inseguras: 6 (10,7%)
En el Hospital de Alta Tecnología disponemos del dato de transfusiones
erróneas que corresponde a 3 casos en el año 2009, y proporcionalmente
constituye el 0,01% del total de unidades transfundidas
0
5
10
15
20
25
30
Nº transfusiones erróneas
HAT
Global
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0
0,02
Proporción de transfusiones
erroneas/componentes transfundidos
HAT
Global
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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores
• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el
año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.
Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,
Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén
alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores
Los indicadores de seguimiento que proponemos son los establecidos por el
sistema de farmacovigilancia del “Banco de Sangre y Tejidos”, y por tanto de
todos los centros participantes en el programa de hemovigilancia de la
comunidad autónoma.
- Transfusiones erróneas:
Numerador:
- Errores de identificación a la cabecera del paciente
- Error de selección en la entrega del componente
- Error en la extracción
- Error en la prescripción
- Error de laboratorio
Denominador: Nº de componentes sanguíneos transfundidos x 100
- Transfusiones inapropiadas o innecesarias:
Numerador:
- Indicación basada en Hemoglobina incorrecta
- Se solicita transfusión urgente cuando en realidad es en reserva
- Se transfunden plaquetas antes de lo necesario (>10 horas antes de la
cirugía)
- Se solicita una transfusión que no esta recogida en las ordenes
médicas
Denominador: Nº de componentes sanguíneos transfundidos revisados
x100*
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- Trasfusiones con componentes que no cumplen con los requerimientos
necesarios:
Numerador:
- Error de prescripción (no irradiados)
- Error de selección
- Error de laboratorio
Denominador: Nº de componentes sanguíneos transfundidos revisados
x100*
- Transfusiones inseguras:
Numerador:
- Errores en la cabecera del paciente
- Errores de selección
- Errores de manipulación, conservación o prescripción
Denominador: Nº de componentes sanguíneos transfundidos revisados
x100*
* Para conocer el número de componentes transfundidos a investigar se realizará el
correspondiente cálculo del tamaño muestral
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Ejercicio 8: Identificación de riesgos
a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de
su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo
para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su
Centro/Organización).
b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.
c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice
el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).
• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.
• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.
En el Hospital de Alta Tecnología (HAT), conscientes del elevado riesgo que se
asocia al proceso de transfusión de componentes sanguíneos, queremos
determinar los principales riesgos asociados al proceso en nuestra
organización. Es decir, vamos a analizar los riesgos en la fase de solicitud y
entrega al HAT de los componentes sanguíneos demandados al Banco de
Sangre y Tejidos y no los del proceso de donación, por tratarse de una
empresa externa.
A continuación describimos las fases del proceso de transfusión (que es el que
hemos seleccionado como relevante en nuestra Organización):
1. Indicación de la transfusión por el facultativo
2. Solicitud de transfusión al banco de sangre
3. Recepción de las solicitudes de transfusión en el banco de sangre
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4. Realización de las pruebas de compatibilidad transfusional
5. Transporte al área de transfusión (entrega del componente sanguíneo)
6. Transfusión
7. Seguimiento transfusional
Ante la complejidad del proceso decidimos subdividirlo en dos para identificar
los riesgos:
1. Proceso hasta la entrega del componente sanguíneo (fases 1 a 5)
2. Proceso de transfusión y seguimiento (fases 6 y 7)
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EESSPPIINNAA DDEE PPEESSCCAADDOO DDEE 66 RRAAMMAASS
Factores
estratégicos y de
Organización Condiciones de
trabajo
F. de Equipo y
No cumplimentación de
solicitud
No registro
de indicación
Error datos
pacientesolicitudud
Pérdida muestra
sanguínea del
paciente
No comprobar
concordancia
Factores Individuales
Entrega de
componente
sanguíneo
Tareas o
Actividades
Error identificación
de la muestra
No
comprobación No registro
pruebas de
Formación/Entrenami
ento
Indicación
Incorrecta
Equipamiento y
Romper la cadena de
frío
Comunicación
Pérdida del
componente
sanguíneo
Entrega
incorrecta del
componente
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Factores estratégicos y
de Organización Condiciones de trabajo
Paciente
Identificación
incorrecta receptor-
sangre
Poca participación
del paciente
No notificación a
sistema hemovigilancia
No protocolo respuesta
reacción adversa
No detección precoz de
reacción transfusional
Factores Individuales
Acto
Transfusional
Tareas o Actividades
Falta de procedimiento
administración escrito
Formación/Entrenamiento
No inspección
visual de anomalías
Duración mayor 6
horas
Calentamiento
inadecuado
Equipamiento y Recursos
No equipo adecuado de
perfusión
Comunicación
No registro de personal
responsable y tiempo
transfusión
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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE
Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las
columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer
medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,
utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el
AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.
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Función o Componente
del Serv icioModo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3 Método de detección
G gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR
inicial
Acciones
recomend.Responsable Acción Tomada
G gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR
final
Indicación no adecuada
Sobrecarga hemodinámica
Falta de conocimiento
de los protocolos de indicación de componentes sanguíneos
FT FT1 FT16
deterioro respiratorio
detectado por enfermería
7 4 7 196Difusión
protocolos
jefe de servicio-
hematología
Sesiones en los servicios y
difusión por la intranet del protocolo
7 1 7 49
No registro de la indicación de la
transfusión
Transfusión errónea
Confusión en la
administración de sangre por falta de indicación
FC FC2 FC21 enfermería 7 4 1 28Difundir
procedimiento correcto
jefe de servicio
No transfusión si no hay
indicación7 1 1 7
No cumplimentación
de la solicitud
Transfusión errónea
Confusión en la
administración de sangre por falta de indicación
FC FC2 FC21 enfermería 7 4 1 28Difundir
procedimiento correcto
jefe de servicio
No transfusión si no hay
indicación7 1 1 7
Error al rellenar la solicitud (error
paciente/componente)
Transfusión errónea
Falta de experiencia en
rellenar peticiones
FFE FFE1 FFE3médico-
enfermera7 4 7 196
Difundir procedimient
o correcto
jefe de servicio
Sesiones en los servicios y
difusión por la intranet del protocolo
7 1 7 49
Error en la identificación de la
muestra
Transfusión errónea
Falta de experiencia
del procedimiento
FFE FFE1 FFE3 enfermería 7 1 9 69Procedimentar la extracción de la muestra
supervisoraImplementación
check-list7 1 1 7
Pérdida de la muestra
Retraso en la transfusión
Rotura del circuito por
ratio inadecuada de personal
CT CT4 CT42 enfermería 4 7 4 196Difundir
procedimiento correcto
supervisora
sesiones a enfermería y
celadores con el procedimiento
correcto
4 4 4 64
No comprobación de concordancia entre solicitud-
muestra
Transfusión errónea. Fracaso
multiorgánico
Falta de adherencia al procedimiento
FT FT1 FT16 enfermería 9 1 9 81Difundir
procedimiento correcto
supervisoraImplementación
check-list9 1 1 9
No registrar los resultados de compatibilidad
Reacción transfusional
evitable
Perdida de trazabilidad en
caso de problemas en la transfusión
FT FT1 FT16
cuando se produce una
reacción transfusional y se solicita trazabilidad
7 1 7 64Difundir
procedimiento correcto
supervisoraImplementación
check-list7 1 1 7
Componentes entregados
No comprobación de concordancia
entre componente-muestra paciente
Transfusión errónea
Falta de adherencia al procedimiento
FT FT1 FT16reacción
transfusional del paciente
9 4 7 252Difundir
procedimiento correcto
supervisoraImplementación
check-list9 1 1 9
Rotura de la cadena de
temperatura
Transfusión de componentes en
mal estado
Falta de condiciones
estructurales, neveras en mal estado
FER FER2 FER21falta de
efectividad de la transfusión
4 4 9 144
Cambio de circuito,
evitando el almacenaje
de los componentes sanguíneos
en las neveras de
los servicios
direcciónCambio de
circuito4 1 1 4
Pérdida del componente
sanguíneo (envío por tubo
neumático)
Retraso en la transfusión
Tubo neumático
disfuncionanteFER FER2 FER21
retraso en la llegada del
componente (enfermería-
médico)
4 4 1 16
Realizar un correcto
mantenimiento del sistema de transporte
Mantenimiento
Priorizar el mantenimiento
del circuito neumático
4 1 1 4
Entrega incorrectaTransfusión
errónea. Fracaso multiorgánico
Falta de revisión antes de la entrega
FT FT1 FT16
detección de enfermería al
recibir el componente
9 1 4 36Difundir
procedimiento correcto
supervisora
Implementación de un sistema
de doble comprobación
9 1 1 9
Falta de procedimiento
escrito
Transfusión errónea
Falta de procedimiento
escritoFT FT1 FT12
reacción transfusional del
paciente7 4 1 28
Implantar y difundir un
procedimiento escrito
dirección de enfermería - seguridad
de pacientes
Implementación del
procedimiento7 1 1 7
Identificación incorrecta de
paciente
Transfusión errónea. Fracaso
multiorgánico
Falta de adherencia al procedimiento
FT FT1 FT16reacción
transfusional del paciente
9 4 7 252
Implantar y difundir un
procedimiento escrito
dirección de enfermería - seguridad
de pacientes
Implementación del
procedimiento9
No revisión de la aptitud del
componente a transfundir
Transfusión de componentes en
mal estado
Falta de conocimiento
FFE FFE1 FFE11enfermería, familiares
4 4 9 144
Implantar y difundir un
procedimiento escrito
dirección de enfermería - seguridad
de pacientes
Implementación del
procedimiento4 1 1 4
Uso de un equipo estándar para la
transfusión
Embolismo pulmonar
Falta de conocimiento
FFE FFE1 FFE11 enfermería 6 4 9 216
Implantar y difundir un
procedimiento escrito
dirección de enfermería - seguridad
de pacientes
Implementación del
procedimiento6 1 1 6
Duración de la transfusión >6h
Transfusión de componentes en mal estado. Falta de eficacia de la
transfusión
Falta de conocimiento
FFE FFE1 FFE11 enfermería 4 4 9 144
Implantar y difundir un
procedimiento escrito
dirección de enfermería - seguridad
de pacientes
Implementación del
procedimiento4 1 1 4
No registro del profesional ni del
inicio de la transfusión
Transfusión de componentes en
mal estado
Falta de adherencia al procedimiento
FT FT1 FT16 enfermería 4 4 7 196
Implantar y difundir un
procedimiento escrito
dirección de enfermería - seguridad
de pacientes
Implementación del
procedimiento. Check-list
4 1 1 4
No detección precoz de reacción
adversa
Reacción transfusional
evitable
Falta de seguimiento
durante la transfusión
CT CT5 CT53enfermería, familiares, pacientes
7 7 7 343
Implicar al paciente/famil
iar en el autocuidado
dirección de enfermería - seguridad
de pacientes
Implementación de unas
recomendaciones de solicitud de
ayuda a enfermería en
caso de mínimos
cambios durante la transfusión
7 1 1 7
Falta de protocolo frente a una
reacción adversa
Fracaso multiorgánico
Falta de protocolo de
actuación inmediata
FT FT1 FT12 médicos 9 4 1 36
Redacción de un protocolo
escrito y accesible en intranet de actuación
urgente frente a una
reacción adversa
Jefe servicio- Banco de Sangre-
Seguridad pacientes
Implementación y difusión del
protocolo4 4 1 16
No notificación de una reacción
adversa al sistema de
hemovigilancia
No evitar una reacción
transfusional evitable en una
futura transfusión
Falta de adherencia al procedimiento
FT FT1 FT16 4 4 7 196
Implantar y difundir un
procedimiento escrito
dirección de enfermería - seguridad
de pacientes
Implementación del
procedimiento. Check-list
4 1 1 4
Transporte del componente al
área transfusora
Transfusión
Recepción de la muestra en el
Banco de Sangre
ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS ( AMFE )
Indicación de la transfusión
Solicitud de transfusión
Extracción de la muestra
Reacción adversa a la transfusión
Valores de G entre 1 y 10; Valores de O entre 1 y 1 0; Valores de D entre 10 y 1 (Ver tablas de Valora ción en el tutorial)
Nombre del Sistema (Título):Responsable (Dpto. / Área):
Responsable de AMFE (persona):
MEJORA DE LA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL - REDUCCIÓN DE LA INCIDENCIA DE TRANSFUSIÓN ERRÓNEA
Ir a Gráfico Borrar Datos
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AMFE NPR inicial y final
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Falta de conocim
iento de los protocolos deindicación de com
ponentes sanguíneos
Confusión en la adm
inistración de sangre por faltade indicación
Confusión en la adm
inistración de sangre por faltade indicación
Falta de experiencia en rellenar peticiones
Falta de experiencia del procedim
iento
Rotura del circuito por ratio inadecuada de
personal
Falta de adherencia al procedim
iento
Perdida de trazabilidad en caso de problem
as enla transfusión
Falta de adherencia al procedim
iento
Falta de condiciones estructurales, neveras en m
alestado
Tubo neum
ático disfuncionante
Falta de revisión antes de la entrega
Falta de procedim
iento escrito
Falta de adherencia al procedim
iento
Falta de conocim
iento
Falta de conocim
iento
Falta de conocim
iento
Falta de adherencia al procedim
iento
Falta de seguim
iento durante la transfusión
Falta de protocolo de actuación inm
ediata
Falta de adherencia al procedim
iento
Causas
Val
ores
NP
R
NPR inicial
NPR final
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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de Riesgos
RIESGOMUY BAJO
1
BAJO
2
MEDIO
3
ALTO
4
MUY ALTO
5Indicación no adecuada 2 3 6 Apreciable MUY ALTA 5 5 10 15 20 25
No registro de la indicación de la transfusión 2 3 6 Apreciable ALTA 4 4 8 12 16 20Error al rellenar la solicitud (error
paciente/componente)2 3 6 Apreciable
MEDIA 3 3 6 9 12 15
Error en la identificación de la muestra 1 3 3 Apreciable BAJA 2 2 4 6 8 12
Pérdida de la muestra 3 2 6 Apreciable MUY BAJA 1 1 2 3 4 5
No comprobación de concordancia entre solicitud-muestra
1 5 5 Apreciable
Rotura de la cadena de temperatura 2 2 4 Apreciable
Entrega incorrecta 1 4 4 ApreciableIdentificación incorrecta de paciente 2 5 10 Importante
No revisión de la aptitud para transfundir del componente
2 2 4 Apreciable
Uso de un equipo estandar para la transfusión 2 2 4 ApreciableNo registro del profesional ni del incio de la
transfusión2 1 2 Marginal
No detección precoz de reacción adversa 3 5 15 Muy grave
Falta de protocolo frente a una reacción adversa 2 4 8 Apreciable
No notificación de una reacción adversa al sistema de hemovigilancia
3 1 3 Apreciable
MATRIZ DE RIESGOS
GRAVEDAD (IMPACTO)
APARICIÓN (probabilidad)
LEYENDA
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe
iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar
fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.
Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas
preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas.
Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de
partida.
Apariciónprobabilidad
Gravedad(Impacto)
Valor del Riesgo
Nivel de Riesgo
Borrar Datos
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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario
Esperado (VME)
La estimación de valor monetario esperado (VME) a partir de los riesgos detectados mediante el AMFE realizado es compleja ya que requiere de un sistema de información de costes actualmente no disponibles en los centros sanitarios. Por otro lado, es difícil la estimación de costes de “no calidad” derivados de aspectos intangibles o que presenten un abanico muy variable de consecuencias como en el caso de la identificación errónea de los pacientes o de la falta de registros clínicos. A partir de los riesgos analizados en el AMFE, procedemos a realizar una estimación de costes de aquellos riesgos que se consideran más relevantes y directos en cuanto al impacto económico de su aparición: RIESGO Probabilidad Valor Valor esperado
Indicación no adecuada
de la trasfusión
0,03 (probabilidad de
trasfusión con indicación
inadecuada)* 10.000
trasfusiones al año
Solo basado en el coste de
la sangre administrada con
una indicación no adecuada
(sin considerar posible
aparición de reacción
transfusional) 200
€/trasfusión
60.000 €/año
(estimando una única
transfusión no indicada
por paciente)
Rotura de la cadena de
temperatura
0,10 (probabilidad
estimada de rotura de la
cadena de temperatura de
los componentes
sanguíneos) * 10.000
trasfusiones al año
200 €/ trasfusión 200.000€/año
Identificación
incorrecta del paciente
(trasfusión errónea y
fracaso multiorgánico)
0,0002* 10.000
trasfusiones al año
900 €/día de estancia en
UCI (1)
1.800€/año (por cada
día de estancia en UCI)
VME=261.800 €/año
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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras
El proceso de la organización que hemos priorizado ha sido el de transfusión
de componentes sanguíneos.
Las fases del proceso de transfusión recordamos son:
1. Indicación de la transfusión por el facultativo
2. Solicitud de transfusión al banco de sangre
3. Recepción de las solicitudes de transfusión en el banco de sangre
4. Realización de las pruebas de compatibilidad transfusional
5. Transporte al área de transfusión (entrega del componente sanguíneo)
6. Transfusión
7. Seguimiento transfusional
Ante la complejidad del proceso lo hemos subdividido en dos para identificar
los riesgos, así, vamos a realizar un análisis de barreras para cada una de las
dos fases:
2. Proceso hasta la entrega del componente sanguíneo (fases 1 a 5)
2. Proceso de transfusión y seguimiento (fases 6 y 7)
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1. Proceso hasta la entrega del componente sanguíne o (fases 1 a 5)
PROCESO QUE SE VA A ANALIZAR: Transfusión de componentes sanguíneos (hasta entreg a del componente en el lugar de la transfusión)
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A
LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
Indicación de transfusión no adecuada
Protocolos de indicación de componentes sanguíneos
Medio
Difusión protocolos: sesiones formativas
en los servicios y difusión en la intranet
Bajo Bajo Comisión de Sangre y
Hemoderivados. Dirección médica
No registro de la indicación de la transfusión en la
Historia del paciente
Registro de la prescripción Medio
Elaborar un procedimiento de transfusión que
recoja: No transfusión si no
registro en Historia del paciente
Bajo Ninguno
Comisión de Sangre y Hemoderivados.
Dirección asistencial (médica-enfermería)
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PROCESO QUE SE VA A ANALIZAR: Transfusión de componentes sanguíneos (hasta entreg a del componente en el lugar de la transfusión)
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A
LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
Error al rellenar la solicitud del componente
sanguíneo(error paciente/componente)
Impreso de solicitud del componente sanguíneo
Alto
Elaborar procedimiento de transfusión que
recoja: Verificación doble (firma de dos
personas)
Bajo Bajo
Comisión de Sangre y Hemoderivados.
Dirección asistencial (médica-enfermería)
Error en la identificación de la muestra extraída
al paciente
Pegatinas con datos del paciente
Alto
Elaborar procedimiento de transfusión que
recoja: Colocación de identificación de
la muestra en el momento de la extracción, a la
cabecera del paciente
Bajo Bajo
Comisión de Sangre y Hemoderivados.
Dirección asistencial (médica-enfermería)
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PROCESO QUE SE VA A ANALIZAR: Transfusión de componentes sanguíneos (hasta entreg a del componente en el lugar de la transfusión)
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A
LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
No comprobación de concordancia entre
datos de la solicitud y muestra del paciente en
el banco de sangre
Procedimiento de recepción
solicitud-muestra Alto
Hacer una lista de verificación para el cumplimiento del Procedimiento
Bajo Bajo Banco de Sangre
Rotura de la cadena de temperatura en el
transporte del banco de sangre al área de
transfusión
Ninguno (no control de
temperatura de neveras)
Medio Utilizar circuito de
transporte tubo neumático existente
Bajo
Medio (correcto mantenimiento
tubo neumático)
Comisión de Sangre y Hemoderivados.
Dirección enfermería
Entrega incorrecta del componente sanguíneo al área de transfusión
Ninguna Alto
Utilizar circuito de transporte tubo
neumático existente. Elaboración de un procedimiento de comprobación y
retorno del producto en caso de entrega
incorrecta
Bajo Bajo
Comisión de Sangre y Hemoderivados.
Dirección enfermería)
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2. Proceso de transfusión y seguimiento (fases 6 y 7)
PROCESO QUE SE VA A ANALIZAR: Transfusión de componentes sanguíneos (acto transfu sional)
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A
LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
Identificación incorrecta del paciente receptor
Pulseras identificativas Alto
Elaborar procedimiento de transfusión que
recoja: Verificación activa de la
identificación del paciente antes de la
transfusión
Bajo Bajo
Comisión de Seguridad de Pacientes
Comisión de Sangre y Hemoderivados
Dirección de Enfermería
No revisión de la aptitud del componente a
transfundir Ninguna Medio
Elaborar procedimiento de transfusión que recoja: Incluir
listado de verificación:
revisión del estado del componente
Bajo Bajo Comisión de Sangre y
Hemoderivados Dirección de Enfermería
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PROCESO QUE SE VA A ANALIZAR: Transfusión de componentes sanguíneos (acto transfu sional)
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A
LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
Uso de un equipo estándar para la
transfusión)
Procedimiento de enfermería:
Administración de sangre y
hemoderivados
Medio
Elaborar procedimiento de transfusión que recoja: Incluir
listado de verificación: uso de
equipo apropiado
Bajo Bajo
Comisión de Sangre y Hemoderivados
Dirección Asistencial y de Enfermería
Duración de la transfusión >6h
Procedimiento de enfermería:
Administración de sangre y
hemoderivados
Medio
Elaborar un circuito para pacientes con
requerimientos especiales (ancianos, prematuros, etc) que incluya la reducción del volumen de los componentes para
pacientes.
Bajo Bajo
Comisión de Sangre y Hemoderivados.
Dirección Médica. Banco de Sangre
No detección precoz de reacción adversa
Procedimiento de enfermería:
Administración de sangre y
hemoderivados
Alto
Difusión protocolos: Sesiones formativas
en los servicios e implicación del paciente en el autocuidado
Bajo Bajo
Comisión de Sangre y Hemoderivados
Dirección Asistencial y de Enfermería
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PROCESO QUE SE VA A ANALIZAR: Transfusión de componentes sanguíneos (acto transfu sional)
RIESGO ¿QUÉ
BARRERAS HAY?
GRADO DEL
IMPACTO (Alto/Med
/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON LA NUEVA
BARRERA
COSTES ASOCIADOS A
LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
Falta de protocolo frente a una reacción adversa Ninguna Alto
Elaboración de un protocolo de
actuación urgente frente a una reacción
adversa
Bajo Bajo Comisión de Sangre y
Hemoderivados. Dirección Médica.
No notificación de una reacción adversa al
sistema de hemovigilancia
Protocolo de notificación Medio
Difusión del sistema de notificación.
Sesiones formativas en los servicios y
difusión en la intranet
Bajo Bajo
Comisión de Seguridad de Paciente
Comisión de Sangre y Hemoderivados
Dirección asistencial
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz
Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55
Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué
a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que
prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido
en este caso de Evento Adverso.
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b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su
centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un
número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o
factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis
del caso presentado.
Factor Causante Administración accidental de 20 veces la dosis recomendada
Factor individual Requisito administrativo de estar vacunado.
Factor del paciente
No estar vacunado porque la BCG no estaba incluida en el calendario de inmunizaciones sistemáticas.
Factores de comunicación
Señalización y etiquetado del preparado vacunal poco claro. Ficha técnica de la vacuna poco accesible.
Factores de tarea
Variabilidad en el abordaje terapéutico de las reacciones adversas vacunales. Procedimiento de vacunación no disponible.
Factores de entrenamiento
Falta de experiencia de los profesionales en la administración de esta vacuna.
Factores de ambiente de trabajo
Posible sobrecarga asistencial.
Factores de influencia
Factores organizativos Controvertida efectividad y seguridad de la vacuna BCG.
c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las
Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento
Adverso descrito en el caso.
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Paciente Comunicación
Ambiente de
trabajo
Procedimiento
de vacunación
Sobrecarga
asistencial
No inmunizado
Ficha técnica poco accesible
Señalización
y etiquetado
vacunal
Tarea
Inmunización
con sobredosis
de vacuna
Individual
Requisito administrativo
Entrenamiento/
Organización
Efectividad y
seguridad de la
vacuna
controvertida
Vacuna no
sistemática
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.
Evento Adverso analizado: Reacción adversa a la vacunación BCG
RIESGO ¿QUÉ BARRERAS HAY?
GRADO DEL IMPACTO (Alto/Medio/Bajo)
BARRERA ADICIONAL (MEJORA)
GRADO DEL IMPACTO CON
LA NUEVA BARRERA
COSTES ASOCIADOS A LA NUEVA BARRERA
RESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACIÓN
BCGitis por sobredosificación
Comprobación sistemática de que la dosis de vacuna a administrar es correcta
Medio
Dispensación por parte de farmacia de viales de vacuna unidosis
Alto Bajo Jefe de servicio de farmacia
Administración errónea de tuberculina como vacuna
Comprobación sistemática del etiquetado del producto
Medio
Etiquetado especial para diferenciar fármacos relacionados Alto Bajo Jefe de servicio de farmacia
Reacción local
Tratamiento precoz
Bajo
Desarrollo de guía de práctica clínica para diagnóstico y tratamiento de las lesiones
Medio Bajo Supervisora de enfermería
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Ejercicio 14: Análisis de datos de control
El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos
de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto
de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los
casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.
Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de
datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas
de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que
pudiera tener.
a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos
de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos
diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las
implicaciones que pudiera tener.
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DIAGRAMA DE PARETO 1
Diagrama de Pareto
42%
29%
8%
5%3% 3% 3%
2% 2% 2% 2%2%
42%
71%
78%
83%86%
89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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DIAGRAMA DE PARETO 2
Diagrama de Pareto
20%
18%
12%
10%
8%
6% 6%
4% 4%
2% 2% 2%
4%20%
39%
51%
61%
69%
76%
82%86%
90%
94%96%
98%100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
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Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2
ylas implicaciones que pudiera tener.
En el diagrama de pareto anterior se puede observar como dos causas, la 5 y la 11 (16,7% de las causas), originan el 71% de los casos del efecto que estamos midiendo (por ejemplo, casos de un determinado efecto adverso). Es decir, el 16,7% de las causas producen el 71% de los casos. Por tanto, en un plan de mejora comenzaríamos por priorizar el trabajo sobre estas dos causas, ya que la corrección de las mismas evitaría el 71% de los efectos, serían pues unas medidas muy eficientes.
En este segundo diagrama de pareto se aprecia que cinco causas, la 13, la 8, la 10, la 5 y la 2 (38,5% de las causas) originan el 69% de los casos del efecto que estamos midiendo. Es decir, el 38,5% de las causas producen el 69% de los casos. Por tanto, en este segundo caso el plan de mejora es más complejo, ya que tendremos que actuar sobre más causas (cinco) para evitar una proporción similar de casos (en este segundo supuesto 69% de los casos).
Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3
conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3 histogramas).
HISTOGRAMA 1
Histograma
0
2
4
6
8
10
<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22
Intervalos
Frec
uenc
ias
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HISTOGRAMA 2
Histograma
0
1
2
3
4
5
6
7
8
<= 3 4 -4
5 -5
6 -6
7 -7
8 -8
9 -9
10 -10
11 -11
12 -12
13 -13
14 -14
15 -15
16 -16
17 -17
18 -18
Intervalos
Fre
cuen
cias
HISTOGRAMA 3
Histograma
02468
1012141618
<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12
Intervalos
Fre
cuen
cias
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En este primer caso se aprecia una distribución de datos con predominio en el
cuarto y quinto intervalo (entre los valores 17 y 20) de un total de seis intervalos.
La distribución de los datos está pues desplazada hacia la derecha (valores
altos de la distribución). Los datos no son muy dispersos. No se observan
valores fuera del rango.
En este segundo histograma se observa que los datos se agrupan, sin mucha
dispersión, en torno a dos centros (intervalos 7 y 13). Sugiere la existencia de
dos grupos con características epidemiológicas distintas, que habrá que tener
en cuenta en análisis posteriores para controlar posibles factores de confusión.
No se aprecian datos fuera de rango
En este último caso la distribución de los datos se concentra en torno al 5
(tercer intervalo de un total de diez). La distribución de los datos está pues
desplazada hacia la izquierda (valores bajos de la distribución). Se observa
dispersión de datos y valores fuera del rango (10 y 12), que habrá que
comprobar si son correctos o se trata de un error. En el caso de ser valores
correctos se recomienda usar como medida de tendencia central la mediana
mejor que la media, ya que esta última es más inestable (se influencia mucho
por los valores extremos de la distribución de datos)
Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice
los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 2 diagramas de cajas).
DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00
Min 18,00 12,00 17,00 19,00
Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00
Max 25,00 18,00 25,00 24,00
Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
En este primer caso los centros (medianas) de los grupos 1, 3 y 4 son
similares, mientras que el centro (mediana) del grupo 2 es más bajo. La
dispersión de los datos es menor en el grupo 1 que en los restantes grupos,
que presentan dispersiones parecidas. El centro (mediana) de la distribución
de los datos en los grupos 1 y 3 está desplazado hacia los valores
superiores del rango intercuartílico, sin embargo, en los grupos 2 y 4 está
desplazado hacia los inferiores. No se observan datos atípicos.
DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 12,00 11,50 11,50
Min 11,00 10,00 10,00
Mediana 12,00 12,00 12,00
Max 14,00 23,00 14,00
Quartil 3 13,00 18,00 13,00
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
En este segundo caso los centros (medianas) de los tres grupos son iguales.
La dispersión de los datos es pequeña y parecida en los grupos 1 y 3, y
grande en el grupo 2 (con un valor máximo elevado, que conviene
comprobar que no es un error). El centro (mediana) de la distribución de los
datos está desplazado hacia los valores inferiores del rango intercuartílico
en los tres grupos. No se observan datos atípicos.
Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice los
gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias
más notables entre los 3
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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GRAFICO DE CONTROL 1
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
En la primera fase del período los datos se mantienen estables oscilando en
torno al Valor Esperado, muestra un proceso controlado. A partir de la mitad del
período se detecta una tendencia ascendente en los valores hasta acercarse al
Límite Superior de Control. Habrá que investigar y corregir la causa o causas
que han motivado esta tendencia ascendente para evitar puntos fuera de
control.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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GRAFICO DE CONTROL 2
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
Se observa un patrón tipo mezcla con dos períodos bien diferenciados. En el
primer período el proceso está bajo control, con unos valores situados siempre
entre el Valor Esperado y Límite Inferior de Control. En el segundo período, a
partir de la unidad de tiempo 17, se detecta un incremento brusco en los
valores que llegan a situarse próximos al Límite Superior de Control. Hace
sospechar la existencia de algún cambio en ese momento que ha motivado el
ascenso de los valores. Es necesario identificarlo y actuar sobre él para volver
a centrar los datos en torno al valor esperado
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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GRAFICO DE CONTROL 3
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
35
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
La distribución de los valores muestra un proceso inestable, fuera de control, los valores sobrepasan en bastantes
ocasiones tanto el Límite Inferior de Control como el Límite Superior de Control. El nivel de riesgo es alto y hay que
analizar el origen de esta gran variabilidad para actuar sobre sus causas.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 15: Planificación de respuestas
a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga
respuestas de los diferentes tipos.
• Evitar el riesgo
• Controlar o mitigar el riesgo
• Transferir el riesgo
• Aceptar el riesgo
Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.
RIESGO RESPUESTA 1 TIPO RESPUESTA 2 TIPO Indicación no ade- cuada
Protocolos de indica- ción de producto sanguíneo
EV Difusión del protocolo
MR
No registro de la indicación de la transfusión
Registros informatiza dos
EV Alerta de prescrip- ción en programa de prescripción electrónica
MR
No cumplimentación de lsolicitud
Registros informatiza dos
EV Alerta de prescri- pción en programa de prescripción electrónica
MR
Error al rellenar la solicitud (error paciente/componente)
Verificación doble (doble firma)
MR Formación en la correcta cumplimentacion
MR
Error en la identificación de la muestra
Realización correcta del procedimiento de identificación
EV Check-list de iden- tTificacion de muestra
MR
Pérdida de la mues tra
Diseño circuito correcto
EV Difusión circuito MR
No comprobación de concordancia entre solicitud-muestra
Listado de verificación del cumplimiento del procedimiento
EV Difusión del pro cedimiento
MR
No registrar los resultados de compatibilidad
Listado de verificación
EV Implantar Check-list
MR
No comprobación de concordancia entre componente-muestra paciente
Listado de verifica cion
EV Implantar Check-list
MR
Rotura de la cadena de temperatura
Control temperaturas de neveras
EV Cambio de circuito no almacenaje de
MR
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Productos sangui- neos en neveras de servicios
Pérdida del componente sanguíneo (envio por tubo neumático)
Procedimiento de com Probación de llegada del producto
EV Mantenimiento tubo pneumatico
TR
Entrega incorrecta Procedimiento de com probación y retorno del producto en caso de entrega incorrecta
EV Implementación sistema de doble compro bacion
MR
Falta de proce- dimiento escrito
Procedimiento de Ad- ministración de sangre yhemoderivados
EV Difusión del procedimiento
MR
Identificación incorrecta de paciente
Procedimiento que Verificación activa de la identificación del paciente antes de la transfusión
EV Difusión del procedimiento
MR
No revisión de la aptitud para transfundir el componente
Listado de verificación revisión del estado del componente
EV Difusión del procedimiento
MR
Uso de un equipo estandpara la transfusión
Listado de verificación uso de equipo apropiado
EV Difusión del procedimiento
MR
Duración de la transfusión >6h
Procedimiento de Ad- ministración de sangre y hemoderivados
EV Difusión del procedimiento
MR
No registro del profesiondel incio de la transfusión
Registros informatiza dos
EV Cechk-list del procedimiento
MR
No detección precoz de reacción adversa
Procedimiento de ac- tuación y vigilancia durante la transfusión
EV Difusión del procedimiento
MR
Falta de protocolo frente a una reacción adversa
Protocolo de actuación urgente
EV Difusión del protocolo
MR
No notificación de una reacción adversa al sistema de hemovigilancia
Sistemas de notifica cion
EV Sesiones de sensibilización
MR
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el
caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.
Son planes para reaccionar ante los riesgos identificados. Todos ellos tendrán
responsable asignado y estarán escritos y comunicados
1. Indicación no adecuada:
� Parar la administración del componente sanguíneo (Enfermería)
� Vigilar posibles reacciones adversas (Enfermería/Facultativo)
� Información al paciente (Facultativo)
� Notificación del incidente (Enfermería/Facultativo)
2. No registro de la indicación de la transfusión:
3. No cumplimentación de la transfusión:
� No administrar componente sanguíneo (Enfermería)
� Información al facultativo responsable (Enfermería)
� Análisis en sesión (Facultativo)
4. Error al rellenar la solicitud (error paciente/componente)
� No administrar componente si no existe doble firma (Enfermería)
� Información al facultativo responsable (Enfermería)
� Análisis en sesión (Facultativo)
5. Error en la identificación de la muestra:
� Parar la administración del componente sanguíneo (Enfermería)
� Vigilar posibles reacciones adversas (Enfermería/Facultativo)
� Información al paciente (Facultativo)
� Notificación del incidente (Enfermería/Facultativo)
� Pérdida de la muestra:
� Solicitar nueva petición urgente (Enfermería)
� Prescripción nueva petición (Facultativo)
� Análisis del circuito (Unidad prescriptora/Banco de Sangre)
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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6. No comprobación concordancia entre solicitud-muestra
7. No comprobación de concordancia entre componente/muestra paciente:
� Parar la administración del componente sanguíneo (Enfermería)
� Vigilar posibles reacciones adversas (Enfermería/Facultativo)
� Información al paciente (Facultativo)
� Notificación del incidente a Banco de Sangre (Enfermería/Facultativo)
8. Rotura de la cadena de temperatura:
� Verificar la correcta temperatura (Enfermería)
� Devolver a Banco de Sangre (Enfermería)
� Notificar incidente a Banco de Sangre (Enfermería)
9. Pérdida del componente sanguíneo:
� Notificar incidente a Banco de Sangre (Enfermería)
� Notificar incidente a Facultativo (Enfermera)
10. Entrega incorrecta:
� Notificar incidente a Banco de Sangre (Enfermería)
� Notificar incidente a Facultativo (Enfermería)
11. Identificación incorrecta del paciente:
� Identificación del paciente con pulsera y componente sanguíneo y de
forma activa (respuesta verbal del paciente) (Enfermería)
� Si no es posible con el paciente, identificación con el familiar
(Enfermería)
� Contraste de información con historia clínica (Enfermería)
� Informar del incidente a Banco de Sangre (Enfermería)
12. No revisión del estado del componente a transfundir:
� Parar la administración del componente sanguíneo (Enfermería)
� Vigilar posibles reacciones adversas (Enfermería/Facultativo)
� Información al paciente (Facultativo)
� Notificación del incidente (Enfermería/Facultativo)
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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� Notificación del incidente a hemovigilancia(Enfermería/Facultativo)
13. Uso de un equipo estándar para la transfusión
� Para la administración del componente sanguíneo y aviso a la enfermera
responsable del paciente (cualquier miembro del equipo asistencial que lo
verifique)
� Vigilar posibles complicaciones en el paciente (Enfermería)
� Colocación de un equipo adecuado (Enfermería)
13. Duración de la transfusión más de 6 horas
� Para la administración del componente sanguíneo (Enfermería)
� Notificar incidente a Facultativo (Enfermería)
14. No detección precoz de reacción adversa
15. Falta de protocolo ante reacción adversa
� Parar la administración del componente sanguíneo (Enfermería)
� Aviso al facultativo responsable, en caso de no localizarlo a cualquier
facultativo de la Unidad (Enfermería)
� Aplicar tratamiento necesario (Enfermería/Facultativo)
� Análisis del incidente en servicio (Responsables de Enfermería/
Responsable Facultativos)
� Notificación del incidente al sistema de Hemovigilancia
(Enfermería/Facultativo)
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y
comunicación
a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National
Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4
líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.
1. Construir una cultura de seguridad:
Una cultura de seguridad en una organización debe ser capaz de reconocer
errores, con profesionales informados, y fomentando la mejora continúa a
través de los análisis de fallos, del aprendizaje continuo y de la prevención de
su recurrencia. Dicha cultura debe ser justa y abierta y basada en un enfoque
al sistema y no solo al individuo.
2. Liderazgo del equipo de personas:
Es necesario designar un líder o responsable ejecutivo capaz de fomentar la
cultura de seguridad, promover la comunicación de eventos adversos, fomentar
el aprendizaje a través de los errores e implementar las medidas de mejora
necesarias. Dicho líder debe trabajar en estrecha relación comunicativas con
un líder operacional y otros líderes en cada una de las unidades.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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3. Integrar las tareas de gestión de riesgos:
Incorporar la gestión integrada de riesgos a través de: la identificación, análisis
y valoración de los mismos a los sistemas de gestión de la organización (a
través de objetivos, indicadores, reuniones con el comité directivo..) con el
objetivo de comprender los riesgos (tanto internos como externos) a los que se
enfrenta dicha organización y poder así controlarlos y prevenirlos.
4. Promover que se informe:
Fomentar una cultura de notificación asegurando el aprendizaje a través de los
errores, potenciando y agradeciendo al que informa sin culpabilizarlo, así como
mostrar los beneficios de la posibilidad de prepararse proactivamente para
posibles quejas o demandas. Tener en cuenta las barreras de miedo, de admitir
el error, de posibles repercusiones médico-legales, fomentando la
confidencialidad y el anonimato.
5. Involucrar y comunicarse con pacientes y público:
Involucrar a pacientes y público en el desarrollo de servicios más seguros,
promoviendo un diálogo abierto y bidireccional entre profesionales y pacientes
ante eventos adversos, definiendo un portavoz interno y externo de apoyo y
seguimiento del paciente y personal involucrado. Desarrollar una política de
formación y apoyo al personal en habilidades de comunicación y apoyo a los
pacientes para afrontar los eventos adversos.
6. Aprender y compartir lecciones de seguridad:
Utilizar el análisis causa-raiz como una herramienta sistemática de análisis de
causas subyacentes, contexto y ambiente en que se produce el evento adverso
a través de las siguientes fases: identificar qué eventos adversos deben ser
investigados, recabar información, crear una secuencia cronológica de los
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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hechos, analizar la información y las barreras y proponer soluciones a través de
planes de implementación.
7. Implementar soluciones para prevenir daños:
Asegurar soluciones realistas, sostenibles y efectivas en costes e incorporarlas
a nuestros procesos y sistemas. Es necesario identificar cambios necesarios, a
través del diseño de un plan de acción que satisfaga el balance riesgo/beneficio
y que sea compatible con los valores organizativos e individuales de la
organización, demostrando liderazgo durante todo el proceso.
B. El documento “Herramientas para la gestión y mejora de la seguridad del
paciente ¿Cómo pasar a la acción? de la Universidad de Michigan, presenta
una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen visible el
enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.
1. Realice un breve comentario al epígrafe “Claves para que la seguridad
del paciente sea una prioridad de la “organización”
Se hace necesario integrar la Seguridad del paciente en la misión y objetivos
de la Organización a través del rediseño de sus procesos. Desarrollando una
cultura no punitiva sino de responsabilidad y colaboración para así poder
identificar debilidades y prevenir y mitigar errores. Todo ello a través de la
adopción de prácticas seguras y responsabilidad que debe iniciarse en líderes
y desplegarse a toda la organización.
2. Realice un breve comentario al epígrafe “Papel de la colaboración y
comunicación para prevenir errores (modelo colaborativo)”
Es un elemento clave de la cultura de seguridad en las Organizaciones,
permitiendo la planificación, la toma de decisiones así como la resolución de
problemas y el enfoque a la consecución de objetivos.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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3. Realice un breve comentario al epígrafe “Cultura de calidad y cultura de
seguridad están vinculadas
Aquellas Organizaciones que tienen implementada la mejora continua de
calidad no debe encontrar barreras para la implementación de una cultura de
seguridad ya que entre ambas existe una sinergia teniendo en cuenta su
enfoque hacia el cliente. Por ello se puede afirmar que la Seguridad es una
dimensión más de la Calidad.
4. Realice un breve comentario al epígrafe “Tópicos a desechar”
La Seguridad del paciente no posee un alto coste para la organización, sino
mas bien un rendimiento ya que su carácter preventivo de evitar futuros errores
la convierte en rentable. Debe presentarse como un método para mejorar y
robustecer al Sistema Sanitario.