Dr. Carlos Italo Osorio BarahonaDr. Carlos Italo Osorio BarahonaPediatraPediatra
Hospital Nacional Dr. José Antonio Saldaña, Hospital Nacional Dr. José Antonio Saldaña, El SalvadorEl Salvador
Chairman GINA MesoaméricaChairman GINA Mesoamérica
ACTUALIZACION DE GUIAS ACTUALIZACION DE GUIAS GINA 2006GINA 2006
Evidencia AEvidencia A
Estudios randomizados Estudios randomizados controladoscontroladosNumero sustancial de Numero sustancial de estudiosestudios
Evidencia BEvidencia B
Estudios random. control.Numero limitado de ptes. Resultados de alguna manera inconsistentes
Evidencia CEvidencia C
Estudios NONO randomizObservacionalesNo controlados
Evidencia DEvidencia D
Panel de consenso Experiencia clínica
NIVELES DE EVIDENCIANIVELES DE EVIDENCIA
AsmaAsma es una enfermedad es una enfermedad inflamatoria inflamatoria crónicacrónica de las vías aéreas en donde de las vías aéreas en donde muchas células y elementos celulares muchas células y elementos celulares
juegan un roljuegan un rol
FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL RIESGO DE DESARROLLAR ASMARIESGO DE DESARROLLAR ASMA
FACTORES DEL HUESPED
- GENETICOSGENETICOS
• Genes que predisponena atopia
• Genes que predisponen a hiperreactividad de la vía aérea
- OBESIDADOBESIDAD
- SEXO- SEXO
FACTORES AMBIENTALES
ALERGENOSALERGENOS
• Intradomiciliarios:Intradomiciliarios:-Acaros, perro, gato, ratones,
cucarachas, hongos, mohos• Extradomiciliarios:Extradomiciliarios:
-Pólenes, hongos,mohos, levaduras
-Infecciones (predominantemente virales)-Sensibilizadores ocupacionales-Exposición al tabaco-Fumado pasivo-Fumado activo-Polución intra y extra domiciliar-Dieta
FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL RIESGO DE DESARROLLAR ASMARIESGO DE DESARROLLAR ASMA
Worldwide time trends int the prevalence of symptoms of Worldwide time trends int the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjuntivitis, and eczema in asthma, allergic rhinoconjuntivitis, and eczema in
childhood: ISAAC phases one and three repeat childhood: ISAAC phases one and three repeat multicontry cross-sectional surveys.multicontry cross-sectional surveys.
M Inees Asher, Stephen Montefort, Bengt Björkstén, Christopher KW Lai, David M Inees Asher, Stephen Montefort, Bengt Björkstén, Christopher KW Lai, David Strachan, Stephan K Weiland, Hywel Williams, and the ISAAC Phase three Study Strachan, Stephan K Weiland, Hywel Williams, and the ISAAC Phase three Study
CroupCroup
Lancet Agosto 2006
DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIONDIAGNOSTICO Y CLASIFICACION
Puntos claves:Puntos claves:
Tradicionalmente, el asma ha sido clasificado Tradicionalmente, el asma ha sido clasificado
por la severidad.por la severidad.
Sin embargo, Sin embargo, la severidad del asma puede la severidad del asma puede
cambiar en un cierto tiempocambiar en un cierto tiempo, y depende no , y depende no
solamente de la solamente de la severidadseveridad de la enfermedad de la enfermedad
subyacente sino también de subyacente sino también de su sensibilidad al su sensibilidad al
tratamiento.tratamiento.
SEVERIDADSEVERIDAD
Clasificación del asma por su severidad y medicamentos diarios y el nivel de respuesta al tratamiento
CLASIFICACION DE ASMA DE CLASIFICACION DE ASMA DE ACUERDO AL TXACUERDO AL TX
Sin txSin tx
RegularRegularBaja dosis Baja dosis
esteroides inh.esteroides inh.Esteroides Esteroides inh. + tx inh. + tx adicionaladicional
NIVELNIVEL DEDE SEVERIDADSEVERIDAD
Intermitente Intermitente Sx < 1 Sx < 1 sem,escasas sem,escasas exacerbaciones,No sx exacerbaciones,No sx nocturnos (<2 al mes), PFP > nocturnos (<2 al mes), PFP > 80 %80 %
Intermit.Intermit. Leve Leve PersistentePersistente
Mod. Mod. persistentepersistente
Leve persistente Sx >1 sem Leve persistente Sx >1 sem peropero
< 1vez al día, Exacerbaciones < 1vez al día, Exacerbaciones pueden afectar act y sueño, Sx pueden afectar act y sueño, Sx nocturnos > 2 veces/mes, PFP nocturnos > 2 veces/mes, PFP > 80 %l> 80 %l
Leve Leve Persist.Persist.
Mod. Mod. Persistente Persistente
SEVERA SEVERA PERSISTPERSIST
Moderada persistenteModerada persistente Sx Sx diariosdiarios
Exacerbaciones pueden afectar Exacerbaciones pueden afectar activ y sueño, Sx noct > activ y sueño, Sx noct > 1vez/semana,Uso diario de B2 1vez/semana,Uso diario de B2 ag,FEV1 60-80%ag,FEV1 60-80%
Mod. Mod. Persist.Persist.
SEVERA SEVERA PERSISTPERSIST
SEVERA SEVERA PERSISTPERSIST
Severa PersistenteSevera Persistente Sx diarios Sx diarios
Exacerbac fctes, Sx noct fctes, Exacerbac fctes, Sx noct fctes, activ fisica limitada, FEV1 < 60 activ fisica limitada, FEV1 < 60 %%
SEVERA SEVERA PERSISTPERSIST
SEVERA SEVERA PERSISTPERSIST
SEVERA SEVERA PERSISTPERSIST
GINA 2006: Niveles de control de asma
GINA 2006: Niveles de control de asmaCONTROLADO PARCIALMENTE
CONTROLADO(Alguna presente
en cualquier semana)
NOCONTROLADO
CARACTERÍSTICA
Síntomas duranteel día
Síntomas nocturnosSe despierta
Necesidad de Txrescate
Limitación de las actividades
Función pulmonar(PEF o FEV1)
Ninguna (Dos o menos/semana)
Ninguna
Ninguna(Dos o menosPor semana)
Ninguna
Normal
3 o más características deparcialmentecontroladopresente enalguna semana
Dos o mas vecespor semana
Alguna
Mas de dos vecespor semana
Alguna
< 80% predicho o mejor medición personal (si se conoce))
ExacerbaciónExacerbación Ninguna Una o más/año Una encualquier semana
DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIONDIAGNOSTICO Y CLASIFICACION
Puntos claves:Puntos claves: El diagnóstico del asma se basa usualmente El diagnóstico del asma se basa usualmente
en la presencia de síntomas característicos en la presencia de síntomas característicos tales como disnea episódica, sibilancias, tos tales como disnea episódica, sibilancias, tos y dificultad respiratoriay dificultad respiratoria
Las pruebas de función pulmonar (PFE, VEF1) Las pruebas de función pulmonar (PFE, VEF1) proporcionan una idea de la severidad de la proporcionan una idea de la severidad de la limitación al flujo de aire, de su reversibilidad, limitación al flujo de aire, de su reversibilidad, variabilidad, y proporcionan la confirmación del variabilidad, y proporcionan la confirmación del diagnóstico de asma.diagnóstico de asma.
Puntos clave:Puntos clave: Las medidas del estado alérgico ayudan al Las medidas del estado alérgico ayudan al
diagnóstico del asma y ayudan en la identificación diagnóstico del asma y ayudan en la identificación de los factores de riesgo para poder recomendar de los factores de riesgo para poder recomendar medidas apropiadas para el control del medio medidas apropiadas para el control del medio ambiente.ambiente.
Medidas adicionales se pueden requerir Medidas adicionales se pueden requerir para el diagnóstico del asma en niños para el diagnóstico del asma en niños preescolares, ancianos y asma ocupacional.preescolares, ancianos y asma ocupacional.
DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIONDIAGNOSTICO Y CLASIFICACION
Objetivo principal:Objetivo principal:CONTROL DE ENFERMEDADCONTROL DE ENFERMEDAD
No Sx o mínimos Sx (incluyendo limitación al No Sx o mínimos Sx (incluyendo limitación al ejercicio).ejercicio).
No Sx nocturnos.No Sx nocturnos. No necesidad (o mínimo) requerir tx de rescate.No necesidad (o mínimo) requerir tx de rescate. PFP nl o cerca de lo nl.PFP nl o cerca de lo nl.
NIVELES DE CONTROL
PLAN DE TRATAMIENTO
MANEJO SIMPLICADO DEL ASMA MANEJO SIMPLICADO DEL ASMA
BASADO EN EL CONTROLBASADO EN EL CONTROL
No controlado Aumentar pasos hastaobtener control
Exacerbaciones Tratar exacerbaciones
Parcialmente controlado Aumentar un paso paraObtener control
Controlado Mantener y encontrarel menor paso de control
Las medidas validadas para determinar las Las medidas validadas para determinar las
metas del control del asma clínico como metas del control del asma clínico como
variables continuas y proporcionan valores variables continuas y proporcionan valores
numéricos para distinguir diversos niveles del numéricos para distinguir diversos niveles del
control.control.
Los Los ejemplos de instrumentos validadosejemplos de instrumentos validados son la son la
Prueba del Control del Asma (ACT) el Prueba del Control del Asma (ACT) el
Cuestionario de Control del Asma (ACQ) y el Cuestionario de Control del Asma (ACQ) y el
Cuestionario de Evaluación de la Terapia del Cuestionario de Evaluación de la Terapia del
Asma (ATAQ)Asma (ATAQ)
Control del asmaControl del asma
ACT ACT (Test de Control del (Test de Control del
Asma)Asma)
El El ACT PediátricoACT Pediátrico es una es una herramienta de evaluación que herramienta de evaluación que permite establecer objetivos permite establecer objetivos numéricos. numéricos.
20 a 27 = Asma bien controlada20 a 27 = Asma bien controlada Menos de 19 = Asma no controlada, debe Menos de 19 = Asma no controlada, debe
consultar a su medico.consultar a su medico.
ACT PEDIATRICOACT PEDIATRICO
ACT Pediátrico 4 preguntas ACT Pediátrico 4 preguntas para el niñopara el niño
ACT Pediátrico 4 preguntas ACT Pediátrico 4 preguntas para el niñopara el niño
ACT Pediátrico 3 preguntas ACT Pediátrico 3 preguntas para el padrepara el padre
ACT Pediátrico 3 preguntas ACT Pediátrico 3 preguntas para el padrepara el padre
MEDICAMENTOS DE RESCATE
Se utilizan en el momento que se requiera de un alivio rápido
para la broncoconstricción y sus síntomas.
MEDICAMENTOS DE CONTROL
Son medicamentos tomados diariamente en un programa a largo plazo para mantener el asma bajo control clínico.
ALIVIAN PREVENTIVOS
Beta adrenerg acc rápida Beta adrenerg acc rápida Anticolinergicos Anticolinergicos TeofilinaTeofilinaEsteroides im,voEsteroides im,voß2 agon orales ACß2 agon orales AC
Esteroides inhalados Esteroides inhalados Modif de leucotrienosModif de leucotrienosß2 agonistas de AP (Ester)ß2 agonistas de AP (Ester)Esteroides sistemicosEsteroides sistemicosTeofilina Teofilina CromonasCromonasß2 agonistas oralesß2 agonistas oralesAnti IgEAnti IgE
MEDICAMENTOS PARA EL ASMAMEDICAMENTOS PARA EL ASMA
MEDICAMENTOS PARA EL ASMA
El tratamiento del asma puede ser administrado de El tratamiento del asma puede ser administrado de diferentes formas: inhalado, vía oral o inyectable.diferentes formas: inhalado, vía oral o inyectable.
La principal ventaja de la terapia inhalada es que los La principal ventaja de la terapia inhalada es que los medicamentos entran en contacto directo por las vías medicamentos entran en contacto directo por las vías respiratorias permitiendo mayores concentraciones respiratorias permitiendo mayores concentraciones locales con menos efectos secundarios sistemáticos.locales con menos efectos secundarios sistemáticos.
Los glucocorticoides inhaladosglucocorticoides inhalados son los controladores
más efectivos actualmente disponibles, y por eso,
se constituyen en el principal apoyo del tratamiento
de niños y adultos.
La eficacia de algunos La eficacia de algunos
productos varía dependiendo productos varía dependiendo
del dispositivos de del dispositivos de
inhalación. inhalación.
El aumento a una alta dosis El aumento a una alta dosis
de esteroides inhalados de esteroides inhalados
proporciona muy poca proporciona muy poca
ventaja en términos de ventaja en términos de
control del asma y aumenta control del asma y aumenta
el riesgo de los efectos el riesgo de los efectos
secundarios.secundarios.
MEDICAMENTOS PARA EL ASMAMEDICAMENTOS PARA EL ASMA
Hay buena evidencia de que
la mayoría (>90%) de los
beneficios de los esteroides
inhalados se alcanza en adultos
con dosis relativamente bajas,
equivalentes a 400 g de
budesonide por día.
MEDICAMENTOS PARA MEDICAMENTOS PARA EL ASMAEL ASMA
Los Los ßß22 agonistas inhalados de acción rápida son los agonistas inhalados de acción rápida son los
medicamentos de escogencia para el alivio de la medicamentos de escogencia para el alivio de la
broncoconstricción y para el pre-tratamiento de la broncoconstricción y para el pre-tratamiento de la
broncoconstricción inducida por el ejercicio, tanto en broncoconstricción inducida por el ejercicio, tanto en
adultos como en niños.adultos como en niños.
El incremento en el uso, especialmente diario
de los medicamentos de alivio es una advertencia
de deterioro del control del asma…
Indica la necesidad de reevaluar el tratamiento.
ESTEROIDES INHALADOS ESTEROIDES INHALADOS Y BRONCODILATADORESY BRONCODILATADORES
INHALADORESINHALADORES
ASMA - EDUCACION ASMA - EDUCACION
ASMA – CONTROL AMBIENTAL ASMA – CONTROL AMBIENTAL
PASOS – TRATAMIENTOPASOS – TRATAMIENTO
AumentaAumentaDisminuyeDisminuye
PASO 1PASO 1 PASO 2PASO 2 PASO 3PASO 3 PASO 4PASO 4 PASO 5PASO 5
ASMA - EDUCACION ASMA - EDUCACION
ASMA – CONTROL AMBIENTAL ASMA – CONTROL AMBIENTAL
PASOS – TRATAMIENTO PASOS – TRATAMIENTO
RESCATERESCATE β2β2 agonista AC PRN agonista AC PRN
OPCIONES OPCIONES DE DE
CONTROCONTROLL
SeleccionSeleccionar unoar uno
SeleccionaSeleccionar unor uno
AgregueAgregue
Uno o másUno o másAgregueAgregue
Uno o Uno o AmbosAmbos
Esteroide Esteroide inhalados inhalados bajas dosisbajas dosis
Est. Inh. dosis Est. Inh. dosis bajas +bajas +
LABALABA
Est. Inh. a Est. Inh. a dosis dosis
moderadas – moderadas – Altas + LABAAltas + LABA
GlucocorticoidGlucocorticoide vo, baja dosise vo, baja dosis
Antagonista Antagonista de de
LeucotrienoLeucotrienoss
ICS dosis ICS dosis medias o medias o
altasaltas
Antagonista Antagonista de de
LeucotrienosLeucotrienos
Anti- IgEAnti- IgE
ICS dosis ICS dosis bajas + bajas + Antag. Antag.
LeucotrienosLeucotrienos
Teofilina APTeofilina AP
ICS dosis ICS dosis bajas + bajas +
Teofilina APTeofilina AP
PASO 1PASO 1 PASO 2PASO 2 PASO 3PASO 3 PASO 4PASO 4 PASO 5PASO 5
AumentaAumentaDisminuyeDisminuye
MEDICAMENTOS PARA EL MEDICAMENTOS PARA EL ASMA EN NIÑOSASMA EN NIÑOS
SELECCION DE LA METODOLOGIA DE SELECCION DE LA METODOLOGIA DE TRATAMIENTO EN NIÑOSTRATAMIENTO EN NIÑOS
GRUPO DE EDADGRUPO DE EDAD• METOLOGIA METOLOGIA
PRFEFERIDAPRFEFERIDA• OTRA OTRA
ALTERNATIVAALTERNATIVA
• MENORES DE 4 MENORES DE 4 AÑOSAÑOS
• Inhalador Inhalador prezurizado con prezurizado con espaciador con espaciador con mascara facialmascara facial
• Nebulizador con Nebulizador con mascara facialmascara facial
• 4 – 6 AÑOS4 – 6 AÑOS
• Inhalador Inhalador presurizado con presurizado con espaciador con espaciador con pieza bucalpieza bucal
• Nebulizador con Nebulizador con pieza bucalpieza bucal
• MAYORES DE MAYORES DE 6 AÑOS6 AÑOS
• Inhalador de polvo Inhalador de polvo seco, seco, ooInhalador Inhalador presurizado con presurizado con dosis medidadosis medida, , o o inhalador inhalador presurizado presurizado utilizando utilizando espaciador y pieza espaciador y pieza bucalbucal
• Nebulizador con Nebulizador con pieza bucalpieza bucal
USO CORRECTO DELUSO CORRECTO DELINHALADORINHALADOR
MENORES DE 6 AÑOS
USO CORRECTO DELUSO CORRECTO DELINHALADORINHALADOR
Mayores de 6 años
Estimación de las dosis equivalentes Estimación de las dosis equivalentes de esteroides inhalados de acuerdo a de esteroides inhalados de acuerdo a
edadedadMedicamentMedicament
ooDosis diariaDosis diaria
Baja (Baja (µµg)g)> 5a ≤ 5a> 5a ≤ 5a
Media (Media (µµg)g)> 5a ≤5a> 5a ≤5a
AAlta (lta (µµg)g)>5a ≤5 a>5a ≤5 a
BeclometasonaBeclometasona 200-500 100-200200-500 100-200>500-1000 200->500-1000 200-
400400 >1000 >400>1000 >400
Budesonide*Budesonide* 200-600 100-200200-600 100-200 600-1000 >200-600-1000 >200-
400400 >1000 >400>1000 >400
Budesonide Neb Budesonide Neb inhalacion suspinhalacion susp 250-500250-500
>500->500-10001000
>1000>1000
Ciclesonide *Ciclesonide * 80-160 80- 16080-160 80- 160 >160-320 >160->160-320 >160-320320
>320-1280 >320>320-1280 >320
MometasoneMometasone 200-400 100-200200-400 100-200 >400-800 >200->400-800 >200-400400
>800-1200 >400>800-1200 >400
FlunisolideFlunisolide 500-1000 500-750500-1000 500-750>1000-2000 >750->1000-2000 >750-
12501250 >2000 >1250>2000 >1250
FluticasonaFluticasona 100-250 100-200100-250 100-200>250-500 >200->250-500 >200-
500500 >500 >500>500 >500
TriamcinolonaTriamcinolona 400-1000 400-800400-1000 400-800>1000-2000 >1000-2000
>800-1200>800-1200 >2000 >1200>2000 >1200
CRECIMIENTO Y GLUCOCORTICOIDES EN CRECIMIENTO Y GLUCOCORTICOIDES EN NIÑOSNIÑOS
El asma no controlada o grave afecta el El asma no controlada o grave afecta el
crecimiento y altura final del adulto.crecimiento y altura final del adulto.
No hay estudios controlados a largo plazo que No hay estudios controlados a largo plazo que
hayan encontrado resultados estadísticamente hayan encontrado resultados estadísticamente
o clínicamente significativos efectos nocivos o clínicamente significativos efectos nocivos
sobre el crecimiento en niños utilizando de 100 sobre el crecimiento en niños utilizando de 100
a 200 a 200 g por día del glucocorticosteriodes g por día del glucocorticosteriodes
inhalado.inhalado.El retardo en el crecimiento puede ser encontrado
cuando se utilizan altas dosis de esteroides
CRECIMIENTO Y GLUCOCORTICOIDES EN CRECIMIENTO Y GLUCOCORTICOIDES EN NIÑOSNIÑOS
El retraso del crecimiento en estudios a El retraso del crecimiento en estudios a
corto y mediano plazo es dosis dependiente.corto y mediano plazo es dosis dependiente.
Diferencias importantes parecen existir Diferencias importantes parecen existir
entre los efectos de crecimiento retardado entre los efectos de crecimiento retardado
de varios glucocorticoides inhalados y los de varios glucocorticoides inhalados y los
inhaladores.inhaladores.
Hay mayor susceptibilidad al retardo Hay mayor susceptibilidad al retardo del crecimiento en niñosdel crecimiento en niños
entre los 4-10 años que adolescentes.entre los 4-10 años que adolescentes.
HUESO Y GLUCOCORTICOIDES EN NIÑOSHUESO Y GLUCOCORTICOIDES EN NIÑOS
Ningún estudio ha reportado un aumento Ningún estudio ha reportado un aumento
estadísticamente significativo de riesgo de fracturas en estadísticamente significativo de riesgo de fracturas en
niños que utilizan esteroides inhalados.niños que utilizan esteroides inhalados.
El uso oral o sistémico de esteroides aumenta el riesgo El uso oral o sistémico de esteroides aumenta el riesgo
de fractura. El riesgo de fractura aumenta con el de fractura. El riesgo de fractura aumenta con el
número de tratamientos, con un aumento del 32% en número de tratamientos, con un aumento del 32% en
cuatro cursos de tx.cuatro cursos de tx.
La utilización de esteroides inhalados reducen la La utilización de esteroides inhalados reducen la
necesidad de tales cursos orales.necesidad de tales cursos orales.
En estudios longitudinales controlados de 2 – 5 años En estudios longitudinales controlados de 2 – 5 años
de duración y varios estudios transversales no de duración y varios estudios transversales no
encontraron efectos adversos en el tratamiento encontraron efectos adversos en el tratamiento
inhalado con glucocorticosteroide en densidad del inhalado con glucocorticosteroide en densidad del
mineral del hueso.mineral del hueso.
HUESO Y GLUCOCORTICOIDES EN HUESO Y GLUCOCORTICOIDES EN NIÑOSNIÑOS
ßß2 agonistas de acción 2 agonistas de acción prolongada:prolongada:
Son más eficaces cuando están Son más eficaces cuando están combinados con esteroides inhalados combinados con esteroides inhalados
Esta terapia combinada es el tratamiento Esta terapia combinada es el tratamiento preferido cuando la dosis de preferido cuando la dosis de glucocorticosteroide inhalado no puede glucocorticosteroide inhalado no puede alcanzar el control del asma.alcanzar el control del asma.
ßß2-agonistas inhalados de acción 2-agonistas inhalados de acción
prolongada,prolongada,
Salmeterol y Formoterol ,Salmeterol y Formoterol ,
No deben ser utilizados como No deben ser utilizados como
monoterapia en el asma dado que estos monoterapia en el asma dado que estos
medicamentos no parecen influir en la medicamentos no parecen influir en la
inflamación de la vía aérea en asma.inflamación de la vía aérea en asma.
ßß2 agonistas de acción 2 agonistas de acción prolongada:prolongada:
Esta mayor eficacia ha conducido al desarrollo de los Esta mayor eficacia ha conducido al desarrollo de los inhaladores combinados fijos (propionate del fluticasone inhaladores combinados fijos (propionate del fluticasone más salmeterol, budesonide más formoterol).más salmeterol, budesonide más formoterol).
Los estudios controlados han demostrado que Los estudios controlados han demostrado que administrar los glucocorticoides junto con administrar los glucocorticoides junto con ßß2 agonistas 2 agonistas inhalados de acción prolongada en un inhalador inhalados de acción prolongada en un inhalador combinado es tan eficaz como dar cada medicamento combinado es tan eficaz como dar cada medicamento por separado.por separado.
LABAS + Esteroides Inhalados LABAS + Esteroides Inhalados
El incluir LABAS al tratamiento diario:El incluir LABAS al tratamiento diario:
Alivia los síntomas.Alivia los síntomas.
• Disminuye asma nocturna.Disminuye asma nocturna.
• Mejora la función del pulmón.Mejora la función del pulmón.
• Disminuye el uso de b2-agonistas inhalados de Disminuye el uso de b2-agonistas inhalados de
acción rápida.acción rápida.
• Mejor control en menor tiempo.Mejor control en menor tiempo.
ßß2 agonistas de acción 2 agonistas de acción prolongada:prolongada:
Efectos secundarios:Efectos secundarios: La terapia con La terapia con 2-agonistas inhalados de 2-agonistas inhalados de
acción prolongada causa pocos efectos acción prolongada causa pocos efectos
sistémicos nocivos, tales como estímulo sistémicos nocivos, tales como estímulo
cardiovascular, tremor e hipocalemia - que la cardiovascular, tremor e hipocalemia - que la
terapia oral.terapia oral.
ßß2 agonistas de acción 2 agonistas de acción prolongada:prolongada:
Efectos secundarios:Efectos secundarios: Riesgo de muerte relacionadas a LABAS.Riesgo de muerte relacionadas a LABAS.
Estudio de FDA y del Instituto de Salud CanadaEstudio de FDA y del Instituto de Salud Canada
LABAS no son sustituto de glucocorticoides LABAS no son sustituto de glucocorticoides inhalados u orales y que se deben utilizar en inhalados u orales y que se deben utilizar en conjunto con una dosis adecuada de esteroides conjunto con una dosis adecuada de esteroides inhalados.inhalados.
ßß2 agonistas de acción 2 agonistas de acción prolongada:prolongada:
Immunoterapia Alergeno especifica
Los mayores beneficios se han obtenido usando extractos de alergenos en el tratamiento de la rinitis alérgica
El papel de la inmunoterapia en asma es limitado
La inmunoterapia especifica debe considerarse luego de un estricto control ambiental, intervención farmacológica, incluyendo esteroides inhalados en donde han fallado para el control del asma
Debe ser realizada por un medico entrenado
Es importante porque:Es importante porque:
• Aumenta la capacidad y mejora la función Aumenta la capacidad y mejora la función
respiratoriarespiratoria
• Mejora la condición físicaMejora la condición física
• Ayuda a obtener un óptimo desarrollo Ayuda a obtener un óptimo desarrollo
físico y emocionalfísico y emocional
GINA 2006GINA 2006
Define que el Asma inducida por el ejercicio (AIE) es una expresión dehiper-reactividad de la vía aérea.
Indica inadecuado control del paciente
ASMA INDUCIDA POR EJERCICIOASMA INDUCIDA POR EJERCICIO
AgonistaAC o AP
Modificador de
leucotrienos
Cromonas
CALENTAMIENTO
PREVIO (Evid B)
ENTRENAMIENTOENTRENAMIENTO(Evid B)(Evid B)
CONTROL DELCONTROL DELASMAASMA
GINA 2006GINA 2006
La utilización de medicación de rescate se La utilización de medicación de rescate se reserva para pacientes con asma intermitente.reserva para pacientes con asma intermitente.
Pacientes con síntomas diurnos de corta Pacientes con síntomas diurnos de corta duraciónduración
Se utilizan con sintomatología ocasional.Se utilizan con sintomatología ocasional.
EAl medicamento a utilizar es un EAl medicamento a utilizar es un ßß2 agonista 2 agonista inhalado de acción rápida inhalado de acción rápida (Evid A).(Evid A).
PASO 1PASO 1 Medicamento para ser usado cuando sea necesario
GINA 2006GINA 2006
Como alternativas:Como alternativas: Anticolinérgico inhaladoAnticolinérgico inhalado ßß2 agonista acción corta oral2 agonista acción corta oral Teofilina de acción cortaTeofilina de acción corta Tienen menor inicio de acción y mayor Tienen menor inicio de acción y mayor
riesgo de riesgo de efectos secundarios efectos secundarios (Evid A)(Evid A)
PASO 1PASO 1
GINA 2006GINA 2006
PASO 2PASO 2MEDICAMENTOS DE RESCATE MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS UN CONTROLADOR UNICO MAS UN CONTROLADOR UNICO
Bajas dosis de esteroides inhalados para todas las edades (Evid A).(Evid A).
Alguna evidencia de una dosis diaria única de esteroides inhalados (Tabla de equivalencia).
Otras alternativas de medicación de control.
GINA 2006GINA 2006PASO 2PASO 2
MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS UN CONTROLADOR MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS UN CONTROLADOR UNICOUNICO
Principalmente en pacientes que no pueden utilizar esteroides inhalados o han tenido algunos efectos secundarios (Principalmente disfonía).
Rinitis alergica concomitante (Evid C)
Otras opciones pero NO RECOMENDADASNO RECOMENDADAS como rutina en paso 2.
•Teofina de AP (Evid B)
•Cromonas (Poca eficacia) Evid A
Modificador de leucotrienos
GINA 2006GINA 2006
PASO 3PASO 3
MEDICAMENTOS DE RESCATE MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS MAS
1 0 2 CONTROLADORES1 0 2 CONTROLADORES
GINA 2006GINA 2006
PASO 3PASO 3
MEDICAM. DE RESCATE MAS 1 o 2 MEDICAM. DE RESCATE MAS 1 o 2 CONTROLADORESCONTROLADORES Para adolescentes y adultos se recomienda:Para adolescentes y adultos se recomienda:
•Bajas dosis de esteroides inhalados con un ß2 de AP en forma separada o combinado (Evid A).(Evid A).
•Dado su efecto aditivo la dosis baja de esteroides inhalados Dado su efecto aditivo la dosis baja de esteroides inhalados generalmente es suficiente.generalmente es suficiente.
•Aumentar dosis si en 3-4 meses no se consigue control (Evid A).
•Los ß2 agonistas de Acción prolongada no de utilizarse como monoterapia
GINA 2006GINA 2006
PASO 3PASO 3
MEDICAM. DE RESCATE MAS 1 o 2 MEDICAM. DE RESCATE MAS 1 o 2 CONTROLADORESCONTROLADORES Para niños menores 5 años:Para niños menores 5 años:
La terapia combinada no ha sido bien estudiada y no se recomienda.
Utilizar los esteroides inhalados a dosis moderadas (Evid A).(Evid A).
GINA 2006GINA 2006PASO 3PASO 3MEDICAM. DE RESCATE MAS 1 o 2 MEDICAM. DE RESCATE MAS 1 o 2 CONTROLADORESCONTROLADORES Deber utilizarse controladores con un espaciador.
Mejora la acción de esteroides y reduce deposición orofaríngea y la absorción sistémica.
Otras opciones en paso 3:Otras opciones en paso 3:
* Utilizar esteroides inhalados a dosis moderadas * Utilizar esteroides inhalados a dosis moderadas (Evid A)(Evid A)
Bajas dosis esteroides inhalados( Para adultos y adolesc)
•Con modif leucotrienos (Evid A)
•Con teofilina AP a bajas dosis (Evid B)
GINA 2006GINA 2006
PASO 4PASO 4
MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS 2 0 MAS CONTROLADORES2 0 MAS CONTROLADORES
Todo paciente que no se controle en Paso 3 Todo paciente que no se controle en Paso 3 debe ser referido a un especialista.debe ser referido a un especialista.
Se deben descartar todas las causasSe deben descartar todas las causas de asma difícil de tratarde asma difícil de tratar
GINA 2006GINA 2006PASO 4PASO 4
MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS 2 0 MAS CONTROLADORES2 0 MAS CONTROLADORES
El Tx de preferencia es la combinación de dosis moderadas o altas de esteroides inh con un ß2 AP.
El aumento de dosis mod. a altas de esteroides inh. provee poco beneficio (Evid A).(Evid A).
• El uso de esteroides a dosis medias o altas + ß2 AP + modif leucotrienos puede ser de beneficioso (Evid A).(Evid A).
• Dosis bajas teofilina AP mas Dosis media o altas de esteroides inh Dosis bajas teofilina AP mas Dosis media o altas de esteroides inh con un con un ß2 AP (Evid B)
* Al utilizar dosis medias o altas de esteroides inhalados debe hacerse dos veces al día.+ Otros esteroides inh se pueden utilizar una sola vez diaria
GINA 2006GINA 2006PASO 5PASO 5
MEDICAMENTOS DE RESCATE Y MEDICAMENTOS DE RESCATE Y OTROS CONTROLADORESOTROS CONTROLADORES
Esteroides orales:Esteroides orales:
Agregar a otros medicamentos controladores puede ser efectivo (Evid D)
Pueden provocar efectos secundarios graves (Evid A).(Evid A).
Anti IgE (anticuerpos monoclonales anti IgE)Anti IgE (anticuerpos monoclonales anti IgE)
Agregar a otros controladores mejora asma alérgica cuando no se ha obtenido con otros medicamentos (Evid A).(Evid A).
• Para la mayoría de los controladores la
mejoría inicia a los pocos días.
• El beneficio se puede medir luego de 3-4
meses de tratamiento.
• En pacientes asmáticos crónicos o severos
el efecto puede tomar más tiempo.
DURACION Y AJUSTES DEL DURACION Y AJUSTES DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO
GINA 2006GINA 2006
• Cuando se utiliza esteroides inhalados en
dosis media o alta se reducen en un 50% en
intervalos de 3 meses (Evid B).(Evid B).
• Cuando hay control de la enfermedad a dosis
bajas con solo esteroides inhalados. se puede
pasar a una dosis diaria (Evid A).(Evid A).
DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO EL ASMA EL ASMA ESTAESTA CONTROLADA CONTROLADA
GINA 2006GINA 2006
Cuando el asma se controla con la combinación de esteroides inhalados y ß2 AP: dosis esteroides al 50% y continuar con
ß2 AP (Evid B).(Evid B).
Luego suspender ß2 AP y mantenerse bajas dosis de esteroides inhalados (Evid D).(Evid D).
GINA 2006GINA 2006
DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO EL ASMA EL ASMA ESTAESTA CONTROLADA CONTROLADA
Otra opción:
• Pasar la terapia combinada a una vez al día o SS/ ß2 AP y continuar con esteroides inhalados.
(Evid B).(Evid B).• Cuando el asma se maneja con otros controladores
(Modif leucotrienos, etc) la dosis de esteroides se en un 50% hasta la dosis minima (Evid D).(Evid D).
GINA 2006GINA 2006
DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO EL ASMA EL ASMA ESTAESTA CONTROLADA CONTROLADA
GINA 2006GINA 2006
DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO DISMINUCION EN LOS PASOS CUANDO EL ASMA EL ASMA ESTAESTA CONTROLADA CONTROLADA
El tratamiento con El tratamiento con controladores se puede controladores se puede suspender si el paciente está suspender si el paciente está controlado en el término de 1 controlado en el término de 1 año. (Evid D)año. (Evid D)
ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL ASMA EN ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL ASMA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOSNIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Los niños y adultos comparten los mismosmecanismos fundamentales.
Debido al proceso de crecimiento y desarrollo de los niños los efectosde los tratamientos para el asma difieren con los adultos.
ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL ASMA EN ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL ASMA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOSNIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Muchos medicamentos (Esteroides,ß2 AP, teofilina)se metabolizan mas rápido en niños que adultos.
Los niños menores tienden a metabolizar los medicamentos mas rápido que los de mas edad.
DxD SibilanciasDxD Sibilancias
RETOS DIAGNOSTICOSRETOS DIAGNOSTICOSEN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOSEN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Sibilancias en niños en edad preescolar Sibilancias en niños en edad preescolar son comunes, se asocian con son comunes, se asocian con enfermedades respiratorias de origen enfermedades respiratorias de origen viral u otras causas.viral u otras causas.
El virus respiratorio sincitial predomina El virus respiratorio sincitial predomina en niños > de 2 años mientras que otros en niños > de 2 años mientras que otros virus predominan en niños mayores.virus predominan en niños mayores.
RETOS DIAGNOSTICOSRETOS DIAGNOSTICOS
Tres Tres fenotipos de sibilanciasfenotipos de sibilancias han han sido descritos en niños en edad sido descritos en niños en edad
preescolar:preescolar: Sibilantes tempranos transitorios Sibilantes tempranos transitorios
Sibilantes tempranos persistentesSibilantes tempranos persistentes
Sibilantes tardíosSibilantes tardíos
Síntomas que sugieren Síntomas que sugieren asmaasma
Frecuentes episodios de sibilancias.Frecuentes episodios de sibilancias. Ejercicio induce tos o sibilancias.Ejercicio induce tos o sibilancias. Tos nocturna en períodos de no Tos nocturna en períodos de no
infecciones virales.infecciones virales. Síntomas que persistan después de 3 Síntomas que persistan después de 3
años de edad.años de edad.
INDICE DE PREDICCION DE ASMAINDICE DE PREDICCION DE ASMA
1 factor de riesgo mayor:1 factor de riesgo mayor: Historia familiar de asma o eczemaHistoria familiar de asma o eczema
oo
2 o 3 factores de riesgo menores2 o 3 factores de riesgo menores EosinofiliaEosinofilia Sibilancias sin resfríosSibilancias sin resfríos Rinitis alérgicaRinitis alérgica
Presencia de sibilancias antes de los 3 añosPresencia de sibilancias antes de los 3 años
MANEJO DEL ASMA EN NIÑOS MANEJO DEL ASMA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOSMENORES DE 5 AÑOS
Manejo del asma en menores Manejo del asma en menores de 5 añosde 5 años
La terapia inhalada es la de preferencia.La terapia inhalada es la de preferencia. El tratamiento con esteroides inhalados El tratamiento con esteroides inhalados
tiene efectos similares a los mayores.tiene efectos similares a los mayores. La relación dosis respuesta no ha sido bien La relación dosis respuesta no ha sido bien
estudiada.estudiada. El máximo beneficio utilizando un El máximo beneficio utilizando un
espaciador se alcanza con dosis < 400 espaciador se alcanza con dosis < 400 µg de µg de budesonide (Fluticasona)budesonide (Fluticasona)
GLUCOCORTICOSTEROIDES GLUCOCORTICOSTEROIDES INHALADOSINHALADOS
No curan el asma.No curan el asma. Cuando se descontinúa su uso hay Cuando se descontinúa su uso hay
un deterioro del control clínico un deterioro del control clínico semanas o meses después en una semanas o meses después en una proporción de los pacientes.proporción de los pacientes.
La utilización en niños con La utilización en niños con sibilancias inducidos por virus es sibilancias inducidos por virus es controversial.controversial.
Modificadores de leucotrienosModificadores de leucotrienos(Niños < 5 años)(Niños < 5 años)
Efectos clínicos beneficiosos se han Efectos clínicos beneficiosos se han reportado para niños > 2 años.reportado para niños > 2 años.
Reducen las exacerbaciones de asma Reducen las exacerbaciones de asma inducidas por virus en niños de 2-5 inducidas por virus en niños de 2-5 años con asma intermitente.años con asma intermitente.
No se han reportado efectos No se han reportado efectos secundarios.secundarios.
NIÑOS MENORES DE 5 AÑOSNIÑOS MENORES DE 5 AÑOS USO DE OTROS CONTROLADORESUSO DE OTROS CONTROLADORES
TeofilinaTeofilina Pocos estudios han mostrado su utilidad.Pocos estudios han mostrado su utilidad. La eficacia es menor que esteroides inh.La eficacia es menor que esteroides inh. Mas efectos secundarios.Mas efectos secundarios.
LABAS no han sido adecuadamente LABAS no han sido adecuadamente
estudiados.estudiados.
Los esteroides orales deben utilizarse al Los esteroides orales deben utilizarse al mínimomínimo
Asma - Educación
Control ambiental
ß2 agonistas ac cuando sea necesario
ß2 agonistas de ac cuando sea necesario
SELECCIONARUNO
Dosis bajas deglucocorticoides
inhalados
AGREGAR UNO O AMBOS
GlucocorticoidesOrales
(baja dosis)
AGREGAR UNO O MAS
Dosis moderadao alta de ICS
SELECCIONARUNO
Niños <6 años:Dosis moderadas ICS
Modificador deleucotrienos
Modfiicadorleucotrienos
Teofilina AP
AnticuerposAnti-IgE
OPCIONESOPCIONESPREFERIDASPREFERIDASDE CONTROLDE CONTROL
OTRASOTRASOPCIONESOPCIONES
PASO 1
r e d u c e
2 3 4 5PASO
PASO
PASO
a u m e n t oPASOS DE TRATAMIENTO
PASO
Dosis moderada oAltas de ICS
Dosis baja ICS +Modificador de
leucotrienosBaja dosis ICS + Teofilina de AP
MEDICAMENTO DEMEDICAMENTO DECONTROLCONTROL
EsteroidesEsteroidesInhaladosInhalados
Dosis bajasDosis bajas
LABASLABASPASO 3PASO 3
ModificadorModificadorleucotrienosleucotrienos
esteroides inhaladosDosis mod< de 6 años
Esteroides inhBaja dosis. + Modif Leucot.
Dosis mod o altasDosis mod o altas esteroides inhaladosesteroides inhalados
• Cumplimiento del TxCumplimiento del Tx• Otras condicionesOtras condiciones
Esteroide inhEsteroide inhBaja dosisBaja dosisTeofilina APTeofilina AP
LABALABA
MANEJO DEL ASMAMANEJO DEL ASMAPersistente NO CONTROLADANO CONTROLADA
2 agonistas acción corta PRN
PASO 1
PASO 2
PASO 4
Modif leucotrienos
Teofilina AP
Agregar unoo mas
PASO 5 agregarEsteroides oralesAnti IgE
• Definición:
Son episodios de un progresivo aumento en la dificultad respiratoria.
Tos
Sibilancias o congestión torácica.
Combinación de estos síntomas.
EXACERBACIONES DE ASMAEXACERBACIONES DE ASMACRISIS ASMACRISIS ASMA
La terapia inicial incluye:
El uso repetido de 2 agonistas de acción rápida.
Anticolinérgicos de acción corta.
Introducción temprana de esteroides sistémicos.
Oxígeno suplementario.
Monitoreo de la función pulmonar si es posible
EXACERBACIONES DE ASMAEXACERBACIONES DE ASMA
La terapia inicial incluye:La terapia inicial incluye: Las exacerbaciones graves de asma son una emergencia.
El manejo debe ser rápido y de preferencia llevarlo a cabo cabo en un servicio de emergencia.
El objetivo del tratamiento es mejorar la obstrucción al flujo aéreo y la hipoxemia.
Desarrollar un plan para evitar próximas exacerbaciones.
EXACERBACIONES DE ASMAEXACERBACIONES DE ASMA