Date post: | 22-Oct-2015 |
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIAPASFACULTAD DE MEDICINA HUMANA
DR. MANUEL VELASCO SUÁREZCAMPUS II
GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA
TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS, ABRIL DE 2013
Expone: Jorge Gutiérrez Estrada
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Enfermedad renal de diversas etiologías y mecanismos patogénicos que producen una expresión histológica común: lesión de esclerosis en
porcentaje variable de glomérulos (focal) y afectando a una parte de los mismos (segmentos)
La lesión característica es la solidificación de un segmento del glomérulo, generalmente cercana al polo vascular.
ProteinuriaPuede ser discreta (<3.5 g/día) o alcanzar rango nefrótico
EdemaPuede oscilar entre maleolar leve y anasarca con derrame pleural y
ascitis
MicrohematuriaHipoproteinemiaHipoalbuminemia
Hiperlipidemia extremaHTA
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Penacho glomerular con esclerosis en la mitad superior; los segmentos de la mitad inferior presentan mesangio y paredes y luces capilares con arquitectura conservada. (Tricrómico de Masson, X400).
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Pérdida de la capacidad normal
de barrera
Penetración protéica en
paredes capilares
Obliteración de las luces capilares
Zonas de hialinosis
Adherencias a cápsula de Bowman
Tras el progresivo depósito de proteínas a la matriz extracelular y colágeno, el segmento afectado alcanza esclerosis completa
En algunos glomérulos, la esclerosis afecta a la totalidad del ovillo↓
Glomeruloesclerosis global
Las células epiteliales de las zonas afectadas muestran aumento del volumen y pérdida notable de la configuración estructural
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Con la plata-metenamina resaltan los segmentos de pérdida de la estructura capilar y esclerosis. Los podocitos que recubren estos segmentos presentan hipertrofia e hiperplasia. (Plata-metenamina, X400).
Clasificación
Primaria o idiopática
• Con reducción de masa renal funcionante• Con masa renal normal
Secundaria a nefropatías por hiperfiltración
Superpuesta a otras enfermedades renales
Clasificación de las formas secundarias
Genéticas
Asociadas a VIH
Inducidas por drogas
• Estructurales - funcionales
Mediadas por respuestas adaptativas
ColapsanteLesión en punta (“Tip lesion”)
PerihiliarCelular
Secundaria a obesidad
Variedades de glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Son frecuentes la atrofia tubular y la fibrosis intersticial en proporción a los glomérulos esclerosados y a la proteinuria
Los segmentos hialinos son eosinofílicos, con aspecto homogéneo (flechas); se ven diferentes a los segmentos de esclerosis, pero, podrían corresponder a lesiones en diferente estadio de evolución. (H&E, X400).
Factor circulante que origina pérdida de la capacidad de barrera
Alteración del metabolismo celular normalDisminución de la síntesis de heparán sulfato, proteogulucanos y
sialoglucoproteínasAlteración de las propiedades de la pared capilar
Idiopática: Teoría del factor circulante
Fusión podocitaria en células epiteliales (marcada hinchazón con zonas de vacuolización
Disminución de la carga aniónica normal de la pared capilar contribuye a la proteinuria
Proteinuria sostenida es causante de las lesiones escleróticas- Daño histológico directo por reabsorción protéica
- - Síntesis de factores de crecimiento y sustancias vasoactivas diversas
Idiopática: Teoría del factor circulante
La inmunofluorescencia muestra depósitos igualmente focales y segmentarios de IgM y de C3; estos depósitos probablemente no son patogénicos, sino, atrapamiento en lesiones esclerosantes o hialinas. (Inmunofluorescencia directa con anticuerpos anti-IgM, marcados con fluoresceina, X400).
Disminución de número de nefronas funcionantes
Mecanismos adaptativos que generan anomalías en estructura y función (cambios hemodinámicos notables)
Aparición de proteinuria, lesiones de esclerosis glomerular e intersticial e insuficiencia renal progresiva
Secundaria a hiperfiltración
Se sospecha que la síntesis exacerbada de factores esclerosantes genéticamente determinada puede desempeñar papel clave
TGF-b
Llamativa predilección por sujetos de raza negra
Factor desencadenante podría ser un virus similar al VIH o sustancias como la heroína
Variedad colapsante
Esta categoría excluye todas las otras variantes
Es inusual encontrar sinequias a la cápsula de Bowman y lesiones hialinas
En otros glomérulos pueden encontrarse lesiones de cualquier categoría: esclerosis, hipercelularidad endocapilar, tip lesión o lesiones
esclerosantes globales
Variedad colapsante
Observe todo el penacho colapsado, sin luces capilares bien conservadas, con aspecto irregular y "arrugado" de las paredes capilares y con una marcada hipertrofia e hiperplasia de podocitos que acompaña este tipo de lesiones colapsantes. Este caso corresponde al de un paciente de 37 años con síndrome nefrótico, HIV negativo y sin otros factores asociados: GEFyS colapsante primaria (idiopática). (Plata-metenamina, X400).
Se define por la presencia de al menos una lesión comprometiendo el dominio tip: El 25% del penacho adyacente al origen del túbulo
proximal
Comúnmente se encuentran células espumosas y podocitos con hipertrofia e hiperplasia
Puede haber hipercelularidad mesangial
Variedad lesión en punta (“tip lesion”)
En este glomérulo podemos apreciar la localización característica de las lesiones "tip" (de la punta glomerular). Podemos ver sinequias y esclerosis (como en este caso), o podemos ver segmentos hialinos o hipercelularidad endocapilar comprometiendo esta porción del penacho. (Tricrómico de Masson, X400).
Se requieren dos requisitos: 1.) Al menos un glomérulo con hialinosis perihiliar, acompañada o no
de esclerosis; y2.) Más del 50% de glomérulos con lesiones segmentarias deben
tener esclerosis y/o hialinosis perihiliar.
Este tipo de lesión es la que más se ha relacionado con formas secundarias asociadas a respuestas adaptativas del glomérulo, a
pérdida de masa renal o a hipertensión glomerular (Obesidad, falla cardíaca congénita, nefropatía por reflujo, etcétera).
Variedad perihiliar
En esta microfotografía, a la izquierda (flechas azules) vemos una arteriola glomerular, el penacho, a la derecha, muestra segmentos hialinos en su polo vascular (flechas verdes). La variante perihiliar se caracteriza por presentar al menos un glomérulo con hialinosis perihiliar (como en esta imágen), acompañada o no de esclerosis, y más del 50% de glomérulos con lesiones segmentarias deben tener esclerosis y/o hialinosis perihiliar. No deben haber glomérulos con lesiones colapsantes ni hipercelulares. (Tricrómico de Masson, X400).
Debe descartarse la variante "Tip" y la variante colapsante
Se define por la presencia de al menos un glomérulo con hipercelularidad endocapilar que compromete al menos el 25% del
penacho y ocluye las luces capilares
Las células endocapilares incluyen células endoteliales, macrófagos y células espumosas
Variante celular
Las flechas señalan un segmento con incremento de la celularidad y disminución o pérdida de las luces capilares; la hipercelularidad se debe a proliferación de células intrínsecas del glomérulo y células inflamatorias que han migrado al penacho, en este caso mononucleares (linfocitos y monocitos). En ocasiones podemos encontrar polimorfos. En el caso de la microfotografia encontramos lesiones esclerosantes segmentarias y focales de tipo NOS en 4 de 18 glomérulos y sólo uno (el de la foto) con características de variante hipercelular. (H&E, X400).
Obesidad se asocia a padecimientos como DM, HTA y SM, que pueden comprometer la función renal
Hay evidencia de asociación independiente entre obesidad y daño renal
Las lesiones se caracterizan por hipertrofia glomerular y expansión mesangial
Secundaria a obesidad
Ambas lesiones se manifiestan por proteinuria que puede alcanzar rango nefrótico,
Hay evidencia de que el daño ranal puede revertir con la reducción de peso
Secundaria a obesidad
Hialinosis segmentaria con vacuolas lipídicas y color rojizo con el tricrómico (flecha). El penacho adyacente presenta solidificación, con disminución o pérdida de luces capilares. (Tricrómico de Masson, X400).
Células grandes, con citoplasma claro, vacuolado y núcleos pequeños, redondeados. Estas células son frecuentes en la GEFyS, pero pueden verse en cualquier síndrome nefrótico: Células espumosas. (Tricrómico de Masson, X1000)
-Grado de proteinuria:≥ 3.0 g/día con hipoalbuminemia:
60-90% sobrevida a 5 años30-55% sobrevida a 10 años
>10 g/día la mayoría progresa a ERT antes de 5 años- Severidad del daño
Creatinina >1-5 mg/dL 27% sobrevida a 10 años, independiente de la proteinuria
- Hallazgos histológicosFibrosis intersticial predice sobrevida renal deficiente
- Respuesta a la terapiaEs el indicador pronóstico más importante (aún más que el hallazgo histológico)
Factores pronóstico
Se reporta en términos de la reducción de la proteinuria:
- Respuesta completa: Proteinuria <300 mg/día- Respuesta parcial: Reducción de proteinuria ≥50% y a <3.5 g/día- Recaída: Proteinuria >3.5 g/día después de remisión completa o parcial- Dependencia esteroidea: Recaída durante la terapia o necesidad de continuar esteroides para mantener remisión- Resistencia esteroidea: Reducción mínima o no reducción de proteinuria después de 12 a 16 semanas de terapia, o reducción de proteinuria con terapia más prolongada pero que no satisface el criterio de respuesta parcial
Respuesta a la terapia
Favorable- Rango no nefrótico
- Respuesta a tratamiento esteroideo- Esclerosis localiza en polo tubular del glomérulo (tip lesion)
Desfavorable- Proteinuria masiva
- Presentación recidivante- IR inicial
- Alto porcentaje de glomérulos esclerosados o con fibrosis en biopsia- Forma colapsante
Pronóstico
Glucocorticoides Prednisona 1 mg/kg/día (hasta 60 a 80 mg/día, o
Prednisona 2 mg/kg/día en días alternos hasta 80 a 120 mg/día
En corticorresistentes puede emplearse:Ciclosporina (5 mg/kg/día hasta 130 a 180 mg/día de 6 a 12 semanas)Ciclofosfamida, micofenolato, sirolimus, tacrolimus, AINES (inhibidores
selectivos de la COX-2)
Citostáticos tienen papel limitado en el tratamiento
Tratamiento: primaria o idiopática
15 – 25% de pacientes presenta remisión completa con un esquema similar al ECM
Enfermedad túbulointersticial , en creatinina plasmática elevada y en proteinuria masiva
IECAS ejercen efecto antiproteinúrico notable, además de frenar progresión a fallo renal
ARAS comparten capacidad antiproteinúrica de IECAS
En algunos casos puede emplearse plasmaféresis e inmunoabsorción de proteínas
- Riesgo de proteinuria recidivante
Tratamiento: primaria o idiopática
IECAS o ARAS para bloquear eje RAA
Dieta hipoprotéica puede potenciar efecto de IECAS/ARAII
Pérdida de peso y control de dislipidemias
Tratamiento: secundarias
Bibliografía:
1.- Alejandro Treviño y cols, Tratado de Nefrología, Editorial Prado, 2003, pags. 577 - 608.
2.- L. Hernando Avendaño, Nefrología Clínica, Editorial Médica Panamericana, Segunda edición, 2006, pags. 296 – 301.
3.- Manual CTO de medicina y cirugía – Nefrología, Octava edición, pags. 50-52
4.- F. Rivera Hernández, ¿Cómo tratar la glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiopática corticorresistente?, Nefrologia 2011;31(3):247-50
5.- M. Praga, Tratamiento de la glomeruloesclerosis segmentaria y focal, NEFROLOGÍA. Volumen 25. Número 6. 2005
6.- J. Rojas Rivera, M. Pérez, A. Hurtado and C. Asato, Factores pronósticos de supervivencia renal en glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria, Nefrología 2008; 28 (4) 439-446
7.- Tryggvason K, et al. Hereditary proteinuria syndromes and mechanisms of proteinuria. N Engl J Med. 2006 Mar 30;354(13):1387-401
8.- Gerald B Appel, MD, Daniel C Cattran, MD, Treatment of primary focal segmental glomerulosclerosis, http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-primary-focal-segmental-glomerulosclerosis