Date post: | 11-Aug-2015 |
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Glucocorticoides: Usos y seguridad en reumatología
GUSTAVO LEAL R3 MEDIC INA INTERNA
HOSP ITAL DE ESPEC IAL IDADES CMN “L A RAZA”
REUMATOLOGÍA
12 /05 2015
Introducción
Indicaciones tanto cuestionables como
benéficasEsclerosis sistémica
Aumentan el riesgo de presentar crisis renales
Útiles en el manejo de miositis o enfermedad pulmonar intersticial
Kelley’s Textbook of Rheumatology. Ed. 9 (2013) Elsevier-Saunders
IntroducciónBásicos en unas enfermedades
• Miositis• Vasculitis
sistémicas• Polimialgia
reumática
Útiles como manejo adjunto en otras
• Artritis reumatoide
• Lupus eritematoso sistémico
Otras en las que no se usan
• Osteoartrosis: intraarticulares o sinovitis
Kelley’s Textbook of Rheumatology. Ed. 9 (2013) Elsevier-Saunders
Kelley’s Textbook of Rheumatology. Ed. 9 (2013) Elsevier-Saunders
Kelley’s Textbook of Rheumatology. Ed. 9 (2013) Elsevier-Saunders
Efectos
Genómicos• Dosis bajas• Cambios en la expresión de
genes• Minutos en efectuar cambios
en la síntesis protéicas• Horas o días para cambios
celulares, tisulares u orgánicos
No Genómicos• Dosis altas• Efectos evidentes en minutos• Receptor citosólico, de
membranas, organelos y mitocondrias
van der Goes et al. Arthritis Research & Therapy 2014, 16(Suppl 2):S2
Arthritis & Rheumatism: 50(11); 2004, 3408-3417
Arthritis & Rheumatism: 50(11); 2004, 3408-3417
Patrones de usoUso de
glucocorticoides
Diagnóstico? Indicación? Meta? Efectos terapéuticos
Disminuir dolor en artritis
Modificar enfermedad en AR temprana
Inmunosupresión en vasculitis sistémicas y LES
van der Goes et al. Arthritis Research & Therapy 2014, 16(Suppl 2):S2
PulsosEpisodios agudos o severos de enfermedades reumáticas
Trastornos del colágeno: inducción a la remisión, flares, complicaciones severas
Efectos benéficos: 6 semanas: otros antirreumáticos
Esquema clásico: Metilprednisolona 1,000 mg
van der Goes et al. Arthritis Research & Therapy 2014, 16(Suppl 2):S2
Dosis altas y medianasVasculitis sistémicas
• Piedra angular de tratamiento de inducción
• Prednisona 1 mg/kg o equivalente en dosis reducción en semanas
• Mantenimiento: Dosis baja o mediana
Tratamiento intermietente
• Gota: 35 mg en ataque agudo: Mejoría de dolor
• No se utilizan entre ataques• Uso crónico:
Contraindicaciones para AINE y colchicina
van der Goes et al. Arthritis Research & Therapy 2014, 16(Suppl 2):S2
Dosis bajas
Artritis reumatoide: Dosis bajas y FARME
Útil en alivio de síntomas
Mejoría en parámetros clínicos y bioquímicos
Después de 6 meses: Reducción de efectos benéficos
El uso de glucocorticoides los primeros dos años siguen presentes 4 a 5 años después
van der Goes et al. Arthritis Research & Therapy 2014, 16(Suppl 2):S2
Aplicación localArtritis, Tenosinovitis, bursitis, entesitis, neuropatías compresivas
Uso cauteloso (no más de 3 al año por articulación, espacio 3 semanas)
Efecto depende de
• Enfermedad de base• Articulación tratada• Volumen de líquido sinovial a tratar• Descanso de articulación infiltrada• Artrocentesis previa
Infecciones: 1 – 13,900, 1-77,300
Kelley’s Textbook of Rheumatology. Ed. 9 (2013) Elsevier-Saunders
Kelley’s Textbook of Rheumatology. Ed. 9 (2013) Elsevier-Saunders
Kelley’s Textbook of Rheumatology. Ed. 9 (2013) Elsevier-Saunders
Hochberg et al. Rheumatology, 6 ed. 2015 Elsevier
Hochberg et al. Rheumatology, 6 ed. 2015 Elsevier
Efectos Adversos de los glucocorticoides
CURRENT OPINION IN RHEUMATOLOGY 2008.20:131–137
Fase Temprana de Tratamiento
Labilidad emocional
Insomnio
Aumento del apetito, peso o ambos
En pacientes con factores de riesgo
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Ulcera péptica
Acné vulgar
Dosis alta a Largo Plazo
Supresión del eje hipotálamo-Hipoóisis-suprarrenal
Predisposición a infecciones
Retardo en cicatrización
Cushing
Necrosis Ósea
Fragilidad capilar.
Miopatias
Amenorrea
Hiperlipidemia
Efectos Adversos de los Esteroides
CURRENT OPINION IN RHEUMATOLOGY 2008.20:131–137
Efectos de comienzo insidioso o tardío
Osteoporosis
Cataratas
Atrofia cutánea, estrías
Aterosclerosis acelerada
Hígado graso
Glaucoma
Complicaciones raras e impredecibles
Psicosis
Pseudotumor cerebral
Pancreatitis
Lipomatosis epidural
OsteoporosisUso crónico de >5mg de prednisona • ↓ Densidad mineral ósea• ↑ Riesgo de fractura
40% usuarios de glucocorticoides
desarrollan pérdida ósea (>6 meses)
Disminuyen función y vida osteoblástica
Promueven apoptosis de
osteoblastos y osteocitos
Disminución de RANKL• ↑resorción ósea
osteoclasto
Liu et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013, 9:30
Osteonecrosis9-40% pacientes con terapias prolongadas
Aumento de riesgo en uso intraarticular
• Etilismo• Estados hipercoagulables• HIV
Factores de riesgo
Liu et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013, 9:30
Supresión adrenalDosis anticipada de supresión: 7.5 mg por 3 semanas
5 días de exposición a dosis altas pueden generarla
Riesgo mayor: Glucocorticoides de acción prolongada
Otros factores
• Uso de dosis matutinas son menos supresoras• Descontinuación abrupta factor más frecuente
Se recomienda dosis reducción
Liu et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013, 9:30
Apariencia Cushingoide y ganancia de peso
Dosis 16+14 mg prednisona por >60 días: Ganancia de
peso 70% pacientes
4 a 8% ganancia de peso al usar de 5-10mg
deprednisona por >2 años
Características Cushingoides: 2 meses de tratamiento• Dosis y tiempo dependientes• Prednisona >20mg durante 2
meses: 61% Cushingoide
-Prevalencia por dosis• <5mg: 4.3%• 5-7.5mg: 15.8%• >7.5 mg: 24.6%
Liu et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013, 9:30
Piel Cambios en 46% de los pacientes tratados por 3 meses con prednisona >20 mg
Púrpura de áreas fotoexpuestas
Cáncer de piel no melanoma ◦ (OR 2.31 escamoso y 1.49 basocelular)
Acné esteroideo
Hipertricosis
Estrías
Retraso en cicatrización, Fragilidad cutánea
Arthritis Rheum. 1993;36(3):297.
Hiperglicemia y Diabetes Pacientes con predisposición
Mecanismos◦ Incremento gluconeogénesis◦ Resistencia a insulina◦ Disminución de captación glucosa tejido adiposo
Odds ratio◦ 1-39 mg día: 1.77 ◦ 40-79 mg día: 3.02 ◦ 80-119 mg día: 5.82◦ >120 mg día: 10.34
Liu et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013, 9:30
Oculares
Cataratas
• Cataratas subcapsulares con uso prolongado
• Rara vez ocurren en pacientes con 10 mg/día por menos de un año
• 1/3 pacientes con AR y 8mg/día las desarrolló
Glaucoma
• En pacientes con factores de riesgo
• Artritis reumatoide, DM2, dosis altas esteroide
van der Goes et al. Arthritis Research & Therapy 2014, 16(Suppl 2):S2
Gastrointestinales Úlceras, gastritis, perforación, dispepsia, ulceración esofágica
Asociados a uso concomitante de AINE
Riesgo 4 veces mayor en pacientes con AINE y glucocorticoide de eventos GI
Otros:◦ Pancreatitis aguda (OR 1.53)◦ Es mas probable que la enfermedad de base lo cause (LES)
Hochberg et al. Rheumatology, 6 ed. 2015 Elsevier
Enfermedad Cardiovascular
RR 2.46 de eventos cardiovasculares
OR 2.66 de insuficiencia cardiaca
RR 1.2 cardiopatía isquémica
Riesgo incrementado de fibrilación y flutter auricular
Pulsos: Arritmias ventriculares, muerte• Excreción K, Ca, y fosfato
Descontrol hipertensivo: Retención de agua (>10mg/día)
Hochberg et al. Rheumatology, 6 ed. 2015 Elsevier
Miopatía Debilidad proximal y atrofia en 4 extremidades
Dosis de 30 mg prednisona (>10 mg)
Diagnóstico clínico
Atrofia fibras tipo II en biopsia
Mejoría en 3-4 semanas posterior a reducción
van der Goes et al. Arthritis Research & Therapy 2014, 16(Suppl 2):S2
Infecciosos RR de 1.6 de infecciones con respecto a controles
No se incrementa en dosis diarias <10mg prednisona o dosis acumulada <700 mg
Menos manifestaciones clínicas de infección ◦ Inhibición de citosinas◦ Reducción en respuesta inflamatoria◦ Reducción en respuesta febril
Liu et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013, 9:30
Principales infecciones
Bacterias
• Enterobacterias• Listeria• Mycobacterium
Tuberculosis• Micobacterias
no tuberculosas• Salmonella• S. Aureus
Hongos
• Aspergillus• Candida• Coccidioides
immitis• Cryptococcus
neoformans• Hystoplasma
Virus
• Adenovirus• CMV• Herpes simplex• VPH• Sincitial
respiratorio• Influenza,
parainfluenza
Parásitos
• Strongyloides• Toxoplasma
Infect Dis Clin North Am. 2001 15(2):423-32
Esteroides y Tuberculosis OR para tuberculosis con uso de esteroides: 4.9
<15 mg: 2.8, >15 mg: 7.7
Otros factores: Diabetes, EPOC, tabaquismo, baja adiposidad
Arthritis & Rheumatism 55(1); 2006 19-26
Psiquiátricos
Manifestaciones
• Deterioro cognitivo, euforia, pesadillas
• Ansiedad, miedo, hipomanía, insomnio, depresión
Temporalidad
• Efectos tempranos (1 semana de tratamiento)
• Pérdida de memoria explícita dosis 5-40 mg por 1 año
Psicosis esteroidea: dosis >20 mg por
tiempos prolongados
• En LES la hipoalbuminemia predice la aparición de psicosis
• Pueden requerir antipsicóticos
• Reducción de dosis mejora síntomas
Factores de riesgo
• Comorbilidad psiquiátrica
• Edad• alcoholismo
Liu et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013, 9:30
Al aplicar pulsos
Previo• El paciente debe estar libre de procesos infecciosos• Control de cifras tensionales• BH, QS, Electrolitos
Durante el tratamiento• Control y registro de constantes vitales• Arritmias: Detener infusión y toma inmediata de electrolitos
séricos• Vigilancia de niveles de glucosa y electrolitos diario• Vigilancia de infecciones
The Indian Journal of Pediatrics October 2008, Volume 75, Issue 10, pp 1057-1066
Paciente que será usuario crónico de glucocorticoides
Basales
• IMC• Presión
arterial• Glucosa• BHC• Perfil de
lípidos• Densidad
mineral ósea
Óseo
• Cuestionarios y estatura
• 1 año de manejo: Densitometría
• Puntaje FRAX
Cardiovascular
• Framingham
Glucosa
• 48 horas posterior al inicio
• 3 a 6 meses
Oftalmólogo
• Si hay síntomas o riesgo
Liu et al. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013, 9:30
Conclusiones
Los esteroides no son inocuos
La individualización de los factores de riesgo del paciente es clave en la prevención de las complicaciones asociadas a su uso
La dosis mínima necesaria durante el periodo necesario
Evaluación periódica del paciente