Date post: | 11-Dec-2014 |
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GRANULOMAS A CUERPO EXTRAÑO
CONCEPTO
Reacción reparativa, desencadenada por la presencia de un cuerpo extraño endógeno o
exógeno, que tiende a delimitar al cuerpo extraño y, si es posible, eliminarlo.
ETIOPATOGENIA
La mayor parte de los cuerpos extraños en la piel tienen un origen exógeno, situaciones
en las que el cuerpo extraño llega a la dermis por inoculación accidental (vegetales,
inoculaciones en caídas, etc.) o son restos de material quirúrgico (suturas).
En la actualidad es importante identificar los casos en que el cuerpo extraño es
introducido con la finalidad de producir un efecto cosmético (silicona, etc.). Un segundo
grupo de cuerpos extraños tiene un origen endógeno y producen reacción ya que su
presencia libre en la dermis es patológica. Los tofos gotosos (depósitos de sales de ácido
úrico) son el mejor ejemplo. El material queratósico no delimitado por epitelio (restos de
queratina en pilomatricomas, láminas de queratina en quistes o lesiones foliculares rotas)
se comportan como un cuerpo extraño. En el panículo adiposo, la grasa de
almacenamiento liberada a los tejidos (por un traumatismo o una lesión brusca de las
membranas de los adipocitos) se comporta también como un cuerpo extraño.
La respuesta del organismo ante la presencia de los cuerpos extraños es una reacción
inflamatoria no alérgica en la que se desarrolla una respuesta de histiocitos y células
gigantes que tienden a delimitar primero y eliminar después por mecanismos de
fagocitosis. La prolongación en el tiempo del estímulo desencadena secundariamente una
reacción de fibrosis.
Otros cuerpos extraños pueden provocar una sensibilización y desencadenar en un
segundo contacto una reacción alérgica. En este sentido la silicosis es el ejemplo más
característico. En la piel se ha descrito este modelo con granulomas a berilio (tubos
fluorescentes), zirconio (desodorantes), reacciones a tintes de tatuajes o aluminio
(vacunas).
CLASIFICACIÓN
- Cuerpos extraños endógenos.
- Cuerpos extraños exógenos.
DESCRIPCIÓN CLÍNICA
La mayor parte de las reacciones a cuerpos extraños endógenos no tienen
particularidades clínicas.
El componente de granuloma a cuerpo extraño no altera el aspecto clínico original de las
lesiones (pilomatricoma) o puede presentarse como una reacción inflamatoria de que
complica una lesión preexistente (quiste roto, foliculitis subnévica).
En la gota, los tofos se presentan como nódulos duros en el hélix, los codos o los dedos
de manos y pies, que pueden tener una tonalidad amarillenta y que pueden drenar un
material pastos o amarillento.
Los cuerpos extraños exógenos producen una reacción en el lugar de inoculación (Fig. 1).
Dependiendo de la profundidad se observan pápulas o nódulos indurados con variable
componente inflamatorio. Ocasionalmente, se produce la extrusión espontánea del
material.
Las reacciones alérgicas a cuerpos extraños son difíciles de sospechar ya que los
periodos de latencia pueden ser muy largos. Son lesiones inflamatorias inespecíficas y
solo la localización (aluminio-vacunas) o la asociación (tatuaje) permite sospechar el
diagnóstico.
CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS
- Antecedente de inoculación, traumatismo o cirugía.
- Pápulas o nódulos con variable componente inflamatorio.
- Ocasionalmente extrusión de material.
DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA
El modelo base de reacción a cuerpo extraño es similar en todos los casos. Se observa
un acúmulo más o menos denso de histiocitos y células gigantes que tiende a delimitar
primero y a eliminar después el cuerpo extraño. Los histiocitos y células gigantes se
disponen en la periferia del cuerpo extraño y éste o parte del mismo puede observarse
como restos fagocitados en el interior de los citoplasmas de las células (Fig. 2). Hay
además un componente variable de reacción inflamatoria acompañante
predominantemente linfoide.
En caso de cuerpos extraños de origen exógeno, puede tratarse de material contaminado
por lo que en ocasiones se pueden observar cambios inflamatorios agudos o supuración
sobreañadida. La identificación de cuerpo extraño puede ser de valor diagnóstico y
diagnóstico diferencial (Fig.3). Los depósitos de los tofos gotosos muestran una
disposición característica en forma de cristales con forma de aguja formando acúmulos
(en caso de sospecha de gota se recomienda fijación alcohólica para una mejor
conservación de los cristales, aunque en el estudio con fijación formólica rutinaria los
cambios sueles ser suficientes). La reacción granulomatosa se dispone típicamente
alrededor. Las láminas de queratina o los fragmentos de queratina tricolemal no
laminadas son también fácilmente identificables. Aceites (parafina), material quirúrgico,
silicona, espinas vegetales (Fig. 4) y pelos son también fácilmente identificables y puede
ayudar a un diagnóstico etiológico.
Finalmente se recomienda un examen de luz polarizada ante la sospecha de cuerpo
extraño no identificado con el examen ordinario.
Las reacciones a cuerpo extraño con componente alérgico (zirconio, berilio, tinta de
tatuajes) producen granulomas epitelioides que pueden tener necrosis caseosa asociada
y en las que el componente de fagocitosis e identificación de cuerpos extraños es mínimo
o ausente. En el caso del aluminio (vacunas) puede producirse un nódulo pseudotumoral
con extensa fibrosis e hiperplasia linfoide en periferia.
CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
- Reacción granulomatosa a cuerpo extraño, histiocitos y células gigantes que delimitan y
fagocitan el material.
- La identificación del cuerpo extraño ayuda.
Examen con luz polarizada.
- En reacciones alérgicas, granulomas epitelioides con necrosis
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los granulomas tuberculoides tienen una morfología más redondeada u oval. Muestran
necrosis caseosa central y están rodeados por linfocitos y plasmáticas.
Los granulomas en empalizada muestran histiocitos con escaso componente de células
gigantes rodeando en empalizada una zona de degeneración total o parcial del colágeno
dérmico.
Los granulomas sarcoides son masas de células epitelioides o gigantes sin necrosis ni
componente linfoide. Ocasionalmente pueden observarse cuerpos extraños y su
presencia no excluye el diagnóstico de sarcoidosis.
Los granulomas supurativos presentan un componente granulomatoso asociado a
polinucleares que forman microabscesos.
TRATAMIENTO
Siempre que sea posible, la extracción de cuerpo extraño permitirá la resolución del
proceso.