Guía clínica y terapéutica - EnfermeriaAPS · principalmente, con cuidados paliativos...

Guía clínicay terapéutica

para uso del personal sanitariocualificado en programas curativos

en hospitales y dispensarios

EDICIÓN 2010

© Médicos Sin Fronteras – Enero 2010Derechos de reproducción, traducción y adaptación reservados para todos los países

ISBN 2-906498-82-3

Guía clínicay terapéutica

Comité editorial:I. Broek (M), N. Harris (M), M. Henkens (M), H. Mekaoui (M),P.P. Palma (M), E. Szumilin (M) y V. Grouzard (E, coordinadora)

Con la participación de:P. Albajar (M), S. Balkan (M), P. Barel (M), E. Baron (M), M. Biot (M), F. Boillot (Cir), L. Bonte (TL),M.C. Bottineau (M), M.E. Burny (E), M. Cereceda (M), F. Charles (M), M.J de Chazelles (M),D. Chédorge (E), A.S. Coutin (M), C. Danet (M), B. Dehaye (Cir), K. Dilworth (M), F. Fermon (E),B. Graz (M), B. Guyard-Boileau (M), G. Hanquet (M), G. Harczi (E), M. van Herp (M), C. Hook (M),K. de Jong (P), S. Lagrange (M), X. Lassalle (EA), D. Laureillard (M), M. Lekkerkerker (M),J. Maritoux (F), J. Menschik (M), D. Mesia (M), A. Minetti (M), R. Murphy (M), J. Pinel (F), J. Rigal (M),M. de Smet (M), S. Seyfert (M), F. Varaine (M), B. Vasset (M)

(Cir) Cirujano, (E) Enfermero/a, (TL) Técnico laboratorio, (M) Médico, (EA) Enfermero-anestesista,(F) Farmacéutico/a, (P) Psicólogo

Agradecemos a los doctores O. Bouchaud, E. Bottieau, A. Briend, M. Boussinesq, F. Chappuis,J.P. Chippaux, J. Dupouy Camet, F. Delange, O. Fontaine, P.Y. Fournier, F. Van Gompel,M. Goyffon, S. Halperin, J. Janin, B. Lagardère, J.D. Law-Koune, F. Nosten, G. Potel,M. Rosenheim, J. Ross, C.E. Rupprecht, J. Saló Raïch, P. Pérez Simarro, M. Soriano, K. Stille,T. Vallot, P. Vigeral, M. Warrell, A.Weissman y N. White, su inestimable colaboración en larealización de esta obra.

Traducido del francés por M. CerecedaIlustraciones de Germain PéronneComposición y maquetación de Evelyne Laissu

Prólogo

Esta guía clínica y terapéutica va dirigida a los profesionales de la salud queproporcionan asistencia curativa en dispensarios y hospitales.

Hemos intentado responder de la forma más sencilla posible a las preguntas yproblemas con los que se enfrenta el personal sanitario, procurando dar solucionesprácticas y aunando la experiencia adquirida por Médicos Sin Fronteras en el terreno,las recomendaciones de organismos de referencia como la Organización Mundial de laSalud (OMS) y aquellas obras especializadas en la materia.

Esta edición aborda los aspectos curativos y, en menor medida, los aspectos preventivosde las principales patologías presentes en el terreno. La lista es incompleta, pero cubrelas necesidades más esenciales.

Esta guía se utiliza no sólo en los programas de Médicos Sin Fronteras, sino también enotros programas y contextos diferentes y forma parte del Botiquín de Urgencia de laOMS.

Esta guía ha sido también editada en francés e inglés por Médicos Sin Fronteras yexisten ediciones producidas en el terreno en otras lenguas.

Esta guía ha sido elaborada conjuntamente por un equipo pluridisciplinario deprofesionales de la salud con experiencia de terreno.

A pesar de la atención prestada durante su realización, pueden haberse producido pordescuido algunos errores. Los autores agradecerán, si fuera este el caso, que losusuarios tengan a bien hacerles llegar sus indicaciones al respecto. También quierenrecordar que en caso de duda, es el personal sanitario responsable quien deberáasegurarse de que las posologías indicadas en esta guía se ciñen a las especificacionesde los fabricantes.

Asimismo, invitamos a los usuarios de esta guía a hacernos llegar sus comentarios ycríticas, para asegurar que esta obra evoluciona y se adapta a las realidades del terreno.

Cualquier comentario, crítica o indicación puede ser enviada a:

Médecins Sans Frontières – Guidelines4 rue St-Sabin – 75011 Paris

Tel.: +33.(0)1.40.21.29.29Fax: +33.(0)1.48.06.68.68

e.mail: [email protected]

Esta guía también se encuentra disponible en la página web: www.msf.org.Como los protocolos de tratamiento de algunas patologías están en constanteevolución, recomendamos consultar regularmente esta página web dondeperiódicamente se publican las posibles actualizaciones de esta edición.

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Cómo utilizar esta guía

EstructuraHay dos formas muy sencillas para encontrar con rapidez la información deseada, através del:

– índice de materias al principio de la guía en la que aparecen los capítulos numeradosy los sub-capítulos así como sus páginas correspondientes.

– índice alfabético al final de la guía, a modo de glosario, con el nombre de lasenfermedades y de los síntomas abordados.

Denominación de los medicamentosEn esta guía se utiliza la denominación común internacional (DCI). Al final de la guía apareceuna lista de las correspondencias entre las DCI y los nombres comerciales más habituales.

Abreviaciones utilizadas

Unidad Vía de administración

kg = kilogramo VO = vía oralg = gramo IM = intramuscularmg = miligramo IV = intravenosaµg = microgramo SC = subcutánea UI = unidad internacionalM = millónmmol = milimolml = mililitrodl = decilitro

Para algunos medicamentosAINE = anti-inflamatorio no esteroide Agua ppi = agua para preparación inyectable PPF = procaína penicilina forte = bencilpenicilina procaína + bencilpenicilinaSMX + TMP = sulfametoxazol + trimetoprim = cotrimoxazol

Modo de expresar las posologías– Las posologías de la asociación sulfametoxazol + trimetoprim (cotrimoxazol) se

expresan como SMX + TMP, por ejemplo:Niños: 30 mg SMX + 6 mg TMP/kg/díaAdultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/día

– Las posologías de la asociación amoxicilina + ácido clavulánico (co-amoxiclav) seexpresan como amoxicilina.

– Las posologías de algunos antipalúdicos se expresan según su base (y no en funciónde las sales)

– Las posologías del hierro se expresan como hierro elemento (y no como sales dehierro).

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Índice de materias

Introducción página 8

Algunos síntomas y síndromes página 15

Estado de shock (17) Convulsiones (23) Fiebre (26) Dolor (29) Anemia (37)Malnutrición aguda grave (40)

Patología respiratoria página 47

Rinitis [resfriado] y rinofaringitis (49) Sinusitis aguda (50) Laringitisaguda (51) Amigdalitis aguda (53) Difteria (55) Otitis (57) Tos ferina (60)Bronquitis (62) Bronquiolitis (64) Neumopatía aguda (66) Estafilocociapleuro-pulmonar (72) Asma (73) Tuberculosis pulmonar (78)

Patología digestiva página 81

Diarrea aguda (83) Shigellosis (86) Amebiasis (88) Afecciones delestómago y del duodeno (89) Estomatitis (92)

Patología dermatológica página 95

Dermatología (97) Sarna (98) Piojos [pediculosis] (101) Micosissuperficiales (103) Infecciones cutáneas bacterianas (105) Carbunco(109) Treponematosis (111) Lepra (113) Herpes y zona (116) Otrasdermatosis (117)

Patología oftalmológica página 119

Xeroftalmia [carencia de vitamina A] (121) Conjuntivitis (123)Tracoma (126) Otras patologías: oncocercosis, loasis, pterigión,cataratas (128)

Enfermedades parasitarias página 129

Protozoosis: Paludismo (131) Tripanosomiasis humana africana (139)Tripanosomiasis humana americana (142) Leishmaniasis (144)Protozoosis intestinales [diarreas parasitarias] (147)Helmintiasis: Distomatosis (149) Esquistosomiasis (150) Cestodosis (152)Nematodosis (154) Filariasis (157)

Enfermedades bacterianas página 163

Meningitis bacteriana (165) Tétanos (170) Fiebre tifoidea (174)Brucelosis (176) Peste (178) Leptospirosis (180) Fiebres recurrentes[borreliosis] (182) Rickettsiosis (185)

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Enfermedades víricas página 187

Sarampión (189) Poliomielitis (192) Rabia (194) Hepatitis víricas (198)Dengue (201) Fiebres hemorrágicas víricas (204) Infección por VIH ySIDA (207)

Patología genital y urinaria página 221

Patología uro-nefrológica:Litiasis urinaria (223) Cistitis aguda (224) Pielonefritis aguda (226)Prostatitis aguda (228)Infecciones genitales (IG) (229):Secreción uretral (231) Secreción vaginal anormal (233) Úlcerasgenitales (236) Dolor abdominal bajo en mujeres (239) Infeccionesgenitales altas (240) Condilomas (243) Principales infecciones genitales -resumen (244)Metrorragias (246)

Patología médico-quirúrgica página 251

Curas (253) Tratamiento de una herida simple (256) Quemaduras (266)Abscesos (274) Piomiositis (279) Úlcera de pierna (281) Mordeduras ypicaduras venenosas (283) Infecciones dentarias (287)

Otras patologías página 289

Hipertensión arterial (291) Insuficiencia cardiaca del adulto (294) Bocioendémico y carencia de yodo (297) Problemas psíquicos (298)

Anexos página 303

El botiquín médico interinstitucional de emergencia/Anexo 2 - OMS (305)Consejos prácticos para la redacción de certificados médicos en casode violencia sexual (312) Lista de medicamentos citados según suDCI, con sus nombres comerciales más habituales (315)

Principales referencias página 318

Índice página 320

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Introducción

La asistencia curativa es uno de los componentes de los programas sanitarios. Esimportante recordar que, además, es necesario adoptar otras medidas relacionadas,principalmente, con cuidados paliativos (tratamiento del dolor por ejemplo) la saludmental, la asistencia preventiva (programa ampliado de vacunación, protecciónmaterno-infantil, etc.), la nutrición, el agua, la higiene y el saneamiento ambiental.

I - Objetivos de un programa curativo– A nivel individual: el objetivo es curar al paciente de su afección así como minimizar y

prevenir las consecuencias para él mismo y para su entorno (si existe la posibilidadde transmisión por ejemplo).

– A nivel de una población: el objetivo es la reducción de la mortalidad y de lasconsecuencias desde el punto de vista de la morbilidad de las patologías de mayorincidencia en esa población determinada.

– Para algunas endemias (tuberculosis, lepra, tripanosomiasis, etc.): la asistencia curativapuede, si llega a una proporción considerable del “reservorio humano”, contribuir areducir significativamente la transmisión. Con este fin se efectúan programasespecíficos de los que apenas si se habla en esta guía.

II - EstrategiaEn la definición de una estrategia de intervención médica, los responsables médicosdeben tener en cuenta las patologías denominadas prioritarias, aquellas que tienen unaelevada frecuencia y mortalidad.Aunque las patologías prioritarias varían en función de los contextos (conflictos,catástrofes naturales, etc.) y de las zonas geográficas, existe un “cuadroepidemiológico” relativamente estereotipado con variaciones cuantitativas. Se hacenecesaria, pues, una evaluación inicial, a la vez cualitativa (distribución de laspatologías) y a ser posible cuantitativa (mortalidad, incidencia, prevalencia, letalidad).Esta evaluación permite precisar la naturaleza de estas patologías (diarreas, sarampión,enfermedades respiratorias agudas, paludismo, heridas, etc.) y los grupos de poblaciónmás expuestos y de alto riesgo (niños menores de 5 años, mujeres embarazadas).Y serán estas patologías y poblaciones el centro de los programas.En el conjunto de programas de rehabilitación o de apoyo a las estructuras existentes,puede disponerse de información detallada a nivel de los servicios o del Ministerio deSalud. La evaluación consiste en hacer el balance de la misma y en completarla si fueranecesario.En situaciones de aislamiento o de desplazamientos de poblaciones no se dispone deeste tipo de información y es necesario realizar siempre una evaluación completa.Una vez definidas las patologías prioritarias y conocidos (la evaluación deberá efectuarel balance) la política sanitaria, los medios (lista de medicamentos esenciales,protocolos por parte del Ministerio de Salud, el personal y su nivel, los servicios desalud, programas en vigor, etc.), podrá definirse y ponerse en marcha el programaasistencial.Esta guía, así como la guía Medicamentos esenciales – Guía práctica de utilización, sonherramientas que servirán para su definición y su aplicación (protocolos, formación,reciclaje).

Introducción

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III – Medios a considerar y medidas a adoptar

En algunas situaciones (poblaciones desplazadas o refugiadas), el programa deberácrearse desde cero. En otras, un programa existente será evaluado y podrá recibir unapoyo en caso de necesidad.

Los servicios y el personal

El nivel de competencia y la formación del personal sanitario (agentes de salud,auxiliares médicos, enfermeros, matronas, médicos, etc.) varían según los países y lasestructuras en las que trabaja (puestos de salud, centros de salud, hospitales).La evaluación deberá precisar su nivel técnico sabiendo que, en algunas condiciones, elpersonal no siempre ha recibido formación previa.

Los medicamentos

Su elección dependerá de las prioridades, de las necesidades y también de otroscriterios:– eficacia, resistencias locales, efectos adversos – vía de administración, duración del tratamiento, posología, adherencia – estabilidad, disponibilidad, costeLa lista de medicamentos esenciales de la OMS representa la herramienta de trabajo debase pero la elección de medicamentos se adaptará en función del perfilepidemiológico, de la competencia del personal, de la posibilidad o no de referir loscasos graves.

Cabe remarcar que algunos medicamentos propuestos en esta obra no están incluidosen la lista de medicamentos esenciales de la OMS.

Los protocolos terapéuticos

Su estandarización mejora la difusión y la aplicación de los tratamientos eficaces. Éstosdeben:– dar instrucciones precisas (nombre del medicamento en DCI, indicaciones, posología,

vía de administración, duración del tratamiento, contraindicaciones, precauciones);– privilegiar la eficacia garantizando cuantos menos efectos adversos posibles;– estar basados en datos clínicos, epidemiológicos y científicos documentados. Deben

ser previamente discutidos y admitidos por los usuarios;– ser prácticos, simples, comprensibles y adaptarse a la realidad del terreno;– facilitar la formación y el reciclaje del personal de salud;– facilitar la organización del servicio sanitario (gestión, farmacia);– ser evaluados.

Los protocolos comprenden además de la prescripción de medicamentos, medidas nomedicamentosas (curativas y preventivas), los motivos de referencia al nivel superior ylos casos que deben ser notificados (cólera, sarampión, etc).

La formulación depende del nivel de quien prescribe: mientras que el médico estáformado en base a patofisiología de la enfermedad (neumonía, paludismo, etc.), el agentede salud tiene un enfoque sintomático (fiebre y escalofríos, tos y dificultad respiratoria,etc.).

Introducción

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Los protocolos deben tener en cuenta el medio cultural (ej. desaconsejar tapar a un niñofebril si ésta es la costumbre) y el entorno (evitar los errores clásicos, por ejemplorecomendar hervir el agua cuando apenas si existen medios para hacerlo).

Los protocolos deben tener en cuenta el suministro de medicamentos (¿cuál es ladisponibilidad?) y su presentación (ej. antipalúdicos en forma de sales o de base).

Los protocolos deben facilitar la adherencia. Se recomiendan los tratamientos cortos ypoco fraccionados. El tratamiento en una sola dosis, cuando está indicado, representa lamejor elección. La prescripción debe ser lo más limitada posible respecto al número demedicamentos diferentes. Si la eficacia es comparable, es preferible la vía oral o intra-rectal a la vía inyectable a fin de reducir las complicaciones, el coste, el riesgo detransmisión de hepatitis y VIH, etc.

Los medios diagnósticos

Dependen del servicio y del nivel técnico del personal y tienen una influencia directaen el establecimiento de protocolos y el contenido de la lista de medicamentos. Deforma habitual, se basan en la anamnesis, el examen clínico y los exámenes delaboratorio de base tal como los define la OMS.

A - La anamnesis

La consulta médica es un momento privilegiado para escuchar al paciente puesto que através del interrogatorio se podrá determinar el origen de la queja. El interrogatorio precisará la historia actual de la enfermedad, los signos y los síntomas,los antecedentes y los tratamientos recibidos anteriormente.Sólo escuchando atentamente podrá enmarcarse la queja del paciente (expresión de uncuerpo que sufre) en un contexto de sufrimiento más global. Por ejemplo, en eltranscurso de la consulta puede surgir una queja vinculada a violencia física de todaclase, violencia sexual, maltratos, mientras que este tipo de situaciones raramente sonexpresadas de forma espontánea por los afectados. La responsabilidad de la personaque asiste más allá de los aspectos curativos propiamente dichos consiste en proponeruna asistencia global que incluya la dimensión psicológica, jurídica (elaborar uncertificado médico) y social y el cuidado clínico directo.

B - El examen clínico

El examen clínico resulta fundamental: el diagnóstico y el tratamiento dependendirectamente de su calidad. Es importante poseer o adquirir una metodología a la vezcompleta y rápida revestida de calidad y eficacia. Un método, incluso una estrategia se hacen aún más imprescindibles en el terrenocuando las demandas sobrepasan las posibilidades médicas y dónde sólo puedenrealizarse exámenes de laboratorio básicos y no exámenes complementarios.El plan de examen que aparece a continuación es indicativo y su aplicación dependerá decada caso. Insiste sobre todo en el interés de una actuación sistemática.

Circunstancias del examen– El examen de rutina: consulta prenatal o PMI (Programa Materno-Infantil) por

ejemplo. La estrategia se fija a priori cuando se pone en marcha el programa, enfunción de los objetivos (estado nutricional, anemia, prevención del tétanos, etc.).

– Cuando hay síntomas. Situación habitual en medio ambulatorio. Los motivos másfrecuentes son fiebre, dolor, diarrea y tos.

Introducción

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Algunas normas– Una actuación sistemática permite limitar los olvidos y ganar tiempo.– Aunque puede resultar necesario recurrir a un traductor, la traducción no siempre

refleja de forma correcta las quejas del enfermo. Para solventar este problema puedeser útil conocer los principales signos clínicos y los nombres de las enfermedades enla lengua local. Al elegir un traductor deberán tenerse en cuenta el sexo (ejemplo :una mujer para ginecología y obstetricia) y la aceptación por parte del paciente (nohay que olvidar la confidencialidad).

El examen propiamente dicho– El examen físico: a ser posible se desvestirá al enfermo

• valorar primero el estado general del paciente a fin de juzgar la gravedad : estadonutricional (pesar y, si se trata de niños, medir), hidratación, anemia, temperatura.

• examen de los diferentes sistemas : proceder de manera sistemática, empezandopor la parte correspondiente a los problemas descritos.

– La prescripción de exámenes de laboratorio, si resulta necesario y se dispone de losmedios.

– Técnicas de imagen: rayos X y ecografia, si son necesarios y están disponibles.

C - El laboratorio: su lugar y su papel

El laboratorio de base puede jugar un papel importante e irremplazable. Sin embargo,los imperativos técnicos (un técnico fiable y formado), logísticos (suministro dematerial, reactivos, electricidad), de tiempo (tiempo mínimo necesario para el examen)y de calidad (dependen de los precedentes) no deben ser desestimados. Pueden definirse dos niveles de exámenes.

Exámenes de base

Introducción

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Sangre Hematología•hemoglobina (Lovibond)•recuento de leucocitos y fórmula Transfusión•grupo sanguíneo + rhesus•VIH, hepatitis B y C, sífilis (RPR)Frotis y gota gruesa•paludismo, algunas filariasis, tripanosomiasis, leishmaniasis visceral, borreliosisTests rápidos•malaria•VIH, hepatitis B y C, etc.

Esputos bacilo de Koch

Orina tiras reactivas (glucosuria, proteinuria)

Secrecionesgenitales gonococos, tricomonas

Heces •examen parasitológico directo y lugol (huevos, helmintos, quistes, protozoarios)•test de la cinta adhesiva

LCR •búsqueda e identificación de agentes patógenos (incluyendo tests rápidos parameningitis)

•celulorráquia y proteinorráquia (test de Pandy)

Exámenes más especificos: se definen en función del programa.

El laboratorio puede utilizarse de tres formas complementarias:– Clínica: petición de exámenes en función de la clínica, con vistas a orientar el

diagnóstico (por ejemplo, leucocitosis en el recuento de la fórmula sanguínea) y adeterminar o eliminar una etiología (examen parasitológico de las heces, frotissanguíneo, test rápido).

– Epidemiológica: tiene por objeto facilitar la orientación diagnóstica y terapéutica.Podemos estudiar una muestra de pacientes que presentan signos clínicos paraprecisar la etiología. La validez (sensibilidad y especificidad) del síntoma o delsíndrome también puede ser estudiada. Estas actuaciones permitirán establecer unprotocolo terapéutico adaptado para todos los pacientes que presenten los mismossíntomas o síndrome. Por ejemplo: ¿es el síndrome de diarrea con sangre sin fiebre indicativo de unaamebiasis? La investigación de un centenar de pacientes permite responder a estacuestión. Si una proporción importante de muestras da positivo, el tratamientoadaptado podrá administrarse a todos los pacientes que presenten este síndrome.Este enfoque, útil en el transcurso de algunas epidemias, no debe suponer unobstáculo para la búsqueda de un diagnóstico diferencial, puesto que la sensibilidadde un síndrome pocas veces es de un 100%.

– Investigación operacional: los exámenes de laboratorio también se utilizan en estudiosde resistencias (malaria) o para otro tipo de investigación operacional.

La síntesis del examen clínico y de los exámenes complementarios realizados deberállevar a un diagnóstico etiológico a ser posible, o en su defecto sintomático osindrómico.

El tratamientoPrescribir un tratamiento:– etiológico (tratando la causa) – sintomático – proporcionar los consejos necesarios, con o sin tratamientoo referir

Registro de datos y dossier médico individualAnotar las informaciones esenciales en un registro y en una ficha individual (ver elejemplo de ficha de salud en anexo), una hoja de examen o un carné de vigilanciafamiliar. La información debe incluir:– signos positivos y negativos importantes (ej: diarrea con sangre sin fiebre)– exámenes de laboratorio prescritos y resultados – prescripción de medicamentos en DCI, posología, duración del tratamiento

La formaciónLa formación y el reciclaje del personal dependerán de su nivel (previamente evaluado)y deberán por tanto definirse en función de cada situación. Esta guía y otras obraspodrán ayudar a su definición y realización.

Sensibilización e informaciónPor razones múltiples (falta de información, percepción cultural diferente), unaproporción importante de enfermos graves y curables puede que no acudan a laconsulta médica o lo hagan cuando ya es demasiado tarde. La sensibilización y lainformación a todos los niveles contribuirán, junto con la calidad de los serviciosdispensados, a mejorar la cobertura de la asistencia.

Introducción

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IV - Organización y gestión

Dependerán de los servicios disponibles y de los recursos.

V - Evaluación del programa

La evaluación del programa se centrará en diferentes niveles:

FuncionamientoBalance de actividad, evolución de las tasas de mortalidad, respeto de los protocolos,gestión de farmacia, consumo de medicamentos, calidad de las prescripciones, de lospedidos, de los informes, de la gestión del registro, etc. Estos datos servirán para la gestión del programa (pedidos, personal). El registro de lamorbilidad a nivel ambulatorio y su análisis contribuyen a la vigilancia epidemiológica.Se pueden seguir asimismo las tendencias de las patologías prioritarias definidas segúnlas personas, el tiempo, el lugar (ver registro de morbilidad en anexo) y establecersistemas de alerta.

Cobertura de las necesidadesDepende de la accesibilidad y de la percepción del sistema asistencial por parte de lapoblación.El objetivo es determinar qué proporción de enfermos recibe asistencia.Su evaluación es viable a través de encuestas realizadas a una muestra representativade la población (ver a continuación).

Impacto en las poblacionesLa evaluación a este nivel es compleja. Hace referencia a los objetivos : ¿se han reducidola mortalidad, morbilidad?, etc. Existen protocolos de encuestas, pero su realizaciónresulta demasiado pesada (tamaño importante de la muestra). Estas encuestas debenser repetidas para probar y poner de manifiesto las tendencias.

Introducción

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CAPÍTULO 1

Algunos síntomas ysíndromes

Estado de shock 17

Convulsiones 23

Fiebre 26

Dolor 29

Anemia 37

Malnutrición aguda grave 40

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Estado de shock

Insuficiencia aguda de la circulación que acarrea una disminución de la irrigación delos tejidos que, con el tiempo, provoca lesiones irreversibles en el resto de órganos delcuerpo. La mortalidad es elevada en ausencia de un diagnóstico y tratamiento precoz.

Etiología y fisiopatologíaShock hipovolémico– Hipovolemia real por importante disminución del volumen sanguíneo:

• Hemorragia externa o interna: post-traumatismo, peri y postoperatoria, obstétrica(embarazo extrauterino, ruptura uterina, etc.), pérdida de sangre vinculada a unapatología subyacente (úlcera gastro-duodenal, etc.). Una pérdida de entre el 30 y el50% del volumen sanguíneo deriva en un estado de shock hemorrágico.

• Deshidratación: vómitos y diarreas graves, cólera, oclusión intestinal, comadiabético hiperosmolar o cetoacidótico, etc.

• Fugas de plasma: quemaduras extensas, aplastamiento de miembros, etc.

– Hipovolemia relativa por vasodilatación aguda sin aumento concomitante delvolumen intravascular:• Shock anafiláctico por vasodilatación extrema: alergia a la picadura de un insecto; a

un medicamento, principalmente antibióticos, ácido acetilsalicílico, derivados delcurare, soluciones coloideas (dextrano, gelatina fluida modificada), sueros deorigen equino, vacunas que contienen proteínas de huevo; a un alimento, etc.

• Hemólisis aguda: paludismo grave, algunas intoxicaciones medicamentosas (pocofrecuente).

Shock sépticoPor mecanismo complejo a menudo asociado con vasodilatación, insuficiencia cardiacae hipovolemia real: septicemia.

Shock cardiogénicoPor disminución importante del gasto cardiaco:– Lesión directa del miocardio: infarto, contusión, traumatismo, toxicidad medicamentosa.– Causa indirecta: arritmias, pericarditis constrictiva, hemopericardio, embolia

pulmonar, neumotórax masivo, lesión valvulares, anemias graves, beri-beri, etc.

Signos clínicosSignos comunes en la mayoría de estados de shock– Piel pálida, amoratada, extremidades frías, sudoración, sed. – Pulso rápido y filiforme, a menudo percibido únicamente en grandes arterias

(femorales o carótidas).– Tensión arterial (TA) baja, diferencial pinzado, a veces indetectable.– Cianosis, problemas respiratorios (disnea, taquipnea) se encuentran en grados

variables en función de la causa.– Suele mantenerse el estado de consciencia, pero a menudo con ansiedad, confusión,

agitación o apatía.– Oliguria o anuria.

1. Algunos síntomas y síndromes

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Signos más específicos de cada estado de shock

– Shock hipovolémicoLos signos comunes a los estados de shock descritos más arriba son típicos del shockhipovolémico.Atención: no subestimar la hipovolemia. Puede que los síntomas del shock se haganevidentes sólo tras una pérdida de un 50% del volumen sanguíneo.

– Shock alérgico o anafiláctico• Bajada brusca e importante de la TA• Taquicardia +++• Son frecuentes las manifestaciones cutáneas, eritema, urticaria, edema de Quincke• Posibles signos respiratorios, disnea o bronco-espasmo

– Shock séptico• Fiebre elevada o en raras ocasiones hipotermia (< 36°C), escalofríos, confusión.• En la fase inicial la TA puede conservarse, pero rápidamente aparece el mismo

cuadro que en el shock hipovolémico.

– Shock cardiogénico• Signos respiratorios que indican una insuficiencia en el ventrículo izquierdo

(edema agudo de pulmón) a menudo predominantes: taquipnea, crepitantes a laauscultación.

• Signos de una insuficiencia en el ventrículo derecho: ingurgitación yugular, reflujohepático-yugular, a veces aislados, pero con mayor frecuencia asociados a lossignos de insuficiencia en el ventrículo izquierdo.

El diagnóstico etiológico viene determinado por:– El contexto: historia de traumatismo, picadura de insecto, toma de medicamentos, etc. – Durante el examen clínico:

• pliegue cutáneo persistente típico en casos de deshidratación• dolor torácico debido a un infarto o una embolia pulmonar• dolor o defensa abdominal debido a una peritonitis, distensión abdominal debido a

una oclusión• sangre en las heces, hematemesis de una hemorragia digestiva• crepitación subcutánea debido a una posible infección anaeróbica• fiebre

Tratamiento

Los tratamientos sintomáticos y etiológicos son indisociables.

Conducta que debe seguirse en todos los casos

– Urgencia +++: atender al enfermo de inmediato.– Extender al enfermo, con una buena temperatura ambiente y con las piernas

ligeramente levantadas (excepto en caso de edema agudo de pulmón).– Vía venosa periférica de gran calibre (16 G para los adultos).– Oxigenoterapia, ventilación asistida en caso de insuficiencia respiratoria.– Ventilación asistida y masaje cardiaco externo en caso de paro circulatorio. – Vigilancia intensiva: control del nivel de conciencia, pulso, TA, frecuencia respiratoria,

diuresis horaria (colocación de una sonda urinaria) y evolución de la lividez.

Estado de shock

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Conducta que debe adoptarse en función de la causa– Hemorragia

• Controlar la hemorragia (compresión, torniquete, hemostasis quirúrgica)

• Determinar el grupo sanguíneo

• Prioridad +++: restablecer la volemia lo más rápidamente posible Poner dos vías venosas de gran calibre (16 G para los adultos)gelatina fluida modificada: perfusión de 1,5 veces el volumen que hay que compensar y/o Ringer lactato o cloruro sódico al 0,9%: perfusión de 3 veces el volumen que hay quecompensar.

• Transfusión: clásicamente cuando la pérdida de sangre se estima en un 40% delvolumen sanguíneo o cuando el hematocrito se encuentra por debajo del 20%.Comprobación previa del grupo sanguíneo (por defecto dar O negativo) y asegurarla práctica de pruebas HIV, hepatitis B y C etc.En ausencia de las pruebas del HIV, hepatitis B y C, ver observación, página 38.

– Deshidratación aguda

Perfusión preferentemente de Ringer lactato o en su defecto, de cloruro sódico al 0,9%.A título indicativo:Niños menores de un año: 100 ml/kg administrados en 6 horas según el esquemasiguiente: 30 ml/kg durante la primera hora seguido de 70 ml/kg en el trascurso delas 5 horas siguientesNiños mayores de un año y adultos: 100 ml/kg administrados en 3 horas según elesquema siguiente: 30 ml/kg en 30 minutos seguido de 70 ml/kg en el trascurso delas 2 horas y media siguientesEn la práctica, reducir el flujo de la perfusión únicamente cuando el enfermo recupereel pulso, la TA y el conocimiento. Cuidado con los accidentes por sobrecarga devolumen en niños pequeños y ancianos.

Observacion: en los niños gravemente desnutridos la solución a perfundir así como lascantidades que deben administrarse difieren de las del niño sano (ver desnutriciónaguda severa, página 40).

– Shock anafiláctico• Determinar el agente causal.• Interrumpir las inyecciones o perfusiones en curso, pero conservar la vía venosa si

está puesta.• La epinefrina (adrenalina) es el tratamiento de elección:

Niños: diluir 0,25 mg en 9 ml de agua ppi e inyectar en IV lenta, ml por ml, hastaque la TA sea correcta y haya disminuido la taquicardia.Adultos: diluir 1 mg en 9 ml de agua ppi e inyectar en IV lenta, ml por ml, hastaque la TA sea correcta y haya disminuido la taquicardia.Si resulta imposible encontrar una vía venosa, la epinefrina puede administrarsepor vía sublingual en las mismas dosis que por IV. En los casos menos graves,también puede utilizarse la vía SC: 0,3 a 0,5 mg a repetir cada 5 a 10 minutos sifuera necesario.En caso que el estado de shock persista, puede resultar necesario administrarepinefrina IV con jeringa eléctrica a flujo constante (ver cuadro final) entre 6 y24 horas: 0,1 a 0,5 microgramos/kg/minuto en función de la evolución clínica.

• Llenado vascular con Ringer lactato o cloruro sódico al 0,9%.


19

1

• Los corticoides no hacen ningún efecto en la fase aguda. Sin embargo, deben seradministrados en cuanto el paciente haya sido estabilizado para prevenir lasrecaídas a corto plazo.hemisuccinato de hidrocortisona IV o IMNiños: 1 a 5 mg/kg/24 horas divididos en 2 o 3 inyeccionesAdultos: 200 mg cada 4 horas

• En caso de bronco-espasmo asociado: la epinefrina normalmente basta paraatenuarlo. En caso de que persista, administrar 10 inhalaciones de salbutamolaerosol.

• Situación especial: en las mujeres embarazadas, para evitar la vasoconstricciónplacentaria, utilizar primero efedrina a dosis alta de 25 a 50 mg IV. Si no se observamejoría de inmediato, utilizar la epinefrina (adrenalina) en las dosis indicadas más arriba.

– Shock séptico

• Llenado vascular con gelatina fluida modificada o Ringer Lactato o cloruro sódico al 0,9%.

• Utilizar un agente vaso-activo:dopamina IV con jeringa eléctrica a flujo constante (ver cuadro al final):10 a 20 microgramos/kg/minutoo, por defecto,epinefrina (adrenalina) IV con jeringa eléctrica a flujo constante (ver cuadro al final): a partirde 0,1 microgramo/kg/minuto.Aumentar progresivamente las dosis hasta obtener una mejoría clínica.

• Buscar la causa (absceso, infección ORL, pulmonar, digestiva, ginecológica,urológica, etc.)

• Antibioterapia en función de la causa:

ampicilina IVNiños y adultos: 150 a 200 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones a intervalos de8 horas

Estado de shock

20

Origen Antibioterapia Alternativa

Cutáneoestafilococos, estreptococos cloxicilina + gentamicina

Pulmonarneumococos, Haemophilus influenzae ampicilina o cefriaxona co-amoxiclav o ceftriaxona

+/- gentamicina + ciprofloxacino

Intestinal o biliarenterobacterias, anaerobios, co-amoxiclav + gentamicina ceftriaxona + gentamicinaenterococos + metronidazol

Ginecológicoestreptococos, gonococos, anaerobios co-amoxiclav + gentamicina ceftriaxona + gentamicinaE. coli + metronidazol

Urinarioenterobacterias, enterococos ampicilina + gentamicina ceftriaxona + ciprofloxacino

Otros o indeterminado ampicilina + gentamicina ceftriaxona + ciprofloxacino

cloxacilina IVNiños: 100 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horasAdultos: 3 g/día divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horasco-amoxiclav (amoxicilina + ácido clavulanico) IV lentaNiños: 75 a 150 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horasAdultos: 3 g/día divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas ceftriaxona IV lenta1

Niños: 100 mg/kg/día en una inyección el primer día, seguida de 50 mg/kg/díalos días siguientes Adultos: 2 g/día en una inyecciónciprofloxacino VO (sonda nasogástrica)Niños: 15 a 30 mg/kg/día divididos en 2 tomasAdultos: 1500 mg/día divididos en 2 tomas gentamicina IM Niños y adultos: 3 a 6 mg/kg/día en una o 2 inyeccionesmetronidazol IV Niños: 20 a 30 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas Adultos: 1 a 1,5 g/día divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas

• Corticoides: no recomendados, los efectos adversos son superiores a los beneficios.

– Shock cardiogénico

El objetivo es restituir un buen gasto cardiaco. El tratamiento del shock cardiogénicodepende de la causa.

• Insuficiencia cardiaca izquierda aguda por sobrecarga

Se manifiesta primero por un edema agudo de pulmón (para el tratamiento verinsuficiencia cardiaca del adulto, página 294).

En caso de que los síntomas se agraven con una caída brusca de la tensión arterial,utilizar un tonificador cardiaco potente:dopamina IV con jeringa eléctrica a flujo constante (ver cuadro al final):3 a 10 microgramos/kg/minutoCuando la situación hemodinámica lo permita (normalización de la TA, atenuaciónde los signos de insuficiencia circulatoria periférica), los nitratos o la morfinapueden ser introducidos con cautela.

La digoxina debe dejar de utilizarse en estados de shock cardiogénicos excepto enlos casos excepcionales cuando el origen es una taquiarritmia supraventriculardiagnosticada con un ECG. Su utilización necesita la corrección previa de unahipoxia.digoxina IV lentaNiños: una inyección de 0,010 mg/kg (10 microgramos/kg), repetir hasta 4 veces/24 horas si fuera necesarioAdultos: una inyección de 0,25 a 0,5 mg seguida de 0,25 mg, repetir 3 a 4 veces/24 horas si fuera necesario

1 El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, laceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua ppi.


21

1

• Taponamiento cardíaco: restricción del llenado cardiaco como consecuencia dehemopericardio o pericarditis. Requiere punción pericárdica urgente tras restaurar el llenado vascular +++.

• Neumotórax sofocante: drenaje del neumotórax.

• Embolia pulmonar grave: tratamiento anticoagulante en medio hospitalario.

La administración de dopamina o de epinefrina (adrenalina) a flujo constante requiere unasciertas condiciones: – supervisión médica en medio hospitalario– utilización de una vía venosa exclusiva (no otras perfusiones ni inyecciones en esta vía

venosa), evitando el pliegue del codo– utilización de una jeringa eléctrica– aumento progresivo y adaptación de las dosis en función de la evolución clínica – vigilancia intensiva de la administración y particularmente cuando se cambian las jeringas.

Ejemplo:dopamina: 10 µg/kg/minuto en paciente de 60 kg de pesoPor tanto la dosis horaria será: 10 (µg) x 60 (kg) x 60 (minutos) = 36 000 µg/hora = 36 mg/horaDiluir en una jeringa de 50 ml, una ampolla de dopamina de 200 mg con cloruro sódico al0,9% para obtener 50 ml de solución que contenga 4 mg de dopamina por ml.Para obtener la cantidad de 36 mg/h deberá administrarse la solución (4 mg/ml) a 9 ml/h.

A falta de jeringa eléctrica, puede considerarse la dilución en una solución por perfusión.Conviene sopesar los riesgos asociados a esta forma de administración (bolus accidental odosis terapéutica insuficiente). La perfusión deberá ser constantemente vigilada a fín deevitar cualquier modificación, ni que sea mínima, de la cantidad prescrita.

Ejemplo:epinefrina: 0,2 µg/kg/minuto en paciente de 60 kg de pesoPor tanto: 0,2 (µg) x 60 (kg) = 12 µg/minutoDiluir 2 ampollas de 1 mg (2 x 1000 µg) de epinefrina en 250 ml de cloruro sódico al 0,9%para obtener una solución igual a 8 µg/ml.Para obtener la cantidad de 12 µg/min, deberá por tanto administrarse (12/8 = 1,5)1,5 ml/minutoSabiendo que 1 ml = 20 gotas: deberán por tanto administrarse 20 (gotas) x 1,5 ml/1 (minuto)= 30 gotas por minuto.

Estado de shock

22

Convulsiones– Movimientos involuntarios de origen cerebral (rigidez muscular seguida de

sacudidas musculares) acompañados de pérdida de conocimiento y con frecuencia depérdidas de orina (crisis tónico-clónicas generalizadas).Es importante distinguir las convulsiones de las “pseudoconvulsiones” (en las crisis dehisteria o de tetania por ejemplo) en que no hay auténtica pérdida de conocimiento.

– Existen 2 imperativos: detener las convulsiones e identificar la causa. En las mujeresembarazadas, las convulsiones en un contexto de eclampsia exigen una atenciónmédica y obstétrica especial (ver página 25).

Tratamiento inicial

El paciente convulsiona– Proteger al paciente de traumatismos, mantener desobstruidas las vías aéreas, poner

al paciente decúbito lateral, aflojarle la ropa.– La mayor parte de las crisis ceden espontánea y rápidamente. La administración de

un anticonvulsivante no es sistemática. Si una crisis generalizada dura más de3 minutos, hay que detener la crisis con diazepam:Niños: 0,5 mg/kg preferentemente1 por vía intrarrectal, sin sobrepasar la dosis de10 mg. Es posible utilizar la vía IV (0,3 mg/kg en 2 a 3 minutos) a condición de que setenga al alcance un sistema de ventilación (Ambú y máscara).Adultos: 10 mg por vía intrarrectal (o IV lento).En todos los casos: • Diluir 10 mg (2 ml) de diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o cloruro sódico al 0,9%.• Repetir una vez más si las convulsiones persisten más allá de 5 minutos. • En niños y ancianos, vigilar la respiración y la TA.• En caso de que la segunda dosis tampoco funcione, tratar la convulsión como si

fuese un status epiléptico.

El paciente ya no convulsiona – Buscar la causa de las convulsiones y evaluar el riesgo de recurrencias.– Mantener al alcance de la mano diazepam y glucosa al 50% por si el paciente volviera

a tener convulsiones.

Status epilépticoSerie de crisis convulsivas sin recobrar por completo el conocimiento entre los ataqueso crisis ininterrumpidas de más de 10 minutos.– Proteger al paciente de traumatismos, aflojarle la ropa.– Mantener desobstruidas las vías aéreas, administrar oxígeno.– Poner una vía venosa.– Administrar glucosa al 50%: 1ml/kg en IV directo lento– Si se ha administrado sin éxito el diazepam (como indicado anteriormente),

administrar fenobarbital en perfusión IV lenta en glucosa al 5%:Niños: 15 mg/kg a un ritmo máximo de 30 mg/minutoAdultos: 10 a 15 mg/kg a un ritmo máximo de 100 mg/minuto (dosis máxima: 1 g)Cuando las convulsiones paren, reducir el ritmo de la perfusión.

1 Para la administración intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gástrica del nº 8 cortadaacoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).


23

1

Existe el riego de parada respiratoria que puede aparecer súbitamente, en particularen niños y ancianos: vigilar la frecuencia respiratoria y tener al alcance de la mano elmaterial para ventilar al paciente (Ambú y máscara o tubo de intubación).

Tratamiento ulterior– Convulsiones febriles

Identificar la causa de la fiebre. Dar paracetamol (ver fiebre, página 26), destapar alenfermo, aplicarle compresas húmedas. En niños menores de 3 años, las convulsiones febriles simples pocas veces exponen alniño a un peligro de complicaciones posteriores y no requieren tratamiento tras lacrisis. Si hay episodios febriles posteriores, administrar paracetamol VO.

– Causas infecciosasPaludismo grave (página 131), meningitis (página 165), meningo-encefalitis,toxoplasmosis cerebral (páginas 217 y 218), cisticercosis (página 153), etc.

– Causas metabólicasHipoglucemia: glucosa al 50%, 1 ml/kg en IV directo lento en todo paciente que norecobre el conocimiento o en caso de paludismo grave o en los recién nacidos y losniños desnutridos. Confirmar mediante determinación de glicemia con tira reactiva sies posible.

– Causas iatrogénicasEn un enfermo en tratamiento por epilepsia, la retirada de la medicación debeprogramarse en un periodo de 4 a 6 meses, reduciendo progresivamente las dosis.Una retirada brusca puede provocar crisis convulsivas graves y repetidas.

– Epilepsia• Una primera crisis breve no precisa de tratamiento antiepiléptico. Sólo las afecciones

crónicas caracterizadas por la repetición de crisis justifican la toma regular de untratamiento antiepiléptico, habitualmente durante varios años.

• Una vez el diagnóstico ha sido establecido, se puede preconizar la abstenciónterapéutica en base a los riesgos ligados al tratamiento, pero dichos riesgos deben sercontrapesarse con aquellos ligados a la abstención terapéutica: riesgo deagravamiento de la epilepsia, de lesiones cerebrales y otras lesiones traumáticasrelacionadas con las crisis.

• La monoterapia es siempre preferible de entrada. La dosis eficaz debe seradministrada progresivamente y evaluada después de entre 15 a 20 días, teniendo encuenta la mejoría de los síntomas y la tolerancia del paciente.

• La interrupción brusca de un tratamiento antiepiléptico puede provocar un estado demal convulsivo. La disminución progresiva de las dosis debe ser proporcional altiempo que ha durado el tratamiento (ver causas iatrogénicas más arriba). De la mismaforma, un cambio de tratamiento debe hacerse progresivamente con un solapamientode algunas semanas.

• Los tratamientos de primera línea de la epilepsia generalizada convulsiva son lacarbamazepina y el fenobarbital en el niño menor de 2 años y el valproato sódico o lacarbamazepina en niños mayores de 2 años y adultos. A título indicativo: carbamazepina VONiños: dosis inicial de 2 mg/kg/día en 1 o 2 tomas; aumentar cada semana hastallegar a la posología óptima que varía según el paciente (normalmente entre 10 a20 mg/kg/día en 2 a 4 tomas).Adultos: dosis inicial de 200 mg/día en 1 o 2 tomas; aumentar gradualmente de200 mg cada semana hasta llegar a la posología óptima que varía según el paciente(normalmente entre 800 a 1200 mg/día en 2 a 4 tomas).

Convulsiones

24

valproato de sodio VO Niños de más de 20 kg de peso: dosis inicial de 400 mg dividos en 2 tomas sea cual seael peso; aumentar gradualmente si fuera necesario hasta llegar a la posología óptimaque varía según el paciente (normalmente entre 20 a 30 mg/kg/día en 2 tomas). Adultos: dosis inicial de 600 mg/día divididos en 2 tomas; aumentar gradualmentede 200 mg cada 3 días hasta llegar a la posología óptima que varía según elpaciente (normalmente entre 1 a 2 g/día en 2 tomas).fenobarbital VO Niños: dosis inicial de 3 a 4 mg/kg/día en una toma al acostarse y aumentargradualmente hasta los 8 mg/kg/día si fuera necesarioAdultos: dosis inicial de 2 mg/kg/día en una toma al acostarse (sin sobrepasar los100 mg) y aumentar gradualmente hasta los 6 mg/kg/día si fuera necesario

Situación especial: convulsiones durante el embarazo– Eclampsia: convulsiones en el tercer trimestre del embarazo, a menudo en un

contexto de pre-eclampsia (HTA, edemas masivos, proteinuria franca).• Tratamiento sintomático de la crisis de eclampsia:

El sulfato de magnesio en perfusión IV es el tratamiento de elección: 4 g diluidos encloruro sódico al 0,9% administrados en 15 minutos. Después, prefundir 1 g/hora,continuar este tratamiento durante 24 horas tras el parto o la última crisis. Si lacrisis se repite, administrar de nuevo de 2 g (IV lenta, en 15 minutos).Vigilar la diuresis. Interrumpir el tratamiento si el volumen de orina es inferior alos 30 ml/hora o 100 ml/4 horas.Antes de poner cualquier inyección, verificar las concentraciones inscritas en losfrascos: existe el riesgo de sobredosis potencialmente mortal. Proveerse de gluconatode calcio para anular el efecto del sulfato de magnesio en caso de sobredosis.Vigilar cada 15 minutos el reflejo rotuliano durante la perfusión. En caso demalestar, somnolencia, problemas del habla o en caso de desaparición del reflejorotuliano, interrumpir el sulfato de magnesio e inyectar 1 g de gluconato de calcio IVdirecta estricta y lenta (5 a 10 minutos). Sólo en ausencia de sulfato de magnesio, utilizar diazepam: 10 mg por víaintravenosa lenta, seguido de 40 mg en 500 ml de glucosa al 5% en perfusióncontinua durante 24 horas. Si hay dificultades para suministrar la dosis de ataquepor vía venosa, administrar 20 mg por vía intrarrectal y, en caso de que no funcionepasados 10 minutos volver a administrar otros 10 mg.Para la administración IV directa o intrarrectal, diluir el diazepam en glucosa al 5%o en cloruro sódico al 0,9% hasta completar los 10 ml.

• Oxígeno: 4 a 6 litros/minuto.• Hidratación; cuidados de enfermería.• Provocar obligatoriamente el parto durante las próximas 12 horas.• Tratamiento de la hipertensión: ver hipertensión arterial, página 291.

– Otras causas: durante el embarazo, pensar también en convulsiones asociadas a unpaludismo cerebral o una meningitis, cuya incidencia en el caso de mujeresembarazadas aumenta, ver paludismo, página 131, y meningitis bacteriana, página 165.


25

1

Fiebre

Fiebre

La fiebre se define por una temperatura axilar superior a los 37,5°C o una temperaturarectal superior a los 38°C. Normalmente, se considera que la toma de la temperaturaaxilar subestima en 0,5ºC la temperatura central, pero no se trata más que de un cálculoaproximado. Utilizar un termómetro electrónico si es posible1.La fiebre es a menudo asociada, aunque no exclusivamente, a un estado infeccioso.Cualquier examen clínico debe incluir la toma de temperatura.Ante un paciente febril, primero hay que buscar signos de gravedad y después intentarestablecer un diagnóstico.

Signos de gravedad– Signos de sepsis asociados a signos de shock: insuficiencia circulatoria o respiratoria,

púrpura, confusión, coma. – Signos asociados a la existencia de algún órgano dañado: síndrome meningeo,

convulsiones, soplo cardiaco al auscultar, dolores abdominales, signos cutáneos, etc.– Condición subyacente del paciente: desnutrición, inmunodepresión, enfermedad

crónica, esplenectomía, recién nacidos, edades avanzadas, incapacidad.

EtiologíaMuchas patologías, infecciosas o no, agudas o crónicas, benignas o malignas, vanacompañadas de fiebre. Entre las patologías infecciosas que requieren un tratamientourgente hay que buscar:– un purpura fulminans– una meningitis bacteriana – un paludismo cerebral – una infección cutánea bacteriana grave – una pielonefritis aguda con retención urinaria – una peritonitis o infección gastrointestinal– una neumopatía con signos de insuficiencia respiratoria – una laringitis sub-glótica o epiglotitis– endocarditis– una septicemiaSi no hay signos de gravedad y de diagnóstico evidente, el paciente puede ser enviadode vuelta a casa con una prescripción de antipiréticos, consejos de prevención (líquidosen abundancia) y de vigilancia (aparición de signos que indican la necesidad deconsultar de nuevo). El paciente debe volver al centro en las 48 horas siguientes a suprimera consulta si su estado no mejora o antes si su estado se deteriora. En caso de duda (p.ej. sobre la evolución, la calidad del seguimiento) y según elcontexto (aislamiento geográfico, dificultades de transporte), puede decidirse que elpaciente se quede hospitalizado, en observación, durante 12 à 24 horas.

Complicaciones– Convulsiones– Deshidratación – Confusión, delirio – SchockEs importante, sobre todo en los niños detectar los signos de dichas complicaciones ytratarlas, y más importante prevenirlas.

1 Si se usa un termómetro de mercurio la toma de temperatura debe realizarse durante 5 minutos.

26


27

1Tratamiento sintomático– Descubrir al paciente; envolver al niño en un paño húmedo o darle un baño a una

temperatura de 37°C durante algunos minutos.

– Antipiréticos: paracetamol VONiños: 60 mg/kg/día divididos en 3 o 4 tomas Adultos: 3 a 4 g/día divididos en 3 o 4 tomas oácido acetilsalicílico (A.A.S) VO (debe ser evitado en niños menores de 16 años)Adultos: 1 a 3 g/día divididos en 3 o 4 tomasoibuprofeno VONiños mayores de 3 meses: 30 mg/kg/día divididos en 3 tomasAdultos: 1200 a 1800 mg/día divididos en 3 o 4 tomas

Edad

Peso

2 meses 1 año 5 años 15 años

4 kg 8 kg 15 kg 35 kg

Paracetamol

Solución oral 2 ml x 3 3 a 6 ml x 3 – – –de 120 mg/5 ml

Cp de 100 mg 1/2 cp x 33/4 a 11/2 cp 11/2 a 3 cp

– –x 3 x 3

Cp de 500 mg1/4 a 1/2 cp 1/2 a 11/2 cp

2 cp x 3x 3 x 3

A.A.S.

Cp de 300 mg 2 cp x 3

Cp de 500 mg 1 cp x 3

adulto

Debe ser evitado

Edad

Peso

3 meses 15 anos

5 kg 35 kg

Ibuprofeno

Solución oral – –de 100 mg/5 ml

Cp de 200 mg – 1 a 2 cp x 3 2 cp x 3

Cp de 400 mg – – 1 cp x 3

adulto

Utilizar la pipeta graduada enkg: una pipeta rellenada hastala graduación correspondiente

al peso del niño x 3

6 años

20 kg

Noadministrar

– Hidratar correctamente al paciente.

– Continuar alimentándole aunque el niño no tenga apetito. Convencer a las madres decontinuar la lactancia y alimentar al niño.

– En caso de convulsiones febriles: ver página 24.

– Tratamiento de la causa: según el diagnóstico etiológico de la fiebre.

Observaciones:– El paracetamol es el medicamento de elección en mujeres embrazadas y lactantes.– El ácido acetilsalicílico está desaconsejado durante los primeros 5 meses del

embarazo, contraindicado partir del inicio del 6º mes y debe ser evitado en mujereslactantes.

– El ibuprofeno está desaconsejado durante los primeros 5 meses del embarazo ycontraindicado partir del inicio del 6º mes. Puede administrarse en mujeres lactantesen tratamiento de corta duración.

Fiebre

28

Dolor

El dolor corresponde a procesos patológicos variados. Es expresada de diferentemanera según el paciente, su edad y su cultura. Es una sensación extremadamentesubjetiva, lo que significa que solamente el paciente puede apreciar su intensidad. Laevaluación regular de la intensidad del dolor es indispensable para establecer untratamiento eficaz.

Signos clínicos

– Evaluación del dolor

• Intensidad: utilizar una escala verbal simple en niños mayores de 5 años y adultosy las escalas NFCS o FLACC en niños menores de 5 años (ver página siguiente).

• Circunstancia de aparición: brutal, intermitente, crónica; en reposo, por la noche, alhacer algún movimiento, durante las curas, etc.

• Tipo: ardores, calambres, espasmos, pesadez, irradiaciones, etc.• Factores agravantes y factores de alivio, etc.

– Examen clínico

• Del órgano o la región donde se localiza el dolor.• Búsqueda de signos específicos de una patología subyacente (p.ej. los dolores óseos

u osteoarticulares pueden ser causados por una carencia de vitamina C) y examende los diferentes aparatos.

• Signos asociados, p.ej. fiebre, pérdida de peso, etc.

– Síntesis

La síntesis de las informaciones recogidas a lo largo del interrogatorio y del examenclínico permite precisar la causa y orientar el tratamiento. Es importante distinguir:

• Los dolores de origen nociceptivo: se trata frecuentemente de dolores agudos y larelación de causa-efecto es en general evidente (p.ej dolor agudo post-operatorio,quemaduras, traumatismos, cólicos nefríticos, etc.). El dolor puede darse endiferentes formas pero el examen neurológico es normal. Su tratamiento estárelativamente bien estandarizado.

• Los dolores de origen neuropático, debidos a una lesión nerviosa (sección,elongación, isquemia): se trata de dolores generalmente crónicos. Sobre la base deun dolor constante más o menos localizado del tipo parestesias o ardores, se sumancomponentes paroxísticos del tipo descargas eléctricas, frecuentementeacompañadas de problemas neurológicos (anestesia, hipo o hiperestesia). Estosdolores aparecen en infecciones virales con afectación del SNC (herpes simple ozoster), compresiones tumorales, traumatismos (amputación), paraplejías, etc.

• Los dolores de origen mixto (cáncer, VIH) : su tratamiento requiere un enfoque másglobal.


29

1

Escalas de evaluación del dolor

Escala de auto-evaluación - Niños mayores de 5 años y adultos

Escala verbal simpe (EVS)

Escala observacional - Niños de 2 meses a 5 años

Escala FLACC (Face Limb Activity Cry Consolability)

Cada uno de los 5 parámetros se valora en una escala de 0 al 2, que se suman paraobtener un total del 0 al 10: 0 a 3: dolor leve; 4 a 7: dolor moderado; 7 a 10: dolor intenso

Escala observacional - Niños menores de 2 meses

Escala NFCS (Neonatal Facial Coding System)

Un valor superior o igual a 2 traduce un dolor importante que precisa un tratamientoantidolor.

Dolor

30

ParámetrosPuntaje

0 1

Ceño fruncido no sí

Párpados cerrados no sí

Surco nasolabialacentuado no sí

Boca abierta no sí

ParámetrosPuntaje

0 1 2

Cara Sin expresión particularo sonriente

Muecas o ceño fruncidoen ocasiones, desinterés,reservado

Ceño fruncido defrecuente a constante,mandíbula apretada,temblor en la barbilla

Piernas Posición normal orelajadas

Intranquilas, inquietas,tensas

Pataletas o las piernassuben y bajan

Actividad Yace tranquilo, posiciónnormal, se mueve confacilidad

Se retuerce, cambia depostura, tenso

Se arquea, está rígido, sesacude

Llanto No llora (despierto o dormido)

Gime o lloriquea, quejasocasionales

Llanto constante,chillidos o sollozos,quejas frecuentes

Consuelo Contento, relajado Se tranquiliza al tocarlo,arrullarlo o platicarle; sele puede distraer

Dificultad paraconsolarlo o confortarlo

Intensidad deldolor Ausencia de dolor Dolor leve Dolor moderado Dolor intenso

Puntaje 0 1 2 3

Anotar 0 + ++ +++

Ceño fruncido

Boca abierta

Párpados cerrados

Surco nasolabialacentuado

Tratamiento

El tratamiento depende del tipo de dolor y de su intensidad. Es a la vez etiológico ysintomático cuando se encuentra una causa curable. Es sólo sintomático en los otroscasos (etiología no encontrada, patología no curable).

Dolores de origen nociceptivo La OMS ha clasificado los analgésicos que actúan sobre este tipo de dolor en 3 niveles:

– Nivel 1: analgésicos no opiáceos, representados por el paracetamol y los anti-inflamatorios no esteroideos (AINE).

– Nivel 2: analgésicos opiáceos leves, representados por la codeína y el tramadol. Serecomienda su asociación con un o dos analgésicos del nivel 1.

– Nivel 3: analgésicos opiáceos fuertes, encabezados por la morfina. Se recomienda suasociación con un o dos analgésicos del nivel 1.

El tratamiento del dolor está basado en algunos conceptos fundamentales:

– El dolor sólo puede tratarse correctamente si se ha evaluado correctamente. Elpaciente es la sola persona capaz de evaluar la intensidad de su propio dolor. Esindispensable utilizar una escala de evaluación.

– El resultado de las evaluaciones debe ser anotado en la historia del paciente con lamisma propiedad que las otras constantes vitales.

– El tratamiento del dolor debe ser lo más precoz posible.

– Se recomienda administrar los analgésicos con anticipación (p.ej. antes de las curasdolorosas).

– Los analgésicos se prescriben y se administran de manera sistemática a horas fijas (yno a demanda).

– Utilizar la forma oral siempre que sea posible.

– Debe darse preferencia a la asociación de varias moléculas (analgesia multimodal).

– Empezar de entrada por el nivel supuestamente eficaz: p.ej. en caso de fractura defémur, empezar de entrada con un analgésico del nivel 3.

– La elección del tratamiento y la dosis se guía no solamente por la evaluación de laintensidad del dolor sino también por la respuesta del paciente que puede ser muyvariable en función del individuo.

Tratamiento del dolor agudo


31

1

Dolor leve Paracetamol + /- AINE

Dolor moderado Paracetamol + /- AINE + tramadol o codeina

Dolor intenso Paracetamol + /- AINE + morfina

Dolor

32

An

algé

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Nivel 1 Nivel 2


33

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Nivel 3

Observaciones sobre la utilización de opiáceos

– La morfina es el tratamiento eficaz en gran cantidad de dolores intensos. Su efectoanalgésico es dosis dependiente. Sus efectos adversos han sido exagerados y nodeben suponer un obstáculo al tratamiento.

– El efecto adverso más importante de la morfina es la depresión respiratoria, que aveces puede poner en juego el pronóstico vital. Sólo se produce en caso desobredosis, por este motivo, es importante que las dosis se aumentenprogresivamente. La depresión respiratoria va precedida de un estado desomnolencia que debe ser tomado como un aviso para verificar la frecuenciarespiratoria (FR). La FR debe permanecer superior o igual a los umbrales indicados más abajo:

La depresión respiratoria debe ser rápidamente despistada y tratada: estimulaciónverbal y física del paciente; administración de oxígeno; asistencia respiratoria (ambúy máscara) si es necessario. En ausencia de mejoría, administrar naloxona(antagonista de la morfina) en bolos de 1 a 3 microgrammos/kg hasta lanormalización de la FR y la desaparición de la somnolencia excesiva.

– La morfina y la codeina provocan siempre estreñimiento. Debe prescribirse unlaxante sistemáticamente si el tratamiento antálgico se prolongará más de 48 horas.La lactulosa VO es el medicamento de elección: niños < 1 año: 5 ml/día; niños de 1 a6 años: 5 a 10 ml/día; niños de 7 a 14 años: 10 a 15 ml/día; adultos: 15 a 45 ml/día).Si las heces son blandas, utilizar preferentemente un laxante estimulante (bisacodiloVO: niños mayores de 3 años: 5 a 10 mg/día; adultos: 10 a 15 mg/día).

– Las nauseas y vómitos son frecuentes al principio del tratamiento. En adultos, haloperidol VO (solución oral, 2 mg/ml): 1 a 2 mg a repetir hasta6 veces/día.La metoclopramida PO también puede utilizarse (niños: 5 a 15 mg/día en 3 tomas,adultos: 15 a 30 mg/día en 3 tomas). No asociar los dos medicamentos.

– Para el dolor crónico de una enfermedad en una fase avanzada (cáncer, sida, etc.), lamorfina VO es el medicamento de elección. Puede resultar necesario aumentar lasdosis a lo largo de los meses en función de la evaluación del dolor. No dudar enadministrar las dosis necesarias y eficaces.

– La morfina, el tramadol y la codeina tienen modos de acción similares y no debenasociarse.

– La buprenorfina, la nalbufina y la pentazocina se oponen a los efectos antiálgicos dela morfina, de la petidina, del tramadol y de la codeina: no asociarlos.

Dolor

34

Niños de menos de 1 mes FR ≥ 35 respiraciones/min

Niños de 1 mes a 1 año FR ≥ 25 respiraciones/min

Niños de 1 a 2 años FR ≥ 20 respiraciones/min

Niños de 2 a 5 años FR ≥ 15 respiraciones/min

Niños > 5 años y adultos FR ≥ 10 respiraciones/min

Tratamiento del dolor de origen nociceptivo en mujeres embarazadas/lactantes

Dolores de origen neuropáticoLos analgésicos habituales son generalmente ineficaces en el tratamiento de este tipo dedolor.

El tratamiento consiste en la combinación de 2 medicamentos de acción central:

amitriptilina VOAdultos: empezar por 10 a 25 mg/día en una toma por la noche y aumentargradualmente hasta llegar a la dosis eficaz sin sobrepasar los 150 mg/día en una tomapor la noche. Reducir la dosis a la mitad en ancianos.

carbamazepina VOAdultos: empezar por 200 mg/día en una toma por la noche durante una semanaseguidos de 400 mg/día divididos en 2 tomas (mañana y noche) durante la semanasiguiente y posteriormente 600 mg/día divididos en tres tomas.En la mujer en edad fértil, la utilización de la carbamazepina, habida cuenta el riesgoteratogénico, sólo puede considerarse bajo la cobertura de contracepción no hormonal(DIU de cobre).


35

1Analgésicos

EmbarazoLactancia1er y 2°

trimestre 3er trimestre y término

paracetamol 1ª elección 1ª elección 1ª elección

aspirina evitar Contra-indicada evitar

ibuprofeno evitar Contra-indicado posible

codeina posible Riesgo de síndrome deabstinencia, depresiónrespiratoria y sedación enel recién nacido en caso deadministración prolongadade dosis elevadas al finaldel 3er trimestre. En estecaso, vigilar estrechamenteal recién nacido.

Administrar conprecaución, en un periodomuy breve (2-3 días), a lamenor dosis eficaz posible.Vigilar a la madre y al niño;en caso de somnolenciaexcesiva, suspender eltratamiento.

tramadol posible Los efectos indeseables del tramadol (somnolencia)pueden presentarse en el niño cuando se trata a lamadre al final del tercer trimestre y durante lalactancia. En estas situaciones, administrar conprecaución, en un periodo breve, a la menor dosiseficaz possible y vigilando al niño.

morfina posible Los efectos indeseables de la morfina (síndrome deabstinencia, depresión respiratoria, sedación, etc.)pueden presentarse en el niño cuando se trata a lamadre al final del tercer trimestre y durante lalactancia. En estas situaciones, administrar conprecaución, en un periodo breve, a la menor dosiseficaz posible y vigilando al niño.

Niv

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Niv

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Dolores de origen mixto En el dolor de origen mixto con un fuerte componente nociceptivo, como en el cáncer oel sida, la morfina se combina con antidepresivos o antiepilépticos.

Dolores crónicosContrariamente a lo que ocurre con el dolor agudo, el tratamiento médico por si solo nopermite siempre obtener una analgesia suficiente. Para aliviar al paciente y permitirlegestionar mejor su dolor, frecuentemente es necesario un enfoque pluridisciplinario queincluya asimismo fisioterapia, psicoterapia y cuidados paliativos.

Co-analgésicosLa asociación de ciertos medicamentos puede resultar útil, incluso esencial, en eltratamiento del dolor: antiespasmódicos, miorelajantes, ansiolíticos, corticoides,anestésicos locales, etc.

Dolor

36

Anemia

– La anemia se define por una disminución de la tasa de hemoglobina1. Es un síntomafrecuente en medio tropical donde de un 10 a un 20% de la población presenta tasasde Hb < 10 g/dl.

– La anemia es debida a:

• un defecto de producción de los glóbulos rojos: carencias nutricionales de hierro y/oácido fólico, aplasia medular, algunas infecciones (VIH, leishmaniasis visceral, etc.),

• una pérdida de glóbulos rojos: hemorragias agudas o crónicas (anquilostomiasis, etc.);

• una destrucción aguda de glóbulos rojos (hemólisis): paludismo, infecciones o toma dealgunos medicamentos en pacientes con un déficit en G6PD (primaquina, dapsona,cotrimoxazol, ácido nalidíxico, nitrofuranos, etc.), hemoglobinopatía(drepanocitosis, talasemia), algunas infecciones bacterianas y virales (VIH).

– En medio tropical, suelen ser varias las causas entremezcladas, las dos más frecuentesson las carencias alimenticias y el paludismo. Los grupos de riesgo son los niños y lasmujeres jóvenes, sobre todo durante el embarazo.

– La anemia en sí no indica la necesidad de una transfusión. La mayoría de anemias setoleran bien y pueden corregirse mediante un tratamiento etiológico simple.

Signos clínicos

– Signos comunes de las anemias: palidez de las conjuntivas, de las mucosas, de laspalmas de las manos y las plantas de los pies; astenia, vértigo, edemas en lasextremidades inferiores, disnea, taquicardia, soplo cardiaco.

– Signos graves que suponen un peligro inmediato para la vida del enfermo: sudores,sed, extremidades frías, taquicardia, distress respiratorio, estado de shock.

– Buscar signos de una patología específica: queilitis, glositis debida a una carencianutricional, ictericia hemolítica, signos de paludismo (ver página 131), etc.

Laboratorio

– Tasa de hemoglobina (si no es posible: hematocrito).

– Frotis/gota gruesa o test rápido si se sospecha paludismo.

1 Valores normales: > 13 g/dl en los hombres; > 12 g/dl en las mujeres; > 11 g/dl en las mujeres embarazadas;> 13,5 g/dl en los recién nacidos; > 9,5 g/dl en los niños entre 2 y 6 meses; > 11 g/dl en los niños entre 6 meses y6 años; > 11,5 g/dl en los niños entre 6 y 12 años.


37

1

Tratamiento

Anemia por carencia de hierro

– hierro elemento VO2 durante un mínimo de 2 mesesNiños menores de 2 años: 30 mg/día divididos en 2 tomas = 1/2 cp/díaNiños de 2 a 12 años: 120 mg/día divididos en 2 tomas = 2 cp/díaAdultos: 120 a 180 mg/día divididos en 2 o 3 tomas = 2 a 3 cp/día

o mejor, administrar la asociación hierro elemento (65 mg) + ácido fólico (0,40 mg) VOtomando como base la posología del hierro.

– Asociar un antihelmíntico: albendazol VO (excepto durante el primer trimestre del embarazo)Niños de 1 a 2 años: 200 mg dosis única Niños de más de 2 años y adultos: 400 mg dosis única o mebendazol VO (excepto durante el primer trimestre del embarazo)Niños de más de 1 año y adultos: 500 mg dosis única

Anemia por carencia de ácido fólico (raramente aislada)

– ácido fólico VONiños de menos de 1 año: 0,5 mg/kg/día en una toma durante 4 mesesNiños de más de 1 año y adultos: 5 mg/día en una toma durante 4 meses

Anemia hemolítica

– Paludismo: el hierro es inútil excepto en caso de carencia de hierro asociada. Para eltratamiento del paludismo ver página 131.

– Déficit de G6PD: no existe tratamiento específico; interrumpir el medicamentosospechoso; iniciar el tratamiento precoz de posibles episodios infecciosos.

Anemia grave en la que el pronóstico vital inmediato del enfermo estáen juego

– Oxígeno, sobre todo si se trata de niños.

– Transfusión tras determinar el grupo sanguíneo, Rh y análisis de VIH, VHB, VHC,sífilis, malaria en zonas endémicas. Para determinar el volumen necesario y lavelocidad de transfusión, ver página siguiente.Observación: la prevalencia de la infección por VIH obliga a realizar los análisis dediagnóstico a todos los donantes. En ausencia de la posibilidad de hacer los análisis,es el médico quien deberá sopesar el riesgo que corre el paciente si no recibe unatransfusión y el riesgo de transmisión por transfusión. Toda transfusión que no estéformalmente indicada está formalmente contraindicada.

2 Las posologías están indicadas en hierro elemento.Los comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso así como los de sulfato ferroso + ácido fólico contienen 65 mg dehierro elemento.Los comprimidos de 300 mg de gluconato de hierro contienen 35 mg de hierro elemento.

Anemia

38

Es necesario vigilar las constantes (pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria,temperatura) y los signos clínicos de posible accidente por transfusión.

En algunos casos, sobre todo en los niños que padecen paludismo grave, la anemiapuede ser responsable de una insuficiencia cardiaca, que puede ser descompensadacon una transfusión. Si aparecen signos de sobrecarga volémica: furosemida IV directalenta: 1 mg/kg sin sobrepasar los 20 mg/kg.

– Tratar, si se presentan, las infecciones parasitarias (paludismo) o pulmonares.

Prevención

– Carencia de hierro o de ácido fólico:• Suplemento medicamentoso: hierro elemento (65 mg) + ácido fólico (0,40 mg) VO

Mujeres embarazadas: 60 a 120 mg/día en 1 a 2 tomas = 1 a 2 cp/día• Suplemento nutricional si la dieta básica es insuficiente.

– En caso de drepanocitosis: tratamiento a largo plazo con ácido fólico VO, 5 mg/día

– Tratamiento precoz del paludismo, de helmintiasis, etc.


39

1Adultos

Determinar la cantidad de sangre total a Ejemplo: hemoglobina deseada = 7 g/dltransfundir: hemoglobina del paciente = 4 g/dl(hemoglobina deseada menos hemoglobina del peso del paciente = 60 kgpaciente) multiplicado por 6 multiplicado por Cantidad en ml = (7 – 4) x 6 x 60 = 1080 mlpeso del paciente

Determinar el ritmo de transfusión: Ejemplo: 1080 ml a administrar en 3 horas(1 ml de sangre total = 15 a 20 gotas) 1080 (ml)/180 (minutos) = 6 ml/minuto

6 (ml) x 15 (gotas) = 90 gotas/minuto

Niños

Recién nacidos y niños de menos de un año: Ejemplo: niño malnutrido de 25 kg de peso15 ml/kg en 3 o 4 hora 10 (ml) x 25 (kg) = 250 ml en 3 horasNiños de más de un año: 250 (ml)/180 (min) = 1,4 ml/minuto20 ml/kg en 3 o 4 horas 1,4 (ml) x 15 (gotas) = 21 gotas/minutoNiños malnutridos: 10 ml/kg en 3 horas

Malnutrición aguda grave

40


La malnutrición aguda grave es el resultado de un desequilibrio importante entre elaporte alimentario y las necesidades nutricionales del individuo. Con frecuencia setrata de un déficit cuantitativo (número de kilocalorías/día) y cualitativo (vitaminas,sales minerales, etc.).

Niños mayores de 6 meses

Las dos formas clínicas principales de malnutrición severa son:

– Marasmo: pérdida muscular y de grasa subcutànea importante, aspecto “esquelético”.

– Kwashiorkor: edemas bilaterales de las extremidades inferiores/edema de la cara,asociados con frecuencia a signos cutáneos (piel lisa o cuarteada, lesiones conaspecto de quemadura; pelo descolorido y quebradizo).

Las dos formas pueden estar asociadas (marasmo-kwashiorkor).

Además de estos signos característicos, la malnutrición aguda severa se acompaña dealteraciones fisiopatológicas graves (trastornos del metabolismo, anemia, depresión dela inmunidad que favorece el desarrollo de infecciones con frecuencia difíciles dediagnosticar, etc.).Las complicaciones son numerosas y pueden poner en juego el pronóstico vital.La mortalidad pude ser elevada si no hay un manejo adecuado.

Los criterios de admisión/salida de un programa de tratamiento de la malnutricióngrave son a un tiempo antropométricos y clínicos:

• El perímetro braquial (PB) es la medida de la circunferencia del brazo efectuada en laporción media del brazo izquierdo en posición relajada, en niños de edadescomprendidas entre los 6 y los 59 meses (o con altura entre 65 y 110 cm). El PB midela importancia de la pérdida muscular. Un PB < 110 mm indica una desnutriciónaguda grave y un riesgo elevado de muerte.

• El índice peso/talla (P/T) mide la importancia del déficit ponderal comparando elpeso del niño malnutrido con el peso de los niños no malnutridos de la misma talla.La malnutrición grave se define por un índice P/T < -3Z según los nuevos patronesde crecimiento infantil de la OMS1.

1 Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropométricos deadmisión y salida según los umbrales expresados en % de la mediana.

• La presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores siempre corresponde auna malnutrición aguda grave sea cual sea el índice P/T y el PB (tras haber eliminadocualquier otra causa de edema).

Los criterios de admisión habitualmente son: PB < 110 mm (PB no se utiliza comocriterio de admisión en niños mayores de 59 meses o con más de 110 cm de altura) oP/T < -3Z2 o presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores.Los criterios de salida (curación) habitualmente son: P/T > -2Z2 y ausencia de edemasbilaterales (dos medidas consecutivas con una semana de intervalo) y ausencia depatología aguda no controlada. El PB no se usa como criterio de salida.

Las modalidades de manejo (hospitalización o tratamiento ambulatorio) dependen dela presencia o no de complicaciones graves asociadas:

• Los niños que padecen anorexia o complicaciones médicas mayores, p. ej. anemiagrave, deshidratación grave o infección grave (malnutrición aguda complicada)deben ser hospitalizados3.

• Los niños sin complicaciones médicas mayores (malnutrición aguda nocomplicada) puede seguir el tratamiento de forma ambulatoria con controlmédico semanal.

Tratamiento

1) Tratamiento dietético

La realimentación se basa en la utilización de alimentos terapéuticos enriquecidos convitaminas y minerales:

– Leches terapéuticas (únicamente para pacientes hospitalizados):

• La leche terapéutica F-75, pobre en proteína, en sodio y en calorías (0,9 gde pro te ínas y 75 kca l por 100 ml ) se u t i l i za en la fase in i c ia l de ltratamiento en los pacientes que padecen malnutrición aguda complicada.Se administra para cubrir las necesidades de base mientras se realiza eltratamiento médico de las complicaciones. La cantidad diaria se administraen 8 comidas.

• La leche terapéutica F-100, cuya densidad en proteínas y calorías es más elevada(2,9 g de proteínas y 100 kcal por 100 ml) la remplaza al cabo de unos días, una vez

2 Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropométricos deadmisión y salida según los umbrales expresados en % de la mediana.

3 Como regla, un niño malnutrido que presente complicaciones médicas graves debe ser inicialmente hospitalizadoincluso si sufre malnutrición moderada (P/T > -3Z).


41

1


42

que el paciente está estabilizado (recuperación del apetito, mejora clínica,desaparición o disminución de los edemas). El objetivo es la gananciarápida de peso del niño. Puede darse en asociación con (o remplazarse por)RUTF.

– Las RUTF (ready-to-use therapeutic food) bajo forma de alimentos listos para comer(p. ej. pasta de cacahuetes enriquecida con leche, tipo Plumpy’nut®) se utilizan en losniños en tratamiento ambulatorio y en los niños hospitalizados. Las característicasnutricionales de las RUTF son similares a las de la leche F-100, pero su contenido enhierro es mayor. Están concebidas para obtener una rápida ganancia de peso(aproximadamente 500 kcal por 100 g). Son los únicos alimentos terapéuticosutilizados en régimen ambulatorio.

Además es importante dar agua fuera de las comidas especialmente si la temperaturaexterior es alta o si el niño tiene fiebre.

En los niños en edad de ser amamantados, debe mantenerse la lactancia materna.

2) Tratamiento médico sistemático

En ausencia de complicación alguna, se recomienda efectuar sistemáticamentelos siguientes tratamientos (tanto si es ambulatorio como hospitalario):

– Para la infecciones:

• Vacunación contra el sarampión al ser admitido.

• Antibioticoterapia de amplio espectro a partir del D1 (amoxicilina VO: 70 a100 mg/kg/día divididos en 2 tomas durante 5 días)4.

• En zonas de endemia palúdica: test rápido el D1 y tratamiento en función de losresultados. En ausencia de test, tratar sistemáticamente (página 131).

• Tratamiento antihelmíntico el D1 o D8:

albendazol VONiños > 6 meses y adultos: 400 mg dosis única (200 mg en niños > 6 meses pero< 10 kg)

– Para las carencias en micronutrientes:

La utilización de alimentos terapéuticos permite corregir la mayoría de ellas. Sinembargo se necesitan algunos complementos:

4 En caso de signos de infección específica, adaptar la antibioticoterapia y la duración del tratamiento.

• Dosis sistemática de retinol (vitamina A) al ser admitido5:Niños de 6 meses a 1 año: 100.000 UI dosis únicaNiños mayores de 1 año: 200.000 UI dosis única

• Dosis sistemática de 5 mg de ácido fólico VO al ser admitido.

3) Manejo de las complicaciones frecuentes

– Diarrea y deshidratación

La diarrea se asocia con frecuencia a la malnutrición. Los alimentos terapéuticospermiten reconstruir la mucosa digestiva y reiniciar la producción de ácidogástrico, enzimas digestivas y bilis. El tratamiento sistemático con amoxicilinadisminuye la carga bacteriana de manera eficaz. La mayor parte de las diarreasse limitan sin otro tratamiento. La diarrea acuosa puede ser de todas manerasmanifestación de otra patología asociada (otitis, neumonía, paludismo, etc.) quehay que buscar.

El niño recibe agua clara en lugar de sales de rehidratación oral después de cadadeposición líquida. Las sales de rehidratación oral sólo se administran en caso dedeshidratación establecida.

Si es necesario un tratamiento etiológico, ver página 83.

La deshidratación es más difícil de evaluar que en el niño sano, p. ej. en caso demarasmo, los signos de “pliegue cutáneo” u “ojos hundidos” son presentes aunque elniño no esté deshidratado.

El diagnóstico se basa en la historia de diarrea acuosa de aparición recienteacompañado de una pérdida de peso correspondiente a las pérdidas hídricas desde laaparición de la diarrea. Las diarreas crónicas y persistentes no precisan de unarehidratación rápida.

El protocolo de rehidratación es distinto del protocolo standard:

• En ausencia de shock hipovolémico, la rehidratación se efectúa por vía oral(eventualmente por sonda nasogástrica) utilizando sales de rehidratación oralespecíficas6 (ReSoMal), que contienen menos sodio y más potasio que las sales derehidratación standard.El ReSoMal debe administrarse bajo supervisión médica estrecha (evaluaciónclínica y toma de peso cada hora). La posología es de 10 ml/kg/hora durante las2 primeras horas seguidos de 5 ml/kg/hora hasta que la pérdida de peso–conocida o estimada– sea corregida.

5 Únicamente los paciente que presenten lesiones oculares clínicas detectables deben recibir un tratamientocurativo completo con vitamina A (ver carencia de vitamina A, página 121).6 Excepto en caso de cólera: en este caso utilizar las sales de rehidratación standards (SRO).


43

1


44

En la práctica es úti l determinar el peso diana antes de empezar larehidratación. El peso diana corresponde al peso anterior a la aparición de ladiarrea. En un niño que mejora clínicamente y no presenta signos desobrecarga hídrica, la rehidratación se continúa hasta el retorno al pesoanterior.Cuando la pérdida de peso no se puede medir (niño recién admitido p. ej), éstase estima en un 2% al 5% del peso actual. El peso diana no debe sobrepasar enmás del 5% el peso actual (p. ej. si el niño pesa 5 kg antes de iniciar larehidratación, su peso diana no puede sobrepasar los 5,250 kg). Cualquiera quesea el peso diana, la aparición de signos de sobrecarga hídrica exige lasuspensión de la rehidratación.

• La vía intravenosa comporta un riesgo importante de sobrecarga hídrica y fallocardíaco. Solamente se utiliza en caso de shock hipovolémico (pulso radialdébil o ausente, extremidades frías, alteración de la conciencia, asociadas apérdida reciente de peso, si conocida):Ringer lactato: 15 a 20 ml/kg a pasar en 30 minutos a una hora, bajo estrictasupervisión médica. Cada 15 minutos, observar la evolución clínica y vigilar laaparición de signos de sobrecarga hídrica.- Si el estado clínico mejora al cabo de 30 minutos (recuperación de la

conciencia, pulso fuerte), continuar la perfusión a ritmo de 15 a 20 ml/kgdurante una hora y pasar después a la vía oral con ReSoMal: 10 ml/horadurante 2 horas.

- Si el estado clínico no mejora o se agrava (signos de sobrecarga) tras la primerahora de tratamiento, enlentecer la perfusión (mantenimiento de vía) y tratar unasepticemia.

– Infecciones bacterianas

Las infecciones respiratorias bajas, otitis, infecciones cutáneas y urinarias sonfrecuentes, pero en ocasiones, difíciles de diagnosticar (ausencia de fiebre, desíntomas específicos). Debe sospecharse la presencia de infección ante un niñoapático o somnoliente.La presencia de hipotermia o hipoglucemia hace sospechar la presencia deuna infección grave. Al ser difícil determinar el origen de la infección, serecomienda la an t ib io t i co terap ia de ampl io espec t ro asoc iando dosantibióticos.

– Hipotermia e hipoglucemia

La hipotermia (temperatura rectal < 35,5ºC o axilar < 35ºC) es una causafrecuente de muerte en los primeros días de hospitalización.Para prevenirla, mantener al niño cerca del cuerpo de la madre (métodocanguro), dar mantas. En caso de hipotermia, calentar al niño como másarriba, vigilar la temperatura, trata la hipoglucemia y la infección subyacente.


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1En caso de hipoglucemia sospechada o confirmada (tira reactiva), administrarglucosa VO si el niño está consciente (50 ml de agua azucarada [50 ml de agua + unacucharita de café de azúcar] o 50 ml de leche); si el niño está inconsciente, 1 ml/kg deglucosa al 50% IV. Tratar la infección subyacente.

– Candidasis bucal

Buscarla sistemáticamente ya que interfiere en la alimentación, ver tratamientopágina 92.

– Lesiones cutáneas del kwashiorkor

• En la zonas secas: pomada de óxido de zinc 2 veces/día

• En caso de lesión exudativas o amplias: violeta de genciana 2 aplicaciones al día(excepto en la cara).

• En caso de sobreinfección: tratar como un impétigo (página 105).

Si a pesar del tratamiento médico y nutricional adecuado, el niño no se recupera,pensar en otra patología: tuberculosis, infección por VIH, etc.

Adolescentes y adultos

El examen clínico del paciente (brusca pérdida de peso, movilidad reducida por pérdidade masa muscular, caquexia, presencia de edemas en las extremidades inferiores una vezdescartadas otras causas de edemas) se hace indispensable para el diagnóstico y laposterior atención médica, nutricional y quizá social, adaptadas a cada caso.

Los criterios de admisión y de salida son (a título indicativo):

– Criterios de admisión:En el adolescente: los mismos que en el niño (pero no se utiliza el PB).En el adulto: PB < 160 mm o edemas bilaterales de los miembros inferiores (grado 3 osuperior, tras haber excluido otras causas de edemas) o PB < 185 mm en un pacientecon mal estado general (incapacidad para mantenerse en pie, deshidrataciónevidente, p. ej).Como en el niño, todo paciente malnutrido que presente complicaciones médicasgraves debe ser hospitalizado inicialmente con independencia de los criteriosantropométricos citados más abajo.

– Criterios de salida:En el adolescente: los mismos que en el niño.En el adulto: ganancia de peso > 10 al 15% y edemas bilaterales de los miembrosinferiores < grado 2 y buen estado general.


46

El tratamiento dietético sigue los mismos principios que en el niño, pero el aportecalórico en relación al peso corporal es menor.

El tratamiento sistemático es similar al del niño con las siguientes excepciones:

• La vacuna contra el sarampión se administra únicamente a los adolescentes (hasta los15 años de edad).

• Los antibióticos no se administran sistemáticamente sino que se busca la presencia deinfecciones y se tratan en consecuencia.

Para más información sobre el manejo de la malnutrición en el lactante, niño y adulto,consultar la guía Nutrición, MSF.

CAPÍTULO 2

Patología respiratoria

Rinitis (resfriado) y rinofaringitis 49

Sinusitis aguda 50

Laringitis aguda 51

Amigdalitis aguda 53

Difteria 55

Otitis 57

Tos ferina 60

Bronquitis 62

Bronquiolitis 64

Neumopatía aguda 66

Estafilococia pleuro-pulmonar 72

Asma 73

Tuberculosis pulmonar 78

2

Rinitis (resfriado)y rinofaringitis

La rinitis (inflamación de la mucosa nasal) y la rinofaringitis (inflamación de la mucosanasal y faríngea) son afecciones habitualmente benignas, de origen viral, que curanespontáneamente. Sin embargo, pueden ser el primer signo de otra infección (p.ej.sarampión, gripe) o complicarse con una infección bacteriana (p.ej. otitis media osinusitis).

Signos clínicos

– Goteo o congestión nasal, con o sin dolor de garganta, fiebre, tos, lagrimeo, y diarreaen los lactantes. La presencia de rinorrea purulenta no indica la presencia desobreinfección bacteriana.

– En niños menores de 5 años, examinar sistemáticamente los tímpanos en búsquedade otitis media asociada.

Tratamiento

– No administrar antibióticos: la antibioticoterapia no acelera la curación ni previenelas complicaciones.

– El tratamiento es sintomático:• Desobstrucción de la nariz mediante un lavado con cloruro sódico al 0,9%1.• Fiebre y dolor de garganta: paracetamol durante 2 o 3 días (ver página 26).

1 En el niño, colocarlo en decúbito dorsal, con la cabeza ladeada e instilar cloruro sódico al 0,9% en cada fosanasal.

2. Patología respiratoria

49

2

Sinusitis aguda

Infección de las mucosas sinusales con producción purulenta de origen nasal (rinitis,alergia, obstrucción) o dentario. Puede convertirse en crónica, sobre todo enadolescentes y adultos.

Signos clínicos

– Asociación de dolor y de rinorrea purulenta.

Adolescentes y adultos

– Dolor periorbitario en caso de la sinusitis frontal, dolor centro-facial en el caso de lasinusitis maxilar y/o etmoidal.

– Rinorrea purulenta del lado doloroso, obstrucción nasal y fiebre moderada. – Durante el examen clínico:

• presión dolorosa en la frente o la cara,• secreción purulenta en el meato medio, mucosa inflamada.

Los gérmenes responsables son el H. influenzae antes de los 5 años y el neumococo delos 5 años en adelante.

Forma específica en lactantes y niños

– Etmoiditis aguda: fiebre alta, edema inflamatorio del párpado inferior y de la raíz dela nariz, rinorrea purulenta.

– Riesgo de que la infección se extienda al hueso, la órbita y las meninges.Los gérmenes responsables son el H. influenzae, el neumococo o el estafilococo.

Tratamiento

– Desobstrucción de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sódico al 0,9% oRinger lactato, de 4 a 6 veces al día.

– Fiebre y dolor: paracetamol VO (ver página 26).

– Antibioterapia según la gravedad:amoxicilina VO: 80 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 díasEn caso de alergia a la penicilina:eritromicina VO: 30 a 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 días

– Extracción dentaria, si fuera el caso, bajo antibioterapia.

– En el caso de etmoiditis del lactante, es necesario iniciar un tratamiento potente:ceftriaxona IM: 100 mg/kg/día divididos en 2 inyecciones durante 10 díaso, en su defecto,ampicilina IV: 200 mg/kg/día divididos en 3 o 4 inyecciones hasta que se observemejoría y después sustituirla por amoxicilina VO: 100 mg/kg/día divididos en 2 o3 tomas hasta completar 10 días de tratamiento

Sinusitis aguda

50

Laringitis aguda

Inflamación aguda de la mucosa laríngea, de origen viral y a veces bacteriano.

Signos clínicos comunes

– Disnea inspiratoria, con o sin tiraje intercostal, con o sin estridor, con tos y voz ronca.– Signos de gravedad: sudores, taquicardia, cianosis, alteración de la conciencia.

Examinar al niño en posición sentada, nunca en posición horizontal: existe el peligro deobstrucción de las vías respiratorias.

Etiología y tratamiento

Niños de más de 6 meses

Primer caso: la disnea aparece con gran rapidez (en cuestión de horas)

– Epiglotitis aguda por Haemophilus influenzae: comienzo súbito, disnea grave, tiraje,fiebre alta, adenopatías cervicales. El niño, en posición sentada, respira con la bocaabierta de la que sale una saliva clara que no puede tragar debido a la disfagia quepadece. Se encuentra en un estado general alterado. • Evitar el examen de la laringe (riesgo de paro respiratorio), no acostar al niño,

mantenerle en posición sentada.• Hacer que el niño respire en un ambiente húmedo (recipiente con agua cerca o

toalla mojada). • Antibioterapia:

ceftriaxona IM: 100 mg/kg/día divididos en 2 inyecciones durante 5 díaso, en su defecto,ampicilina IV: 200 mg/kg/día divididos en 3 o 4 inyecciones, y sustituirla en cuantosea posible por amoxicilina VO: 100 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas hastacompletar 5 días de tratamiento.ocloranfenicol IV: 100 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones, y en cuanto sea posiblesustituir por las mismas dosis por vía oral hasta completar los 5 días detratamiento.

• En caso de insuficiencia respiratoria grave: intubar en medio especializado, opracticar una traqueotomía.

– Laringitis espasmódica: en un contexto de rinitis o de sarampión, un ataque de tosnocturna, súbita, seguida de ahogo y de disnea inspiratoria, posiblementeacompañada de cianosis y voz ronca. Ausencia de fiebre.• Vigilar al niño, tranquilizarle y hacerle respirar en un ambiente húmedo (recipiente

con agua cerca o toalla mojada).• Desobstrucción de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sódico al 0,9% o

Ringer lactato, de 4 a 6 veces al día.


51

2

• Llegado el caso, administrar antihistamínicos durante 3 días:prometazina VONiños de 2 a 5 años: 5 a 15 mg/día en 1 o 2 tomasNiños de 5 a 10 años: 10 a 25 mg/día en 1 o 2 tomasNiños de más de 10 años: 25 a 50 mg/día en 1 o 2 tomasoclorfenamina VONiños de 1 a 2 años: 1 mg 2 veces al díaNiños de 2 a 6 años: 1 mg 4 a 6 veces al díaNiños de 6 a 12 años: 2 mg 4 a 6 veces al díaAdultos: 4 mg 4 a 6 veces al día

• En caso de disnea grave: dexametasona IM: 0,1 a 0,2 mg/kg, dosis única o hidrocortisona IM: 1 mg/kg, dosis única

Segundo caso: la disnea aparece progresivamente (más de 24 horas)

– Forma subglótica viral: el inicio con frecuencia es nocturno, la diseña es típica, la vozy la tos son roncas, la espiración no está afectada.• Vigilar al niño, tranquilizarle y hacerle respirar en un ambiente húmedo (recipiente

con agua cerca o toalla mojada).• dexametasona IM: 0,1 a 0,2 mg/kg o hidrocortisona IM: 1 mg/kg. Repetir después de

30 minutos si fuera necesario.• La antibioterapia no sirve de nada, excepto en casos de sobreinfección (amoxicilina

o cotrimoxazol).• Si el estado del niño se agrava: a ser posible intubar, o si no practicar una

traqueotomía.

Descartar primero la posibilidad de otras causas como difteria (ver difteria, página 55) oun absceso retrofaríngeo.

Adultos– Origen viral: el tratamiento es sintomático (paracetamol o ácido acetilsalicílico VO)

– Muy raramente, epiglotitis por Haemophilus influenzae, difteria, absceso retrofaríngeo:los mismos signos clínicos y tratamiento que en el caso de los niños.

– De entrada no descartar la posibilidad de una tuberculosis laríngea en el caso deenfermos tuberculosos, o de un cáncer de laringe, sobre todo si se trata de personasfumadoras.

Laringitis aguda

52

Amigdalitis aguda

Inflamación aguda de las amígdalas y de la faringe. Las amigdalitis son de origen viralen la mayor parte de los casos y no precisan tratamiento antibiótico.El estreptococo del grupo A es la causa principal de las amigdalitis bacterianas yafectan sobre todo a los niños entre 3 y 14 años. El reumatismo articular agudo es unacomplicación grave y tardía de la amigdalitis estreptocócica, frecuente en los países endesarrollo, y puede prevenirse con antibioticoterapia. Uno de los principales objetivos del examen es identificar a los pacientes que necesitanantibioticoterapia.

Signos clínicos

– Signos comunes a todas las anginas: odinofagia y disfagia (dificultad para tragar), con o sin fiebre

– Signos específicos según la causa:Formas frecuentes:• amigdalitis eritematosa (amígdala roja) o eritemato-pultacea (amígdala roja con

exudado blanquecino):Esta presentación es común a las amigdalitis virales y bacterianas y deben tenerseen cuenta otros criterios para distinguirlas:En los niños menores de 3 años, la amigdalitis estreptocócica es rara, las amigdalitisson cas exclusivamente virales.En un niño de 3 a 14 años de edad, la presencia de al menos 3 de los 4 signossiguientes [ausencia de tos, fiebre superior a 38ºC, al menos una adenopatíacervical anterior dolorosa, presencia de exudado] va muy a favor de unaamigdalitis por estreptococo A. Por el contrario, la presencia de tos, rinorrea,conjuntivitis o adenopatías cervicales posteriores van a favor de una amigdalitisviral.En un paciente mayor de 14 años, la probabilidad de amigdalitis estreptocócica esbaja. Hay que pensar igualmente en una mononucleosis infecciosa (MNI) debida alvirus de Epstein-Barr en el adolescente o adulto joven que presente fatiga intensacon adenopatías difusas, frecuentemente asociadas a esplenomegalia.Las amigdalitis eritematosas o eritemato-pultáceas pueden ser también debidas aun gonococo o aparecer en el cuadro de la primoinfección por el VIH. En este casoserá la historia del paciente la que orientará al diagnóstico.

• amigdalitis pseudo-membranosa (amígdala roja recubierta de una falsa membranamuy adhesiva): ver difteria, página 55

Formas menos frecuentes:• amigdalitis vesiculosa (grupos de vesículas de pequeño tamaño sobre las amígdalas)

siempre viral: virus coxsakie o primoinfección herpética.• amigdalitis úlcero-necrótica: chancro sifilítico de la amígdala con el borde indurado e

indoloro; ulceración amigdalar blanda al tacto en paciente con mala higiene dentaly aliento fétido (angina de Vincent).

– Complicaciones locales:Absceso amigdalar: fiebre, dolor intenso, voz ronca, trismus (contractura involuntariade la mandíbula), desviación unilateral de la úvula


53

2

Tratamiento

– En todos los casos: tratamiento de la fiebre y el dolor (paracetamol VO, página 26)

– Las anginas virales curan en general espontáneamente en algunos días (algunassemanas en la MNI): no tratar con antibióticos.

– Elección de antibiótico para la amigdalitis por Estreptococo A:• Si se dispone material de inyección de un solo uso, la penicilina benzatina es el

tratamiento de elección: la resistencia del estreptococo a la penicilina es raro, es elúnico antibiótico que ha demostrado su eficacia en la reducción de la incidencia delreumatismo articular agudo y el tratamiento se administra en una única dosis.penicilina benzatina IM Niños menores de 6 años: 600 000 UI dosis únicaNiños mayores de 6 años y adultos: 1,2 MUI dosis única

• La penicilina V es el tratamiento oral de referencia, pero el cumplimiento puede serpobre debido a la duración del tratamiento.fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 díasNiños menores de 1 año: 250 mg/día divididos en 2 tomasNiños de 1 a 5 años: 500 mg/día divididos en 2 tomasNiños de 6 a 12 años: 1 g/día dividido en 2 tomasAdultos: 2 g/día divididos en 2 tomas

• La amoxicilina VO es una alternativa posible y el tratamiento tiene la ventaja de serrelativamente corto. Sin embargo, la amoxicilina puede provocar reaccionescutáneas agudas en los pacientes afectos de MNI no diagnosticada y debe serevitado cunado no se pueda descartar la MNI.amoxicilina VO durante 6 díasNiños: 50 mg/kg/día divididos en 2 tomasAdultos: 2 g/día divididos en 2 tomas

• Las resistencias a los macrólidos son frecuentes y la eritromicina y azitromicinadeben ser reservadas para los pacientes alérgicos a la penicilina. La duración deltratamiento con eritromicina expone al riesgo de no cumplimiento. El tratamientocon azitromicina tiene la ventaja de ser corto.eritromicina VO durante 10 díasNiños: 30 a 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomasAdultos: 2 a 3 g/día divididos en 2 o 3 tomasoazitromicina VO durante 3 díasNiños: 20 mg/kg/día en una tomaAdultos: 500 mg/día en una toma

– Angina gonocócica y sifilítica: ver tratamiento de la gonococia y de la sífilis

– Angina diftérica: ver difteria, página 55

– Angina de Vincent: penicilina V o eritromicina como más arriba

– Absceso amigdalar: referir para drenaje quirúrgico

Amigdalitis aguda

54

Difteria

Enfermedad debida a la proliferación local, generalmente ORL, del bacilo diftérico(Corynebacterium diphteriae) y a la difusión de la toxina diftérica en el organismo. Latransmisión es directa, por contacto con las personas infectadas.

Signos clínicos– Incubación : 2 a 5 días– Loco-regionales:

• anginas pseudo-membranosas febriles (falsas membranas grisáceas, resistentes y amenudo muy adherentes), a veces acompañadas de signos de gravedad: fiebresuperior a 39°C, oliguria, adenopatías y edema cervical, signos hemorrágicos(púrpura cervical o torácica, gingivorragias, epistaxis).

• laringitis a menudo secundaria a las anginas. Riesgo de muerte por asfixia. • Otras localizaciones: rinitis a menudo unilateral; afecciones cutáneas

(sobreinfección de una lesión por C. diphteriae).– Generales, debidas a la toxina y de los que dependerá el pronóstico:

• miocarditis: problemas del ritmo y de la conducción clínicamente relevantes en un25% de los pacientes. Cuanto antes aparece, más grave es (a partir del 5º día).

• neuropatías que pueden aparecer entre el primer y el tercer mes de habersedeclarado la enfermedad: parálisis del velo del paladar, de la acomodación, de losmúsculos respiratorios, de las extremidades.

• con menos frecuencia: neumopatía, insuficiencia renal con oligo-anuria, hematuria.

LaboratorioConfirmación por aislamiento de una cepa toxinogénica de C. diphteriae en un cultivode una muestra faríngea.

Tratamiento (en el hospital)

– Aislamiento estricto– Sueroterapia: no esperar la confirmación bacteriológica.

antitoxina diftérica obtenida a partir de suero de caballo, administrada después decomprobar la ausencia de reacciones anafilácticas1:Posología en función de la gravedad y del retraso en el inicio del tratamiento:

1 Test para reacciones anafilácticas: inyectar 0,1 ml en SC y esperar 15 minutos. En ausencia de reaccionesalérgicas (ausencia de eritema en el punto de la inyección o eritema plano de menos de 0,5 cm de diámetro)inyectar 0,25 ml en SC. En ausencia de reacciones después de 15 minutos, inyectar el resto del producto en IM oen IV según la cantidad que haya que administrar.En caso de reacción anafiláctica administrar epinefrina (adrenalina) IM, cada 5 minutos si no se observa mejoría:Lactantes y niños: 0,01 mg/kg/inyecciónAdultos: 0,25 a 0,75 mg/inyecciónColocar una vía venosa. En caso de shock anafiláctico, ver estado de shock, página 17.


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2

Dosis en unidades Vía de administración

Laringitis o faringitis 20 a 40 000 Según la cantidad que hay que administrar: IM o perfusión IV en

Rinofaringitis 40 a 60 000 200 ml de NaCl 0,9% en una horapara dosis superiores a 20 000 UI

Formas graves o evolución 80 y hasta 100 000> 48 horas

– Antibioterapia:benzatina benzilpenicilina IMNiños menores de 6 años: 600 000 UI dosis únicaNiños de más de 6 años y adultos: 1,2 MUI dosis única obenzylpenicilina procaina IMNiños: 50 000 UI/kg/día en una inyección durante 7 díasAdultos: 1,2 MUI/día en una inyección durante 7 días

En caso de alergia a la penicilina :eritromicina VONiños: 50 mg/kg/día divididos en 2 a 3 tomas durante 7 díasAdultos: 2 a 3 g/día divididos en 2 a 3 tomas durante 7 días

– Técnicas de reanimación necesarias en caso de obstrucción laríngea (intubación,traqueotomía) o de complicaciones cardiacas o neurológicas.

Conducta que debe seguirse con las personas del entorno– Muestra faríngea y cultivo.

– Examen clínico diario (examinar la garganta y la temperatura) durante 7 días.

– Antibioterapia: como indicado más arriba.

– Cuarentena

– Verificar las vacunas:• menos de 3 inyecciones: puesta al día de la vacuna DTC o DT o Td según la edad, • 3 inyecciones: dosis de recuerdo si la última inyección tiene más de un año de

antigüedad.

Las mismas precauciones con los contactos de portadores sanos.

PrevenciónExisten 3 vacunas combinadas: DTP: difteria, tétanos y tos ferinaDT: difteria (30 UI) y tétanos antes de los 7 años de edadTd: difteria (3 UI) y tétanos después de los 7 años de edad

– En el caso de una epidemia, vacunación en masa: Puesta al día del calendario vacunal con DTP para niños menores de 3 años; DT paraniños entre 3 y 6 años; Td para niños de más de 7 años y adultos.

– Vacunación rutinaria (PAI). Las recomendaciones varían según el país. A títuloindicativo:DTP: 3 dosis con un mes de intervalo, antes del año de edad, con un recordatorioDTP un año más tarde, un recordatorio DT a los 6 años, y después 3 recordatorios Tdcon un intervalo de 10 años.

Observaciones: la enfermedad no confiere inmunidad suficiente. Hay que poner al día lavacunación del enfermo una vez esté curado. La vacunación no impide ser portadorsano.

Difteria

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Otitis

Otitis externa aguda

Inflamación difusa del conducto auditivo externo, de origen bacteriano o fúngico,favorecida por la maceración, un traumatismo del conducto auditivo, la presencia deun cuerpo extraño, un eczema, un psoriasis.

Signos clínicos– Prurito del conducto auditivo o otalgia generalmente intensa y aumentada con la

tracción del pabellón auricular; sensación de tener « el oído taponado »; secreciónserosa o purulenta o ausencia de secreción

– Otoscopia: • eritema y edema difuso o eczema infectado del conducto auditivo• buscar la presencia de un cuerpo extraño• tímpano normal si es visible (con frecuencia el examen está dificultado por el

edema, el dolor, las secreciones)

Tratamiento – Extracción del cuerpo extraño si lo hubiese.– Tratamiento del dolor: paracetamol y/o ibuprofeno VO (página 29).– Tratamiento local (alrededor de 5 a 7 días):

Eliminar los restos cutaneos y secreciones con la ayuda de un bastoncillo seco o deuna torunda de algodón seco. Aplicar eventualmente violeta de genciana al 0,5% conun bastoncillo seco una vez por día.El lavado/aspiración con jeringuilla y cloruro sódico al 0,9% sólo debe considerarsesi se visualiza claramente el tímpano y está intacto (no perforado). En los demáscasos, el lavado de oído está contra-indicado.

Otitis media aguda (OMA)

Inflamación aguda del oído medio, de origen viral o bacteriano, muy común en niñosmenores de 3 años, rara en adultos. Los principales gérmenes responsables de otitis media bacteriana son Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y en el niño mayor, Streptococcuspyogenes.

Signos clínicos– Otalgia de rápida instauración (en los lactantes: llanto, irritabilidad, alteraciones del

sueño, rechazo de la alimentación) y secreción (otorrea) o fiebre. – La asociación de otros signos (p.ej. rinorrea, tos, diarrea o vómitos) es frecuente y

puede perturbar el diagnóstico. De aquí la necesidad de examinar los tímpanos.


57

2

– Otoscopia: tímpano rojo vivo (o amarillento si está a punto de romperse) y secreciónpurulenta, exteriorizada (perforación con otorrea) o no (tímpano abombado,opacificado). La asociación de estos signos con una otalgia o con una fiebre confirmael diagnóstico de OMA.Observación:Los signos siguientes no bastan para llegar al diagnóstico de OMA:• Rojez aislada sin abombamiento ni perforación, orienta a una otitis vital en un

contexto de infección de vías respiratorias superiores o puede deberse a los llantosy gritos del niño o a una fiebre elevada.

• La presencia de bullas o de líquido detrás del tímpano intacto, en ausencia designos o síntomas de infección aguda, corresponde a una otitis media exudativa(OME).

– Las complicaciones posibles, particularmente en niños con factores de riesgo(malnutrición, inmunodeficiencia, malformación de la oreja) son la otitis media crónicasupurativa y más raramente, la mastoiditis, el absceso cerebral y la meningitis.

Tratamiento – En todos los casos:

• Tratamiento de la fiebre y del dolor: paracetamol VO, página 26.• Los lavados de oído están contraindicados en caso de perforación de la membrana

timpánica si no se ha visualizado en el examen. No están indicadas la instilación degotas óticas.

– Indicaciones de la antibioticoterapia:• La antibioticoterapia se prescribe de entrada en niños menores de 2 años, niños con

síntomas de infección severa (vómitos, fiebre > 39ºC, otalgia severa) y niños confactores de riesgo para mala evolución (malnutrición, inmunodeficiencia,malformación de la oreja).

• Para los otros niños: 1) Si el niño puede ser re-examinado a las 48 a 72 horas: es preferible esperar antes

de prescribir un antibiótico ya que la evolución puede ser favorableespontáneamente y puede bastar un tratamiento sintomático corto de la fiebre ydel dolor. Un antibiótico es prescribido si el cuadro clínico se agrava o no mejoratras 48 a 72 horas.

2) Si el contexto no permite revisar al niño: prescribir de entrada una antibiotico-terapia.

• En los niños bajo antibioticoterapia: pedir a la madre que vuelva si la fiebre o eldolor persisten tras 48 horas de tratamiento.

– Elección de la antibioticoterapia:• El tratamiento de primera línea es la amoxicilina:

amoxicilina VO: 80 a 100 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 5 días • La amoxicilina/ácido clavulánico se utiliza como 2ª intención, en caso de fracaso

terapéutico. Un fracaso terapéutico se define como la persistencia de la fiebre y/odel dolor tras 48 horas de tratamiento. amoxicilina/ácido clavulánico VO (dosis expresada en amoxicilina): 45 mg/kg/día en 2 o3 tomas durante 5 días

La persistencia de una otorrea aislada, sin fiebre ni dolor, en un niño cuyo estadoclínico, sin embargo, ha mejorado (regresión de los signos generales y inflamatorioslocales), no justifica el cambio de antibioticoterapia. Limpiar localmente y conprudencia el conducto externo hasta que la otorrea desaparezca.

Otitis

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• La azitromicina o la eritromicina deben reservarse para los poco frecuentespacientes alérgicos a la penicilina ya que los fracasos terapéuticos (resistencia amacrólidos) son frecuentes. azitromicina VONiños mayores de 6 meses: 10 mg/kg/día en una toma durante 3 díaseritromicina VO30 a 50 mg/kg/día dividos en 2 o 3 tomas durante 10 días

Otitis media crónica supurativa (OMCS)

Infección bacteriana crónica del oído medio con otorrea persistente a través de lamembrana timpánica perforada. Los principales gérmenes implicados son Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp,Staphylococcus aureus, otros Gram negativos y anaerobios.

Signos clínicos– Secreción purulenta por más de dos semanas, frecuentemente acompañada de

disminución de la audición o sordera, sin dolor ni fiebre – Otoscopia: perforación del tímpano y secreción purulenta– Complicaciones:

• Pensar en una sobreinfección (OMA) en caso de fiebre con otalgia, y tratar comotal.

• Pensar en una mastoiditis en caso de fiebre elevada con alteración del estadogeneral, otalgia intensa y/o tumefacción dolorosa tras la oreja.

• Pensar en un absceso cerebral o una meningitis en caso de alteración de laconciencia, rigidez de nuca, signos neurológicos focales (p.ej. parálisis facial).

Tratamiento– Eliminar las secreciones con la ayuda de un bastoncillo seco o una torunda de

algodón seco y después aplicar ciprofloxacino (gotas óticas): 2 gotas 2 veces/día hastaque la otorrea desaparezca (max. 4 semanas).

– Complicaciones:• Mastoiditis crónica: se trata de una urgencia médica que precisa la hospitalización

inmediata, un tratamiento antibiótico prolongado eficaz contra los gérmenesimplicados en la OMCS (ceftriaxona IM durante 10 días + ciprofloxacino VO durante14 días), cuidados locales no traumáticos (limpieza del conducto) y eventualmentetratamiento quirúrgico. Si el paciente debe ser trasladado, administrar la primeradosis de antibiótico antes del traslado.

• Meningitis: ver página 165.


59

2

Tos ferina

La tos ferina es una infección bacteriana muy contagiosa de las vías respiratoriasinferiores, de larga evolución, debida a la Bordetella pertussis.B. pertussis es transmitida por inhalación de gotitas emitidas por una persona infectada(tos, estornudos).La mayoría de los casos suceden en personas no vacunadas o con vacunaciónincompleta. La tos ferina afecta a todos los grupos de edad. La expresión clínicageneralmente es banal en el adolescente y adulto, lo que contribuye a ignorar lainfección, favorecer la circulación de B. pertussis y la contaminación de los lactantes yniños pequeños en quienes la infección es severa.

Signos clínicos

Después de un periodo de incubación de 7 a 10 días, la enfermedad evoluciona en 3 fases:– Fase catarral (1 a 2 semanas): secreción nasal y tos. En este estadio, la infección se

confunde con una infección banal de las vías respiratorias superiores.– Fase paroxística (1 a 6 semanas):

• Forma típica: tos persistente al menos 2 semanas, con accesos de tos en quintascaracterísticas, seguidas de una inspiración trabajosa, ruidosa (gallo) o vómitos. Lafiebre es moderada o ausente, el examen clínico es normal entre las quintas pero elpaciente se encuentra cada vez más fatigado.

• Formas atípicas:- En niños menores de 6 meses: crisis mal toleradas con apneas, cianosis; las

quintas o la inspiración ruidosa pueden estar ausentes. - En adultos: tos persistente, con frecuencia sin otros síntomas.

• Complicaciones: - Mayores: en los lactantes, sobreinfecciones pulmonares (la aparición de fiebre es

un indicador); malnutrición y deshidratación desencadenadas por la pobrealimentación debida a la tos y los vómitos; más raramente, convulsiones,encefalitis; muerte súbita.

- Menores: hemorragias conjuntivales, petequias, hernia, prolapso rectal. – Fase de convalecencia: los síntomas regresan en algunas semanas o meses.

Conducta a seguir y tratamiento

Casos sospechosos

– Hospitalizar sistemáticamente los niños menores de 3 meses y los niños con formasevera. Los niños menores de 3 meses deben ser objeto de vigilancia las 24 horas deldía a causa del riesgo de apnea.

– En los niños tratados ambulatoriamente, indicar a los padres los signos que debenllevarlos a consultar de nuevo (fiebre, alteración del estado general, deshidratación,desnutrición, apneas, cianosis).

– Aislamiento respiratorio (hasta que el paciente haya recibido 5 días de antibiótico):• en el domicilio: evitar el contacto con lactantes no o incompletamente vacunados;• en colectividades: exclusión de los casos sospechosos;• en el hospital: habitación sola o agrupar los casos (cohorting).

Tos ferina

60

– Hidratación y alimentación: buena hidratación en los niños menores de 5 años,continuar la lactancia. Aconsejar a las madres que den de comer al niño después delos accesos y los vómitos que suelen seguirles, administrando frecuentementepequeñas cantidades de comida. Vigilar el peso del niño a lo largo de la enfermedad,considerar dar suplementos hasta varias semanas después de la enfermedad.

– Antibioticoterapia: El tratamiento antibiótico está indicado en las 3 primeras semanas que siguen a laaparición de la tos. La contagiosidad es prácticamente nula después de 5 días deantibioticoterapia.

– En los niños hospitalizados:• Instalación en posición semi-sentada (± 30º).• Aspiración buco-faríngea si es necesario.

Profilaxis post-exposición (sujetos contacto)

– Se recomienda profilaxis antibiótica (mismo tratamiento que para los casos) a losniños menores de 6 meses no vacunados o incompletamente vacunados contra la tosferina si han estado en contacto con un caso.

– El aislamiento de los contactos no es necesario.

Observación: en todos los casos (sospechosos y contactos), poner al día la vacunaciónanti-pertussis. Si la primovacunación ha sido interrumpida, debe continuarse y noreiniciarse desde el principio.

Prevención

Vacunación de rutina con la vacuna combinada conteniendo los antígenos pertussis(p.ej. DTP o DTP + Hep B o DTP + Hib + Hep B) a partir de las 6 semanas de vida osegún el calendario nacional.Ni la vacunación ni la enfermedad confieren inmunidad definitiva. Los recuerdos sonnecesarios para reforzar la inmunidad y reducir el riesgo de desarrollar la enfermedady transmitirlas a los niños pequeños.


61

2

Antibiótico Niños Adultos

Prim

era

línea azitromicina VO

una toma al día5 días

0-5 meses: 10 mg/kg/día≥ 6 meses:D1 10 mg/kg (max. 500 mg)D2-D5 5 mg/kg/d (max. 250 mg/d)

D1 500 mgD2-D5 250 mg/día

Alt

erna

tiva

eritromicina VOà dividir en 3 dosis

7 días

50 mg/kg/día(evitar en niños < 1 mes)

1 g/día

cotrimoxazol VOà dividir en 2 dosis

14 días

40 mg/kg/día SMX+ 8 mg/kg/día TMP(evitar en niños < 1 mes y último mesde embarazo)

1600 mg/día SMX+ 320 mg/día TMP

Bronquitis

Bronquitis aguda

Inflamación aguda de la mucosa bronquial, a menudo de origen viral. En losadolescentes, suele ser provocada por el Mycoplasma pneumoniae. En los niños de más de2 años, las bronquitis agudas recurrentes o las bronquitis llamadas “sibilantes” debenhacer pensar en un asma (ver asma, página 73). En los niños menores de 2 años, pensaren una bronquiolitis (ver bronquiolitis, página 64).

Signos clínicos

Suele empezar con una rinofaringitis que «desciende» progresivamente: faringitis,laringitis, traqueitis seguida de una traqueo-bronquitis.– Tos importante, al principio seca, y después productiva– Fiebre moderada– Ausencia de taquipnea o de disnea – Examen pulmonar: estertores bronquiales

Tratamiento

– Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, página 26).

– Hidratar bien, humedecer el ambiente (recipiente con agua cercano o toalla mojada).

– En los niños: desobstrucción de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sódicoal 0,9% o Ringer lactato, de 4 a 6 veces al día.

– El tratamiento antibiótico no es útil en pacientes con buen estado general quepadecen rinofaringitis o gripe.

– Antibioterapia únicamente en el caso de:• Paciente con mal estado general: desnutrición, sarampión, raquitismo, anemia

severa, cardiopatía, paciente de edad avanzada, etc. • Aparición de una disnea con fiebre superior a los 38,5ºC y expectoración purulenta:

probable sobreinfección bacteriana por Haemophilus influenzae o por neumococo.

amoxicilina VONiños: 100 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 5 díasAdultos: 3 g/día divididos en 2 o 3 tomas durante 5 díasocloranfenicol VONiños de más de 2 meses: 50 a 100 mg/kg/día divididos en 3 tomas durante 5 díasAdultos: 3 g/día divididos en 3 tomas durante 5 días

Bronquitis

62

Bronquitis crónica

Inflamación crónica de la mucosa bronquial por irritación (tabaco, contaminación),alergias (asma), infecciones (bronquitis agudas recurrentes), que puede evolucionarhasta convertirse en una insuficiencia respiratoria crónica.

Signos clínicos

– Tos y expectoración durante 3 meses consecutivos al año, durante por lo menos dosaños consecutivos.

– Al principio, ausencia de disnea que sólo aparece tras muchos años de evolución, alhacer esfuerzos y después de forma permanente.

– Examen pulmonar: estertores bronquiales (descartar siempre la posibilidad de unatuberculosis).

En el caso de exacerbación aguda de una bronquitis crónica:– Aparición o aumento de la disnea.– Aumento de la cantidad de expectoraciones.– Modificación de las expectoraciones que pasan a ser purulentas.

Tratamiento

– En el caso de una bronquitis crónica simple: los antibióticos no sirven de nada.

– En el caso de una exacerbación aguda de una bronquitis crónica en un paciente conestado general frágil, el tratamiento con antibióticos puede resultar útil. Ver bronquitisaguda, pagina anterior.

– Desaconsejar el tabaco y otros factores irritantes.


63

2

Bronquiolitis

La bronquiolitis es una infección viral epidémica y estacional de las vías respiratoriasinferiores, caracterizada por la obstrucción bronquiolar en niños menores de 2 años.El virus respiratorio sincitial (VRS) es el responsable del 70% de los casos debronquiolitis. La transmisión del VRS es directa, por inhalación de gotitas (tos,estornudos) e indirecta, por contacto con material y manos manchadas de secrecionescontaminadas.En la mayoría de los casos, la bronquiolitis es benigna, evoluciona hacia la curaciónespontánea (con posibilidad de recidiva) y el tratamiento se efectúa ambulatoriamente.Existen formas severas que pueden poner en juego el pronóstico vital por agotamientodel lactante o sobreinfección bacteriana. Es necesario hospitalizar cuando el niñopresenta signos/criterios de gravedad (10 a 20% de los casos).

Signos clínicos

– Taquipnea, disnea, espiración sibilante, tos, secreción espumosa y obstructiva.– A la auscultación: espiración alargada con sibilantes difusos bilaterales. A veces,

crepitantes finos, difusos al final de la inspiración.Una rinofaringitis con tos seca, sin fiebre o acompañada de fiebre moderada, precedede 24 a 72 horas a estos signos.

– Signos de gravedad:• Alteración importante del estado general, aspecto tóxico (palidez, tez grisácea) • Apneas, cianosis (buscar en los labios, la mucosa bucal y las uñas)• Signos de lucha (aleteo nasal, tiraje esternal/torácico)• Ansiedad y agitación (hipoxia), alteraciones de conciencia• Frecuencia respiratoria > 60/min• Disminución de los signos de lucha y bradipnea (frecuencia respiratoria < 30/min

en menores de 1 año y < 20/min en menores de 3 años, agotamiento). Atención ano atribuir estos signos a una mejoría clínica.

• Sudores, taquicardia en reposo y en ausencia de fiebre• Silencio en la auscultación (espasmo bronquial intenso)• Dificultad para beber o amamantarse (mala tolerancia al esfuerzo)

Tratamiento

El tratamiento es sintomático. Los signos de obstrucción durante una decena de días; latos puede persistir 2 semanas más.

Los niños que cumplen alguno de los criterios siguientes son hospitalizados:– Presencia de un signo de gravedad– Patología preexistente (cardíaca, pulmonar, malnutrición, VIH, etc.)

La hospitalización se considera caso por caso en las siguientes situaciones:– Patología aguda asociada (gastroenteritis, infección bacteriana, etc.)– Edad inferior a 3 años

Bronquiolitis

64

En los demás casos, el niño puede ser tratado a domicilio indicando a los padres comotratar al niño y cuales son los signos de gravedad ante los que deben reconsultar.

Tratamiento ambulatorio

– Lavado de la rinofaringe con cloruro sódico al 0,9% antes de las tetadas (enseñar latécnica a las madres)1.

– Fraccionar las tetadas para limitar los vómitos en los accesos de tos.– Aumento del aporte hídrico en caso de fiebre y/o secreciones importantes.– Tratar la fiebre (ver página 26).– Evitar toda manipulación inútil.

Hospitalización

– En todos los casos:• Poner al niño en posición semi-sentada (± 30º). • Lavado de la rinofaringe, fraccionar las tetadas, tratamiento de la fiebre, como en

ambulatorio.• Aspiración suave de las secreciones buco-faríngeas si es necesario.• Aportes líquidos: 80 a 100 ml/kg/día + 20 a 25 ml/kg/día en caso de fiebre

elevada o secreciones bronquiales muy profusas.

– En función de los síntomas:• Oxígeno nasal humidificado (1 o 2 litros/min).• En caso de fatiga importante al mamar o vómitos, pasar la ración hídrica por sonda

gástrica (aportes frecuentes, volúmenes pequeños) o por vía IV durante el menortiempo posible. No dar de mamar o alimentación por boca a un niño con polipneasevera pero no prolongar inútilmente la alimentación por sonda (compromisorespiratorio) o la perfusión.

• Tratamiento broncodilatador: puede considerarse tras haber dado un tratamientode prueba (salbutamol inhalado: 2 o 3 pulsaciones por medio de una cámara deinhalación, repetido 2 veces con 30 minutos de intervalo). Si la prueba es eficaz, secontinúa el tratamiento (2 o 3 pulsaciones cada 6 horas en fase aguda seguida dedisminución progresiva según la evolución clínica); si la prueba es un fracaso, seabandona el tratamiento.

• Antibioticoterapia no está indicada salvo en caso de sospecha de complicacióninfecciosa como una neumonía bacteriana.

Prevención y control

La transmisión nosocomial del virus es elevada:– Reagrupar a los niños afectos de bronquiolitis aparte de los demás niños (cohorting).– Siendo la infección transmitida predominantemente por las manos, la medida de

prevención más importante es el lavado de las manos después de todo contacto conlos pacientes y los objetos o superficies en contacto con los pacientes sobre los cualesel virus sobrevive varias horas.

– Además el personal deberá llevar bata, guantes y máscara quirúrgica cuandocontacte con los pacientes.

1 El niño en decúbito dorsal y la cabeza ladeada, instilaciones nasales con cloruro sódico al 0,9% en cada fosanasal.


65

2

Neumopatía aguda

Infección de los espacios pulmonares alveolares de origen viral, bacteriano(neumococo, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae) o parasitario (Pneumocystiscarinii en casos de infección por VIH).

Neumopatía en niños menores de 5 años

Signos clínicos

Los gérmenes más frecuentes son: virus, neumococo, Haemophilus influenzae.Hay que pensar en una neumopatía en todos los niños que tosen o que presentandificultades respiratorias.– Fiebre normalmente alta (superior a los 39ºC), pero puede ser moderada y a veces

incluso inexistente (suele ser un signo de gravedad). – El examen clínico debe efectuarse cuando el niño está tranquilo a fin de poder medir

correctamente la frecuencia respiratoria y buscar los signos de gravedad.– El examen pulmonar suele ser difícil: sonido apagado con disminución del murmullo

vesicular, estertores crepitantes y a veces soplo tubárico (inspiratorio e intenso) oauscultación pulmonar normal.

– Frecuencia respiratoria: a causa de su variabilidad, la medida de la frecuenciarespiratoria (FR) debe calcularse por minutos. Puede utilizarse el minutero OMS o unreloj con segundero.El niño presenta una taquipnea (frecuencia respiratoria rápida) si:FR > 60/min en los niños menores de 2 mesesFR > 50/min en los niños entre 2 y 11 mesesFR > 40/min en los niños entre 12 meses y 5 años

Los signos de gravedad que habrá que buscar (en niños en reposo, tranquilos odormidos) incluyen:– tiraje intercostal: torácico inferior que se deprime al inspirar mientras que la parte

superior del abdomen se eleva (balanceo torácico-abdominal)– FR > 60/min en niños menores de 2 meses– cianosis (ver a nivel de los labios, mucosas bucales y uñas)– aleteo nasal– negarse a beber o amamantarse– alteraciones de conciencia (niños somnolientos o difíciles de despertar)– estridor (sonido ronco al inspirar) – sonidos cortos, repetitivos producidos por el cierre parcial de la cuerdas vocales al

respirar– desnutrición grave

Observaciones:– En los niños, la fiebre puede aumentar la FR en 10/min por grado centígrado. – En los niños desnutridos, habrá que disminuir los umbrales de FR en 5/min. – El tiraje intercostal no tiene importancia a menos que sea constante y visible. Si sólo

puede verse cuando el niño está inquieto, cuando come, y no está en reposo, seconsidera el tiraje como inexistente.

Neumopatía aguda

66

– En los niños menores de 2 meses, es normal observar un tiraje intercostal moderadodado que la pared torácica es blanda.

– Si sólo los tejidos blandos entre las costillas y/o por encima de la clavícula sedeprimen, no hay tiraje intercostal.

– Eliminar primero la posibilidad de un paludismo grave dado que éste puede darsignos respiratorios con tos y taquipnea. La presencia de una anemia clínica, unaesplenomegalia, una respiración amplia y profunda son indicadores de paludismograve. Signos unilaterales al auscultar, la presencia de estertores crepitantes y untiraje intercostal son indicadores más precisos de una neumonía.

– En el caso de una distensión abdominal dolorosa y diarrea, pensar también en unaestafilococia pleuro-pulmonar (ver estafilococia pleuro-pulmonar, página 72).

Diagnóstico de una neumopatía en niños menores de 5 años que presenten tos odificultades respiratorias:

¿Presencia de un tiraje intercostal?

+/- asociados a otrossignos de gravedad

¿FR rápida? Neumonía grave

Tos NeumoníaInfección respiratoria alta

2 a 11 meses FR > 50/min12 a 59 meses FR > 40/min

Niño < 2 meses FR > 60/min


67

2

NO SI

SINO

Tratamiento

Neumopatía grave (en el hospital)

Lactantes menores de 2 meses

El tratamiento de elección será:ceftriaxona IM o IV lento1

Recién nacidos: 50 mg/kg/día administrados en una perfusión a pasar en 60 minutosLactantes de más de un mes: 50 mg/kg/día en una inyección IM o IV lento (3 minutos)durante 3 días mínimo y sustituir por amoxicilina VO: 100 mg/kg/día en 3 tomas hastacompletar 7 a 10 días de tratamientoo, en su defecto:ampicilina IV o IM: 100 mg/kg/día divididos en 3 o 4 inyecciones y, una vez hayadesparecido la fiebre o los signos de gravedad, sustituir por las mismas dosis deamoxicilina VO hasta completar 7 a 10 días de tratamiento + gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/día en una inyección durante 7 días Si no se observa mejoría, o en caso de que la condición del niño se agrave después de48 horas de tratamiento bien administrado, pensar en una estafilococia pulmonar (verestafilococia pleuro-pulmonar, página 72).

Niños entre 2 meses y 5 años

ampicilina IV o IM + gentamicina IM, la misma posología que para los lactantes (ver másarriba).ocloranfenicol IV o IM: 100 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones durante 5 días comomínimo y sustituir por las mismas dosis por vía oral hasta completar 7 a 10 días detratamiento Si no se observa mejoría, o en caso de que la condición del niño se agrave después de48 horas de tratamiento bien administrado, pensar en una estafilococia pulmonar (verestafilococia pleuro-pulmonar, página 72).Si no se puede garantizar la administración de cloranfenicol o de ampicilina inyectable3 veces al día, el antibiótico indicado será la ceftriaxona IV o IM seguida de amoxicilinaVO (misma posología que para los lactantes, ver más arriba).

Tratamiento complementario necesario en todos los casos

– Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, página 26).– Desobstrucción de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sódico al 0,9% o

Ringer lactato.– Oxígeno: 1 litro/minuto.– Asegurar una buena hidratación y una buena alimentación: en niños menores de

12 meses, leche (utilizando si se requiere un saca-leches) y agua tanta como se quiera,con una cucharilla. En niños de más de 12 meses, alimentos sólidos, leche, y aguatanta como se quiera.

– Si el niño no quiere comer o mamar, utilizar una sonda nasogástrica. En niñosmenores de 12 meses: 5 ml/kg/hora; en los de más de 12 meses: 3 a 4 ml/kg/hora;alternando leche, agua y SRO si fuera necesario.

– Niños menores de 2 meses: tapados y en ambiente cálido


Neumopatía aguda

68

Neumopatía sin signos de gravedad (en ambulatorio, excepto para los lactantes)Lactantes menores de 2 mesesTratar en el hospital, como una neumonía grave (ver más arriba).

Niños entre 2 meses y 5 añosEl Haemophilus influenzae es frecuente a esta edad, pero también el neumococo quepuede ser grave: amoxicilina VO: 100 mg/kg/día divididos en 3 tomas durante 5 díasVolver a ver al paciente al cabo de 48 horas o antes si su estado se agrava:– Si se observa mejoría: seguir con el mismo antibiótico hasta que acabe el tratamiento.– Si no se observa mejoría a pesar de una buena adherencia: cambiar el antibiótico:

amoxicilina/ácido clavulánico VO: 80 mg/kg/día dividos en 2 tomas durante 5 a 7 días – Si se agrava: hospitalizar y tratar como una neumonía grave.

Neumopatía en niños mayores de 5 años y adultos

Signos clínicos

Los gérmenes más frecuentes son: virus, neumococo, Mycoplasma pneumoniae.– Tos, con o sin expectoración purulenta, fiebre, dolor torácico, taquipnea.– Examen pulmonar: disminución del murmullo vesicular, matidez, focos de estertorescrepitantes, a veces soplo tubárico.

Un comienzo súbito, con fiebre elevada (superior a los 39ºC), dolor torácico, presenciade herpes labial son signos que hacen pensar en un neumococo. A veces, lasintomatología puede resultar engañosa sobre todo en los niños con doloresabdominales, síndrome meníngeo, etc.

Los signos de gravedad que habrá que buscar (neumopatía grave) incluyen:– cianosis (ver los labios, las mucosas bucales y las uñas)– aleteo nasal– tiraje intercostal o subclavicular– FR > 30/min– frecuencia cardiaca > 125/min– alteraciones de conciencia (somnolencia, confusión)

Los pacientes de mayor riesgo son las personas de edad avanzada o las que padeceninsuficiencia cardiaca, drepanocitosis, bronquitis crónica grave, déficit inmunitario(desnutrición grave, infección por VIH con CD4 < 200, esplenectomía).


69

2

Revisión Marzo 2012

TratamientoNeumopatía grave (en el hospital)

benzilpenicilina procaína forte (PPF) IMNiños: 100 000 UI/kg/día en una inyección durante 2 o 3 días y, cuando desaparezca lafiebre o los signos de gravedad, sustituir por amoxicilina VO: 100 mg/kg/día divididosen 3 tomas hasta completar los 7 días de tratamiento.Adultos: 3 a 4 MUI/día en una inyección durante 2 o 3 días y, cuando desaparezca lafiebre o los signos de gravedad, sustituir por amoxicilina VO: 3 g/día divididos en3 tomas hasta completar los 7 días de tratamiento. oampicilina IV o IMNiños: 100 mg/kg/día divididos en 3 inyeccionesAdultos: 3 g/día divididos en 3 inyeccionesCuando desaparezca la fiebre o los signos de gravedad, sustituir por las mismas dosispor vía oral hasta completar los 7 días de tratamiento.

Si no se observa mejoría después de 48 horas de tratamiento bien administrado,cambiar la antibioterapia: cloranfenicol IV o IMNiños: 100 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones durante 2 o 3 días Adultos: 3 a 4 g/día divididos en 3 inyecciones durante 2 o 3 díasSustituir por las mismas dosis por vía oral hasta completar los 7 días de tratamiento.

Si no se puede garantizar la administración de ampicilina o de cloranfenicol inyectable3 veces al día, el antibiótico indicado será la ceftriaxona IV o IM seguida de amoxicilinaVO:Niños: la misma posología que para los lactantes (ver página 68). Adultos: ceftriaxona IM o IV lento (3 minutos): 1 g/día en una inyección durante 3 díascomo mínimo, y sustituir por amoxicilina VO: 3 g/día divididos en 3 tomas hastacompletar 7 a 10 días de tratamiento.

Tratamiento complementario necesario en todos los casos– Fiebre: paracetamol o ácido acetilsalicílico VO (ver fiebre, página 26).– Desobstrucción de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sódico al 0,9% o

Ringer lactato.– Oxígeno: 1 litro/minuto.– Asegurar una buena hidratación y una buena alimentación. Utilizar una sonda

nasogástrica si fuera necesario.

Neumopatía sin signos de gravedad (en ambulatorio)

Neumonía típica (neumonía franca lobular aguda)

El neumococo es el germen más frecuente.

benzilpenicilina procaína forte (PPF) IMNiños: 100 000 UI/kg/día en una inyección durante 5 díasAdultos: 3 a 4 MUI/día en una inyección durante 5 días oamoxicilina VONiños: 100 mg/kg/día divididos en 3 tomas durante 5 díasAdultos: 3 g/día divididos en 3 tomas durante 5 días

Neumopatía aguda

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Volver a ver al paciente al cabo de 48 horas o antes si su estado se agrava:– Si se observa mejoría: seguir con el mismo antibiótico hasta que acabe el tratamiento.– Si el estado se agrava: hospitalizar y tratar como una neumonía grave.

Neumonía tórpida

Puede tratarse de una neumonía atípica (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiapneumoniae).

eritromicina VONiños: 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 10 díasAdultos: 2 a 3 g/día divididos en 2 o 3 tomas durante 10 días

o, en su defecto, doxiciclina VO (contraindicada en los niños menores de 8 años y las mujeresembarazadas o lactantes)Niños: 4 mg/kg/día divididos en 2 tomas durante 10 díasAdultos: 200 mg/día divididos en 2 tomas durante 10 días

Si los signos persisten después de 2 tratamientos sucesivos, pensar en una tuberculosis(ver tuberculosis, página 78) o una neumocistosis (ver infección por VIH y SIDA,página 215).


71

2

Estafilococia pleuro-pulmonar

Neumopatía por estafilococo dorado específico del niño lactante, a menudo con malestado general (desnutrición, infección cutánea, etc.). La estafilococia pleuro-pulmonares una complicación clásica del sarampión.

Signos clínicos– Signos generales marcados: alteración del estado general, quejidos, palidez,

temperatura elevada o hipotermia, a menudo con signos de shock (ver estado de shock,página 17) y presencia de lesiones cutáneas (puerta de entrada).

– Signos digestivos: nauseas, vómitos, diarrea, distensión abdominal dolorosa. – Signos respiratorios discretos: tos seca, taquipnea, signos de lucha (aleteo nasal,

tiraje). – El examen pulmonar suele ser normal. A veces, matidez que indica un derrame

pleural.A ser posible, hacer una radiografía pulmonar: la presencia de cavidades confirmará eldiagnóstico. También se podrán observar los niveles líquidos o un derrame pleural amenudo unilateral.

TratamientoUrgente puesto que el estado del paciente se irá agravando con gran rapidez:hospitalizar.– Antibioterapia:

cloxacilina IV: 200 mg/kg/día en 3 inyecciones + gentamicina IM o IV: 7,5 mg/kg/díaen una inyección. Cuando los síntomas mejoran, substituir por cloxacilina VO hastacompletar los 10 a 14 días de tratamiento.ocloranfenicol IV (niños mayores de 2 meses): 100 mg/kg/día en 3 inyecciones. Cuandolos síntomas mejoran, substituir por cloranfenicol VO hasta completar los 10 a 14 díasde tratamiento.

– Hidratación por vía oral (o por sonda nasogástrica) o por perfusión. – Oxígeno: 1 litro/minuto.– Desinfección local de las lesiones cutáneas (ver infecciones cutáneas bacterianas,

página 105).– En el caso de derrame pleural importante: punción pleural con drenaje (en caso de

pio-neumotórax: poner dos drenajes, uno anterior y el otro posterior) o sin drenaje(pleuresía purulenta, hacer punciones iterativas con un catéter IV).

Evolución– Mayor riesgo de descompensación por neumotórax o pleuresía purulenta o pio-

neumotórax.– En un servicio de pediatría, prever la posibilidad de poder poner en cualquier

momento un drenaje pleural urgente.

Estafilococia pleuro-pulmonar

72

Asma

El asma se define como una inflamación crónica de las vías aéreas, asociada ahiperactividad bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea,opresión torácica y tos. Estos episodios se asocian generalmente a obstrucción variabledel flujo aéreo, a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento.

Los factores desencadenantes/agravantes del asma son numerosos: alérgenos,infecciones, el ejercicio, algunos medicamentos (aspirina), tabaco, etc.

En los niños pequeños, la mayoría de los primeros episodios asmatiformes están enrelación con una infección respiratoria, sin síntomas entre los episodios infecciosos. Losepisodios sibilantes son cada vez menos frecuentes en el curso del tiempo; la mayorparte de los niños no desarrollan asma.

Crisis de asma (asma agudo)

La crisis de asma es un acceso paroxístico de síntomas. Su duración y su gravedad sonvariables e imprevisibles.

Evaluación de la gravedad de la crisisDeterminar rápidamente la gravedad de la crisis basándose en los criterios clinicossiguientes. Todos los signos no son necesariamente presentes.

Niveles de gravedad de la crisis en niños mayores de 2 años y adultos


73

2

CRISIS LEVE A MODERADA CRISIS GRAVE RIESGO DE VIDA

Capacidad de hacer frasescompletas

FRNiños 2-5 años ≤ 40/minNiños > 5 años ≤ 30/min

PulsoNiños 2-5 años ≤ 140/minNiños > 5 años ≤ 125/min

y

Ninguno criterio de gravedad

No puede completar frasesen una sola respiraciónoIncapacidad de hablar oalimentarse a causa de ladisnea

FRNiños 2-5 años > 40/minNiños > 5 años > 30/minAdultos ≥ 25/min

PulsoNiños 2-5 años > 140/minNiños > 5 años > 125/minAdultos ≥ 110/min

Saturación de O2 ≥ 92%

Deterioro del nivel deconciencia (adormecimiento, confusión,coma)

Extenuación

Silencio auscultatorio

Movimientotoracoabdominal paradójico

Cianosis

Colapso

Bradicardia en niños oarritmia/hipotensión enadultos

Saturación de O2 < 92%

Tratamiento

El manejo depende de la gravedad de la crisis y de la respuesta al tratamiento:

Crisis leve a moderada

– Tranquilizar al paciente, ponerle en posición semisentada.

– Administrar:• salbutamol (aerosol): 2 a 4 inhalaciones cada 20 a 30 minutos, hasta 10 inhalaciones

si es necesario durante la primera hora. En los niños, utilizar una cámara deinhalación1 para facilitar la administración (con una máscara facial en niñosmenores de 3 años). En cada pulsación administrada, dejar respirar 4 o 5 veces elcontenido de la cámara de inhalación y volver a empezar.

• prednisolona VO: 1 a 2 mg/kg en una toma

– Si la mejoría clínica es completa: mantener al paciente en observación durante unahora (4 horas si vive lejos) y después seguir el tratamiento en el domicilio: salbutamoldurante 24 a 48 horas (2 a 4 inhalaciones cada 4 a 6 horas según la evolución clínica) yprednisolona VO (1 a 2 mg/kg/día en una toma) para completar 3 días detratamiento.

– Si la mejoría clínica es parcial: seguir con 2 a 4 inhalaciones de salbutamol cada 3 o4 horas en caso de crisis leve; 6 inhalaciones cada 1 a 2 horas en caso de crisismoderada, hasta la resolución de los síntomas y después, cuando la mejoría clínica escompleta, proceder como más arriba.

– En ausencia de mejoría o en caso de deterioro, tratar una crisis grave.

Crisis grave

– Hospitalizar al paciente, ponerle en posición semisentada.

– Administrar:• oxígeno continuadamente, a un flujo de 5 litros/min como minimo o mantener una

saturación entre 94 a 98%.• salbutamol (aerosol): 2 a 4 inhalaciones cada 20 a 30 minutos, hasta 10 inhalaciones

en niños menores de 5 años; 20 inhalaciones en niños mayores 5 años y adultos.Utilizar una cámara de inhalación para mejorar la eficacia, sea cual sea la edad delpaciente.o salbutamol (solución para nebulización), ver página siguiente.

• prednisolone VO: 1 a 2 mg/kg en une tomaEn caso de vómitos, utilizar hidrocortisona IV cada 6 horas (niños: 5 mg/kg/inyección;adultos: 100 mg/inyección) hasta que el paciente puede tolerar la prednisolona oral.

– Si la mejoría clínica es completa: mantener al paciente en observación durante 4 horaspor lo menos y después seguir el tratamiento a domicilio con salbutamol durante 24 a48 horas (2 a 4 inhalaciones cada 4 horas) y prednisolona VO (1 a 2 mg/kg/día enuna toma) para completar 3 días de tratamiento.Reevaluar al cabo de 10 días: prever iniciar tratamiento de fondo si el asma erapersistente en el transcurso de los últimos meses. Si el paciente ya recibe tratamientode fondo, comprobar la adherencia y la técnica inhalatoria, reevaluar la severidad delasma y adaptar el tratamiento si es necesario (ver tabla, página 76).

1 En ausencia de una cámara de inhalación, utilizar una botella de plástico de 500 ml: el extremo del inhalador seintroduce en la apertura practicada en el fondo de la botella (el recipiente debe ser lo más hermético posible). El niñorespira por la apertura, igual que lo haría con una cámara de inhalación. La utilización de un cubilete de plástico comosustituto de la cámara de inhalación no resulta lo bastante eficaz para ser recomendado.

Asma

74


75

2

– En ausencia de mejoría o en caso de deterioro, ver crisis de asma con riesgo de vida.

Crisis de asma con riesgo de vida (cuidados intensivos)

– Poner una vía venosa.

– Administrar:• oxígeno continuadamente, a un flujo de 5 litros/min como minimo o mantener una

saturación entre 94 a 98%.• salbutamol (solución para nebulización):

Niños menores de 5 años o de menos de 15 kg: 2,5 mg/nebulización, cada 20 a30 minutos si es necessario hasta la mejoría clínica; pasar a salbutamol en aerosoltan pronto como sea posible (utilizar una cámara de inhalación).Niños mayores de 5 años y adultos: 2,5 a 5 mg/nebulización, cada 20 a 30 minutossi es necessario hasta la mejoría clínica; pasar a salbutamol en aerosol tan prontocomo sea posible.El oxígeno debe utilizarse como vector de nebulización.

• hidrocortisona IV cada 6 horas (niños: 5 mg/kg/inyección; adultos: 100 mg/inyección).

– En los pacientes que no responden rápidamente al salbutamol:• En adultos, administrar una dosis única de sulfato de magnesio (1 a 2 g en perfusión

de 20 minutos en cloruro de sodio al 0,9%).• En niños, nebulizar el salbutamol de forma continuada antes que intermitentemente.

Observaciones:– En mujeres embarazadas, el tratamiento de la crisis de asma es idéntico. En caso de

crisis leve a moderada, la oxigenoterapia limita el riesgo de hipoxia fetal.– Para todos los pacientes, sea cual sea la intensidad de la crisis de asma, ver si existe

una infección pulmonar subyacente y tratarla.

Asma crónico

Signos clinicos– Asma debe sospecharse en un paciente que se queja de síntomas respiratorios

(sibilancias, falta de aire, opresión en el pecho y/o tos), que aparecen en episodioscuya frecuencia, severidad y duración son variables, le despiertan por la noche y leobligan a sentarse para respira. Estos síntomas pueden ser inducidos por el ejercicio.

– La auscultación pulmonar puede ser normal o encontrarse estertores sibilantesdifusos.

– La presencia de signos o antecedentes personales o familiares de atopia (eczema,rinitis/conjunctivitis alérgica) o de antecedentes familiares de asma refuerza lapresunción, pero su ausencia no descarta el diagnóstico.

Los pacientes que presentan a un tiempo signos sugestivos de asma y antecedentes querecuerdan un asma se consideran asmásticos tras la exclusión de los otros diagnósticos.

La evaluación de la frecuencia de los síntomas en el curso del día y de la noche y de surepercusión sobre la actividad física del paciente permite determinar si el asma esintermitente o persistente.

Tratamiento

Solo los pacientes que tengan un asma persitente necesitan un tratamiento de fondo. Eltratamiento de fondo (corticoides inhalados) depende de la severidad inicial del asma.Se instaura en el nivel presumiblemente eficaz para después re-evaluarse y adaptarseen función del control de los síntomas. El objetivo es obtener la ausencia de síntomascon la dosis mínima de corticoides inhalados. La aparición de una exacerbación severao la pérdida de control obliga a una nueva consulta para reevaluar el tratamiento.

Un tratamiento de fondo no significa un tratamiento de por vida. Los periodos en los quese manifiestan las crisis pueden durar de algunos meses a algunos años, intercalados porperiodos asintomáticos en los que el tratamiento de base pierde su interés.

Tratamiento de fondo del asma según su severidad

Corticoterapia inhalada: la posología de la beclometasona varía en función de lagravedad. Hay que buscar cual es la posología mínima eficaz para controlar lossíntomas y evitar los efectos adversos sistémicos y locales:Niños: 50 a 100 microgramos 2 veces/día según la gravedad. Aumentar a 200 microgramos2 veces/día si los síntomas no están bajo control. En el caso del asma persistente grave,las dosis pueden llegar hasta 800 microgramos/día.Adultos: empezar por 250 a 500 microgramos 2 veces/día según la gravedad. Si la dosistotal de 1000 microgramos/día (repartidos en 2 tomas) resulta insuficiente, es posibleaumentarla hasta los 1500 microgramos/día, pero el beneficio es limitado.

El número de inhalaciones depende de las concentraciones de beclometasona enla suspensión inhalada: 50, 100 o 250 microgramos/inhalación. Para evitar errores

de dosificación a la hora de la administración del fármaco, utilizar los aerosolesdosificados de 50 o 100 microgramos/inhalación para los niños. Reservar los aerosolesdosificados de 250 microgramos/inhalación para los adultos.

Asma

76

Grado de severidad Tratamiento

Intermitente– Síntomas diurnos < 1 vez/semana– Síntomas nocturnos < 2 veces/mes– Actividad normal

No tratamiento de fondosalbutamol inhalado a demanda

Persistente leve– Síntomas diurnos > 1 vez/semana y no más

de 1 vez/día – Síntomas nocturnos > 2 veces/mes – Las exacerbaciones pueden afectar la actividad

Tratamiento a largo plazo con beclometasonainhalada+salbutamol inhalado a demanda

Persistente moderado– Síntomas diurnos diarios– Síntomas nocturnos > 1 vez/ por semana– Las exacerbaciones afectan la actividad – Inhalación diaria de salbutamol

Tratamiento a largo plazo con beclometasonainhalada+salbutamol inhalado, 1 inhalación 4 veces/día

Persistente grave– Síntomas diurnos diarios– Síntomas nocturnos frecuentes – Limitación de la actividad fisica

Tratamiento a largo plazo con beclometasonainhalada+salbutamol inhalado, 1 inhalación 4 a 6 veces/día

Las actividades físicas no están contraindicadas; si el esfuerzo induce los síntomas, serecomienda la inhalación de una o dos pulsaciones de salbutamol 10 minutos antes delejercicio.

En las mujeres embarazadas, el asma mal controlado aumenta el riego de pre-eclampsia, hemorragia, retraso en el crecimiento intrauterino, parto prematuro, hipoxianeonatal y mortalidad perinatal. El tratamiento de base es salbutamol y beclometasonainhaladas en las dosis habituales para adultos. Evitar en lo posible los corticoidesorales.

Si no consiguen controlarse los síntomas de forma continua al cabo de por lo menos3 meses, verificar la técnica de inhalación y la adherencia antes de pasar al nivelsuperior.

Si los síntomas consiguen controlarse de forma continua, es decir los pacientes estánasintomáticos o el asma ha pasado a ser intermitente al cabo de por lo menos 3 meses:reducir los corticoides inhalados y el salbutamol, y si se considera oportuno,interrumpir el tratamiento de base. En todos los casos, proveer al paciente desalbutamol inhalado para que pueda tratar posibles crisis. Evaluar transcurridas2 semanas. Si el resultado es satisfactorio, continuar durante 3 meses y reevaluar. Si elasma se convierte en persistente, administrar el tratamiento de base adaptado al nivelde gravedad correspondiente, etc.


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2

Tuberculosis pulmonar

La tuberculosis pulmonar es una infección bacteriana causada por el bacilo de Koch(BK) y transmitida por vía aérea. Después de la contaminación, el BK se multiplicalentamente en los pulmones: es la primo-infección. En paciente inmunocompetentes, lalesión pulmonar cicatriza en el 90% de los casos, pero el 10% evolucionan a unatuberculosis activa.La tuberculosis también puede tener localización extrapulmonar (meningitis, miliar,linfática, ósea, etc.).

La infección por el VIH favorece la evolución a la tuberculosis activa. La tuberculosis esla infección oportunista que con mayor frecuencia revela la enfermedad del SIDA. Endeterminados países, hasta el 70% de los enfermos tuberculosos están coinfectados porel VIH.

Signos clínicos

Tos prolongada (> 2 semanas), expectoración, dolores torácicos, pérdida de peso,anorexia, astenia, fiebre moderada y sudoración nocturna.El signo más característico es la hemoptisis (presencia de sangre en los esputos), pero nisiempre está presente ni toda hemoptisis es debida siempre a tuberculosis. Si el examendirecto de los esputos es negativo, hay que pensar en la paragonimoniasis (pagína 149),la meliodiosis (Sudeste de Asia), una micosis profunda o el cáncer broncopulmonar.

En la práctica, en zona endémica, hay que pensar en la tuberculosis ante todo pacienteconsultando por síntomas respiratorios que persisten durante más de dos semanas y noresponden al tratamiento antibiótico no específico.

Diagnóstico

– Microscopia directa de los esputos, cultivo.– La radiografía de tórax es útil en los pacientes con un frotis negativo y en los niños.

Tratamiento

El tratamiento se basa en la asociación de varios de los siguientes antituberculosos[isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (P), etambutol (E), estreptomicina (S)]. Elrégimen es estandarizado y se compone de dos fases (fase de ataque y fase demantenimiento).La duración del tratamiento de la tuberculosis por gérmenes sensibles es de 6 mesescomo mínimo.

La curación de un paciente tuberculoso requiere un compromiso importante tanto porparte del equipo sanitario como por parte del paciente. Únicamente un tratamientocontinuo de varios meses permitirá obtener la curación y evitar la aparición deresistencias que complicarían los tratamientos ulteriores. Es esencial que el paciente locomprenda y que tenga la posibilidad de seguir el tratamiento hasta su fin.

Tuberculosis pulmonar

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Prevención

La BCG confiere una protección probablemente superior al 50% siempre que seadministre correctamente. Está demostrado que la BCG tiene un efecto protector contralas formas graves de la enfermedad, particularmente contra la meningitis tuberculosa yla tuberculosis diseminada o miliar.La vacunación con BCG no reduce la transmisión de tuberculosis.

Para más información sobre el diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosisy el seguimiento de un paciente tuberculoso, consultar la guía Tuberculosis, MSF.


79

2

3CAPÍTULO 3

Patología digestiva

Diarrea aguda 83

Shigellosis 86

Amebiasis 88

Afecciones del estómago y del duodeno 89

Estomatitis 92

Diarrea aguda

– La diarrea aguda se define como la emisión de al menos 3 deposiciones líquidas aldía durante menos de dos semanas.

– Clínicamente, se distinguen 2 tipos de diarrea aguda: • La diarrea simple, sin sangre, de origen viral en un 60% de los casos (rotavirus,

enterovirus), bacteriana (Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotóxica, Salmonella no-typhi, Yersinia enterolitica) o parasitaria (giardiasis). Otras patologías como elpaludismo, las infecciones respiratorias de las vías altas y bajas pueden iracompañadas de este tipo de diarrea.

• La diarrea con sangre o disentería, de origen bacteriano (Shigella en el 50% de loscasos, Campylobacter jejuni, Escherichia coli enteroinvasiva y enterohemorrágica,Salmonella) o parasitaria (amebiasis intestinal).

– La transmisión de las diarreas de origen infeccioso puede ser directa (manos sucias) oindirecta (ingestión de agua o alimentos contaminados).

– La deshidratación aguda y la desnutrición son responsables de una elevadamortalidad asociada a las diarreas, incluso benignas. Deben pues prevenirsemediante una hidratación y una alimentación adecuadas.

Signos clínicos

– Buscar inicialmente signos de deshidratación. Ver evaluación de la deshidratación en lospacientes con diarrea, OMS, página 305.

– Después buscar la presencia de otros signos: • diarrea acuosa (cólera, E. coli enterotóxica),• vómitos abundantes (cólera), • fiebre (salmonelas, diarrea viral),• presencia de sangre roja en las heces: ver también shigellosis, página 86 y amebiasis,

página 88.– En caso de deshidratación grave que se manifiesta con gran rapidez en un paciente

de más de 5 años: pensar que puede tratarse de un caso de cólera.

Tratamiento

Principios de base: – Prevenir o tratar la deshidratación: la rehidratación consiste en corregir y reemplazar

las pérdidas de agua y electrolitos en cuanto tienen lugar, hasta que la diarrea cesa.– Administrar un suplemento de zinc para niños menores de 5 años.– Prevenir la desnutrición.– No utilizar sistemáticamente antibióticos: sólo algunas diarreas justifican su

prescripción (ver tratamiento etiológico en la página siguiente). – No utilizar antidiarreicos ni antieméticos.

3. Patología digestiva

83

3

Prevención de la deshidratación (en ambulatorio)

Seguir el plan A para tratar la diarrea en el hogar, OMS, página 306.

Tratamiento de la deshidrataciónDeshidratación moderada (en el dispensario) Seguir el plan B: tratamiento de rehidratación oral para niños algo deshidratados, OMS,página 308.

Deshidratación grave (en el hospital)Seguir el plan C para pacientes con deshidratación intensa, OMS, página 311.– En caso de shock hipovolémico o si no se observa mejoría después de una hora: acelerar

el ritmo de la perfusión. – Atención a la sobrecarga hídrica: un edema palpebral es el primer signo de sobrecarga.

Suspender la perfusión hasta que desaparezca el edema. En caso de signos de edemaagudo de pulmón (estridor laríngeo, disnea, aumento de la FR, tos con o sinexpectoración espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos pulmonares,taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas sifuera necesario:Niños: 1 mg/kg/inyecciónAdultos: 40 mg/inyección

Casos especiales– Cólera

En adultos pueden llegar a administrarse de 10 a 15 litros de Ringer lactato el primerdía. Tras las 24 horas de perfusión, sobre todo si el enfermo no se alimenta, existepeligro de hipopotasemia. Este déficit puede compensarse añadiendo de 1 a 2 g decloruro potásico por litro de Ringer lactato (1 a 2 ampollas de 10 ml de KCl al 10%),bajo vigilancia médica (puesto que en cantidades mal administradas el potasio IVpuede resultar mortal).

– Rehidratación y desnutrición grave El principio es el mismo pero las sales de rehidratación oral utilizadas y lascantidades de líquido administradas difieren de las de un niño sano (ver desnutriciónaguda grave, página 40).

Suplemento de zinc (en niños menores de 5 años)

El sulfato de zinc es utilizado como complemento a la rehidratación oral, con el objetivode reducir la duración y la severidad de la diarrea, así como el riesgo de recidiva en los2-3 meses siguientes al tratamiento.sulfato de zinc VONiños menores de 6 meses: 10 mg/día (1/2 comprimido) en dosis única durante 10 díasNiños de 6 meses a 5 años: 20 mg/día (1 comprimido) en dosis única durante 10 díasPoner medio comprimido o uno entero en una cucharadita de café, añadir un poco deagua para disolverlo y administrar todo el contenido al niño.

Prevención de la desnutrición

Seguir el plan A para tratar la diarrea en el hogar, OMS, página 306.

Diarrea aguda

84

Tratamiento etiológico

Diarrea sin sangre

La mayoría de diarreas sin sangre son debidas a virus sobre los que los antibióticos notienen ninguna acción. En caso de cólera y de giardiasis se administrará un tratamientoetiológico:

– Cólera: la rehidratación es el elemento esencial del tratamiento. Si no existen resistencias,la antibioterapia puede, como mucho, acortar la duración de la enfermedad.doxiciclina VONiños: 100 mg dosis únicaAdultos: 300 mg dosis únicaObservación: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas y niñosde menos de 8 años. Sin embargo, en el tratamiento del cólera únicamente (y no comoprevención), la administración de una dosis única no debería provocar efectosadversos. Ajustarse al protocolo nacional.

– Giardiasis: tinidazol o metronidazol, ver página 147.

Diarrea con sangre (disentería)

– Shigellosis: es la forma de disentería más frecuente (la amebiasis es mucho menoshabitual). En ausencia de laboratorio donde poder confirmar una amebiasis, el tratamiento deprimera intención es siempre el de la shigellosis (página 86).

– Amebiasis: tratamiento antiparasitario únicamente si hay presencia de E. histolyticamóviles en las heces o en caso de que el tratamiento bien administrado de lashigellosis no resulte eficaz (página 88).

Prevención

– La lactancia materna reduce la morbilidad y la mortalidad infantil por diarrea, asícomo la gravedad de los episodios diarreicos.

– En el momento del destete, la preparación y la conservación de los alimentos seasocian a riesgos de contaminación por gérmenes fecales: desaconsejar el uso debiberones; cocer bien los alimentos; no conservar la leche o las papillas a temperaturaambiente.

– El acceso a agua limpia en cantidades suficientes y la higiene personal (lavarse lasmanos con agua y jabón antes de las comidas, después de ir al lavabo, etc.)contribuyen a reducir eficazmente la transmisión de las diarreas.


85

3

Shigellosis

– Existen 4 subgrupos de shigella: S. flexneri, S. boydii, S. sonnei y S. dysenteriae. LaShigella dysenteriae tipo 1 (Sd1) es la única cepa que puede producir epidemias degran magnitud. Es también la que resulta más letal (hasta un 10%).

– El ciprofloxacino es actualmente el único tratamiento eficaz. Resulta fundamentalevitar la aparición de resistencias.

Signos clínicos

Diarrea con sangre, con o sin fiebre, dolor abdominal y tenesmo a menudo intenso.Los pacientes que cumplan, por lo menos, uno de los criterios siguientes tienen mayorriesgo de muerte:– Signos de gravedad: • fiebre superior a 38,5°C

• desnutrición (< 80% de la mediana) • deshidratación grave• obnubilación, convulsiones o coma

– Edades de mayor riesgo: • niños menores de 5 años• adultos mayores de 50 años

Tratamiento

– Antibioterapia:• ciprofloxacino VO

Niños: 30 mg/kg/día divididos en 2 tomas durante 3 díasAdultos: 1 g/día dividido en 2 tomas durante 3 días

• en las mujeres embarazadas, el ciprofloxacino en principio está contraindicado y espreferible administrar ceftriaxona IM: 1 g/día en una inyección durante 3 a 5 días

La amoxicilina no resulta eficaz in vivo. La utilización de ácido nalidíxico favorece laaparición de resistencias al ciprofloxacino.

– En caso de dolor: hioscina butilbromuro VO Niños de 6 a 12 años: 10 mg cada 8 horas si fuera necesarioAdultos: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesarioBajo ninguna circunstancia administrar analgésicos opiáceos, porque disminuyen eltránsito intestinal.

– Tratamiento de apoyo: • nutrición: todo enfermo afectado de disentería debe beneficiarse de un

aportenutricional suplementario:2500 kcal/día para pacientes hospitalizados1000 kcal/día para pacientes en ambulatorioLos niños ya ingresados en centros nutricionales deben ser aislados.

• rehidratación: administración sistemática de SRO (seguir el protocolo de la OMS,páginas 306 a 311).

Shigellosis

86

– No administrar jamás loperamida ni ningún otro antidiarreico.

– Complicaciones asociadas a Sd1: • septicemia: ver antibioterapia del shock séptico (página 20) • abdomen agudo: ver antibioterapia del shock séptico (página 20) y laparotomía • convulsiones: diazepam (página 23) y restricción hídrica • síndrome hemolítico urémico de moderado a grave, que puede requerir la práctica

de una transfusión y/o hemodiálisis

Disentería epidémica por Sd1

– Las resistencias a los antibióticos se desarrollan con gran rapidez (a veces inclusodurante la misma epidemia). Tras confirmar el agente causal, cada mes deberáefectuarse el seguimiento de la sensibilidad a los antibióticos (cultivo yantibiograma).

– Los pacientes que presentan signos de gravedad o factores de riesgo deberán serhospitalizados durante la duración del tratamiento y ser objeto de un seguimientodiario (clínico y adherencia).

– Los pacientes sin signos de gravedad ni factores de riesgo deberán ser tratados enambulatorio. Organizar visitas a domicilio para efectuar el seguimiento diario (clínicoy adherencia). Hospitalizar en el caso de que aparezcan signos de gravedad.

– Medidas sanitarias: aislamiento de los enfermos como en el caso del cólera, higieneindividual y colectiva. La shigellosis es una enfermedad extremamente contagiosa (laingestión de 10 gérmenes resulta contaminante).

Observación: desde hace algunos años se han venido observando epidemias por Sd1 demenor magnitud y letalidad (inferior al 1%).


87

3

Amebiasis

La amebiasis es una infección parasitaria debida al protozoario intestinal Entamœbahistolytica. La transmisión es fecal-oral (manos, agua y alimentos contaminados porheces que contienen quistes de amebas). Los quistes ingeridos suelen liberar en elintestino amebas no patógenas y el 90% de portadores son asintomáticos. En una pequeña proporción de personas infectadas, amebas patógenas penetran lamucosa del colon: es la forma intestinal de la amebiasis o disentería amebiana. Elcuadro clínico es muy parecido al de la shigellosis que es la causa principal dedisentería.Ocasionalmente, amebas patógenas migran por vía sanguínea y forman abscesos adistancia. La forma extra-intestinal de la amebiasis más frecuente es el abscesoamebiano del hígado.

Signos clínicos– Disentería amebiana

• diarrea con sangre y moco • dolor abdominal, tenesmo • ausencia de fiebre o fiebre moderada • signos de deshidratación posibles

– Absceso amebiano del hígado• hepatomegalia dolorosa; a veces, ictericia • anorexia, nauseas, vómitos, pérdida de peso• fiebre intermitente, sudores, escalofríos nocturnos; alteración del estado general

Laboratorio– Disentería amebiana: presencia de trofozoitos móviles (E. histolytica histolytica) en

heces frescas– Absceso amebiano del hígado: test de hemoaglutinación indirecta y ELISA

Tratamiento– Disentería amebiana

• La presencia de quistes solamente no implica aplicar tratamiento por amebiasis.• En caso de una amebiasis intestinal confirmada por un examen parasitológico:

tinidazol VONiños: 50 mg/kg/día en una toma durante 3 días (sin sobrepasar los 2 g/día)Adultos: 2 g/día en una toma durante 3 díaso metronidazol VONiños: 45 mg/kg/día divididos en 3 tomas durante de 5 días Adultos: 1,5 g/día dividido en 3 tomas durante de 5 días

• En ausencia de laboratorio, el tratamiento de primera intención de una disenteríaes el de una shigellosis (ver página 86). Tratar una amebiasis en caso de que eltratamiento bien administrado de la shigellosis no resulte eficaz.

• Sales de rehidratación oral (SRO) si se observan signos de deshidratación (seguir elprotocolo de la OMS, páginas 306 a 311).

– Absceso amebiano del hígado • tinidazol VO: mismo tratamiento durante 5 días • metronidazol VO: mismo tratamiento durante 5 a 10 días

Amebiasis

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Afecciones del estómago y delduodeno

Reflujo gastro-esofágico

Signos clínicosArdores epigástricos o retroesternales ascendentes que generalmente se alivian conantiácidos; regurgitaciones ácidas (a menudo posturales: ante flexión o decúbitodorsal). En ausencia de disfagia (estenosis esofágica), estas manifestaciones sonbenignas.

Tratamiento– En primer lugar, desaconsejar el alcohol y el tabaco y dar hidróxido de aluminio VO1:

1,5 a 3 g/día divididos en 3 tomas, una hora después de las comidas o aconsejar500 mg en el momento de la crisis dolorosa.

– Si los antiácidos no bastan: omeprazol VO, 20 mg/día en una toma por la mañanadurante 3 días o, en su defecto, cimetidina VO, 400 mg/día en una toma antes deacostarse durante 3 días

– En los niños pequeños: no tratar con medicamentos, reposo y dormir sobre un planoinclinado (30 a 45°).

Úlceras gastro-duodenales

Signos clínicosDolor epigástrico tipo ardor o calambre que se manifiesta bastante tiempo después delas comidas y que despierta al paciente por la noche, suelen aparecer periódicamente,en episodios de algunos días y acompañados de nauseas e incluso vómitos. Las complicaciones más frecuentes son las perforaciones y las hemorragias.

Tratamiento de la úlcera no complicada– En el caso de un episodio aislado:

• ver si el enfermo toma anti-inflamatorios o ácido acetilsalicílico y en casoafirmativo, interrumpirlos

• desaconsejar el alcohol y el tabaco • omeprazol VO: 20 mg/día en una toma por la mañana durante 7 a 10 días o, en su

defecto, cimetidina VO : 800 mg/día en una toma antes de acostarse durante 7 a 10 días– Si los episodios son frecuentes y no están asociados a la toma de anti-inflamatorios, y

precisan la administración de tratamiento anti-secretor repetido: ver erradicación delHelicobacter pylori, en la página siguiente.

1 El hidróxido de aluminio puede disminuir la absorción de otros medicamentos ingeridos simultáneamente,respetar el intervalo de 2 horas entre la toma de hidróxido de aluminio y la de otros medicamentos.


89

3

Tratamiento de la úlcera complicada

Perforación

Pensar en ella, si el paciente padece dolor epigástrico muy intenso y repentino, sobretodo si existe defensa abdominal. El riesgo de peritonitis es mayor cuando laperforación tiene lugar con el estómago lleno.– Para empezar:

• paciente en régimen de total ayuno; colocar a ser posible una sonda de aspiracióngástrica

• colocar una vía venosa e hidratar (alternar glucosa al 5% y Ringer lactato) • hioscina butilbromuro IV o IM: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario• omeprazol en perfusión IV: 40 mg/día administrados en 20 a 30 minutos

o, en su defecto, cimetidina IV: 1600 mg en perfusión continua durante 24 horas– Referir al cirujano si el paciente ha comido en las 6 horas previas al dolor o si no se

observa mejoría a las 12 horas de haber iniciado el tratamiento médico. – Continuar con este tratamiento durante 3 días y después volver a ingerir alimentos

por vía oral si la perforación ha tenido lugar con el estómago vacío y el estado delpaciente mejora al cabo de las 12 horas. Después, administrar un tratamiento VOpara erradicar el Helicobacter pylori (ver más adelante).

Hemorragia digestiva

Emisión de heces negras (melena) y/o de vómitos de sangre (hematemesis). En un 80% de los casos, la hemorragia cesa de forma espontánea.

– Colocar una sonda gástrica para aspirar y una vía venosa (16G).

Si el estado hemodinámico es bueno (pulso y TA normales): – Hidratar (Ringer lactato), vigilar. Dejar en ayunas 12 horas.– En ausencia de hemorragia activa, retomar la alimentación al cabo de 12 horas.

El lavado gástrico con agua fría no es indispensable pero puede ayudar a determinarsi el paciente todavía sangra.

Si la hemorragia persiste (hematemesis) y/o si el estado hemodinámico se deteriora(pulso acelerado, TA baja):– Reanimar y practicar una transfusión2 en función de la importancia de la hemorragia

(ver estado de shock hemorrágico, página 19).– Tratamiento quirúrgico de urgencia.

La mayoría de úlceras están asociadas a una infección por Helicobacter pylori. Si eldiagnóstico de la úlcera es probable deberá considerarse erradicar el germen, en caso deque los episodios se repitan con frecuencia y requieran tratamientos anti-secretores o encaso de úlcera complicada (perforación o hemorragia digestiva), a fin de eliminar elriesgo de recaídas.Una vez que la fase aguda ha pasado, prescribir uno de los siguientes tratamientos:

2 Referirse a la guía La pratique transfusionnelle en milieu isolé, MSF.3 El metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 1 g/día dividido en 2 tomas.

Afecciones del estómago y del duodeno

90

Tratamientos de primera elección (10 días) En su defecto (14 días)

metronidazol VO 3 metronidazol VO 3 metronidazol VO 31 g/día dividido en 2 tomas 1 g/día dividido en 2 tomas 1 g/día dividido en 2 tomas+ amoxicilina VO + amoxicilina VO + amoxicilina VO2 g/día divididos en 2 tomas 2 g/día divididos en 2 tomas 2 g/día divididos en 2 tomas+ omeprazol VO + subcitrato de bismuto VO + cimetidina VO40 mg/día divididos en 2 tomas 480 mg/día divididos en 1600 mg/día divididos en

4 tomas 2 tomas

Observaciones:– El ácido acetilsalicílico (aspirina) y los anti-inflamatorios (indometacina, ibuprofeno,diclofenaco, etc.) están contraindicados en los pacientes con antecedentes de úlcera.

– El omeprazol resulta tan eficaz por VO como por vía IV.

Problemas dispépticos

Signos clínicos

Molestia o dolor epigástrico que se manifiesta con las comidas, a menudo acompañadode hinchazón, sensación de pesadez, nauseas. Suelen ser de naturaleza funcional, ytienen relación con el estrés pero no guardan relación con el nivel de acidez gástrica (losantiácidos y anti-secretores no resultan eficaces). Suelen solucionarse espontáneamente.

Tratamiento

Si los síntomas persisten, puede administrase un tratamiento sintomático de cortaduración: La metoclopramida VO durante 2 a 3 días (adultos: 30 mg/día divididos en 3 tomas conun intervalo de 6 horas entre las tomas) puede resultar útil en caso de nauseas, vómitos,hinchazón, etc.En los adultos, la hioscina butilbromuro VO: 30 mg/día divididos en 3 tomas 1/2 horaantes de las comidas durante 2 a 3 días puede resultar útil en caso de dolorespasmódico.

Observación: buscar y tratar posibles parasitosis intestinales (teniasis, ascaridiasis,anquilostomiasis, giardiasis, amebiasis).


91

3

Revisión Enero 2012

EstomatitisLa estomatitis es una inflamación de la mucosa de la boca debida a una infección(fúngica, viral o bacteriana), una carencia de vitamina, un traumatismo, etc. Una estomatitis dolorosa o prolongada puede contribuir a una deshidratación o unapérdida de apetito con desnutrición, especialmente en los niños. En lactantes que rechazan el pecho o con dificultades para mamar, examinar siempre laboca. En todos los casos: – Mantener la hidratación; suprimir los alimentos irritantes (ácidos, duros). Utilizaruna sonda gástrica durante algunos días si el dolor impide la ingestión de alimentos.

– Asegurar una buena higiene bucal para prevenir las sobreinfecciones o las recaídas.

Candidiasis orofaríngea

Infección por Candida albicans, frecuente en los niños lactantes y los pacientesimmunodeprimidos o diabéticos. Los otros factores de riesgo son la toma deantibióticos orales o de corticoides inhalados a altas dosis.

Signos clínicos Placas blancas en la lengua y cara interna de las mejillas, que pueden extenderse a la faringe.Ante repeticiones frecuentes o en caso de formas extendidas al esófago (dificultad y/odolor al tragar), pensar en una infección por VIH.

Tratamientonistatina (entre las comidas): 400 000 UI/día es decir 1 pastilla para chupar o 1 ml de lasuspensión oral (100 000 UI) 4 veces por día, durante 7 días. La suspensión oral debedejarse durante unos minutos en la boca antes de tragarla, o en los niños pequeños,aplicarse en la lengua y cara interna de las mejillas. Mostrar a las madres la manera de tratar puesto que en la mayor parte de los casos eltratamiento será ambulatorio.En los pacientes immunodeprimidos: ver página 214.

Herpes bucal

Infección debida al virus herpes simplex. La primo-infección tiene lugar típicamente en lainfancia (6 meses-5 años) y se manifiesta como una gingivoestomatitis aguda, a veces severa.Después de la primo-infección, el virus persiste en el organismo y conlleva en algunospacientes brotes de herpes labial (reactivación episódica del virus) habitualmente benignas.

Estomatitis

92

Revisión Febrero 2012

Signos clínicos – Gingivoestomatitis herpética aguda: vesículas múltiples en la mucosa bucal y loslabios, que se rompen y forman ulceraciones amarillentas dolorosas, a vecesextensas. Estas lesiones generalmente se asocian a un malestar general, adenopatíassatélites y fiebre.

– Herpes recurrente labial: vesículas en racimo en la unión cutaneomucosa de loslabios.

Ante repeticiones frecuentes o en caso de formas extensas, pensar en una infección porVIH (ver página 214).

TratamientoGingivoestomatitis herpética aguda – Tratar el dolor: paracetamol o ibuprofeno VO.– En caso de lesiones severas, imposibilidad de beber y dolor importante:

• hospitalizar al niño (riesgo importante de deshidratación);• si se presenta en las 96 horas que siguen a la aparición de los síntomas, aciclovir VOdurante 5 a 7 días: Niños menores de 2 años: 200 mg 5 veces por día Niños mayores de 2 años y adultos: 400 mg 5 veces por día

– En caso de superinfección bacteriana: amoxicilina VO durante 7 días.En los pacientes immunodeprimidos: ver página 214.

Herpès labialResolución espontánea en 7 a 10 días. Eventualmente, aplicación local de un antiséptico(clorhexidina o polividona yodada); paracetamol VO si es necesario.

Las dos formas son contagiosas: no tocar las lesiones (o lavarse las manosseguidamente); evitar los contactos bucales.

Otras causas infecciosas

Anginas (página 53), difteria (página 55), sarampión (página 189).

Para la escarlatina (lengua “en frambuesa” asociada a una erupción cutánea):fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 días Niños menores de un año: 250 mg/día divididos en 2 tomasNiños de 1 a 5 años: 500 mg/día divididos en 2 tomasNiños de 6 a 12 años: 1 g/día dividido en 2 tomas Adultos: 2 g/día divididos en 2 tomas


93

3


Estomatitis del escorbuto (carencia en vitamina C)

Signos clínicos Gingivitis hemorrágica acompañada en niños lactantes de dolores en las extremidadesinferiores debido a la formación de hemorragias sub-periósticas. Contexto dealimentación carencial o dependencia total de la ayuda internacional (campos derefugiados).

Tratamientoácido ascórbico (vitamina C) VONiños: 150 a 200 mg/día divididos en 3 o 4 tomasAdultos: 500 a 750 mg/día divididos en 3 o 4 tomasEl tratamiento debe continuar hasta la mejora de los síntomas (de 1 a 2 semanas) y sesigue de una prevención (niños y adultos: 25 a 50 mg/día) mientras la situación lorequiera.

Otras estomatitis debidas a carencias vitamínicas

Otros déficits vitamínicos pueden ser el origen de lesiones bucales: estomatitis angularde los labios y glositis por carencia en vitamina B2 (riboflavina), vitamina PP o niacina(ver pelagra, página 118), vitamina B6 (piridoxina).La falta de hierro puede también provocar una estomatitis angular de los labios (veranemia, página 37).Administrar las vitaminas correspondientes en dosis curativas. Las multivitaminasresultan insuficientes para tratar verdaderas carencias.

Estomatitis

94


CAPÍTULO 4

Patologíadermatológica

Dermatología 97

Sarna 98

Piojos (pediculosis) 101

Micosis superficiales 103

Infecciones cutáneas bacterianas 105

Carbunco 109

Treponematosis 111

Lepra 113

Herpes y zona 116

Otras dermatosis 117

4

Dermatología

Las enfermedades de la piel, en particular las infecciosas, son muy frecuentes. Debenser tratadas de forma individual o colectiva, pero también se deben tener en cuentacomo indicador sanitario de una población: una incidencia elevada de dermatosisinfecciosas puede reflejar un problema de cantidad de agua insuficiente o de higiene.

Examen dermatológico– Analizar las lesiones elementales:

• Mácula: mancha sin relieve, no palpable, de un color diferente que la piel que larodea

• Pápula: lesión ligeramente sobreelevada, pequeña (< 1 cm), circunscrita, sólida• Vesícula (< 1 cm) y ampolla (> 1 cm): lesión elevada, circunscrita que contiene un

líquido claro• Pústula: vesícula que contiene pus• Nódulo: lesión palpable, firme, > 1 cm, circunscrita, anclado en profundamente en

la dermis • Erosión: pérdida de la epidermis, que se cura sin dejar cicatriz• Excoriación: erosión secundaria al rascado• Úlcera: pérdida de la epidermis y parte de la dermis, que deja cicatriz• Escama: láminas de capa córnea que se desprenden de la epidermis• Costras: sangre, suero o pus desecados• Atrofia: adelgazamiento de la piel• Liquenificación: engrosamiento de la piel con refuerzo de los pliegues cutáneos

– Analizar el área de las lesiones (aisladas, placas, en línea, anulares), la topografía.Buscar un prurito.

– Buscar una causa: picadura de insecto; sarna, piojos, otras parasitosis; contacto conplantas, animales, joyas, detergentes, etc.

– Indagar acerca del tratamiento ya administrado: local, oral o inyectable.

– Buscar una repercusión local o regional (sobreinfección, adenitis, linfangitis, erisipela)y/o general (fiebre, septicemia, foco a distancia).

– Tener en cuenta la situación sanitaria de la familia, en particular en las dermatosiscontagiosas (sarna, tiña, piojos).

– Verificar la vacunación antitetánica.

Las consultas dermatológicas a menudo se manifiestan tarde cuando las lesiones estánsobreinfectadas, lo que dificulta el análisis de las lesiones elementales. En este caso, seránecesario volver a ver al paciente una vez finalizado el tratamiento de la sobreinfecciónpara identificar y tratar la dermatosis subyacente.

4. Patología dermatológica

97

4

Sarna

La sarna es una parasitosis cutánea contagiosa debida a un ácaro (Sarcoptes scabieihominis) que vive en la epidermis. Tiene dos formas de presentación: la forma común,relativamente poco contagiosa y benigna, y la forma hiperqueratósica, favorecida porun déficit inmunitario, extremadamente contagiosa y refractaria al tratamientoconvencional. La transmisión entre humanos tiene lugar por contacto directo y, enocasiones, por contacto indirecto (compartir ropa o sábanas). La dificultad deltratamiento reside en interrumpir la transmisión lo que requiere tratarsimultáneamente al paciente y a su entorno directo y descontaminar, al mismo tiempo,las ropas y sábanas de todas las personas tratadas.

Signos clínicos

Sarna común

En el niño mayor y adulto

– Prurito, más intenso por la noche, muy sugestivo si afecta también al entornoy– Lesiones cutáneas específicas:

• Surcos de escabiosis (frecuentes): líneas de 5 a 15 mm, finas, sinuosas,correspondiendo a las galerías subcutáneas excavadas por el parásito. Los surcos seven sobre todo en los espacios interdigitales de las manos y la cara interna de losnudillos, pero pueden presentarse también en la areola mamaria, nalgas, codos oaxilas. Respeta espalda y cara. Los surcos pueden asociarse a vesículas perladasque corresponden al punto de entrada del parásito.

• Nódulos de escabiosis (menos frecuentes): nódulos marrón-rojizo, de 2 a 20 mm detamaño, en los órganos genitales en el hombre, persistiendo a pesar de untratamiento eficaz (no indican necesariamente una infección activa).

y/o– Lesiones cutáneas secundarias: lesiones de rascado (excoriaciones, costras) o

sobreinfección (impétigo).

Las lesiones específicas y secundarias pueden coexistir; las lesiones específicas puedenestar completamente enmascaradas por las lesiones secundarias.

En el lactante y niño pequeño

– Erupción vesiculosa, afectando con frecuencia palmas y plantas, espalda, cara yextremidades. La sobreinfección o eczematización es frecuente. La sarna se puedemanifestar como simples nódulos de escabiosis aislados en las zonas axilaresanteriores.

– El examen de las manos de la madre puede fortalecer el diagnóstico.

Sarna hiperqueratósica o costrosaPlacas eritematosas, escamosas, espesas, generalizadas o localizadas, parecidas a lapsoriasis, con o sin prurito (50% de los casos). El retardo diagnóstico es el origen de laepidemia de sarna.

Sarna

98

Tratamiento

En todos los casos– Las personas en contacto estrecho con el paciente se tratan simultáneamente aunque

no tengan signos.– Las ropas y las sábanas se cambian (entorno incluido) después de cada tratamiento.

O bien se lavan ≥ 60ºC y se secan al sol o bien se tienden al sol durante 72 horas o seencierran en una bolsa de plástico durante 72 horas.

Sarna comúnTratamiento local

Los escabicidas locales se aplican por todo el cuerpo (cuero cabelludo, surcosretroauriculares, ombligo, palmas y plantas incluidos) excepto mucosas, rostro y pechosen las mujeres lactantes. Se recomienda insistir en las localizaciones preferidas por elparásito. El tiempo de contacto no debe ser ni acortado ni alargado; el paciente no sedebe lavar las manos durante la aplicación (o aplicarse de nuevo el producto si se lavalas manos). Vendar las manos de los lactantes para evitar la ingestión accidental delproducto. Los escabicidas locales no pueden aplicarse sobre la piel lesionada oinflamada. Si hay una sobreinfección bacteriana, su tratamiento debe iniciarse 24 a48 horas antes que el tratamiento escabicida local (ver impétigo, página 105).

Utilizar preferentemente la permetrina 5% (loción o crema):Niños > 2 meses y adulto: una aplicación con un tiempo de contacto de 8 horas ydespués aclarar. La permetrina es más fácil de usar (sin dilución) y preferible albenzoato de bencilo en el niño y la mujer embarazada/lactante. Una aplicación puedeser suficiente, una segunda aplicación 7 días después reduce el riesgo de fracasoterapéutico.

O, en su defecto, loción de benzoato de bencilo 25%:

Una segunda aplicación de benzoato de bencilo (p.ej. 24 horas después con un aclaradoentre las dos aplicaciones, o dos aplicaciones consecutivas con 10 minutos de intervalocon un secado entre las dos aplicaciones y un aclarado después de 24 horas) reduce elriesgo de fracaso terapéutico.No hacer una segunda aplicación en la mujer embarazada y el niño < 2 años.

Tratamiento oral

El tratamiento con ivermectina oral (200 microgramos/kg dosis única) es una alternativa:es más práctica que el tratamiento local (p.ej en caso de epidemia o para tratar a loscontactos) y puede iniciarse de inmediato incluso en los casos de sarna sobreinfectada.Una dosis unica puede ser suficiente; una segunda dosis a los 7 días reduce el riesgo defracaso terapéutico.


99

4

Niños < 2 años Niños 2-12 años Niños > 12 años y adultos

Preparación

Utilizar la loción diluida:Utilizar la loción 25%

pura1 parte de loción 25%+ 3 partes de agua

1 parte de loción 25%+ 1 parte de agua

Tiempo decontacto

12 horas (6 horas en niños< 6 meses), después aclarar

24 horas,después aclarar

24 horas,después aclarar

La ivermectina no está recomendada en el niño < 15 kg y la mujer embarazada(inocuidad no establecida)1.En los pacientes afectos de loasis, la administración de ivermectina comporta un riesgode complicaciones neurológicas severas si la microfilaremia de Loa loa es muy elevada(ver filariosis, página 157)2.

La efectividad del tratamiento se basa en la mejoría clínica. El prurito puede persistir1 a 3 semanas tras la eliminación del parásito.La persistencia de los surcos de escabiosis típicos 3 semanas después debe hacersospechar un fracaso terapéutico (tratamiento insuficiente, p.ej. si se ha omitido el cuerocabelludo o si el paciente se ha lavado las manos durante el periodo de aplicación), unareinfestación precoz (contactos o entorno no tratados). En este caso, repetir eltratamiento del paciente y del entorno.La persistencia del prurito puede deberse a otra causa inicialmente enmascarada por lasarna.

Sarna hiperqueratósicaEl tratamiento asocia ivermectina oral + escabicida local, administrados simultáneamentea intervalos regulares, p.ej cada semana durante 2 o 3 semanas o más según laseveridad y la evolución clínica.Se debe reblandecer las costras (pomada a base de ácido salicílico) y eliminarlas antesde aplicar el tratamiento local (en caso contrario, el tratamiento local puede no sereficaz).Las escamas favorecen la diseminación de los parásitos, el paciente debe aislarsedurante el tratamiento, el personal protegerse (guantes, batas de protección, lavado demanos después del contacto), el entorno (sábanas, suelo, superficies) descontaminarse.

1 En estos pacientes, el tratamiento se reserva para las formas severas en que no haya otra alternativa (ver sarnahiperqueratósica).

2 En las zonas donde la loasis es endémica, se recomienda tomar ciertas precauciones antes de administrar laivermectina: p.ej. determinar la microfilaremia de Loa loa si es posible o asegurarse que el paciente no tieneantecedentes de loasis (paso de gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas transitorios « de Calabar »), niantecedentes de efectos secundarios graves en una toma anterior de ivermectina o, en caso de duda, preferir eltratamiento local al oral.

Sarna

100

Peso 15 a 24 kg 25 a 35 kg 36 a 50 kg 51 a 65 kg

Cp de ivermectina de 3 mg 1 cp 2 cp 3 cp 4 cp

Cp de ivermectina de 6 mg 1/2 cp 1 cp 11/2 cp 2 cp

Piojos (pediculosis)

Las pediculosis son parasitosis benignas y contagiosas debidas a tres especies de piojosespecíficos del hombre: el piojo de la cabeza, el piojo del cuerpo y el piojo del pubis. Latransmisión interhumana se efectúa por contacto directo e indirecto.Los piojos del cuerpo son vectores potenciales de la fiebre recurrente (página 182), deltifus (página 185) y de la fiebre de las trincheras.

Signos clínicos

– Los piojos de la cabeza afectan fundamentalmente al niño: prurito y lesiones derascado (nuca, alrededor de las orejas) pudiendo sobreinfectarse (impétigo) en casode infestación prolongada; presencia de piojos vivos y/o liendres vivas (brillantes,nacaradas, situadas a < 5 mm de la raíz del cabello).

– Los piojos del cuerpo afectan fundamentalmente a personas en situación precaria(refugiados, prisioneros, sin domicilio fijo): prurito y lesiones de rascado (espalda,cintura, axilas) con frecuencia inflamatorias e infectadas; piojos y liendres en losvestidos (el parásito no se encuentra en el cuerpo).

– Los piojos del pubis se consideran una infección de transmisión sexual (ITS): pruritoy lesiones de rascado (región púbica y perianal), si bien otras regiones pilosas puedenestar afectadas (axilas, muslos, cejas); piojos o liendres en la base de los pelos,raramente visibles.

– Examinar a los contactos; en caso de piojos del cuerpo, buscar una infecciónsistémica, en caso de piojos del pubis, una ITS asociada.

Tratamiento

Piojos de la cabeza

Aplicar sobre los cabellos secos una loción de permetrina 1% (10 min) o de malatión 0,5%(12 horas; 8 horas en niños de 6 meses a 2 años). No acortar ni alargar el tiempo decontacto. Aclarar abundantemente. Descontaminar peines, gorros/pañuelos, ropa decama (lavado ≥ 60ºC/30 min, planchado o secado al sol, o, si ninguno de estos métodoses posible, aislamiento del material en una bolsa de plástico cerrada durante2 semanas). Tratar de la misma manera los contactos que tengan piojos y/o liendresvivas (y no a los portadores de liendres muertas, es decir, liendres sin brillo, blancassituadas a > 1 cm de la raíz del cabello). Se recomienda repetir la aplicación 10 días mástarde.

Piojos del cuerpo

Para un tratamiento en masa (epidemia), aplicar de 30 a 60 g (de 2 a 4 cucharadas soperascolmadas) de permetrina 0,5% en polvo: dejar al paciente vestido, espolvorear lapermetrina en la cara interna del vestido y la ropa interior en contacto con la piel(delante, detrás, a nivel del cuello, mangas, cintura, calcetines) y extender con la manopor fricción. Dejar en contacto de 12 a 24 horas. Tratar el resto de la ropa de vestir(gorros y pañuelos incluidos) y la ropa de cama, en una bolsa de plástico, con permetrina0,5% en polvo. Repetir al cabo de 8 o 10 días si persiste la infestación.


101

4

Para un tratamiento individual, desparasitar los vestidos y la ropa de cama como másarriba o como en el caso del piojo de la cabeza.

Piojos del pubis

Afeitar y/o aplicar sobre las zonas pilosas permetrina 1% (como para los piojos de lacabeza). Tratar simultáneamente a la pareja. Descontaminar los vestidos y la ropa decama (como para los piojos de la cabeza). Repetir la aplicación 7 días más tarde.

Si hay sobreinfección bacteriana, debe iniciarse su tratamiento 24 a 48 horas antes deltratamiento antiparasitario local (ver impétigo, página 105); el tratamiento local se aplicamás tarde cuando la piel la pueda tolerar.

Piojos (pediculosis)

102

Micosis superficiales

Infecciones benignas de la piel, del pelo y de las uñas debidas a hongos (Candidaalbicans y dermatofitos).

Signos clínicos y tratamiento

Candidiasis

Eritema en las nalgas en niños lactantesEritema de la región ano-genital con descamación periférica y a veces pústulas. Puedesobreinfectarse.– Mantener las nalgas limpias (agua y jabón normal) y secas.– Evitar la maceración: según el contexto, dejar las nalgas al aire o cambiar con mayor

frecuencia los pañales; no poner pañales de plástico.– Proteger la piel con pomada de óxido de zinc en caso que haya diarrea asociada.– En el caso que el eritema de las nalgas sea importante y persistente a pesar de estas

medidas, pensar en un foco intestinal (nistatina VO: 400 000 UI/día divididos en4 tomas durante 20 días).

Otras candidiasis Candidiasis de los pliegues: miconazole 2% crema, 2 veces/día durante 2 à 4 semanasCandidiasis oral: ver estomatitis, página 92.Candidiasis vaginal: ver secreción vaginal anormal, página 233.

Dermatofitosis

Los dermatofitos producen lesiones clínicas variadas según el lugar de la infección: cuerocabelludo, piel, pliegues, uñas. Ver tabla en la siguiente página.


103

4


Micosis superficiales

104


Dermatofitosis

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Infecciones cutáneas bacterianas

Impétigo

– Infección dermo-epidérmica benigna y contagiosa. Los gérmenes responsables son elestreptococo beta-hemolítico del grupo A y el estafilococo dorado, a menudoasociados en un misma lesión. La transmisión se efectúa por contacto directo y lafavorecen la falta de agua y de higiene.

– Las formas primitivas afectan sobre todo a los niños. Las formas que complican unadermatosis pruriginosa subyacente (pediculosis, sarna, eczema, herpes, varicela, etc.)son más frecuentes en adultos.

Signos clínicos

– Forma clásica: vesicular-ampollosa fláccida en piel eritematosa seguida de costrasamarillentas que no dejan cicatriz. Preferentemente se localiza en el perímetro de laboca y la nariz, las extremidades, cuero cabelludo. Ausencia de fiebre.

– Impétigo ampolloso: grandes ampollas fláccidas y grandes erosiones en la regiónano-genital en los recién nacidos y niños lactantes.

– Ectima: impétigo profundo, necrótico, que deja cicatriz, localizado en lasextremidades inferiores, favorecido por la inmunodepresión, la diabetes y elalcoholismo.

– Complicaciones poco frecuentes: • absceso, píodermitis, linfangitis, osteomielitis, septicemia; • glomerulonefritis aguda.

Tratamiento

– Impétigo poco extendido (menos de 3 elementos localizados en la misma región): • Limpiar con agua y jabón 2 veces al día, secar, y después aplicar violeta de

genciana al 0,5%.• En caso de costras, reblandecerlas con vaselina y sacarlas con cuidado.• Evitar la maceración (no poner vendajes oclusivos; en los niños dejar las nalgas al

descubierto, etc.).• Cortar las uñas bien cortas.

– Impétigo extendido (más de 3 elementos o varias regiones afectadas); impétigoampolloso; ectima; impétigo abscesificado ; paciente inmunodeprimido:• Tratar localmente como indicado anteriormente. • Abrir el absceso.• Sistemáticamente asociar una antibioterapia:

cloxacilina VONiños: 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas durante 10 díasAdultos: 2 g/día divididos en 2 tomas durante 10 díasEn caso de alergia a la penicilina: eritromicina VONiños: 30 a 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 10 díasAdultos: 2 a 3 g/día divididos en 2 o 3 tomas durante 10 días


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4

– En todos los casos:

• No llevar a los niños afectados a la escuela.• Tratar una dermatosis subyacente: pediculosis (página 101), sarna (página 98), eczema

(página 117), herpes (página 116), tiña (página 103) o un foco ORL (ver capítulo 2). • Detectar y tratar los sujetos que hayan estado en contacto con los afectados.• Buscar sistemáticamente una proteinuria mediante tira reactiva, 3 semanas después

de la infección.

Forúnculo y ántrax

Infección de un folículo pilo-sebáceo, a menudo debido a estafilococo dorado. Entre losfactores que la favorecen están posibles maceraciones, traumatismos cutáneos, falta dehigiene, diabetes, desnutrición, una carencia de hierro o una inmunodepresión.

Signos clínicos

– Forúnculo: nódulo eritematoso, caliente, doloroso, coronado por una pústula en cuyocentro hay un pelo, que tras fluctuar y romperse elimina el producto de la necrosis.Cicatriz residual. Preferentemente se localiza en los muslos, las ingles, las axilas, elcuello y la espalda. Ausencia de fiebre.

– Ántrax: placa inflamatoria formada por muchos forúnculos a veces con fiebre yadenopatías satélites. Deja una cicatriz deprimida.

Tratamiento

– En caso de forúnculo aislado:Limpiar con agua y jabón 2 veces al día y recubrir con un vendaje seco.La aplicación de compresas empapadas en agua caliente favorece el drenajeespontáneo del forúnculo.Después del drenaje, lavar y aplicar un antiséptico hasta que cicatrice.

– En caso de forúnculo de la cara, ántrax, forúnculos múltiples o en personasinmunodeprimidas, asociar sistemáticamente una antibioterapia:cloxacilina VONiños: 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas durante 8 díasAdultos: 2 g/día divididos en 2 tomas durante 8 díasEn caso de alergia a la penicilina:eritromicina VONiños: 30 a 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 8 díasAdultos: 2 a 3 g/día divididos en 2 o 3 tomas durante 8 días

– Escisión del forúnculo, únicamente si la lesión es fluctuante.

– En todos los casos: • Higiene corporal diaria, lavado frecuente de manos, lavar sábanas• No manipular nunca un forúnculo de la cara: existe riesgo de estafilococia maligna

de la cara (placa inflamatoria unilateral con fiebre elevada y riesgo detromboflebitis del seno cavernoso). En este caso: cloxacilina IV lentoNiños: 75 mg/kg/día divididos en 3 inyeccionesAdultos: 3 g/día divididos en 3 inyeccionesSustituir en cuanto sea posible por las mismas dosis por vía oral hasta completarlos 10 días de tratamiento.


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En caso de alergia a la penicilina: cloranfenicol IMNiños de más de 2 meses: 100 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones Adultos: 3 g/día divididos en 3 inyeccionesSustituir en cuanto sea posible por las mismas dosis por vía oral hasta completarlos 10 días de tratamiento.

Erisipela

Dermo-hipodermia aguda, no necrosante, debida al estreptococo beta-hemolítico delgrupo A. Frecuente en adultos y raro en niños.

Signos clínicos

– «Pierna gruesa, roja, febril»: placa eritematosa, edematosa, dolorosa, de unaextremidad inferior con fiebre alta, adenopatías satélites con vestigios de linfangitisfrecuentes.

– Localización posible a nivel de la cara (diferenciarla de una estafilococia maligna, vermás arriba): placa muy edematosa, bilateral, con rodetes periféricos.

– Buscar una puerta de entrada; úlcera, herida , intértrigo. – Complicaciones locales: frecuentemente absceso superficial, a menudo profundo

(sobreinfección por estafilococo), raramente evoluciona hacia una fascitis necrosante. – Complicaciones generales poco frecuentes: septicemia, glomerulonefritis aguda,

eritema nodoso.

Tratamiento

– bencilpenicilina procaína IMNiños: 50 000 UI/kg/día en 1 inyecciónAdultos: 1,5 MUI/día en 1 inyección hasta que desaparezca la fiebre y se observe mejoría clínica, después, sustituir por víaoral hasta completar los 7 a 10 días de tratamiento con:fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO Niños menores de un año: 250 mg/día divididos en 4 tomasNiños de 1 a 5 años: 500 mg/día divididos en 4 tomasNiños de 6 a 12 años: 1 g/día dividido en 4 tomas Adultos: 2 g/día divididos en 4 tomas oamoxicilina VO: 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomasEn caso de alergia a la penicilina: eritromicina VONiños: 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 díasAdultos: 3 g/día divididos en 3 tomas durante 7 a 10 días

– Hospitalizar en caso de signos generales importantes, de complicaciones locales, depersonas de riesgo (patologías crónicas, ancianos) o si se sospecha que el paciente nova a seguir correctamente el tratamiento ambulatorio.

– Observación: otras bacterias (estafilococo dorado, bacilos Gram negativo) pueden serresponsables de dermo-hipodermias agudas parecidas a la erisipela. Pensar en ello siel tratamiento con penicilina resulta ineficaz y cambiar por la asociación amoxicilina +ácido clavulánico (co-amoxiclav).


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4

– En todos los casos: • Guardar cama con la pierna levantada. • Los antinflamatorios no esteroideos están contraindicados (riesgo de fascitis

necrosante). • Tratamiento de la puerta de entrada (úlcera, intértrigo, etc.) • Buscar sistemáticamente una proteinuria mediante tira reactiva, 3 semanas después

de la infección.

Dermo-hipodermitis bacterianas necrósicas

Necrosis de la hipodermis y después de la dermis y trombosis vascular con, a veces,necrosis de la aponeurosis superficial (fasciitis). Los cuadros clínicos varían en funcióndel germen causal. El estreptococo del grupo A se encuentra frecuentemente aislado, ya menudo asociado a otras bacterias (estafilococo dorado, anaeróbicos, enterobacterias,enterococos).

Signos clínicos

Placa eritematosa con dolor muy intenso, edema mal delimitado y síndrome sépticograve. Después aparición de ampollas hemorrágicas y de manchas azuladas onegruzcas, frías, hipoestésicas. La presencia de gas y una crepitación a la palpaciónestán vinculadas a ciertos gérmenes (Clostridium perfringens, enterobacterias).

Tratamiento

Fasciitis necrosante y gangrena gaseosa: referir

– Drenaje quirúrgico de la herida y urgente escisión de los tejidos necróticos.

– Antibioterapia (la duración del tratamiento varía según la evolución clínica):• Fasciitis necrosante:

bencilpenicilina IV Niños: 600 000 IU (360 mg)/kg/día divididos en 6 inyecciones o perfusiones aintervalos de 4 horas Adultos: 24 MIU (14,4 g)/día divididos en 6 inyecciones o perfusiones a intervalosde 4 horas+ clindamicina IVNiños: 40 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas (maximum1,3 g/día)Adultos: 1,8 g/día divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas

• Gas gangrene: bencilpenicilina IV: como indicado más arriba+ metronidazol IVNiños: 30 mg/kg/día en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas (maximum1,5 g/día)Adultos: 1,5 g/día divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas+gentamicina IMNiños y adultos: 3 a 6 mg/kg/día divididos en 2 inyecciones


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Carbunco

– Toxi-infección que afecta a los herbívoros debido al Bacillus anthracis que se transmiteal hombre por inoculación a través de la piel (contacto con animales muertosinfectados, moscas). Frecuente en zonas tropicales.

– Existe también una forma pulmonar, transmitida por inhalación y una formadigestiva transmitida por la ingestión de carne contaminada.

Signos clínicos

– Pápulas que se convierten en vesículas pruriginosas que evolucionan hacia unaulceración central. Deja lugar a una escara negruzca rodeada de un importanteedema con linfangitis, adenopatías regionales y/o signos generales. Localización enzonas descubiertas (cabeza, cuello, extremidades). Ausencia de dolor.

– En ausencia de tratamiento precoz, riesgo de edema maligno extensivo y desepticemia.

Tratamiento

– Carbunco cutáneo simple (en ambulatorio):

• Antibioterapia:fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO Niños menores de 1 año: 250 mg/día divididos en 4 tomas durante 7 a 10 díasNiños de 1 a 5 años: 500 mg/día divididos en 4 tomas durante 7 a 10 díasNiños de 6 a 12 años: 1 g/día dividido en 4 tomas durante 7 a 10 díasAdultos: 2 g/día divididos en 4 tomas durante 7 a 10 díasEn caso de alergia a la penicilina:doxiciclina VO (excepto en los niños menores de 8 años y mujeres embarazadas olactantes) Niños de más de 8 años y adultos: 200 mg/día divididos en 2 tomas durante 7 a 10 díasoeritromicina VONiños: 30 a 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 díasAdultos: 2 a 3 g/día divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 días

• No abrir la escara. Vendaje seco diario.

– Carbunco cutáneo con edema extensivo o signos generales o que ha afectado lacabeza y el cuello (en el hospital):PPF o bencilpenicilina procaína IMNiños: 100 000 UI/kg/día en 1 o 2 inyeccionesAdultos: 4 MUI/día en 1 o 2 inyecciones


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4

Sustituir en cuanto sea posible por fenoximetilpenicilina VO para completar los 10 díasde tratamiento:Niños menores de 1 año: 250 mg/día divididos en 4 tomasNiños de 1 a 5 años: 500 mg/día divididos en 4 tomasNiños de 6 a 12 años: 1 g/día dividido en 4 tomasAdultos: 2 g/día divididos en 4 tomasEn caso de alergia a la penicilina: cloranfenicol IVNiños: 100 mg/kg/día divididos en 3 inyeccionesAdultos: 3 g/día divididos en 3 inyeccionesSustituir en cuanto sea posible por cloranfenicol VO en las mismas dosis paracompletar los 10 días de tratamiento

Prevención

– Antibioprofilaxis de las personas que han estado en contacto con los afectados:doxiciclina VO (200 mg/día durante 6 semanas en adultos excepto en mujeresembarazadas o lactantes).

– Enterrar o incinerar las carcasas de los animales muertos por carbunco.

Carbunco

110

Treponematosis

– Infecciones bacterianas debidas a 3 variedades de treponemas (diferentes delTreponema pallidum) cuya transmisión entre humanos puede ser directa o indirecta.

– Las 3 treponematosis no venéreas dan una serología sifilítica positiva (TPHA-VDRL)pero este examen no resulta necesario para establecer el diagnóstico que ante todo esclínico.

– Para el tratamiento de la sífilis, ver infecciones genitales, página 229.

Signos clínicos

Ver cuadro en la página siguiente.

Tratamiento

– Para las 3 treponematosis:

benzatina bencilpenicilina IM Niños menores de 6 años: 600 000 UI dosis únicaNiños mayores de 6 años y adultos: 1,2 MUI dosis única

En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VONiños: 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 14 díasAdultos: 2 a 3 g/día divididos en 2 o 3 tomas durante 14 díasodoxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y niños menores de8 años) Niños mayores de 8 años: 100 a 200 mg/día en 1 o 2 tomas durante 14 díasAdultos: 200 mg/día en 1 o 2 tomas durante 14 días

Observaciones:• La antibioterapia cura los accidentes recientes y puede aliviar los dolores de las

osteítis. Puede resultar insuficiente en caso de lesiones tardías.• La serología sifilítica continuará siendo positiva a pesar de la curación clínica.

– Profilaxis de los sujetos que han estado en contacto con la persona afectada:

Examinar a las personas que hayan estado en contacto con los afectados y tratarlascon benzatina bencilpenicilina IM, dosis única, como indicado anteriormente(administrar igualmente a las personas latentes que tengan una serología sifilíticapositiva en zona endémica).


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4

Treponematosis

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Lepra

Infección bacteriana crónica, endémica, estrictamente humana, debida al Mycobacteriumleprae. Poco contagiosa, la lepra se transmite por contacto directo, estrecho y frecuente,sobre todo a nivel familiar. Los niños son especialmente receptivos.

Signos clínicos

Ante cualquier lesión cutánea hipopigmentada o ante toda neuropatía periférica, debepensarse en la lepra. En caso de sospechar que pueda tratarse de esta enfermedad,hacer un examen clínico completo:– piel y mucosas (desnudar al enfermo),– examen neurológico: sensibilidad táctil, álgica (test de pinchar-tocar) y térmica (test

del calor-frío),– palpación de los trayectos nerviosos.

Existen diferentes formas clínicas y diferentes clasificaciones de la lepra. La clasificación de Ridley y Jopling cuenta 5 formas determinadas por el índicebacteriológico.La clasificación clínica simplificada de la OMS sólo distingue 3 formas (ver másadelante).

Clasificación de Ridley y Jopling

Lepra tuberculoide

– Las neuritis hipertróficas ocupan un primer plano: dolor, induración y aumento delvolumen de los nervios; hipo o anestesia térmica, después táctil y álgica. Sonresponsables de males perforantes localizados y de mutilaciones de las extremidades.

– Lesión cutánea única o poco numerosas: • placa infiltrada con los bordes elevados bien delimitados, con un centro atrófico

hipopigmentado, o• mácula eritematosa sobre piel clara e hipopigmentada sobre piel oscura.

– Hipo o anestesia cutánea, ausencia de sudoración y de vellosidad.

Lepra lepromatosa

– Las lesiones cutáneo mucosas múltiples ocupan un primer plano: • máculas (léprides), pápulas o nódulos infiltrados (lepromas) bilaterales simétricos,

pigmentados, inicialmente sin pérdida de sensibilidad, localizados en la cara, elpabellón de la oreja, en las extremidades superiores e inferiores,

• rinitis con costras y sangrante, • edemas de las extremidades inferiores.

– Neuritis hipertróficas tardías.

Formas paucibacilares Formas multibacilares(las menos contagiosas) (las más contagiosas)

Tuberculoide Borderline Borderline Borderline LepromatosaTuberculoide Lepromatosa

T.T. B.T. B.B. B.L. L.L.

Lepras borderline

Formas intermedias entre las formas tuberculoides y las lepromatosas.

Lepra indeterminada (forma I)

Forma no clasificada en la clasificación de Ridley y Jopling, frecuente en los niños:mácula única bien delimitada, hipopigmentada sobre piel oscura, ligeramenteeritematosa en piel clara. La ausencia de sudoración y de vellosidad y la pérdida desensibilidad son inconstantes. Se cura espontáneamente o se transforma en lepradeterminada: tuberculoide o lepromatosa.

Reacciones leprosas

– Reacciones de reversión: en pacientes borderline sometidos a tratamiento, evoluciónhacia la forma tuberculoide. Modificación de las lesiones cutáneas que se inflaman yse vuelven dolorosas con riesgo de necrosis y de ulceración. Aparición de neuritisagudas hiperálgicas (nervio cubital) que requiere un tratamiento urgente (verpágina 115) pues hay un riesgo muy elevado de secuelas permanentes.

– Reacciones de degradación: en pacientes borderline no tratados, evolución hacia laforma lepromatosa. Son difíciles de distinguir de las reacciones de reversión.

– Eritema nudoso: nódulos dermo-hipodérmicos de las extremidades, sensibles, rojo-violáceos y después amarillentos, que evolucionan por accesos. Sólo se ve en la lepralepromatosa, en el transcurso del primer año de tratamiento.

A fin de facilitar el diagnóstico y de favorecer la instauración rápida de un tratamiento,la OMS ha simplificado la clasificación de la lepra y sólo distingue 3 formas:– Lepra multibacilar = más de 5 lesiones cutáneas – Lepra paucibacilar = 2 a 5 lesiones cutáneas – Lepra paucibacilar con lesión cutánea única

Laboratorio

Buscar bacilos ácido-alcohol-resistentes para coloración de Ziehl-Neelsen:– sobre frotis nasal,– sobre frotis obtenido por biopsia cutánea exangüe del lóbulo de la oreja y de una

lesión.En general, en la forma tuberculoide, no se encuentran bacilos.

Tratamiento

Tratamiento de la lepra– La lepra es una enfermedad curable. Una antibioterapia precoz permite evitar las

secuelas funcionales y la transmisión de la enfermedad.– En países endémicos, existen programas nacionales. Informarse. – Las tasas de resistencia y de un gran número de recidivas después del tratamiento en

monoterapias ha llevado a utilizar tratamientos combinados eficaces y fáciles deadministrar en el terreno para los que no se han detectado resistencias.

– Enseñar al paciente a reconocer y señalar rápidamente reacciones leprosas o unarecaída a fin de modificar o reiniciar el tratamiento.

Lepra

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4

Esquemas terapéuticos recomendados por la OMS según clasificación clínica simplificada

Tratamiento de las reacciones leprosas

– Reacción de reversión o de degradación: prednisolona (o prednisona) VO:1 mg/kg/día durante de 3 a 5 días y después ir disminuyendo la dosisprogresivamente (reducir la dosis en un 10% cada semana).

– Eritema nudoso leproso: clofazimina VO, 100 a 300 mg/día asociada a unantinflamatorio no esteroideo (no administrar dosis superiores o iguales a 300 mgdurante más de 3 meses).

Lepra multibacilar Lepra paucibacilar Lepra paucibacilar(más de 5 lesiones cutáneas) (2 a 5 lesiones cutáneas) con lesión cutánea única

Niños menores dapsona VO: 25 mg/día dapsona VO: 25 mg/díade 10 años auto-administrados auto-administrados

+ rifampicina VO: 300 mg + rifampicina VO: 300 mgen una toma mensual en una toma mensual bajo vigilancia bajo vigilancia+ clofazimina VO: 100 mgen una toma mensual bajo vigilanciay 50 mg 2 veces a la semanaauto-administrados

Niños de dapsona VO: 50 mg/día dapsona VO: 50 mg/día10 a 14 años auto-administrados auto-administrados

+ rifampicina VO: 450 mg + rifampicina VO: 450 mgen una toma mensual en una toma mensual bajo vigilancia bajo vigilancia+ clofazimina VO: 150 mgen una toma mensual bajo vigilanciay 50 mg auto-administradosun día de cada dos

Adultos dapsona VO: 100 mg/día dapsona VO: 100 mg/día rifampicina VO: 600 mgauto-administrados auto-administrados + ofloxacino VO: 400 mg+ rifampicina VO: 600 mg + rifampicina VO: 600 mg + minociclina VO: 100 mgen una toma mensual en una toma mensual bajo vigilancia bajo vigilancia+ clofazimina VO: 300 mgen una toma mensual bajo vigilanciay 50 mg/díaauto-administrados

Duración 12 meses 6 meses dosis única

Herpes y zona

Herpes cutáneo

Infección reincidente de la piel y de las mucosas debida al herpes simplex virus. Laexpresión clínica es diferente si se trata de una primo-infección.

Signos clínicos– Herpes labial reincidente: sensación de irritación, seguida de erupción vesicular sobre

fondo eritematoso; sobre los labios (« botón de fiebre »), alrededor de la boca, con unaextensión posible al resto de la cara. Corresponde a una reactivación del virus trasuna primo-infección. Ni malestar, ni adenopatías, ni fiebre.

– Estar muy atento a otras localizaciones: bucal (página 92), genital (página 236), oculary a las sobreinfeciones bacterianas.

Tratamiento– Limpiar con agua y jabón 2 veces al día hasta que las lesiones se curen.– En caso de sobreinfección bacteriana: antibioterapia como para el impétigo (ver

página 105).

Zona (zoster)

Infección viral aguda debida al virus de la varicela-zona. La varicela es la primo-infección, el zona la reactivación del virus.

Signos clínicos– Dolores neurálgicos unilaterales, seguidos de la aparición de una placa eritematosa

recubierta de vesículas agrupadas en racimo, localizada en el trayecto de una raíznerviosa.

– La lesión suele localizarse en el tórax pero el zona puede desarrollarse en la cara conriesgo de complicación ocular.

– Más frecuente en adultos.

Tratamiento– Similar al del herpes, con además un tratamiento analgésico sistemático:

paracetamol VO 3 veces al día (ver dolor, página 29).– El aciclovir VO administrado dentro de las primeras 48 horas después de la aparición

de las lesiones está indicado sólo para las formas graves: lesiones necróticas,extensivas o localizadas en la cara con riesgo de afectar la región ocular. Ver infecciónpor VIH y SIDA, página 219.

Herpes y zona

116

Otras dermatosis

Eczema

– Eczema agudo: placa eritematosa, vesiculosa, supurante, pruriginosa, con bordesdispersos y mal delimitados.

– Eczema crónico: placa eritemato-escamosa seca, mal delimitada y pruriginosa. – Buscar una causa (alergia de contacto, micosis o infección bacteriana a distancia,

desnutrición) y antecedentes familiares.

Tratamiento

– Limpiar con agua y jabón 2 veces al día.

– Seguidamente aplicar: • para un eczema agudo: loción de calamina 2 veces al día• para un eczema crónico: pomada de óxido de zinc 2 veces al día

– Buscar y tratar una dermatosis subyacente (sarna, piojos, etc.)

– En caso de sobreinfección: tratar como un impétigo (página 105).

– En caso de prurito intenso: prometazina VONiños de 2 a 5 años: 5 a 15 mg/día en 1 o 2 tomasNiños de 5 a 10 años: 10 a 25 mg/día en 1 o 2 tomasNiños de más de 10 años y adultos: 25 a 50 mg/día en 1 o 2 tomaso clorfenamina VONiños de 1 a 2 años: 1 mg 2 veces al díaNiños de 2 a 6 años: 1 mg 4 a 6 veces al díaNiños de 6 a 12 años: 2 mg 4 a 6 veces al díaAdultos: 4 mg 4 a 6 veces al día

Urticaria

– Pápulas eritematosas, edematosas, pruriginosas, fugaces y migrantes que se parecena las picaduras de ortigas.

– Buscar una causa: alimentos, medicamentos (antibióticos sobre todo), picadura deinsecto, infección bacteriana o parasitaria en el estadio de invasión (ascaridiasis,anguiluliasis, anquilostomiasis, esquistosomiasis, loasis) o viral (hepatitis B o C);enfermedad general (cáncer, lupus, distiroidosis, vasculitis).


117

4

Tratamiento

– Si el prurito es intenso, antihistamínicos (prometazina VO o clorfenamina VO en lasdosis indicadas anteriormente) durante 7 días como mínimo.

– En caso de edema de Quincke:epinefrina (adrenalina) IMLactantes y niños: 0,01 mg/kg/inyecciónAdultos: 0,25 a 0,75 mg/inyecciónRepetir cada 5 minutos si fuera necesario según la evoluciónasociada a hidrocortisona IMNiños: 2 a 4 mg/kg/inyecciónAdultos: 100 a 500 mg/inyección

– En caso de shock anafiláctico, ver estado de shock, página 19.

Pelagra

Dermatosis debida a un déficit de niacina (vitamina PP) y/o de triptófano (en laspersonas que sólo se alimentan de maíz no tratado con cal, de sorgo; en caso de malaabsorción o de hambruna).

Signos clínicos

Clásicamente conocida como “enfermedad de las 3 D” (dermatosis, diarrea, demencia):– Placas rojo oscuras, bien delimitadas, simétricas, localizadas en las zonas expuestas

(frente, cuello, antebrazo, piernas), piel fina fisurada, pigmentada, a vecesdescamación ampollosa hemorrágica.

– Se le asocian problemas digestivos (glositis, estomatitis, diarrea) y neurológicoscentrales que pueden llegar a ser graves.

Tratamiento

– nicotinamida (vitamina PP) VONiños y adultos: 300 a 500 mg/día divididos en 2 tomas, hasta la curación completa,asociado a alimentación rica en proteínas.

– En caso de epidemia de pelagra, por ejemplo en un campo de refugiados, esimprescindible modificar la ración alimenticia (aporte de cacahuetes o legumbressecas) a fin de cubrir las necesidades cotidianas (del orden de 15 mg/día en losadultos).

Otras dermatosis

118

CAPÍTULO 5

Patologíaoftalmológica

Xeroftalmia (carencia de vitamina A) 121

Conjuntivitis 123

Tracoma 126

Otras patologías 128

Oncocercosis

Loasis

Pterigión

Cataratas

5

Xeroftalmia (carencia de vitamina A)

El término xeroftalmia designa el conjunto de manifestaciones oculares de la carenciade vitamina A. En ausencia de tratamiento, la xeroftalmia evoluciona con gran rapidezhacia una ceguera definitiva.

En zonas endémicas, la carencia de vitamina A y la xeroftalmia afectan principalmentea los niños (en particular, a niños que padecen desnutrición o sarampión) y a lasmujeres embarazadas.

Los trastornos debidos a la carencia de vitamina A pueden ser prevenidos mediante laadministración sistemática de retinol.

Signos clínicos

– El primer estadío es la hemeralopia (ceguera crepuscular): cuando cae la noche, losniños afectados chocan con objetos a su paso y al final acaban por no querer moverse.

– Después, los otros signos clínicos aparecen gradualmente:• Xerosis conjuntival: conjuntiva bulbar seca, deslustrada, espesa, plegada e

insensible• Mancha de Bitot: placa mucosa, gris argentado sobre la conjuntiva bulbar, a

menudo bilateral (signo específico pero no siempre presente)• Xerosis corneal: córnea seca y deslustrada• Ulceraciones de la córnea• La queratomalacia (estadío terminal): la córnea se reblandece y después le sigue una

perforación del globo ocular y la ceguera irreversible. En este estadío, el examenoftalmológico debe hacerse con mucho cuidado (riesgo de ruptura de la córnea).

Tratamiento

Es indispensable administrar tratamiento durante los estadíos precoces para evitar laaparición de complicaciones graves. Mientras las ulceraciones afecten menos de untercio de la córnea y la pupila no haya resultado dañada, la visión puede estarconservada. También hay que tratar el estadío irreversible de queratomalacia parasalvar el otro ojo y la vida del paciente.

– Retinol (vitamina A) VOEn niños y adultos (a excepción de mujeres embarazadas), el tratamiento es el mismosea cual sea el estadío de la enfermedad:Niños de 6 a 12 meses (o < 8 kg): 100 000 UI en una toma los días 1, 2 y 8Niños de más de un año (o > 8 kg): 200 000 UI en una toma los días 1, 2 y 8Adultos: 200 000 UI en una toma los días 1, 2 y 8Una carencia de vitamina A es excepcional en niños de pecho de menos de 6 meses. Sifuera necesario: 50 000 UI en una toma los días 1, 2 y 8.

En mujeres embarazadas, el tratamiento es diferente según el estadío:• Hemeralopia o manchas de Bitot: no sobrepasar las dosis de 10 000 UI/día o

25 000 UI/semana (riesgo de malformación fetal) durante 4 semanas como mínimo.• Lesiones de la córnea: el riesgo de ceguera supera el riesgo de teratogenia:

200 000 UI en una toma los días 1, 2 y 8.

5. Patología oftalmológica

121

5

– La afección corneal es una urgencia médica. Además de administrar inmediatamenteretinol, tratar o prevenir sistemáticamente una infección bacteriana secundaria:aplicar tetraciclina oftálmica al 1% 2 veces al día (nunca utilizar colirios que contengancorticoides) y cubrir con un apósito ocular después de cada aplicación.

Prevención

– Administrar sistemáticamente retinol VO a los niños que padezcan sarampión (unadosis los días 1 y 2) y a los niños con desnutrición (dosis única).

– En las zonas donde la avitaminosis A es frecuente, suplemento de retinol VO:Niños menores de 6 meses: una dosis única de 50 000 UINiños de 6 a 12 meses: una dosis única de 100 000 UI cada 4 a 6 mesesNiños entre 1 y 5 años: una dosis única de 200 000 UI cada 4 a 6 mesesMujeres (tras el parto): una dosis única de 200 000 UI inmediatamente o en las8 semanas siguientes al parto.

Observación: anotar las dosis administradas en la cartilla sanitaria y respetar laposología para evitar sobredosis. Una hipervitaminosis A puede provocar unahipertensión intracraneal (abombamiento de la fontanela en los niños lactantes;cefaleas, nauseas, vómitos), y en caso de intoxicación grave, alteraciones de laconciencia y convulsiones. Estos síntomas son transitorios, requieren vigilancia ytratamiento sintomático, si fuera necesario.

Xeroftalmia

122

Conjuntivitis

Inflamación aguda de la conjuntiva debido a una infección bacteriana o viral, unaalergia, una irritación. Endémica o epidémica, a veces se asocia al sarampión o a unarinofaringitis en los niños. La falta de higiene y de un tratamiento eficaz, puedenfavorecer la aparición de sobreinfecciones bacterianas, una queratitis (cuando la córnearesulta afectada) y finalmente ceguera.

Signos clínicos

– Comunes a todas las conjuntivitis: enrojecimiento conjuntival, molestia, sensación detener arena en los ojos, visión normal.

– Según la causa: • secreciones abundantes, purulentas, párpados y pestañas pegadas al despertar,

infección unilateral al principio: conjuntivitis bacteriana;• secreciones acuosas, lagrimeo importante, sin prurito: conjuntivitis viral;• lagrimeo importante, edema de los párpados, prurito intenso: conjuntivitis alérgica.

– En zonas endémicas, examinar la parte interna de los párpados en busca de signoscaracterísticos de tracoma (ver tracoma, página 126).

– Sospechar una queratitis ante un dolor intenso, claramente más fuerte que el quenormalmente da la conjuntivitis, asociado a una fotofobia. Poner una gota defluoresceina 0,5% para comprobar si hay o no ulceración.

– Buscar siempre la presencia de un cuerpo extraño subconjuntival o en la córnea ysacarlo tras poner una gota (2 como máximo) de colirio anestésico oxibuprocaína al 0,4%(nunca dar el frasco de colirio al paciente).

Tratamiento

– Conjuntivitis bacteriana• Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al día, con agua hervida o cloruro sódico al 0,9%.• Aplicar tetraciclina oftálmica al 1%, 2 veces al día, en los dos ojos, durante 7 días.• No utilizar jamás pomadas o colirios que contengan corticoides.

– Conjuntivitis viral• Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al día, con agua hervida o con cloruro sódico al

0,9%.• Antibiótico local si hay (riesgo de) sobreinfección bacteriana (tetraciclina

oftálmica).


123

5

– Conjuntivitis alérgica • Cuidados locales como para una conjuntivitis viral.• Antihistamínicos durante 1 a 3 días:

prometazina VONiños de 2 a 5 años: 5 a 15 mg/día en 1 o 2 tomasNiños de 5 a 10 años: 10 a 25 mg/día en 1 o 2 tomasNiños de más de 10 años y adultos: 25 a 50 mg/día en 1 o 2 tomaso clorfenamina VONiños de 1 a 2 años: 1 mg 2 veces al díaNiños de 2 a 6 años: 1 mg 4 a 6 veces al díaNiños de 6 a 12 años: 2 mg 4 a 6 veces al díaAdultos: 4 mg 4 a 6 veces al día

Observación: en presencia de un cuerpo extraño, pensar en la profilaxis antitetánica.

Conjuntivitis del recién nacido

Contaminación del recién nacido durante el parto, cuando la madre padece unainfección gonocócica y/o por clamidia.

Signos clínicos– Conjuntivitis purulenta que se manifiesta dentro de los 28 primeros días de vida.– Conjuntivitis gonocócica: bilateral en un 50% de los casos, que aparece entre los 2 y

7 días después del parto. Se trata de una forma grave, muy contagiosa, queevoluciona con gran rapidez en lesiones graves de la córnea (riesgo de ceguera).

– Conjuntivitis por clamidia: a menudo unilateral, que se manifiesta entre los 5 y 14 díasdespués del parto.

PrevenciónInmediatamente después del parto:– Limpiar los párpados con una solución estéril de cloruro sódico al 0,9%. – tetraciclina oftálmica al 1%: una aplicación en cada ojo

En su defecto, utilizar nitrato de plata al 1%, una gota en cada ojo. Este producto es muytóxico y plantea problemas de preparación y de conservación poco compatibles consituaciones de aislamiento.

Observación:En caso de infección materna por herpes simplex virus en el momento del parto: – Limpiar los párpados como indicado anteriormente.– Aplicar primero aciclovir pomada oftálmica al 3% en cada ojo y esperar 12 horas para

aplicar la pomada de tetraciclina oftálmica al 1%.

TratamientoEn el dispensario

Se trata de una urgencia médica: referir. Cuando la hospitalización inmediata no esposible, limpiar y aplicar tetraciclina oftálmica al 1% en los 2 ojos cada hora, en espera dela transferencia al hospital para tratamiento por via general.

Conjuntivitis

124

En el hospital

– Aislar al niño durante 24 a 48 horas a ser posible.– El tratamiento de primera intención es con ceftriaxona IM: 50 mg/kg dosis única (sin

sobrepasar los 125 mg) en caso de infección localizada en el ojo.En su defecto, utilizar espectinomicina IM: 25 mg/kg dosis única (sin sobrepasar los75 mg).

– Paralelamente, limpiar los ojos (riesgo de adherencia) con una solución isotónicaestéril (cloruro sódico al 0,9% o Ringer lactato) y aplicar tetraciclina oftálmica al 1%,4 veces al día.

– Cuando el tratamiento por vía general no puede administrarse de inmediato, aplicartetraciclina oftálmica al 1% cada hora en los dos ojos en espera de que el tratamientoesté disponible.

– Tratar a la madre y a su pareja (ver infecciones genitales, página 229)– Si el tratamiento con ceftriaxona no funciona tratar como una infección por

chlamydia:eritromicina VO: 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 14 días

Querato-conjuntivitis viral epidémica (córnea y conjuntivas dañadas)

– Tratar como una conjuntivitis viral. A ser posible, referir a un oftalmólogo.

– Vendaje oclusivo mientras dure la fotofobia, retirarlo en cuanto sea posible

– En función del contexto, asociar un tratamiento con vitamina A en dosis preventiva(página 122).


125

5

Tracoma

El tracoma es una querato-conjuntivitis muy contagiosa debida a la Chlamydiatrachomatis. La enfermedad es endémica en las zonas rurales pobres de África, Asia,América Latina y el Oriente Medio.

La infección se adquiere en la infancia por contacto directo o indirecto (manos sucias,toallas contaminadas, moscas). Con la falta de higiene y de un tratamiento eficaz, lainflamación se intensifica y a medida que se suceden las infecciones provoca laaparición de cicatrices en la cara interna de los párpados. Las pestañas se vuelven haciaadentro (triquiasis) y provocan a su vez lesiones en la córnea seguidas por una cegueradefinitiva, en general en la edad adulta.

Existen 5 estadíos clínicos según la clasificación simplificada de la OMS. Esimprescindible diagnosticar y administrar tratamiento en los primeros estadíos paraevitar la aparición de triquiasis, responsable de las complicaciones del tracoma.

Signos clínicos

Un mismo paciente puede desarrollar varios estadíos simultáneamente:

– Estadío 1: inflamación tracomatosa folicular (TF) Presencia de 5 folículos o más sobre la conjuntiva del párpado superior (conjuntivatarsal). Los folículos son protuberancias blancas, grises o amarillas, más pálidas quela conjuntiva vecina.

– Estadío 2: inflamación tracomatosa intensa (TI)La conjuntiva del párpado superior es roja, rugosa y espesa. Los vasos sanguíneos,habitualmente visibles, quedan tapados por una infiltración inflamatoria difusa o porfolículos.

– Estadío 3: cicatriz tracomatosa (TS)Los folículos desaparecen progresivamente, dejando lugar a cicatrices: líneas, bandaso surcos blancos en la conjuntiva del párpado superior.

– Estadío 4: triquiasis tracomatosa (TT)Las cicatrices múltiples acarrean una retracción del párpado (entropion); las pestañasse vuelven hacia adentro del ojo, rozan la córnea y provocan ulceraciones y unainflamación crónica.

– Estadío 5: opacidad de la córnea (CO) De forma progresiva, la córnea se va volviendo opaca, lo que acarrea una disminuciónde la agudeza visual o una ceguera.

Tracoma

126

Tratamiento

– Estadíos 1 y 2: • Lavar los ojos y la cara muchas veces al día.• Antibioticoterapia:

El tratamiento de elección es la azitromicina VO:Niños de más de 6 meses or de más 6 kg: 20 mg/kg dosis únicaAdultos: 1 g dosis únicaEn su defecto, tetraciclina oftálmica al 1%: 2 aplicaciones al día durante 6 semanasEn niños menores de 6 meses o de menos de 6 kg: eritromicina VO (40 mg/kg/díadivididos en 2 tomas durante 14 días)

– Estadío 3: no existe tratamiento

– Estadío 4: tratamiento quirúrgicoEn espera de la intervención quirúrgica, en pacientes cuyo seguimiento se realiza deforma regular, la contención de las pestañas desviadas es una medida paliativa paraproteger la córnea. En algunos casos, permite la corrección duradera de la triquiasisen algunos meses.Este método consiste en pegar las pestañas desviadas sobre la parte exterior delpárpado con ayuda de una fina tira de esparadrapo asegurándose que los párpadospuedan abrir y cerrarse a la perfección. Cambiar el esparadrapo cada vez que sedespegue (en general una vez por semana); seguir el tratamiento durante 3 meses.Observación: la depilación de las pestañas desviada no se recomienda puesto quesupone un alivio temporal para el paciente pero cuando las pestañas cuando vuelvena salir son muy abrasivas para la córnea.

– Estadío 5: no existe tratamiento

Prevención

Lavar los ojos, la cara y las manos con agua limpia, permite reducir la transmisióndirecta y evitar las sobreinfecciones bacterianas.


127

5

Otras patologías

Oncocercosis (ceguera de los ríos)

Las lesiones oculares son consecuencia de la invasión del ojo por las microfilarias.Generalmente aparecen en la edad adulta y en ausencia de tratamiento precoz,evolucionan hacia la ceguera.

Signos clínicos y tratamientoLas lesiones oculares se asocian siempre a lesiones extra-oculares de oncocercosis (verpágina 157). – Prurito ocular, hemeralopia (ceguera crepuscular), disminución de la agudeza visual,

reducción del campo visual, percepción por el paciente de microfilarias en el campovisual (el paciente ve « pequeñas serpientes móviles delante de los ojos »).

– Lesiones de la córnea (queratitis punteada, después esclerosante), del iris(iridociclitis), del segmento posterior (corioretinitis, atrofia del nervio óptico);microfilarias en la cámara anterior o el cuerpo vítreo (lámpara de hendidura).

Para el tratamiento, ver oncocercosis, página 157. La ivermectina puede hacer regresarlas lesiones del segmento anterior (queratitis esclerosante, iridociclitis) y mejorar laagudeza visual. Las lesiones severas (corioretinitis, atrofia óptica) continuan aevolucionar a pesar del tratamiento.

Loasis Signos clínicos y tratamientoMigración de una macrofilaria bajo la conjuntiva palpebral o bulbar (verme blanco,filiforme, de 3 a 7 cm de longitud, muy móvil), acompañado de prurito ocular,lagrimeo, fotofobia o edema. Para el tratamiento, ver loasis, página 159. El paso del gusano con frecuencia es muy rápido,no intentar su extracción, no administrar colirio anestésico; tranquilizar al paciente, elincidente es benigno. La extracción es asimismo inútil si el gusano está muerto/calcificado.

PterigiónMembrana conjuntiva blanquecina triangular que evoluciona muy lentamente hacia lacórnea. El clima árido, el polvo y el viento favorecen su desarrollo. Su regresión nuncaes espontánea.

Signos clínicos y tratamientoExisten 2 estadíos:– Pterigión poco evolutivo que no recubre la pupila, sin complicaciones y sin tratamiento. – Pterigión evolutivo vascular que recubre la pupila, con enrojecimiento de la

conjuntiva, problemas de visión y lagrimeo:• Lavar el ojo con agua estéril o cloruro sódico al 0,9%.• En este estadío, el tratamiento deberá ser quirúrgico, en función de las

posibilidades locales.

CataratasOpacidades del cristalino que acarrean una disminución progresiva de la agudezavisual. Las cataratas son frecuentes en medios tropicales y aparecen más precozmenteque en Europa. Cuando los 2 ojos resultan afectados, el paciente padece una ceguerafuncional que sólo puede corregirse mediante la cirugía.

Otras patologías

128

6

CAPÍTULO 6

Enfermedadesparasitarias

Protozoosis

Paludismo 131

Tripanosomiasis humana africana 139

Tripanosomiasis humana americana 142

Leishmaniasis 144

Protozoosis intestinales (diarreas parasitarias) 147

Helmintiasis

Distomatosis 149

Esquistosomiasis 150

Cestodosis 152

Nematodiasis 154

Filariasis 157

Paludismo

El paludismo es una infección parasitaria debido a un protozoo del género Plasmodium,transmitido al hombre a través de la picadura del mosquito anófeles. La transmisióntambién es posible por transfusión de sangre contaminada y al feto por víatransplacentaria.La mayoría de infecciones se deben a 4 especies plasmodiales: P. falciparum, P. vivax,P. ovale y P. malariae. Las 4 especies pueden provocar un paludismo no complicado; elpaludismo severo (definido por la presencia de complicaciones) prácticamente siemprees debido al P. falciparum.Una sospecha clínica de paludismo debe ser confirmada siempre que sea posible por undiagnóstico parasitológico. Sin embargo, en ausencia de posibilidad de confirmación,no debe retrasarse el tratamiento de un caso sospechoso: un paludismo no complicadopuede derivar en severo rápidamente y un paludismo severo no tratado puede ser fatalen algunas horas.

Signos clínicosEn caso de fiebre (o de antecedente de fiebre en las últimas 48 horas), pensar siempre enpaludismo en los pacientes residentes o provenientes de una región endémica.

Paludismo no complicadoLa fiebre se asocia con frecuencia a escalofríos, sudores, cefaleas, mialgias, malestargeneral, anorexia o nauseas. En el niño, puede asociarse a dolores abdominales,diarreas y vomitos. En niños y mujeres embarazadas es frecuente la anemia.

Paludismo severoAdemás de estos síntomas, presencia de una o varias de las complicaciones siguientes:– Alteración de la consciencia, delirio o coma– Convulsiones generalizadas o focales (p.ej. movimientos oculares anormales)– Postración: extrema debilidad; en el niño, incapacidad para alimentarse/beber/

mamar– Distrés respiratorio: respiración rápida y difícil o respiración lenta y profunda– Colapso circulatorio (shock): extremidades frías, pulso débil o ausente, tiempo de

recoloración cutánea lento (> 3 segundos), cianosis– Ictericia (buscar a nivel de las mucosas bucales, conjuntivas, palmas de las manos)– Hemoglobinuria: orina rojo oscuro– Hemorragias: cutaneas (petequias), conjuntival, nasal, gingival; sangre en las heces– Insuficiencia renal aguda: diuresis < 12 ml/kg/día en el niño y < 400 ml/día en el

adulto, a pesar de una hidratación adecuada

Los pacientes que presenten al menos una de estas complicaciones o una anemia severa(ver página 37) deben ser hospitalizados de inmediato.

Diagnóstico Diagnóstico parasitológico– Microscopía

El frotis y la gota gruesa permiten probar la presencia del parásito, determinar suespecie, cuantificar la parasitemia y seguir su evolución.Atención, tanto el frotis como la gota gruesa pueden ser negativos en el transcurso deun paludismo severo por el secuestro de los hematíes parasitados en los capilaresprofundos, así como en los vasos de la placenta en la mujer embarazada.

6. Enfermedades parasitarias

131

6

– Tests de diagnóstico rápido (TDR)1

Los tests rápidos detectan los antígenos del parásito. Dan un resultado cualitativo(positivo o negativo) únicamente y pueden continuar siendo dando positivos variosdías o semanas después de un tratamiento eficaz.

Observación: excluir otra causa de fiebre incluso si el diagnóstico es positivo.

Exámenes complementarios– Hemoglobina (Hb): a medir sistemáticamente en caso de anemia clínica y de

paludismo severo. – Glucemia: a medir sistemáticamente para detectar una hipoglucemia (< 3 mmol/l o

< 54 mg/dl) en caso de paludismo severo o de malnutrición asociada.

Tratamiento del paludismo por P. vivax 2, P. ovale, P. malariaecloroquina (CQ) VO Niños y adultos: 10 mg base/kg/día en una toma el D1, D2

5 mg base/kg en una toma el D3P. vivax y P. ovale pueden provocar recaídas debidas a la reactivación de parásitosdurmientes en el hígado. Para eliminarlos, puede administrarse un tratamiento con laprimaquina3 después del tratamiento inicial con la CQ, sin embargo, dicho tratamientoestá reservado para los pacientes con poco riesgo de ser reinfectados, es decir, aquellosque vivan en zonas no endémicas o de transmisión débil.

Tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparumTratamiento antipalúdico (para las mujeres embarazadas, ver página 138)El tratamiento es una combinación terapéutica a base de derivados de artemisina(ACT)4 por vía oral durante 3 días. La elección de la ACT de primera línea depende desu eficacia en la zona interesada. Las co-formulaciones (2 antimaláricos combinados enun mismo comprimido) son preferibles a los co-blisters (2 distintos antimaláricospresentados en el mismo blister). Para las posologías, ver tabla página siguiente.Los derivados de artemisina no deben utilizarse solos fuera de circunstanciasexcepcionales:1) en niños jóvenes que no tengan la edad requerida para tomar una ACT: el artesunato

VO solo se da a dosis de 4 mg/kg en una toma el D1 seguido de 2 mg/kg/día enuna toma de D2 a D7;

2) cuando los vómitos repetidos impiden seguir un tratamiento oral. En este caso, eltratamiento se inicia por vía rectal (ver suppositorios de artesunato, página 134) o IM(ver artemetero IM, página 134), hasta que el paciente tolere un tratamiento oralcompleto de 3 días con una ACT.

1 La mayoría de los tests rápidos detectan uno de los antígenos siguientes o una combinación de estos antígenos: laproteína HRP2 específica de P. falciparum; una enzima específica de P. falciparum (Pf pLDH); una enzimacomún a las 4 especies plasmodiales (pan pLDH). La proteína HRP2 puede permanecer detectable durante 2 a3 semanas o más después de la eliminación del parásito; la enzima pLDH permanece detectable durante variosdías (hasta 2 semanas) después de la eliminación del parásito.

2 P. vivax en general aún es sensible a la CQ, sin embargo, existen resistencias en Papua Nueva Guinea, las IslasSalomón, Myanmar, India, Indonesia y Timor oriental. En estas regiones, seguir las recomendaciones nacionales.

3 Primaquina VO durante 14 días: 0,25 a 0,5 mg/kg/día en una toma en niños > 4 años; 15 mg/ día en una toma enadultos. La primaquina está contra-indicada en individuos con déficit de G6PD. La decisión de prescribir laprimaquina debe tener en cuenta la prevalencia del déficit de G6PD en la población.

4 ACT (o CTA): asociación de artemisinina o alguno de sus derivados (p.ej. artesunato, artemetero) con unantipalúdico que pertenezca a una clase terapéutica diferente.

Paludismo

132

Tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum con las ACT

ACT Presentación Posología

arte

met

ero/

lum

efan

trin

a(A

L)

Cp coformulados de 20 mg artemetero/120 mg lumefantrina, en blister

Blister niños < 3 años (5 a 14 kg), 6 cp/blister

Blister niños 3-8 años (15 a 24 kg), 12 cp/blister

Blister niños 9-14 años (25 a 34 kg), 18 cp/blister

Blister > 14 años-adultos (> 34 kg), 24 cp/blister

El D1, la primera dosis se da a la H0 y la segunda 8 a12 horas después. Los D2 y D3, la dosis diaria sedivide en 2 tomas (mañana y noche).

==> 1 cp 2 veces/día los días D1, D2, D3




arte

sun

ato-

amod

iaq

uin

a(A

S-A

Q)

Cp coformulados, en blister

Blister niños 2-11 meses (4,5 a 8 kg), cp de 25 mg AS/67,5 mg AQ base, 3 cp/blister

Blister niños 1-5 años (9 a 17 kg), cp de 50 mg AS/135 mg AQ base, 3 cp/blister

Blister niños 6-13 años (18 a 35 kg), cp de 100 mg AS/270 mg AQ base, 3 cp/blister

Blister ≥ 14 años-adultos (≥ 36 kg), cp de 100 mg AS/270 mg AQ base, 6 cp/blister

==> 1 cp/día en una toma los días D1, D2, D3




Co-blister

Co-blister niños ≤ 6 años, conteniendo:3 cp de 50 mg AS + 3 cp de 153 mg AQ base

Co-blister niños 7-13 años, conteniendo:6 cp de 50 mg AS + 6 cp de 153 mg AQ base

Co-blister ≥ 14 años/adultos, conteniendo:12 cp de 50 mg AS + 12 cp de 153 mg AQ base

5-11 meses ==> 1/2 cp AS + 1/2 cp AQ/día en unatoma los días D1, D2, D31-6 años ==> 1 cp AS + 1 cp AQ/día en una tomalos días D1, D2, D3

==> 2 cp AS + 2 cp AQ/día en una toma los días D1,D2, D3

==> 4 cp AS + 4 cp AQ/día en una toma los días D1,D2, D3

arte

sun

ato-

sulf

adox

ina/

pir

amet

amin

a(A

S-S

P)

Co-blister

Co-blister niños ≤ 6 años, conteniendo: 3 cp de 50 mg AS + 1 cp de 500/25 mg SP

Co-blister niños 7-13 años, conteniendo: 6 cp de 50 mg AS + 2 cp de 500/25 mg SP

Co-blister ≥ 14 años/adultos, conteniendo:12 cp de 50 mg AS + 3 cp de 500/25 mg SPouCo-blister ≥ 14 años/adultos, conteniendo:6 cp de 100 mg AS + 3 cp de 500/25 mg SP

2-11 meses ==> 1/2 cp AS/día en una toma los díasD1, D2, D3 + 1/2 cp SP en una toma el D11-6 años ==> 1 cp AS/día en una toma los días D1,D2, D3 + 1 cp SP en una toma el D1

==> 2 cp AS/día en una toma los días D1, D2, D3+ 2 cp SP en una toma el D1



Si no se dispone de coblister, administrar los cp separados de 50 mg de artesunato y 500/25 mg desulfadoxina/pirimetamina, respetando las posologías indicadas para los coblisters, más arriba.

arte

sun

ato-

mef

loq

uin

a(A

S-M

Q)

Cp separados de 50 mg de artesunato (AS) y250 mg de mefloquina (MQ)

3-11 meses ==> 1/2 cp AS/día en una toma los díasD1, D2, D3 + 1/2 cp MQ en una toma el D1 1-6 años ==> 1 cp AS/día en una toma los días D1,D2, D3 + 1 cp MQ en una toma el D1 Si el paciente tiene náuseas, puede iniciarse el artesunatosolo el D1 y retrasar la toma de mefloquina el D2.7-13 años ==> 2 cp AS/día en una toma los días D1,D2, D3 + 2 cp MQ en una toma el D1 y 1 cp MQ enuna toma el D2≥ 14 años/adultos ==> 4 cp AS/día en una toma losdías D1, D2, D3 + 4 cp MQ en una toma el D1 y 2 cpMQ en una toma el D2Si el paciente tiene náuseas, puede iniciarse elartesunato solo el D1 y retrasar la toma de mefloquinalos días D2 y D3 (en lugar de los días D1 y D2).


133

6

En caso de fracaso de un tratamiento bien llevado con una ACT de primera línea,utilizar otra ACT o la quinina VO. quinina VO de D1 a D7Niños y adultos ≤ 50 kg: 30 mg/kg/día divididos en 3 tomas (cada 8 horas)Adultos > 50 kg: 1800 mg/día divididos en 3 tomas (cada 8 horas)

Se observa reducción de la sensibilidad a la quinina en el Sudeste asiático y regiónamazónica. En estas regiones, la quinina se asocia a la doxiciclina o la clindamicina:doxiciclina VO de D1 a D7Niños mayores de 8 años y adultos: 200 mg/día en una tomao, en niños menores de 8 años:clindamicina VO de D1 a D720 mg/kg/día divididos en 2 tomas

Observación: el P. falciparum es resistente a la chloroquina (CQ) en África, Latinoamérica,Sudeste asiático y Oceanía pero parece continuar sensible a la CQ en Haití y RepúblicaDominicana. En estas regiones, la CQ continua siendo el tratamiento de primera línea(mismo tratamiento que para un paludismo no falciparum, ver página 132).

Tratamiento sintomático

– Fiebre: paracetamol VO, ver página 26.

Tratamiento del paludismo severo

Hospitalizar el paciente.

Tratamiento antipalúdico (para las mujeres embarazadas, ver página 138)

En el dispensario:Antes de transferir al paciente, administrar la primera dosis de artemetero IM (dosis decarga, ver más abajo) o una dosis de artesunato rectal:

En el hospital:El tratamiento de elección es el artemetero IM o el artesunato IV o IM:

artemetero IM (parte antero-externa del muslo):Dosis de carga de 3,2 mg/kg en una inyección el D1 seguido de 1,6 mg/kg/día en unainyección, hasta que el paciente pueda tolerar un tratamiento oral (paciente capaz decomer y beber).

Peso Supositorio de artesunato 50 mg Supositorio de artesunato 200 mg3-5 kg 1 –6-10 kg 2 –11-20 kg – 121-40 kg – 241-60 kg – 361-80 kg – 4

Paludismo

134

En caso de dosis inferiores a 1 ml, administrar con una jeringa de 1 ml graduada en 100º de ml.

oartesunato IV (o si la vía IV no es posible, IM en la parte antero-externa del muslo): 2,4 mg/kg en una inyección en el momento de la admisión y después a las 12 y a las24 horas de la admisión seguidos de una vez al día hasta que el paciente pueda tolerarun tratamiento oral. Para la preparación de la inyección, seguir las instrucciones del fabricante.

Después del tratamiento inicial con artemetero o artesunato inyectable, administrar untratamiento de 3 días con una ACT5 (ver paludismo no complicado por P. falciparum,página 132). Únicamente en los niños jóvenes que no tengan la edad requerida para tomar una ACT,proseguir con artesunato VO hasta completar 7 días de tratamiento (página 132).

La quinina IV es una alternativa. La posología esta expresada en sal de quinina:– dosis de carga: 20 mg/kg administrados en 4 horas, seguidos de una perfusión de

glucosa al 5% (guarda vena) durante 4 horas; – dosis de mantenimiento: 8 horas después del inicio de la dosis de carga, 10 mg/kg

cada 8 horas (alternar 4 horas de quinina y 4 horas de glucosa al 5%).En adultos, administrar cada dosis de quinina en 250 ml. En niños de menos de 20 kg,administrar cada dosis de quinina a un volumen de 10 ml/kg.No administrar la dosis de carga si el paciente ya ha recibido quinina oral, mefloquina ohalofantrina en las 24 horas previas: empezar directamente con la dosis de mantenimiento.En cuanto el paciente puede tolerar un tratamiento oral, administrar un tratamiento de3 días con una ACT5 o la quinina VO (± doxiciclina o clindamicina si es necesario, verpágina 134) hasta completar 7 días de tratamiento.Si la combinación AS-MQ se usa después de la quinina IV, esperar 12 horas después dela última dosis de quinina antes de empezar el tratamiento con MQ.

5 No utilizar la combinación artesunato-mefloquina (AS-MQ) si el paciente ha desarrollado signos neurológicosdurante la fase aguda.

Peso

Ampolla de 20 mg artemetero(20 mg/ml, 1 ml)

Ampolla de 80 mg artemetero (80 mg/ml, 1 ml)

Dosis de carga(3,2 mg/kg el D1)

Dosis demantenimiento(1,6 mg/kg/día)

Dosis de carga(3,2 mg/kg el D1)

Dosis demantenimiento(1,6 mg/kg/día)

< 3 kg 0,5 ml 0,3 ml – –

3-4 kg 0,8 ml 0,4 ml – –

5-6 kg 1,2 ml 0,6 ml – –

7-9 kg 1,6 ml 0,8 ml – –

10-14 kg 2,5 ml 1,2 ml - –

15-19 kg 3,2 ml 1,6 ml - –

20-29 kg – – 1,2 ml 0,6 ml

30-39 kg – – 1,6 ml 0,8 ml

40-49 kg – – 2 ml 1 ml

50-59 kg – – 2,5 ml 1,2 ml


135

6

Los derivados de la artemisinina pueden absorberse mal en pacientes en estado deshock. Utilizar artesunato IV o quinina IV.

Observación: en periferia, en caso de imposibilidad absoluta de trasladar el paciente a uncentro capaz de administrar estos tratamientos, los supositorios de artesunato deben seradministrados una vez al día, hasta que el paciente pueda tolerar un tratamiento oralcompleto de 3 días con una ACT.

Tratamiento sintomático y manejo de las complicaciones

Hidratación

Mantener una hidratación adecuada. A título indicativo, volumen total a administrar en24 horas, por vía oral o por vía IV:

Adaptar estos volúmenes en función de la situación clínica para prevenir una deshi-dratación o por el contrario una sobrecarga hídrica (riesgo de edema agudo de pulmón).

En caso de hidratación por vía IV, alternar Ringer lactato (o cloruro sódico al 0,9%) yglucosa al 5%. Los volúmenes utilizados para pasar los medicamentos están incluidosen el volumen total a administrar en 24 horas. Corregir una deshidratación si existe (páginas 306 a 311).

Fiebre

– Paracetamol, ver página 26.

Anemia severa

– Suele estar indicada una transfusión:• En el niño si la tasa de Hb es < 4 g/dl (o entre 4 y 6 g/dl en presencia de signos de

descompensación6).• En la mujer embarazada si la tasa de Hb es < 7 g/dl (antes de 36 semanas) o

< 8 g/dl (a partir de 36 semanas).– En los otros pacientes cuya tasa de Hb sea < 7 g/dl, vigilar el estado clínico y la tasa

de Hb y decidir si hay que transfundir según cada caso.

Hipoglucemia

– Si el paciente puede tragar: 50 ml de glucosa 10% o 40 ml de agua + 10 ml de glucosa 50% o 50 ml de agua + 5 g(1 cucharada de café) de azúcar en polvo o 50 ml de leche.

– En un paciente inconsciente: glucosa 10%: 5 ml/kg en perfusión o IV lenta (5 minutos) o glucosa 50%: 1 ml/kg en IVlenta (5 minutos). En el niño es preferible la solución de glucosa al 10% puesto que esmenos viscosa e irritante que la solución al 50%7).

– Verificar la glucemia 30 minutos después. Si la glucemia es < 3 mmol/l o < 54 mg/dl,repetir la inyección o dar glucosa por via oral según el estado del paciente. Lahipoglucemia puede recidivar: mantener un aporte regular de azúcar (glucosa 5%,leche, según el caso) y continuar la vigilancia algunas horas.

6 Los signos clinicos de descompensación pueden incluir: shock, alteración de la consciencia, distrés respiratorio(respiración acidosica).

7 En niños, para reducir la viscosidad del glucosa al 50%, la dosis puede diluirse en un volumen equivalente desolución para perfusión antes de ser administrado en IV lenta.

Peso 5 a 9 kg 10 a 19 kg 20 a 29 kg ≥ 30 kg

Volumen total/24 horas 120 ml/kg 80 ml/kg 60 ml/kg 50 ml/kg

Paludismo

136

6

Observaciones: – En un paciente inconsciente o postrado, en urgencia o si fracasa el intento de tener un

acceso venoso, utilizar azúcar en polvo por vía sublingual para corregir lahipoglucemia: deslizar bajo la lengua una cucharada de café de azúcar humedecidocon unas gotas de agua. Poner al paciente en decúbito lateral. Repetir a los 15 min siel paciente no ha retomado la conciencia. Como en los demás métodos, mantenerposteriormente un aporte regular de azúcar y vigilar.

– El riesgo de hipoglucemia es mayor en los pacientes tratados con quinina IV,especialmente en las mujeres embarazadas.

Coma

Verificar/asegurar que las vías aéreas estén libres, medir la glucemia y evaluar laprofundidad del coma (escala de Glasgow o de Blantyre). En caso de hipoglucemia o si no puede medirse la glucemia, administrar glucosa.Si el paciente no responde a la administración de glucosa o en ausencia dehipoglucemia:– Excluir una meningitis (punción lumbar) o administrar de entrada un tratamiento

antibiótico (ver meningitis, página 165). – Colocar una sonda urinaria, poner al paciente en decúbito lateral.– Cambiarle frecuentemente de lado; cuidados de los ojos y de la boca, etc.– Vigilar las constantes, la glucemia, la consciencia y la diuresis cada hora hasta su

estabilización y después cada 4 horas. – Vigilar entradas y salidas.

Convulsiones

Ver página 23. Coregir las causas eventuales (p.ej. hipoglucemia; fiebre en el niño).

Distrés respiratorio

– Respiración rápida y difícil: Pensar en un EAP que puede estar relacionado o no a una sobrecarga hídrica:disminuir el goteo de la perfusión si el paciente está perfundido, posiciónsemisentada, oxígeno, furosemida IV: 1 mg/kg en niños; 40 mg en adultos. Repetir 1 a2 horas después si fuera necesario. Pensar también en una neumonía asociada (ver neumonía, página 66).

– Respiración lenta y profunda (acidosis): Buscar una deshidratación y corregirla si procede; una anemia decompensada ytransfundir si procede.

Oliguria y insuficiencia renal aguda

Buscar en primer lugar una deshidratación (página 305), en particular en caso dehidratación inadecuada o de pérdidas hídricas (fiebre elevada, vomitos, diarrea).Corregir la deshidratación si existe (páginas 306 a 311). Atención al riesgo de sobrecargahídrica y de edema agudo de pulmón. Controlar la reaparición de la diuresis.

La insuficiencia renal aguda se halla casi exlusivamente en adultos, y es más frecuenteen Asia que en África. Debe sospecharse si la diuresis continua siendo de < 400 ml/díao < 20 ml/hora (< 12 ml/kg/día en el niño) a pesar de una rehidratación adecuada.Colocar una sonda urinaria, medir la diuresis. Limitar el aporte líquido a 1 litro/día(30 ml/kg/día en el niño), más el volumen de las orinas producidas. Con frecuencia senecesita diálisis renal.


137

Tratamiento antipalúdico en las mujeres embarazadas

– Paludismo por P. vivax, P. ovale, P. malariaecloroquina VO, como en los demás pacientes (ver página 132).La primaquina (cura radical de P. vivax y P. ovale) está contra-indicada.

– Paludismo no complicado por P. falciparum Durante el primer trimestre, se recomienda utilizar la quinina VO (± clindamicina).La inocuidad de los derivados de la artemisinina todavía no está establecidaformalmente. Sin embargo, habida cuenta del riesgo ligado al paludismo, una ACTpuede utilizarse si ésta es el solo tratamiento eficaz disponible.Durante el 2º y 3º trimestre, el tratamiento de elección es una ACT; la quinina(± clindamicina) es una alternativa.

– Paludismo severoDurante el primer trimestre, se recomienda utilizar la quinina IV (± clindamicina).Sin embargo, un derivado de la artemisinina inyectable puede utilizarse si éste es elsolo tratamiento eficaz disponible.Durante el 2º y 3º trimestre, el tratamiento de elección es un derivado de laartemisinina inyectable; seguido de un tratamiento completo de 3 días con una ACT;la quinina (± clindamicina) es una alternativa.

Prevención 8

– En las mujeres embarazadas, en zonas de alto riesgo de paludismo por P. falciparumsensible a la sulfadoxina/pirimetamina, un tratamiento preventivo intermitente (TPI)puede administrarse a intervalos regulares (consultar la guía obstétrica, MSF)

– Todos los servicios de hospitalización, incluidos los centros de nutrición o detratamiento del VIH, deben estar equipados con mosquiteras impregnadas coninsecticidas de larga duración (MILD) en las zonas endémicas y en las zonaspropensas a las epidemias de paludismo.

8 Para las demás medidas antivectoriales y la prevención del paludismo en el viajero, referirse a la literaturaespecializada.

Paludismo

138

Tripanosomiasis humana africana(enfermedad del sueño)

La tripanosomiasis humana africana (THA) es una zoonosis, debida a protozoarios(tripanosomas) y transmitida al hombre a través de la picadura de una glossina (moscatse tse). La transmisión también es posible por transfusión de sangre contaminada y alfeto por vía transplacentaria.La enfermedad se encuentra únicamente en África subsahariana, bajo 2 formas: la THApor el Trypanosoma brucei gambiense en África del Oeste y Central y la THA por elTrypanosoma brucei rhodesiense en África del Este y del Sur.

Signos clínicosLa inoculación a veces es seguida de una reacción local inmediata: chancro deinoculación, o tripanoma, presente en alrededor del 50% de los pacientes infectados porT.b. rhodesiense, pero raramente en los infectados por T.b. gambiense.

THA por T.b. gambiense

– La incubación dura de algunos días a varios años.– La primera fase o fase linfático-sanguínea es la fase de diseminación del parásito en el

sistema linfático-sanguíneo: fiebre intermitente, artralgias, adenopatías (gangliosduros, móviles, indoloros, esencialmente cervicales), hepatoesplenomegalia y signoscutáneos (edema de la cara, prurito).

– La 2ª fase o fase meningo-encefálica es la fase de invasión del sistema nervioso central:atenuación o desaparición de los signos de la primera fase y aparición progresiva designos neurológicos variables en función de los casos: problemas sensitivos(hiperestesia profunda); problemas psíquicos (apatía, excitación); trastornos del sueñoque evolucionan hacia una alteración del ciclo sueño-vigilia; problemas motores(parálisis, crisis convulsivas, tics) y neuro-endocrinos (amenorrea, impotencia).

– Si no se trata, evoluciona hacia la caquexia, somnolencia, coma y muerte.

THA por T.b. rhodesiense

La fase inicial es idéntica, pero la incubación es más corta (< 3 semanas), la evoluciónmás rápida y el síndrome infeccioso más grave. Se complica rápidamente conmiocarditis fatal en el plazo de 3 a 6 meses a veces antes de la aparición de signos deafectación cerebral.

En la práctica, los cuadros clínicos no son siempre tan claros: existen por ejemploformas agudas por T.b. gambiense y formas crónicas por T.b. rhodesiense.

Laboratorio– El diagnóstico se hace en 3 etapas en el caso de T.b. gambiense (cribado, confirmación

del diagnóstico y diagnóstico de fase) y en 2 etapas para T.b. rhodesiense (confirmacióndel diagnóstico y diagnóstico de fase).

– El test de cribado recomendado para T.b. gambiense es el CATT (Card AglutinationTest for Tripanosomiasis). Detecta la presencia de anticuerpos específicos en la sangreo suero del paciente.

6. Enfermedades parasitarias (revisión Julio 2010)

139

6

– Confirmación del diagnóstico: presencia de tripanosomas en los ganglios (punciónganglionar) o en la sangre después de su concentración: concentración en tuboscapilares (test de Woo), QBC, mini columna intercambiadora de iones (mAECT).

– Diagnóstico de fase: búsqueda de tripanosomas (tras centrifugación) y recuento deglóbulos blancos en líquido céfalo-raquídeo (punción lumbar).• Primera fase: ausencia de tripanosomas Y ≤ 5 glóbulos blancos/mm3

• Segunda fase: presencia de tripanosomas O > 5 glóbulos blancos/mm3

Tratamiento (excepto en la mujer embarazada)– Teniendo en cuenta la toxicidad de los tripanocidas, antes de iniciar el tratamiento

hay que demostrar la presencia del parásito. Sin prueba parasitológica, el tratamientopuede estar justificado sólo en ciertas circunstancias: clínica muy evocadora,pronóstico vital en juego, caso serológico altamente sospechoso (CATT 1:16 positivo)en una población con una prevalencia de la enfermedad elevada (> 2%).

– Existen muchos esquemas terapéuticos. Informarse de las recomendacionesnacionales y de los niveles de resistencias parasitárias locales.

– Todo tratamiento debe ser administrado bajo estricta vigilancia médica. Lapentamidina se puede administrar ambulatoriamente. Hay que hospitalizar a lospacientes tratados con suramina, eflornitina (con o sin nifurtimox) o melarsoprol.

– Tras el tratamiento, el paciente debería ser revisado cada 6 meses (examen clínico,punción lumbar, búsqueda de tripanosomas) durante 24 meses para descartar unaeventual recaída.

Fase linfatico-sanguínea (Estadío I)THA por T.b. gambiense

pentamidina isetionato IM profundaNiños y adultos: 4 mg/kg/día en una inyección durante 7 a 10 díasAdministrar glucosa (comida, té azucarado) una hora antes de la inyección (riesgo dehipoglucemia) y dejar al paciente acostado durante la inyección y una hora después(riesgo de hipotensión).


suramina IV lentaNiños y adultos: D1: dosis test de 4 a 5 mg/kg

D3-D10-D17-D24-D31: 20 mg/kg sin sobrepasar 1 g/inyecciónDebido a los riesgos de anafilaxia, se recomienda administrar una dosis test el día 1. Encaso de reacción anafiláctica, la suramina debe ser definitivamente descartada.

Fase meningo-encefalítica (Estadío II)La rehabilitación del estado general (rehidratación, tratamiento de la malnutrición, delpaludismo, de las helmintiasis intestinales, de las infecciones bacterianas) es unaprioridad como preparación para el tratamiento tripanocida. De todas formas, seaconseja no retrasar el inicio del tratamiento más de 10 días.

THA por T.b. gambiense

Primera elección: tratamiento combinado de nifurtimox-eflornitina (NECT)nifurtimox VO Niños y adultos: 15 mg/kg/día divididos en 3 tomas durante 10 días+eflornitina perfusión IV, administrada en 2 horasNiños y adultos: 400 mg/kg/día divididos en 2 perfusiones (cada 12 horas) durante7 días

Tripanosomiasis humana africana (revisión Julio 2010)

140

6. Enfermedades parasitarias (revisión Julio 2010)

141

6

El cuidado y seguimiento del catéter debe ser riguroso para evitar las sobreinfeccionesbacterianas locales o generales: amplia desinfección, ambiente estéril en el punto deinserción, buena fijación, cambio del catéter cada 48 horas o antes en caso de flebitis.

Segunda elección: eflornitina perfusión IV, administrada en 2 horasNiños menores de 12 años: 600 mg/kg/día divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas)durante 14 díasAdultos: 400 mg/kg/día divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas) durante 14 días

En caso de recaída tras NECT o eflornitina:melarsoprol IV lento estrictoNiños y adultos: 2,2 mg/kg en una inyección durante 10 díasLa prednisolona VO con frecuencia se asocia al tratamiento habitual durante toda suduración: 1 mg/kg/día en una toma.La toxicidad del melarsoprol es importante: encefalopatía reactiva (coma oconvulsiones repetidas o prolongadas) en el 5-10% de los pacientes, letal en el 50% delos casos; neuropatías periféricas, diarreas invasivas, erupciones cutáneas severas,flebitis, etc.


melarsoprol IV lento estrictoNiños y adultos: 3,6 mg/kg/día en una inyección, 3 o 4 series de 3 o 4 inyecciones conun intervalo de 7 a 10 días entre cada serie

Tratamiento en las mujeres embarazadas Todos los tripanocidas son potencialmente tóxicos para la madre y para el niño (riesgode aborto y de malformaciones, etc.). Sin embargo, ante el peligro de muerte de lamadre o de transmisión intrauterina el tratamiento debe ser administrado ciñéndose alos siguientes protocolos:

En fase linfático-sanguínea:pentamidina en caso de T.b. gambiense a partir del segundo trimeste y suramina en caso deT.b. rhodesiense.

En fase meningo-encefalítica, el tratamiento depende del estado general de la madre:– Si el pronóstico vital corre un peligro inmediato: NECT o eflornitina sin esperar hasta el

final de la gestación.– Si el pronóstico vital no corre un peligro inmediato: pentamidina en caso de

T.b. gambiense y suramina en caso de T.b. rhodesiense. El tratamiento con NECT oeflornitina se administrará después del parto.

Prevención y control– Protección individual contra las picaduras de moscas tse tse: vestidos que cubran,

repelentes, evitar las zonas de riesgo (por ejemplo las riberas de los ríos).– Control de la enfermedad: cribado en masa y tratamiento de los enfermos

(T.b. gambiense), tratamiento tripanocida del ganado (T.b. rhodesiense), luchaantivectorial atrapando las moscas con trampas o esparciendo insecticidas

Tripanosomiasis humana americana

142

Tripanosomiasis humanaamericana (enfermedad de Chagas)

– Zoonosis debida al protozoario flagelado Trypanosoma cruzi, transmitido al hombrepor chinches hematófagos (reduvios) en contacto con excoriaciones cutáneas o através de las mucosas. La transmisión también es posible por transfusión de sangrecontaminada y al feto por vía transplacentaria.

– La enfermedad de Chagas se encuentra únicamente en el continente americano, en lazona situada entre el sur de México y el sur de Argentina.

Signos clínicos

– Fase aguda• Según la localización de la inoculación, el primer signo es un chancro cutáneo o

edema unilateral violáceo de los párpados (signo de Romaña) con adenopatía localy fiebre de 38ºC (más alta en los niños) durante muchas semanas.

• Después, adenopatías múltiples, hepatoesplenomegalia, miocarditis (doloresprecordiales, insuficiencia cardiaca), a veces meningo-encefalitis (convulsiones,parálisis). Esta fase puede ser asintomática o subclínica.

El paso de la primera fase a la segunda no es sistemático.

– Fase crónica • Separada de la fase aguda por un largo periodo de latencia: lesiones cardiacas

(problemas del ritmo y de la conducción, cardiomiopatía, insuficiencia cardiaca,dolores anginosos, accidentes trombo-embólicos) y gastrointestinales (megaesófagoy megacolon).

• La mayoría de enfermos están asintómaticos.

Laboratorio

– En fase aguda• Frotis o gota gruesa: búsqueda del parásito en la sangre o en los ganglios. • Serodiagnóstico: búsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.• Xenodiagnóstico: examen de los excrementos de reduvios sanos alimentados con la

sangre del enfermo.

– En fase crónica• Serodiagnóstico: búsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.

Tratamiento

– Fase aguda

nifurtimox VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo, la lactancia oen caso de antecedentes psiquiátricos o convulsiones):Paciente de menos de 40 kg de peso: 10 a 12 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomasdurante 30 a 60 días. Paciente de más de 40 kg de peso: 8 mg/kg/día divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a60 días.Los efectos adversos del nifurtimox (anorexia, nauseas, gastralgias, agitación,trastornos del sueño, convulsiones) ocurren en menos del 20% de los casos y nodeben conllevar una interrupción del tratamiento. Suprimir las bebidas alcohólicasdurante el tratamiento.obenznidazol VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo y lalactancia).Paciente de menos de 40 kg de peso: 7,5 mg/kg/día divididos en 2 a 3 tomas durante30 a 60 días Paciente de más de 40 kg de peso: 5 mg/kg/día divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a60 días Los efectos adversos menores del benznidazol (nausea, erupciones cutáneas)aparecen en cerca del 50% de los pacientes. Interrumpir el tratamiento en caso depúrpura asociada a fiebre, parestesia, polineuritis periférica.

– Fase crónica en los niños menores de 12 año

benznidazol VO Niños de menos de 40 kg de peso: 7,5 mg/kg/día divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a60 díasNiños de más de 40 kg de peso: 5 mg/kg/día divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a60 días

– Fase crónica en niños mayores de 12 años y adultos

No tratar en caso de embarazo, lactancia, insuficiencia hepática o renal o patologíagrave asociada. nifurtimox VO: 8 a 10 mg/kg/día divididos en 2 a 3 tomas durante 60 a 90 días obenznidazol VO: 5 mg/kg/día divididos en 2 a 3 tomas durante 60 días

– Tratamiento sintomático

Convulsiones (página 23), dolor (página 29) e insuficiencia cardiaca (página 294).

Prevención

– Mejorar el hábitat y luchar contra el vector: paredes enlucidas y suelos embaldosadoscon cemento, tejados de chapa, pulverizar con insecticida.

– Control de las transfusiones sanguíneas: detección serológica de T. cruzi en todos losdonantes.


143

6

Leishmaniasis

– Parasitosis del hombre y de numerosos animales debida a protozoarios del géneroLeishmania, transmitidos por la picadura de flebotomos.

– La leishmaniasis cutánea se encuentra en el sur de Europa, en Asia (Oriente Medio,Afganistán, Pakistán), en África y en América Latina.

– La leishmaniasis cutáneo-mucosa se encuentra en Latinoamérica y con menosfrecuencia en África (Etiopía, Sudán).

– La leishmaniasis visceral o kala-azar se encuentra en África del Este y del norte, enAsia (India, Pakistán, Bangladesh, Nepal, China), en el sur de Europa y enLatinoamérica.

Signos clínicos

Leishmaniasis cutáneas y cutáneo-mucosas– Lesión única o lesiones múltiples en las partes descubiertas: pápula que se extiende

en superficie y profundidad formando una ulceración costrosa en las formas secas.Las formas húmedas evolucionan más rápido y son más corrosivas.

– Frecuentemente evolución hacia la curación espontánea, dejando una cicatriz más omenos importante. Las lesiones pueden también extenderse a las mucosas (boca,nariz, conjuntiva) y ser muy mutilantes. Es la forma cutáneo-mucosa.

Leishmaniasis visceral– Fiebre de todo tipo (persistente, ondulante, en picos) y esplenomegalia son los 2

signos principales. Con frecuencia adelgazamiento, adenopatías. Otros signos:epistaxis, palidez, anemia, hepatomegalia, diarrea.

– En ausencia de tratamiento resulta mortal.

Dermatitis post-kala azarDermatitis de origen desconocido que aparece después del tratamiento de unaleishmaniasis visceral. Puede afectar a las mucosas. Para las formas graves, puede sernecesario administrar un tratamiento por vía general idéntico al de la leishmaniasisvisceral (derivados del antimonio, paromomicina).

Laboratorio

– Examen parasitológico:• biopsia del tejido del borde de la úlcera para las formas cutáneas,o• punción-aspiración del bazo, de los ganglios o de la médula ósea para la forma

visceral (la aspiración esplénica es el examen más sensible pero comporta en teoríaun riesgo de hemorragia potencialmente mortal),

después• demostrar la existencia de leishmaniasis, coloración de Giemsa: parásitos libres o a

veces intracelulares (en macrófagos).

Leishmaniasis

144

– Serología ELISA e IFAT. Existen análisis de aglutinación directa (DAT) utilizables enel terreno si no se dispone de laboratorio.

– En la leishmaniasis visceral: aumento de la VSG y pancitopenia.

Tratamiento

Las diferentes especies de leishmanias responden de forma variable a losmedicamentos utilizados. Ajustarse al protocolo nacional. A título indicativo:

Leishmaniasis cutánea y cutáneo-mucosa

– Formas de lesión única o lesiones poco numerosas: empezar con un tratamiento localcon un derivado del antimonio: antimoniato de meglumina o estibogluconato de sodio, 1 a3 ml inyectados en el borde y la base de la lesión, que volverá a administrase enfunción de la evolución clínica. La vía IM se reserva a los casos más graves y debe serutilizada bajo estricta vigilancia médica.

– Formas cutáneo-mucosas: tratar de entrada por vía general, como para unaleishmaniasis visceral, con antimoniato de meglumina o estibogluconato de sodio oanfotericina B (ver más adelante).

Leishmaniasis visceral

– Empezar por un tratamiento con un derivado del antimonio:antimoniato de meglumina IM (81 mg Sb5+/ml) o estibogluconato de sodio IM (100 mgSb5+/ml)Las dosis, expresadas en antimonio, son las mismas para los dos productos: Niños y adultos: 20 mg/kg/día durante 30 días

– Tratamiento sintomático de la fiebre, la anemia (hierro + ácido fólico, ver anemia,página 37) e infecciones intercurrentes frecuentes (paludismo, disentería, neumonía,etc.) es crucial. Puede también darse una infección por VIH.

– Hidratación, alimentación de alto contenido proteico-calórico.

Tratamiento de segunda intención en caso de no responder a los derivados delantimonio

– paromomicina (aminosidina) IM Niños y adultos: 15 mg/kg una vez al día durante 21 días asociado a un derivado delantimonio en las dosis indicadas anteriormente. La paromomicina puede también ser utilizada sola, las posologías y duración deltratamiento varían según los protocolos.

o– anfotericina B liposomal (menos tóxica que la anfotericina B), en perfusión IV estricta en

glucosa al 5% administrada en una hora:Niños y adultos: la dosis total administrada en el transcurso de un tratamientocompleto es habitualmente de 24 mg/kg repartidos en 6 perfusiones, ya sea4 mg/kg/perfusión una vez al día durante 6 días o a días alternos durante2 semanas.Empezar por una dosis de 1 mg por vía IV lenta (10 a 15 minutos) para comprobar laaparición de reacciones alérgicas y la tolerancia del paciente.


145

6

o, en su defecto:– anfotericina B perfusión IV en glucosa al 5% administrada en 4 horas:

Medicamento activo pero nefrotóxico, no sobrepasar las dosis indicadas. Niños y adultos: empezar por una dosis de 1 mg por vía IV lenta (20 a 30 minutos)para comprobar la aparición de reacciones alérgicas y la tolerancia del paciente.Aumentar progresivamente de 5 a 10 mg/día hasta la dosis de 0,5 a 1 mg/kg/díamáximo, administrados a días alternos. La dosis total administrada en el transcursode un tratamiento completo es habitualmente de 20 mg/kg.

o– pentamidina IM profunda lenta (administrada con los pacientes en decúbito supino):

Utilización posible pero más tóxica y menos eficaz que los derivados del antimonio. Niños y adultos: 4 mg/kg/inyección a días alternos durante un tratamiento de 5 a25 semanas, hasta la desaparición del parásito en el examen microscópico (para unaleishmaniasis visceral, 2 punciones-aspiraciones negativas con 14 días de intervaloentre ellas).

Prevención

– Mosquitera impregnada de insecticida.– Control de vectores y eliminación de reservorios animales.

Leishmaniasis

146

Protozoosis intestinales(diarreas parasitarias)

Las principales protozoosis intestinales son la amebiasis (Entamoeba histolytica), lagiardiasis (Giardia lamblia), la cryptosporidiosis (Cryptosporidium sp), la cyclosporiosis(Cyclospora cayetanensis) y la isosporiasis (Isospora belli).

Los protozoarios intestinales se transmiten por vía oro-fecal (manos sucias, ingestión deagua y alimentos contaminados por las heces) y son responsables de casos individualesy epidémicos de diarrea.

Signos clínicos

– La amebiasis es una diarrea sangrante, ver capítulo 3, página 88.– El cuadro clínico de la giardiasis, cryptosporidiosis, cyclosporiosis y isosporiasis

presenta numerosas similitudes: • La diarrea pocas veces es abundante y en general se resuelve espontáneamente,

salvo en los niños y sobre todo en los pacientes en estado avanzado de infecciónpor el VIH (< 200 CD4). En estos pacientes, la diarrea puede ser abundante,intermitente o crónica y conllevar una malabsorción con pérdida significativa depeso (o estacionamiento ponderal en niños) o una deshidratación severa.

• Las heces son habitualmente acuosas pero en caso de malabsorción secundaria degrasas, es posible la esteatorrea (heces pálidas, volminosas, grasas); las hecestambién pueden contener mocos.

• La diarrea se asocia habitualmente a trastornos digestivos banales (meteorismo ycalambres abdominales, flatulencia, nauseas, anorexia) pero la fiebre está ausente ose limita a una febrícula.

Laboratorio

El diagnóstico definitivo se basa en la detección del parásito en forma de quistes otrofozoitos (giardia) o oocistos (cryptosporidium, cyclospora, isospora) en las heces (2 a3 muestras, en 2 o 3 días de intervalos ya que los parásitos se eliminan por las heces deforma intermitente).

Tratamiento

– Corregir la deshidratación si la hay (para signos y manejo, ver páginas 305 y 311).


147

6

– Si el agente causal ha sido identificado en las heces:

– Si no puede realizarse un examen fiable: es imposible distinguir clínicamente lasdiarreas parasitarias entre ellas ni de las diarreas no parasitarias. Puede ensayarse untratamiento empirico (asociando sucesiva o simultaneamente tinidazol ometronidazol y cotrimoxazol como más abajo) en caso de diarrea prolongada oesteatorrea. En pacientes infectados por el VIH, ver tratamiento empírico, página 213.

– Las cryptosporidiosis, cyclosporiosis y isosporiasis son infecciones oportunistas enlos pacientes en estado avanzado de infección por el VIH; la intervención más eficazes ponerles bajo tratamiento antiretroviral pero el riesgo de deshidratación/muertecontinuará siendo muy elevado mientras la inmunidad no sea restauradasuficientemente.

Protozoosis intestinales (diarreas parasitarias)

148

Giardiasis tinidazole VO dosis única o metronidazol VO durante 3 días Niños: 50 mg/kg (max.2 g) Niños: 30 mg/kg/día en una toma Adultos: 2 g Adultos: 2 g/día en una toma

Cryptosporidiosis En inmunocompetentes, no tratamiento etiológico, resolución espontáneaen 1 a 2 semanas.

Cyclosporiosis cotrimoxazol VO durante 7 díasNiños: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/día dividos en 2 tomasAdultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/día dividos en 2 tomasEn inmunocompetentes, la diarrea cede espontáneamente a las 1 a3 semanas. Se administra tratamiento en caso de síntomas severos yprolongados.

Isosporiasis cotrimoxazol VO durante 7 a 10 díasAdultos: 1600 a 3200 mg SMX + 320 a 640 mg TMP/día dividos en2 tomasEn inmunocompetentes, la diarrea cede espontáneamente a las 2 a3 semanas. Se administra tratamiento en caso de síntomas severos yprolongados.


149

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Esquistosomiasis

Las esquistosomiasis son parasitosis viscerales agudas o crónicas, provocadas por5 especies de gusanos trematodos (esquistosomas).Las 3 especies principales que parasitan al hombre son Schistosoma haematobium,Schistosoma mansoni y Schistosoma japonicum. El área de distribución de Schistosomamekongi y Schistosoma intercalatum es más limitada (ver tabla página siguiente).

El hombre se contamina durante los baños en aguas dulces infestada de larvas deesquistosomas. Las fases de infestación (prurito transitorio en el momento de lapenetración transcutánea de las larvas) y de invasión (manifestaciones alérgicas ysíntomas digestivos durante la migración de los esquistosomulas) con frecuencia pasaninadvertidas. Generalmente se sospecha el diagnóstico en la fase de estado (ver tablapágina siguiente).

Cada especie determina una forma clínica: esquistosomiasis genito-urinaria debida alS. haematobium, esquistosomiasis intestinal debida al S. mansoni, S. japonicum, S. mekongiy S. intercalatum.

La gravedad de la enfermedad depende de la carga parasitaria, factor importantepuesto que los pacientes con mayor carga parasitaria son más propensos a sufrirafectación visceral con secuelas a veces irreversibles. Los niños de entre 5 y 15 años constituyen el grupo más vulnerable con los niveles deincidencia y de carga parasitaria más elevados.Se debe administrar un tratamiento antiparasitario, incluso cuando existe un riesgo dereinfección, en orden a reducir el riesgo de lesiones severas.

Distribución geográfica de las esquistosomiasis en África (según la OMS)

Esquistosomiasis

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Niñ

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0m

g/kg

dos

isún

ica

Pre

venc

ión:

Lab

orat

orio

:hue

vos

enla

she

ces

oen

laA

dul

tos:

2g

dos

isún

ica

•in

div

idua

l:co

cer

bien

laca

rne

regi

ónpe

rian

al(t

estd

ela

cint

aad

hesi

va);

Mas

tica

rbi

enlo

sco

mpr

imid

osy

tom

arco

n•

cole

ctiv

a:co

ntro

lar

los

mat

ader

osan

illos

enla

she

ces

lam

enor

cant

idad

de

agua

posi

ble

Bot

rioc

efal

osis

Am

enud

oas

into

mát

ica

praz

icua

ntel

VO

1Tr

ansm

isió

npo

rin

gest

ión

de

pesc

ado

Dip

hyllo

both

rium

latu

mN

iños

may

ores

de

4añ

osy

adul

tos:

de

agua

dul

cecr

udo

opo

cohe

cho

(reg

ione

sd

ela

gos

enE

nca

sod

ein

fest

ació

nm

asiv

a:d

olor

es10

a25

mg/

kgd

osis

únic

azo

nate

mpl

ada

ofr

ía)

dig

esti

vos

dis

cret

os,a

nem

iapo

rca

renc

iad

eo

Pre

venc

ión

ind

ivid

ual:

coce

rbi

enel

vita

min

aB

12as

ocia

da

atr

asto

rnos

nicl

osam

ida

VO

pesc

ado

neur

ológ

icos

(poc

ofr

ecue

nte)

Niñ

os:5

0m

g/kg

dos

isún

ica

Ad

ulto

s:2

gd

osis

únic

aL

abor

ator

io:h

uevo

sen

las

hece

sM

asti

car

bien

los

com

prim

idos

yto

mar

con

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enor

cant

idad

de

agua

posi

ble

En

caso

de

anem

ia,v

itam

ina

B12

+ác

ido

fólic

o

Ten

iasi

s«i

nfa

nti

l»A

men

udo

asin

tom

átic

apr

azic

uant

elV

O1

Tran

smis

ión

feca

l-or

alo

auto

-inf

esta

ción

Hym

enol

epsi

sna

naN

iños

may

ores

de

4añ

osy

adul

tos:

(cos

mop

olit

a)E

nca

sod

ein

fest

ació

nm

asiv

a:pr

oble

mas

15a

25m

g/kg

dos

isún

ica

Pre

venc

ión:

dig

esti

vos

(dol

ores

epig

ástr

icos

)o

•in

div

idua

l:la

var

las

man

osy

cort

arla

sni

clos

amid

aV

Ouñ

asL

abor

ator

io:h

uevo

sen

las

hece

sA

dul

tos:

2g

enun

ato

ma

elD

1•

cole

ctiv

a:hi

gien

ey

sane

amie

nto

(agu

a,y

des

pués

1g/

día

dur

ante

6d

ías

letr

inas

,etc

.)M

asti

car

bien

los

com

prim

idos

yto

mar

con

lam

enor

cant

idad

de

agua

posi

ble


153

6

Ces

tod

osis

(lar

vas)

2E

lalb

end

azol

esta

cont

rain

dic

ado

dur

ante

elpr

imer

trim

estr

ed

ege

stac

ión.

3E

lpra

zicu

ante

lest

áco

ntra

ind

icad

oen

caso

de

cist

icer

cosi

soc

ular

.

Pará

sitos

Sign

oscl

ínic

os/L

abor

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ioTr

atam

ient

oTr

ansm

isión

/Pre

venc

ión

Cis

tice

rcos

is–

mus

cula

r:as

into

mát

ico

om

ialg

ias

albe

ndaz

olV

O2

Tran

smis

ión

por

inge

stió

nal

imen

tos

Taen

iaso

lium

–su

bcut

áneo

s:nó

dul

osN

iños

may

ores

de

2añ

os:1

5m

g/kg

/d

íaco

ntam

inad

ospo

rhu

evos

de

T.so

lium

(cos

mop

olit

a)–

cere

bral

(neu

roci

stic

erco

sis)

:cef

alea

s,d

ivid

idos

en2

tom

as(s

inso

brep

asar

los

oau

to-i

nfes

taci

ónco

nvul

sion

es,c

oma

800

mg/

día

)dur

ante

8a

30d

ías

–oc

ular

:exo

ftal

mia

,est

rabi

smo,

irit

is,e

tc.

Ad

ulto

s:80

0m

g/d

íad

ivid

idos

en2

tom

asP

reve

nció

nin

div

idua

l:tr

atar

alo

sd

uran

te8

a30

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sy

repe

tir

sifu

era

nece

sari

oin

div

iduo

spo

rtad

ores

de

una

teni

a;L

abor

ator

io:e

osin

ofili

asa

nguí

nea

oen

LC

Ro

higi

ene,

coce

rbi

enla

sca

rnes

praz

icua

ntel

VO

3

Niñ

osm

ayor

esd

e4

años

yad

ulto

s:50

mg/

kg/

día

div

idid

osen

3to

mas

dur

ante

14a

30d

ías

En

caso

de

neur

ocis

tice

rcos

is:h

ospi

taliz

ar,

trat

arla

sco

nvul

sion

esy

asoc

iar

pred

niso

lona

VO

dur

ante

tod

ala

dur

ació

nd

eltr

atam

ient

oem

peza

ndo

2o

3d

ías

ante

s

Qu

iste

hid

atíd

ico

Qui

ste

hida

tídic

ode

lhíg

ado

(60%

delo

sca

sos)

Trat

amie

nto

de

elec

ción

:exé

resi

squ

irúr

gica

Tran

smis

ión:

Ech

inoc

occu

sgr

anul

osus

od

elpu

lmón

(30%

de

los

caso

s);p

osib

le•

dir

ecta

:con

tact

oco

nun

perr

o(S

udam

éric

a,N

orte

de

loca

lizac

ión

cere

bral

.al

bend

azol

VO

2re

sult

aút

ilco

mo

com

ple-

•in

dir

ecta

:agu

ay

alim

ento

sco

ntam

i-Á

fric

a,Á

fric

ad

elE

ste

Lar

gope

riod

oas

into

mát

ico.

Elq

uist

ese

men

toa

laci

rugí

ao

cuan

do

lain

terv

enci

ónna

dos

por

excr

emen

tos

de

perr

oy

del

Sur

yE

urop

ad

elm

anif

iest

aa

men

udo

cuan

do

empi

ezan

ano

pued

epr

acti

cars

e:E

ste)

apar

ecer

com

plic

acio

nes

(obs

truc

ción

de

las

Niñ

osm

ayor

esd

e2

años

yad

ulto

sd

em

enos

Pre

venc

ión:

vías

bilia

res,

shoc

kan

afilá

ctic

oen

caso

de

de

60kg

de

peso

:15

mg/

kg/

día

div

idid

os•

ind

ivid

ual:

evit

arla

prox

imid

adco

nru

ptur

aen

elpe

rito

neo,

los

vaso

so

unen

2to

mas

.lo

spe

rros

órga

no,i

cter

icia

dol

oros

a,fe

bril

enca

sod

eA

dulto

sde

más

de60

kgde

peso

:800

mg/

día

•m

atar

alo

spe

rros

vaga

bund

os,c

ontr

olru

ptur

aen

las

vías

bilia

res,

etc.

)d

ivid

idos

en2

tom

asd

elo

sm

atad

eros

Dur

ació

nd

eltr

atam

ient

o:C

omo

com

plem

ento

de

laex

éres

isqu

irúr

gica

(en

pre

opo

stop

erat

orio

):po

rlo

men

os2

mes

essi

nin

terr

upci

óno

por

lom

enos

2cu

ras

de

28d

ías

con

14d

ías

de

inte

rval

o.C

uand

ola

ciru

gía

noes

posi

ble:

de

3a

6m

eses

com

om

edia

yha

sta

unañ

o,cu

ras

de

28d

ías

espa

ciad

aspo

rin

terv

alos

de

14d

ías.

Nematodiasis

154

Nem

atod

iasi

s

1L

asco

infe

ccio

nes

por

A.l

umbr

icoi

des,

T.tr

ichi

ura

yan

quilo

stom

asso

nfr

ecue

ntes

.Hay

que

tene

rlo

encu

enta

alpr

escr

ibir

untr

atam

ient

oan

tihe

lmín

tico

.

Infe

cció

n/Ep

idem

iolo

gía

Sign

oscl

ínic

os/D

iagn

óstic

oTr

atam

ient

o

Asc

arid

iasi

s1–

Dur

ante

lam

igra

ción

larv

aria

albe

ndaz

olV

Od

osis

únic

aA

scar

islu

mbr

icoi

des

Sínd

rom

ed

eL

oeff

ler:

sínt

omas

pulm

onar

estr

ansi

tori

os(t

osse

ca,d

isne

a,re

spir

ació

nN

iños

>6

mes

esy

adul

tos:

400

mg

Dis

trib

ució

n:m

und

ial,

sibi

lant

e)y

fiebr

em

oder

ada.

(200

mg

enni

ños

>6

mes

espe

rofr

ecue

nte

enre

gion

es–

Lleg

ados

yalo

sgu

sano

sad

ulto

sal

inte

stin

o<

10kg

)tr

opic

ales

ysu

btro

pica

les

Dol

ory

dist

ensi

ónab

dom

inal

.Gen

eral

men

tela

asca

ridi

asis

sedi

agno

stic

acu

ando

los

oTr

ansm

isió

n:in

gest

ión

degu

sano

sse

expu

lsan

por

elan

o(a

vece

spo

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boca

):el

ásca

ris

esun

gusa

noci

líndr

ico,

meb

enda

zolV

Od

uran

te3

día

shu

evos

de

asca

ris

larg

o(1

5-30

cm)b

lanc

o-ro

sáce

o,lig

eram

ente

afila

do

enla

sex

trem

idad

es.

Niñ

os>

6m

eses

yad

ulto

s:20

0m

g/dí

a–

Com

plic

acio

nes

div

idid

osen

2to

mas

(100

mg/

día

Laas

cari

dias

isha

bitu

alm

ente

esbe

nign

ape

roun

ain

fest

ació

nm

asiv

apu

ede

conl

leva

rd

ivid

idos

en2

tom

asen

niño

sob

stru

cció

nin

test

inal

(dol

orab

dom

inal

,vóm

itos,

dete

nció

nde

ltrá

nsito

)en

part

icul

ar>

6m

eses

pero

<10

kg)

enel

niño

<5

años

.Los

gusa

nos

acci

den

talm

ente

pued

enm

igra

ra

lave

sícu

labi

liar,

híga

do

ope

rito

neo

ypr

ovoc

aric

teri

cia,

absc

eso

hepá

tico

,per

iton

itis

.–

Los

huev

osd

eas

cari

spu

eden

enco

ntra

rse

enel

exam

enpa

rasi

toló

gico

de

las

hece

s.

Tric

ocef

alos

is1

–D

olor

esab

dom

inal

esy

dia

rrea

enlo

spa

cien

tes

muy

para

sita

dos

.al

bend

azol

VO

dur

ante

3d

ías

Tric

huri

str

ichi

ura

–En

caso

dein

fest

ació

nm

asiv

a:di

arre

asa

ngra

nte

crón

ica,

tene

smo,

prol

apso

rect

alN

iños

>6

mes

esy

adul

tos:

400

mg/

día

Dis

trib

ució

ny

tran

smis

ión:

deb

ido

ala

sfr

ecue

ntes

tent

ativ

asd

ed

efec

ares

peci

alm

ente

enel

niño

.en

una

tom

a(2

00m

g/dí

aen

una

tom

aco

mo

enel

A.l

umbr

icoi

des

En

caso

de

prol

apso

,los

gusa

nos

ave

ces

seve

nen

lam

ucos

are

ctal

:de

colo

rgr

is-

enni

ños

>6

mes

espe

ro<

10kg

)bl

anqu

ecin

o,m

iden

de

3a

5cm

yti

ene

form

ad

elá

tigo

con

uncu

erpo

abul

tad

oy

una

oex

trem

idad

larg

ay

filif

orm

e.m

eben

dazo

lVO

dur

ante

3d

ías,

–L

oshu

evos

de

T.tr

ichi

ura

pued

enen

cont

rars

een

elex

amen

para

sito

lógi

cod

ela

sco

mo

enla

asca

rid

iasi

s.he

ces.

Una

dos

isún

ica

de

albe

ndaz

olo

meb

enda

zolc

onfr

ecue

ncia

esin

sufic

ient

e.

An

qu

ilos

tom

iasi

s1–

Dur

ante

lape

netr

ació

n/m

igra

ción

larv

aria

Una

dosi

sún

ica

deal

bend

azol

(com

oen

Anc

ylos

tom

adu

oden

ale

Sign

oscu

táne

os(e

rupc

ión

pápu

lo-v

esic

ular

prur

igin

osa

ani

veld

ellu

gar

de

laas

cari

dias

is)e

sm

ucho

más

efic

azqu

eN

ecat

oram

eric

anus

pene

trac

ión,

gene

ralm

ente

elpi

e)y

sínt

omas

pulm

onar

es(s

imila

res

alo

sd

ela

una

dos

isún

ica

de

meb

end

azol

.D

istr

ibuc

ión:

regi

ones

trop

ical

esas

cari

dia

sis)

.Si

seut

iliza

meb

enda

zol,

sere

com

iend

ay

subt

ropi

cale

s–

Lleg

ados

yalo

sgu

sano

sad

ulto

sal

inte

stin

oun

trat

amie

nto

de

3d

ías

(com

oen

laTr

ansm

isió

n:pe

netr

ació

nD

olor

esab

dom

inal

eslig

eros

.La

fija

ción

del

pará

sito

ala

muc

osa

inte

stin

alpr

ovoc

aas

cari

dia

sis)

.tr

ansc

után

eaal

cont

acta

run

sang

rad

ocr

ónic

oy

anem

ia(e

nzo

naen

dém

ica,

sere

com

iend

aad

min

istr

arTr

atam

ient

od

ela

anem

ia(v

erla

piel

(pie

s,m

anos

)con

elun

trat

amie

nto

antih

elm

íntic

oa

los

paci

ente

squ

epr

esen

ten

anem

iafe

rrop

énic

a).

pági

na37

).su

elo

cont

amin

ado

–L

oshu

evos

de

anqu

ilost

oma

pued

enen

cont

rars

een

elex

amen

para

sito

lógi

cod

ela

she

ces.

2L

arva

mig

rans

cutá

nea,

lala

rva

mig

rant

ed

eA

ncyl

osto

ma

braz

ilien

sey

cani

num

(par

ásit

osha

bitu

ales

de

gato

sy

perr

os)s

em

anif

iest

ata

mbi

énpo

run

aer

upci

óncu

táne

are

pta

nte,

infl

amat

oria

yp

ruri

gino

sap

ero

de

pro

gres

ióm

ásle

nta

yd

ed

ura

ción

más

pro

long

ada

(alg

una

sse

man

aso

mes

es).

El

trat

amie

nto

esal

bend

azol

(400

mg

end

osis

únic

ao

enun

ato

ma

ald

íad

uran

te3

día

sen

niño

s>

6m

eses

yad

ulto

s;20

0m

gen

niño

s>

6m

eses

pero

<10

kg)

oiv

erm

ectin

a(2

00m

icro

gram

os/

kgd

osis

únic

a).

Infe

cció

n/Ep

idem

iolo

gía

Sign

oscl

ínic

os/D

iagn

óstic

oTr

atam

ient

o

An

guil

uli

asis

–A

ngui

lulia

sis

agud

aEl

trat

amie

nto

deel

ecci

ónes

la(e

stro

ngilo

idos

is)

•D

uran

tela

pene

trac

ión/

mig

raci

ónla

rvar

ia:s

igno

scu

táne

os(e

rite

ma

ypr

urit

oa

iver

mec

tina

VO

2 ,d

osis

únic

a:St

rong

yloi

des

ster

cora

lisni

veld

ellu

gar

depe

netr

ació

npu

dien

dope

rsis

tirva

rias

sem

anas

)ypu

lmon

ares

Niñ

osm

ayor

esd

e15

kgy

adul

tos:

Dis

trib

ució

n:re

gion

es(s

imila

res

alo

sd

ela

asca

rid

iasi

s).

200

mic

rogr

amos

/kg

,en

ayun

astr

opic

ales

húm

edas

•L

lega

das

las

larv

asal

inte

stin

o:sí

ntom

asd

iges

tivo

s(b

alon

amie

nto,

dol

ores

Tran

smis

ión:

pene

trac

ión

abd

omin

ales

yep

igás

tric

os,v

ómit

os,d

iarr

ea).

Aun

que

men

osef

icaz

,un

trat

amie

nto

tran

scut

ánea

yau

toin

fecc

ión

–A

ngui

lulia

sis

crón

ica

de

3d

ías

con

albe

ndaz

olV

O(c

omo

Las

larv

asin

test

inal

espu

eden

rein

fect

arsu

hués

ped

(aut

oinf

ecci

ón)a

trav

esan

do

laen

latr

icoc

efal

osis

)pue

de

ser

una

pare

din

test

inal

om

igra

ndo

atr

avés

de

lapi

ela

part

ird

elm

arge

nan

al.L

asal

tern

ativ

a.in

fecc

ione

scr

ónic

asse

asoc

ian

así

ntom

aspu

lmon

ares

yd

iges

tivo

spr

olon

gad

oso

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Filariasis

Las filariasis son helmintiasis tisulares debidas a nemátodos (filarias). La transmisióninterhumana se produce a través de la picadura de un insecto vector.

Las principales especies patógenas se muestran en la tabla más abajo. En las zonascoendémicas, las infecciones mixtas son frecuentes.

Cada filaria presenta 2 estadíos principales de desarrollo: macrofilarias (vermesadultos) y microfilarias (embriones). La elección del tratamiento depende del estadíopatógeno de la especie considerada. Se dirige a las microfilarias en el caso deO. volvulus y las macrofilarias en el caso de las otras especies.

Los filaricidas clásicos son la dietilcarbamazina (DEC), la ivermectina y el albendazol.La doxiciclina se utiliza únicamente en el tratamiento de O. volvulus y de las filariasislinfáticas, que albergan una bacteria simbiótica (Wolbachia) sensible a la doxiciclina.

Oncocercosis (ceguera de los ríos)

La distribución de la oncocercosis está ligada a la de los vectores (simúlidos), que sereproducen a lo largo de ríos de corriente rápida en Africa intertropical (99% de loscasos), América Latina (Guatemala, México, Ecuador, Colombia, Venezuela, Brasil) yYemen.

Signos clínicos En zona endémica, estos signos, solos o en asociación, son sugestivos de oncocercosis: – Oncocercomas: nódulos subcutáneos que contienen macrofilarias, situados

habitualmente en prominencias óseas (cresta ilíaca, trocanter, sacro, parrilla costal,cráneo, etc.), de algunos mm o cm de medida, firmes, lisos, redondos u ovalados,indoloros, móviles o adheridos a tejidos subyacentes, únicos o múltiples y enlazadoslos unos a los otros.

– Oncodermatitis papular aguda: erupción papulosa, a veces difusa pero confrecuencia localizada en nalgas y miembros inferiores, acompañada de prurito


157

6

Especies/Infecciones Localización delas macrofilarias

Localización delas microfilarias

Estadíopatógeno

Presencia deWolbachia

Onchocerca volvulus(oncocercosis)

Nódulossubcutáneos Dermis y ojo Microfilarias Sí

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Tejidossubcutáneos Sangre Macrofilarias No

Wuchereria bancrofti,Brugia malayi y Brugiatimori(filariasis linfáticas)

Vasos linfáticos Sangre Macrofilarias Sí

intenso y de lesiones de rascado a menudo sobreinfectadas (« sarna filariana »)1.Estos síntomas son consecuencia de la invasión de la dermis por las microfilarias.

– Lesiones cutáneas crónicas tardías: depigmentación moteada de las crestas tibiales(« piel de leopardo »), atrofia cutánea o zonas cutáneas engrosadas, secas, escamosas(paquidermización; « piel de lagarto »).

– Trastornos de la visión y lesiones oculares: ver página 128.

Laboratorio– Detección de microfilarias en la dermis (biopsia cutánea exangüe, cresta ilíaca). – En regiones donde la oncocercosis y la loasis son coendémicas (principalmente en

África central), buscar una loasis si la biopsia de piel es positiva.

TratamientoTratamiento antiparasitario

– La dietilcarbamazina está contra-indicada (riesgo de lesiones oculares graves).

– La doxiciclina VO (200 mg/día durante 4 semanas como mínimo; si es possible,6 semanas) mata una proporción importante de gusanos adultos y reduceprogresivamente el número de microfilarias de O. volvulus2. Está contra-indicada enniños < 8 años y mujeres embarazadas o lactantes.

– El tratamiento de elección es la ivermectina VO: 150 microgramos/kg dosis única.Puede ser necesaria una segunda dosis a los 3 meses si persisten los signos clínicos.Repetir el tratamiento cada 6 o 12 meses para mantener la carga parasitaria pordebajo del umbral de aparición de los signos clínicos3. La ivermectina se desaconsejaen niños < 5 años o < 15 kg y en mujeres embarazadas.

– En caso de coinfección por Loa loa o en las regiones donde la loasis es co-endémica,administrar la invermectina con prudencia (riesgo de efectos secundarios graves enlos sujetos con microfilaramia por L. loa muy elevada):• Si es posible buscar Loa loa (gota gruesa):

Confirmar y cuantificar la microfilaremia. En función de la microfilaremia,administrar el tratamiento apropiado (ver loasis, página 159).

• Si es imposible hacer una gota gruesa, interrogar al paciente:Si el paciente no ha desarrollado efectos secundarios graves (ver página 160) encasos anteriores de toma de ivermectina, administrar el tratamiento.Si el paciente nunca ha tomado ivermectina ni desarrollado signos de loasis (pasajedel gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas de Calabar), administrar eltratamiento. Si el paciente ya ha presentado signos de loasis y si los signos de oncocercosis sonmolestos, administrar la ivermectina bajo vigilancia de la familia (ver loasis,página 159) o elegir una alternativa terapéutica (doxiciclina, como más arriba).

– En caso de coinfección por una filaria linfática: administrar la ivermectina, y unasemana después, iniciar el tratamiento de la filariasis linfática con doxiciclina VO (verpágina 162).

1 El diagnostico diferencial de la sarna filariana es la sarna sarcóptica (página 98).2 La eliminación de Wolbachia reduce la longevidad y fertilidad de las macrofilarias y en consecuencia, la

producción de nuevas microfilarias en el organismo.3 La ivermectina destruye las microfilarias e inhibe la producción de microfilarias por parte de los gusanos adultos

pero el tratamiento debe ser administrado a intervalos regulares puesto que no elimina los gusanos adultos.

Filariasis

158

Nodulectomía

Los nódulos son benignos, a veces muy profundos y su ablación no trata laoncocercosis. La nodulectomía está reservada a los nódulos del cráneo (su proximidadal ojo es un factor de riesgo de lesiones oculares) y a los nódulos que representan unproblema estético claro. La intervención se hace bajo anestesia local, en una estructuraadecuada. En los otros nódulos, no se recomienda la ablación.

Loasis

La distribución de la loasis está ligada a la localización del vector (chrysops) en bosqueso sabanas con bosques-galerías de Africa central (limitas oeste: Benin; este: Uganda;norte: Sudán, y sur: Angola).

Signos clínicos – La migración de una macrofilaria bajo la conjuntiva del ojo es patognomónica de la

loasis.– Edemas subcutáneos localizados, de origen alérgico, transitorios (algunas horas o

días), indoloros, sin fóvea, en cualquier parte del cuerpo, a menudo en miembrossuperiores y cara, con frecuencia asociados a un prurito localizado o generalizado(« edemas de Calabar »).

– Acceso de prurito, sin ningun otro signo.– Reptación subcutánea de una macrofilaria: cordón rojo, palpable, serpenteante,

pruriginoso, móvil (1 cm/hora), que desaparece rápidamente sin dejar rastro4. Elpasaje de una filaria bajo la piel raramente es espontánea sino que sobrevienegeneralmente tras la toma de dietilcarbamazina.

Laboratorio– Detección de microfilarias en la sangre periférica (gota gruesa, tinción Giemsa). La

toma de muestra debe ser efectuada entre las 10 y 17 horas. Cuantificar lamicrofilaremia incluso cuando el diagnóstico es de certeza puesto que la intensidadde la carga parasitaria determina el tratamiento.

– En regiones donde la loasis y la oncocercosis son coendémicas (principalmente enÁfrica central), buscar una oncocercosis si la gota gruesa es positiva.


– La dietilcarbamazina (DEC) es el único tratamiento microfilaricida disponible peroestá contra-indicada:• En pacientes cuya microfilaremia es > 2000 mf/ml (riesgo de encefalopatía severa, de

mal pronóstico).• En pacientes coinfectados por O. volvulus (riesgo de lesiones oculares graves). • En lactantes, mujeres embarazadas y en caso de alteración importante del estado

general.

4 Para el diagnóstico diferencial, ver larva migrans cutánea, página 155.


159

6

– La ivermectina (y eventualmente el albendazol) se utilizan para reducir lamicrofilaremia por L. loa previamente al tratamiento con DEC pero la ivermectinapuede provocar una encefalopatía en pacientes con microfilaremia muy elevada(> 30 000 mf/ml).

– La doxiciclina no está indicada ya que Wolbachia no está presente en la L. loa.

– Conducta a seguir:

1)La microfilaremia de L. loa es < 1000-2000 mf/ml:El tratamiento de DEC de 28 días, puede iniciarse con dosis bajas de 3 o 6 mg/día, osea alrededor de 1/32 o 1/16 de comprimido de 100 mg administrados en dostomas. Doblar la dosis cada día hasta 400 mg/día divididos en 2 tomas en adultos(3 mg/kg/día en niños). Si la microfilaremia o los síntomas persisten, se inicia una segunda tanda al cabo de4 semanas.Si la DEC está contraindicada a causa de una coinfección posible o confirmada porO. volvulus, la ivermectina (150 microgramos/kg dosis única) permite reducir elprurito, la frecuencia de los edemas de Calabar y tratar la oncocercosis. Eltratamiento puede repetirse cada mes o cada 3 meses.

2)La microfilaremia de L. loa se encuentra entre 2000 y 8000 mf/ml:Disminuir la microfilaremia con ivermectina (150 microgramos/kg dosis única);repetir el tratamiento todos los meses si es necesario; administrar la DEC cuando lamicrofilaremia sea < 2000 mf/ml.

3)La microfilaremia de L. loa se encuentra entre 8000 y 30 000 mf/ml:Un tratamiento con ivermectina (150 microgramos/kg dosis única) puede provocaruna impotencia funcional marcada durante algunos días. Es necesario que lafamilia vigile al paciente5. Prescribir también paracetamol durante 7 días.

4)La microfilaremia de L. loa es superior a 30 000 mf/ml:• Si la loasis se tolera bien, es preferible optar por la abstención terapéutica: la

enfermedad es benigna y la ivermectina puede provocar, aunque raramente,efectos secundarios muy severos (encefalopatía).

• En caso de repercusión clínica importante y/o si el paciente presenta unaoncocercosis sintomática que hay que tratar, el tratamiento con ivermectina(150 microgramos/kg dosis única) se administra bajo vigilancia durante 5 días enmedio hospitalario6. Puede tratar de disminuirse con anterioridad lamicrofilaremia de L. loa administrando albendazol (400 mg/día divididos en2 tomas durante 3 semanas). Cuando la microfilaremia sea < a 30 000 mf/ml,tratar con ivermectina, bajo vigilancia, seguida de DEC cuando la microfilaramiasea < 2000 mf/ml.

Extracción de macrofilarias

La reptación subcutánea de una macrofilaria es consecuencia habitualmente deltratamiento con DEC, el gusano va a morir bajo la piel, es inútil extraerlo. En caso de migración de una macrofilaria bajo la conjutiva del ojo: ver página 128.

5 Los pacientes pueden presentar dolores diversos, no poderse desplazar sin ayuda o en modo alguno. La vigilanciaconsiste en determinar si el paciente permanece autónomo para las necesidades cotidianas y asegurar dichasnecesidades si es preciso. Si el paciente permanece encamado varios días, asegurarse que no desarrolla escaras(movilizarlo, cambios posturales).

6 Una reacción grave puede aparecer hacia el D2-D3. Casi siempre está precedida por hemorragias de laconjuntiva palpebral el D1-D2. Buscar este signo examinando la parte interior del párpado. En caso deencefalopatía post-ivermectina, las alteraciones son reversibles y el pronóstico favorable si el paciente es tratadocorrectamente; el tratamiento es sintomático hasta la resolución de los síntomas. Evitar los corticoides debido asus efectos indeseables.

Filariasis

160

Filariasis linfáticas (FL)

La distribución de la FL está ligada a la localización de los mosquitos vectores(Anopheles, Culex, Aedes, etc.): W. bancrofti: África subsahariana, Madagascar, Egipto, India, Sudeste asiático, Pacífico,Sudamérica y Caribe B. malayi: Sudeste asiático, China, India, Sri LankaB. timori: TimorLas FL por W. bancrofti representan el 90% de los casos y las FL por Brugia sp, 10% delos casos.

Signos clínicos – Manifestaciones agudas inflamatorias intermitentes

• Adenolinfangitis: ganglio(s) linfático(s) y edema rojo, caliente, doloroso, a lo largodel trayecto de un vaso linfático, con o sin signos generales (p.ej. fiebre, nausea,vomitos). La inflamación afecta el miembro inferior o los órganos genitalesexternos o el seno.

• En el hombre: inflamación del cordón espermático (funiculitis), del epidídimo y deltestículo (orquiepididimitis).

Los accesos ceden espontáneamente en una semana y sobrevienen generalmente enpacientes que presentan manifestaciones crónicas.

– Manifestaciones crónicas• Linfedema: edema linfático del miembro inferior o de los órganos genitales

externos o del seno, secundario a la obstrucción de los vasos linfáticos por lasmacrofilarias. El linfedema al principio es reversible, después se hace crónico y escada vez más severo: hipertrofia de la región afectada, paquidermizaciónprogresiva de la piel (engrosamiento fibroso, formación de pliegues superficiales yluego profundos y lesiones verrugosas). El último estadío del linfedema es laelefantiasis.

• En el hombre: aumento del volumen de las bolsas por acúmulo de liquido en latúnica vaginalis (hidrocele, linfocele, quilocele); orquiepididimitis crónica.

• Quiluria: orina lechosa o agua de arroz (ruptura de un vaso linfático a las víasurinarias).

En pacientes parasitados por Brugia sp, las lesiones genitales y la quiluria son raras; ellinfedema a menudo se confina bajo la rodilla.

Laboratorio– Detección de microfilarias en la sangre periférica (frotis gota gruesa)7; la toma de

muestra debe efectuarse entre las 21 horas y las 3 de la mañana. – En regiones donde la oncocercosis y la loasis son coendémicas, buscar una

coinfección si el diagnostico de FL es positivo.


– El tratamiento se administra fuera de un episodio agudo.

7 En caso de examen negativo en un paciente clínicamente sospechoso, puede valorarse la búsqueda de antigenoscirculantes (test rápido ICT) y/o una ecografía de la región inguinal en búsqueda de nidos de gusanos (« filariadance sign »).


161

6

– La doxiciclina VO permite eliminar la mayoría de las macrofilarias y mejorar ellinfedema, únicamente si se administra de forma prolongada: 200 mg/día durante4 semanas como mínimo. Está contraindicada en niños < 8 años y mujeresembarazadas o lactantes.

– La dietilcarbamazina VO en dosis única (400 mg en adultos; 3 mg/kg en niños) puedeser una alternativa pero solo elimina una parte de macrofilarias (hasta 40%) y nomejora los síntomas; un tratamiento prolongado no tiene mayor efecto que una dosisúnica; la DEC además está contraindicada en caso de oncocercosis, de loasis conmicrofilaremia > 2000 mf/ml y en mujeres embarazadas o mujeres lactantes.

– La ivermectina (efecto macrofilaricida pobre o nulo) y el albendazol no debenutilizarse en el tratamiento de casos individuales (ausencia de efecto sobre los signosclínicos).

– En caso de una co-infección probable o confirmada por O. volvulus: tratar laoncocercosis (ver página 157) y seguidamente administrar la doxiciclina.

Control/prevención de las manifestaciones inflamatorias y complicaciones infecciosas

– Episodios agudos de adenolinfangitis: reposo estricto, elevación del miembro sinvendaje, enfriamiento del miembro (paño húmedo, baño frío) y antalgicos;tratamiento de las sobreinfecciones cutáneas bacterianas/fúngicas si fuera necesario;en caso de fiebre, antipyreticos (paracetamol) e hidratación.

– Prevención de los episodios agudos y del linfedema: higiene de la pierna afectada8, usode calzado cómodo, atención inmediata de las sobreinfecciones bacterianas/fúngicas yde las heridas.

– Linfedema avanzado: vendaje de la pierna afectada durante el día, sobreelevación delmiembro (tras haber retirado las vendas) en periodo de reposo, práctica de ejerciciossimples (flexión-extensión de los pies estando echado o de pie, rotación de lostobillos); higiene de la piel, como más arriba.

Tratamiento quirúrgico

Puede estar indicado en el tratamiento de manifestaciones crónicas: linfedemaavanzado (derivación-reconstrucción), hidrocele y sus complicaciones, quiluria.

8 Lavado al menos una vez al día (agua a temperatura ambiente y jabón) haciendo hincapié en los pliegues y losespacios interdigitales; aclarado cuidadoso y secado con un paño limpio, cuidado de las uñas.

Filariasis

162

CAPÍTULO 7

Enfermedadesbacterianas

Meningitis bacteriana 165

Tétanos 170

Fiebre tifoidea 174

Brucelosis 176

Peste 178

Leptospirosis 180

Fiebres recurrentes (borreliosis) 182

Rickettsiosis eruptivas 185

7

Meningitis bacteriana

La meningitis bacteriana es una infección aguda de las meninges, que puede llegar aafectar al cerebro y provocar secuelas neurológicas y auditivas irreversibles.La meningitis bacteriana es una urgencia médica. El tratamiento se basa en laadministración precoz por vía parenteral de un antibiótico que penetre bien al líquidocefalorraquídeo. En ausencia de identificación del germen o en la espera de losresultados, se elige el antibiótico probable.

Los gérmenes con mayor frecuencia implicados varían según la edad y/o el contexto:

– Casos aislados de meningitis:• Niños de 0 a 3 meses:

Niños ≤ 7 días: bacilos Gram negativos (Klebsiella sp, E. coli, S. marscesens,Pseudomona sp, Salmonella sp) y estreptococo BNiños > 7 días: S. pneumoniae (50% de las meningitis bacterianas) L. monocytogenes es ocasionalmente el responsable de las meningitis en esteperiodo.

• Niños de 3 meses a 5 años: S. pneumoniae, H. influenza B y N. meningitidis • Niños mayores de 5 años y adultos: S. pneumoniae y N. meningitidis

Situaciones particulares:• Paciente inmunodeprimido (VIH, malnutrición): proporción importante de Gram

negativos (especialmente Salmonella sp) pero también M. tuberculosis• Depranocitosis: Salmonella sp y S. aureus son los gérmenes más frecuente.• Si la meningitis se asocia a una infección cutánea o a una fractura de cráneo es

posible una infección por S. aureus.

– Meningitis en un contexto epidémico:En la región del Sahel1, en estación seca, las epidemias de meningitis meningocócicas(Neisseria meningitidis A o C o W135) afectan a los niños a partir de los 6 meses deedad, adolescentes y adultos. Tanto dentro como fuera de estos periodos, todos losdemás gérmenes habitualmente responsables de meningitis pueden estar tambiénimplicados, en particular en los niños pequeños.

Signos clínicos

El cuadro clínico depende de la edad del paciente:

Niños mayores de un año y adultos– Fiebre, cefalea intensa, fotofobia, rigidez de nuca– Signos de Brudzinski y de Kernig: el paciente estirado, involuntariamente dobla las

rodillas cuando se le flexiona el cuello o cuando se le levantan las piernasverticalmente con las rodillas en extensión.

– Púrpura petequial o equimótica (con frecuencia ligada a una infección meningocócica)– En las formas graves: coma, convulsiones, signos de focalidad neurológica, púrpura

fulminans

1 Pero no exclusivamente, p.ej. Rwanda, Angola, Brasil.

7. Enfermedades bacterianas

165

7

Niños menores de un año

La ausencia de signos meníngeos clásicos es la regla. – Irritabilidad, fiebre o hypothermia, alteración del estado general, rechazo de

alimentos/mamar o vómitos.– Los otros signos posibles incluyen: convulsiones, apneas, alteraciones de la

conciencia, fontanela abombada (cuando no grita ni llora); ocasionalmente: rigidez denuca y erupción purpúrica.

Laboratorio

– Punción lumbar (PL):

• Examen macroscópico del líquido cefalorraquídeo (LCR); iniciar el tratamientoantibiótico inmediatamente si la PL muestra LCR turbio.

• Examen microscópico: tinción de Gram (si bien una tinción de Gram negativa nodescarta el diagnóstico) y recuento y fórmula leucocitarias.

• En contexto epidémico, una vez la etiología meningocócica ha sido confirmada, lapunción lumbar deja de ser sistemática para los nuevos casos.

– Test rápido para detectar antígenos solubles.

Obvervación: en zona de endemia, es fundamental descartar un paludismo severo (testrápido o frotis y gota gruesa).


166

Presión AspectoRecuento y fórmula

leucocitarias(leucocitos/mm3)

Proteínas Otros

LCR normal Claro < 5 Pandy –< 40 mg/dl

–

Meningitisbacteriana

++++ Turbio 100-20 000principalmente

neutrófilosEn recién nacido:

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inmunodeprimidoel número de

leucocitos puede ser< 100

Pandy +100-500 mg/dl

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Meningitisvírica

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Pandy – –

Meningitistuberculosa

+++ Claro oligeramente

amarillo

< 500principalmente

linfocitos

Pandy + BAAR+

Meningitisporcriptococcos

++++ Claro < 800 principalmente

linfocitos

Pandy – Test de tintachina+

Tratamiento de casos aislados de meningitis

Antibioticoterapia

Para la elección de antibioticoterapia y posologías según edad, ver tabla página 169.

Duración de la antibioticoterapia:

1) En función del germen:• Haemophilus influenzae: 7 días• Streptococcus pneumoniae: 10-14 días• Estreptococo B y Listeria: 14-21 días• Bacilos Gram negativos: 21 días• Neisseria meningitidis: ver antibioticoterapia dentro de un contexto epidémico

2) Si la etiologia no es conocida:Niños < 3 meses: 2 semanas después de la esterilización del LCR o 21 díasNiños > 3 meses y adultos: 10 días. Es necesario prolongar el tratamiento –o revisar eldiagnóstico– si la fiebre persiste más allá de 10 días. En cambio, es suficiente untratamiento de 7 días con ceftriaxona en los pacientes que respondan rápidamente altratamiento.

Tratamientos complementarios

– La administración precoz de dexametasona permite reducir el riesgo de déficit de laagudeza auditiva en los paciente afectos de meningitis por H. influenzae o S. pneumoniae.Está indicada en las meningitis debidas a estos gérmenes o en caso que el agentebacteriano sea desconocido excepto en el recién nacido (y en la meningitispresumiblemente meningocócica en contexto epidémico).dexametasona IV: Niños > 1 mes y adultos: 0,15 mg/kg (max. 10 mg) cada 6 horas durante 2 días. Eltratamiento debe iniciarse antes o al mismo tiempo que la primera dosis deantibiótico, si no, no aporta ningun beneficio.

– Asegurar una buena alimentación y una buena hidratación (perfusiones, sondanasogástrica si fuera necesario).

– Convulsiones: ver página 23.

– Coma: prevención de escaras, cuidar la boca y los ojos, etc.

Tratamiento dentro de un contexto epidémico 2

Antibioticoterapia

N. meningitidis es el germen más probable. El tratamiento de primera elección (en eldispensario) es el cloranfenicol oleoso o la ceftriaxona, administrados en dosisúnica IM.

1 Para más información, referirse a la guía Prise en charge d’une épidémie de méningite à méningocoque, MSF.


167

7

Niños mayores de 2 años y adultos (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)

cloranfenicol oleoso IM: 100 mg/kg dosis única sin sobrepasar los 3 g. Administrar lamitad de la dosis en cada nalga si es preciso. No sobrepasar las dosis indicadas.

oceftriaxona IM: 100 mg/kg dosis única, hasta un máximo de 4 g. Administrar la mitad dela dosis en cada nalga si es preciso.

Si no se observa mejoría clínica (es decir convulsiones repetidas, fiebre > 38,5ºC,aparición/agravación de las alteraciones de la conciencia o signos neurológicos) al cabode 24 horas de la primera inyección, administrar una segunda dosis del mismoantibiótico.Si no se observa mejoría clínica (mismos signos que más arriba) a las 48 horas de haberiniciado el tratamiento (es decir después de 2 dosis consecutivas de cloranfenicol oleosoo ceftriaxona), reconsiderar el diagnóstico. Si no se contempla ningún otro diagnósticodiferencial (p.ej. paludismo), tratar con la ceftriaxona en una inyección por día durante5 días.

Niños menores de 2 años

El tratamiento debe adaptarse en función de la edad del paciente y del germen másprobable como en un contexto no epidémico (ver página 169).

Mujeres embarazadas o lactantes

ceftriaxona IM: 100 mg/kg dosis única, hasta un máximo de 4 go ampicilina IV a las dosis indicadas página 169El cloranfenicol oleoso está contraindicado.

Tratamientos complementarios

– Asegurar una buena alimentación y una buena hidratación (perfusiones, sondanasogástrica si fuera necesario).

– Convulsiones: ver página 23.

– Coma: prevención de escaras, cuidar la boca y los ojos, etc.

– La administración de dexametasona no está indicada.


168

Edad 2-5 años 6-9 años 10-14 años ≥15 años

Dosis 1,5 g 2 g 2,5 g 3 g

Edad 2-5 años 6-9 años 10-14 años ≥15 años

Dosis 1,5 g 2,5 g 3 g 4 g


169

7

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1 a 3meses

3 meses a 5 años

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Tétanos

El tétanos es una infección severa debida al bacilo Clostridium tetani presente en el sueloy los excrementos humanos y animales. La infección no es contagiosa. C. tetani seintroduce en el organismo a través de una herida y produce una toxina cuya acción enel sistema nervioso central es la responsable de los síntomas del tétanos. El tétanos se puede evitar por completo mediante la vacunación. En las personas novacunadas, toda lesión cutáneo-mucosa comporta un riesgo de tétanos, pero las heridasque comportan un riesgo mayor son: el muñón umbilical en el recién nacido, los sitiosoperatorios de las intervenciones quirúrgicas y obstétricas realizadas sin condiciones deasepsia, las heridas puntiformes, las heridas con pérdida de sustancia o cuerposextraños o contaminadas por tierra, las heridas por arrancamiento o aplastamiento, loslugares de inyección no estériles, las heridas crónicas (p.ej. úlceras de los miembrosinferiores), las quemaduras y mordeduras.El tétanos aparece en las personas que no están correctamente vacunadas antes de laexposición o no han recibido la profilaxis adecuada inmediatamente después de laexposición.

Signos clínicos

El tétanos generalizado es la forma más frecuente y más grave de la infección. Semanifiesta por rigidez muscular que se extiende rápidamente a la totalidad del cuerpoy por espasmos musculares paroxísticos muy dolorosos. La consciencia no se altera.

En el niño y adulto

– El plazo medio de aparición de síntomas es de 7 días (3 a 21 días).– La rigidez muscular se inicia en los músculos de la mandíbula (dificultad seguida de

imposibilidad de abrir la boca [trismus] impidiendo al paciente hablar, alimentarse),se extiende a la cara (aspecto de sonrisa forzada [risa sardónica]), al cuello(dificultades de deglución), al tronco (limitación de los movimientos respiratorios;hiperextensión del raquis [opistótonos]), al abdomen (defensa abdominal) y a losmiembros (miembros inferiores en extensión, superiores en flexión).

– Los espasmos musculares aparecen de entrada o cuando la rigidez muscular segeneraliza. Son desencadenados por estímulos o sobrevienen espontáneamente. Losespasmos del tórax y la laringe pueden provocar dificultad respiratoria oaspiración.

En el recién nacido

– En el 90% de los casos, los primeros signos aparecen en los 3 a 14 días del nacimiento.– Los primeros signos son una irritabilidad importante y dificultad para mamar

(rigidez de los labios, trismus), seguida de la rigidez muscular generaliza, como en eladulto. Un niño que mama y llora normalmente los dos primeros días de vida, yluego se vuelve irritable y deja de mamar entre el 3º y 28º día de vida y presentarigidez y espasmos musculares, es un caso de tétanos neonatal.

– Aunque la puerta de entrada es casi siempre el cordón umbilical, la infección delcordón (onfalitis) sólo es evidente en la mitad de los casos.

– Buscar una septicemia, que se asocia con frecuencia.

Tétanos

170

Tratamiento

La hospitalización es indispensable y dura un promedio de 3 a 4 semanas. Lamortalidad puede reducirse en un 50% si el manejo es correcto, incluso en los hospitalescon recursos limitados.

Cuidados de base

– Al enfermo se le acomoda solo en una habitación tranquila y oscura; todo estímulo(ruido, luz, tacto) puede desencadenar espasmos dolorosos que pueden causardistress respiratorio crítico.

– Manipular al paciente con precaución, bajo sedación y lo menos posible; cambiosposturales cada 3 o 4 horas para evitar las escaras.

– Colocar una vía venosa: hidratación, inyecciones en el tubular de la perfusión.– Poner una sonda gástrica: hidratación y alimentación; administración de los

medicamentos VO.– Aspiración suave de las secreciones (nariz, orofaringe).– Hidratar y alimentar al paciente en tomas fraccionadas durante las 24 horas. A los

recién nacidos, darles leche materna (sacaleches) cada hora (riesgo de hipoglucemia).

Neutralización de la toxina

Inmunoglobulina humana antitetánica IMRecién nacidos, niños y adultos: 500 UI dosis única, inyectadas en 2 sitios diferentes

Inhibición de la producción de toxina

El tratamiento de elección es metronidazol IV durante 7 días1 (a administrar en 60 min enel recién nacido):Recién nacidos: una dosis de 15 mg/kg seguida 24 horas después de 7,5 mg/kg cada12 horasNiños: 7,5 mg/kg cada 8 horasAdultos: 500 mg cada 8 horas

Control de la rigidez y los espasmos y sedación del paciente

Existe riesgo elevado de depresión o de paro respiratorio cuando se administrandosis elevadas de diazepam. El paciente debe estar bajo estrecha vigilancia

constantemente con el material de intubación y de ventilación preparado a su lado.La dosis y el ritmo de la administración dependen de la respuesta clínica y de latolerancia del paciente (vigilar la FR o la saturación de oxígeno).

diazepamTanto para la administración IV como para la intrarrectal2, diluir 2 ml (10 mg) dediazepam en 8 ml de glucosa al 5% o de cloruro sódico al 0,9%.Niños: 0,1 a 0,3 mg/kg en inyección IV lenta (3 a 5 minutos) o 0,5 mg/kg por vía rectal,a repetir cada 1 a 4 horas sin sobrepasar 10 mg por dosisAdultos: 10 mg IV lenta o intrarrectal

1 La benzilpenicilina IV durante 10 a 14 días puede ser una alternativa (segunda elección):Recién nacidos: 80 000 UI/kg/día (50 mg/kg/día) en 2 inyecciones cada 12 horasLactantes: 125 000 UI/kg/día (75 mg/kg/día) en 3 inyecciones cada 8 horasNiños: 200 000 a 400 000 UI/kg/día (120 a 240 mg/kg/día) en 4 inyecciones cada 6 horasAdultos: 10 MUI/día (6 g/día) en 4 inyecciones cada 6 horas Pasar a vía oral en función de la evolución clínica con fenoximetilpenicilina (penicilina V) por sonda nasogástrica.Niños: 62,5 mg/kg/día en 4 tomas; adultos: 2 g/día en 4 tomas

2 Para la administración intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja o colocar una sonda gástrica del nº8 cortadaen el cono de la jeringa (dejar una longitud de 2-3 cm).


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7

Tétanos

172

En caso de espasmos severos no controlados con dosis intermitentes, se puedeadministrar el diazepam (excepto en niños < 1 mes) en perfusión continuada bajovigilancia estrecha y constante.Niños mayores de 1 mes y adultos: 3 a 10 mg/kg administrados en 24 horas, a adaptarsegún la respuesta clínica.

Control del dolor

Al inicio del tratamiento, si es necesario; el riesgo de depresión respiratoria aumenta yla vigilancia debe ser mayor:morfina IV lenta (5 minutos)Recién nacidos: 0,05 mg/kg cada 6 horas si es necesarioNiños de 1 a 6 meses: 0,1 mg/kg cada 6 horas si es necesarioNiños de más de 6 meses y adultos: 0,1 mg/kg cada 4 horas si es necesario

Tratamiento de la puerta de entrada

Hay que buscar sistemáticamente la puerta de entrada y tratarla localmente bajosedación: limpieza; en las heridas profundas, irrigación y desbridamiento. En caso de infección del cordón: no escisión ni desbridamiento; tratar una onfalitisbacteriana.

Vacunación antitetánica

La vacunación antitetánica se administra una vez el paciente ha curado puesto que eltétanos no es una enfermedad inmunizante. En caso de tétanos neonatal, vacunar también a la madre.

PrevenciónLa prevención es capital dada la dificultad de tratar el tétanos una vez establecido.

1) Profilaxis post-exposición– En todos los casos:

• Limpieza y desinfección de la herida; extracción de cuerpos extraños. • Los antibióticos no se prescriben de rutina como profilaxis. La decisión de instaurar

una antibioticoterapia (metronidazol o penicilina) debe tomarse en cada caso, enfunción del estado clínico del paciente.

– En función del estado vacunal anterior a la exposición:• Vacunación antitetánica (VAT)3 e inmunoglobulina: ver indicaciones más abajo.

3 Vacuna que contenga la toxina antitetánica, p.ej. TT o DT o Td o DTP o DTP + HepB o DTP + Hib + HepB, enfunción de la vacuna disponible y la edad del paciente.

Riesgo

Vacunación completa (3 o más dosis)

Tiempo trañoscurrido después de laúltima dosis:

< 5 años 5-10 años > 10 años

Vacunación incompleta(menos de 3 dosis)

o ausencia o estado desconocido

Heridamenorlimpia

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Empezar o completar la VAT

Todaslas otrasheridas

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una dosisde recuerdo

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Empezar o completar la VATyAdministrar la inmunoglobulina antitetánica

Vacuna antitetánica IMNiños y adultos: 0,5 ml/inyecciónSi vacunación ausente o estado desconocido: administrar como mínimo 2 dosis con4 semanas de intervalo.Si vacunación incompleta: administrar una dosis.Seguidamente, para obtener una protección de larga duración, completar hasta 5 dosissegún el esquema indicado en la tabla más abajo.

inmunoglobulina humana antitetánica IM Niños y adultos: 250 UI dosis única; 500 UI en caso de herida de más de 24 horasInyectar vacuna y suero en 2 sitios diferentes, utilizando 2 jeringuillas diferentes.

2) Vacunación de rutina (profilaxis pre-exposición)– Niños: 5 dosis en total, una primera serie de 3 dosis de DTP o DTP + HepB o DTC +

Hib + HepB administradas con un mes de intervalo, antes del primer año de edad(p.ej. a las 6, 10 y 14 semanas de edad), después una 4ª dosis de una vacuna quecontenga la anatoxina teténica entre los 4 y 7 años de edad y una 5ª dosis entre los12 y 15 años.

– Mujeres en edad de procrear: 5 dosis en el transcurso del periodo fértil, una serie de3 dosis de Td o TT con un intervalo de al menos un mes entre la 1ª y la 2ª dosis y unintervalo de al menos 6 meses entre la 2ª y la 3ª, seguidas de otras 2 dosis cada una almenos con un año de intervalo, p.ej. en los embarazos (ver tabla más abajo).

– Mujeres embarazadas: si la mujer no se ha vacunado nunca o su estado vacunal esdesconocido, 2 dosis de Td o TT durante la gestación para prevenir el riesgo de tétanosneonatal en la madre y el recién nacido: la 1ª en cuanto sea posible durante el embarazoy la 2ª al menos 4 semanas después de la primera y al menos 2 semanas antes del parto.Esta vacunación permite proteger a más del 80% de recién nacidos del tétanos neonatal.Una sola dosis no ofrece ninguna protección. Después del parto, continuar hastacompletar las 5 dosis como en las mujeres mujeres en edad de procrear.

3) Otras medidasHigiene a la hora del parto, también cuando es a domicilio.


173

7

Dosis Calendario vacunal en el adulto Nivel y duración de la protección

VAT1 Al primer contacto con un servicio de salud o lo antes posible durante el embarazo Ninguna protección

VAT2 Mínimo 4 semanas tras el VAT1 80%1 a 3 años

VAT3 6 meses a 1 año tras el VAT2 o durante el embarazo siguiente

95%5 años

VAT4 1 a 5 años tras el VAT3 o durante el embarazo siguiente

99%10 años

VAT5 1 a 10 años tras el VAT4 o durante el embarazo siguiente

99%Todo el periodo fértil

Fiebre tifoidea

Infección sistémica por Salmonella typhi, de inicio gastrointestinal, que después pasa a lasangre a través del sistema linfático. La contaminación puede ser directa (manos sucias)o indirecta (agua o alimentos contaminados).

Signos clínicos

– Fiebre prolongada (más de una semana), cefaleas, astenia, insomnio, anorexia,epistaxis.

– Dolor o pesadez abdominal, diarrea o estreñimiento, ruidos intestinales. – Trastornos neuropsiquiátricos (delirio confusional), postración.– Esplenomegalia moderada, bradicardia relativa (el pulso no coincide con la fiebre).

– El diagnóstico diferencial puede resultar difícil y confundirse con una infecciónrespiratoria de las vías bajas o una infección de orina; paludismo o dengue en laszonas endémicas.

– En la fase de estado y durante la convalecencia (incluso durante el tratamiento)pueden aparecer complicaciones: hemorragia o perforación digestiva, peritonitis,septicemia, miocarditis, encefalitis, coma.

Laboratorio

– Leucopenia relativa (el número de glóbulos blancos es normal a pesar de lasepticemia).

– Presencia de S. typhi en la sangre (hemocultivos) y las heces, durante las primeras 2semanas. Para los hemocultivos, extraer por lo menos 10 ml de sangre.

– El serodiagnóstico de Widal no es útil (sensibilidad y especificidad bajas).

Tratamiento (en el hospital)

– Aislar al enfermo.

– Vigilar, hidratar y tratar la fiebre (ver fiebre, página 26).

– Una antibioterapia precoz basada en el resultado de los hemocultivos puede hacerdisminuir la mortalidad del 10% a menos de un 1%. La vía oral es más eficaz que lavía inyectable. Si el enfermo no puede tomar el tratamiento por vía oral, empezar porvía inyectable y sustituir, en cuanto sea posible, por vía oral.

Antibioterapia (excepto en el embarazo y la lactancia)

• El tratamiento de elección es el ciprofloxacino VO durante 5 a 7 días Niños: 30 mg/kg/día divididos en 2 tomas (habitualmente desaconsejado en niñosmenores de 15 años, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar el riesgo deefectos adversos a un segundo plano)Adultos: 1 g/día dividido en 2 tomas

Fiebre tifoidea

174

La cefixima VO durante 7 días puede ser una alternativa para los niños de menos de15 años:Niños mayores de 3 meses: 15 a 20 mg/kg/día divididos en 2 tomas

En su defecto y en ausencia de resistencias:amoxicilina VO durante 14 díasNiños: 75 a 100 mg/kg/día divididos en 3 tomasAdultos: 3 g/día divididos en 3 tomas ocloranfenicol VO durante 10 a 14 días según la severidadNiños: 100 mg/kg/día divididos en 3 tomas Adultos: 3 g/día divididos en 3 tomas

• S. typhi desarrolla resistencias a las quinolonas con gran rapidez. En este caso: ceftriaxona IM o IV1 durante 10 a 14 días según la severidadNiños: 75 mg/kg/día en una inyección Adultos: 2 a 4 g/día en una inyección

Antibioterapia en mujeres embarazadas y lactantes

En mujeres embarazadas la fiebre tifoidea acarrea un riesgo mayor de complicacionesmaternas (perforación digestiva, peritonitis, septicemia) y fetales (abortos, partosprematuros, muerte intrauterina).

• En ausencia de resistencias: amoxicilina VO: 3 g/día divididos en 3 tomas durante 14 días

• En presencia de resistencias: ceftriaxona IM o IV1: 2 a 4 g/día en una inyección durante 10 a 14 días según laseveridadEn su defecto, utilizar el ciprofloxacino VO (habitualmente desaconsejado enmujeres embarazadas o lactantes, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasarel riesgo de efectos adversos a un segundo plano). Para la posología, ver másarriba.

Observación: la fiebre persiste de 4 a 5 días después de iniciar el tratamiento, incluso sila antibioterapia es eficaz. Es fundamental tratar la fiebre y detectar a tiempocomplicaciones maternas o fetales.

– En pacientes con fiebre tifoidea grave y trastornos neurológicos, psíquicos(alucinaciones, alteración de la consciencia) o hemorragia digestiva:dexametasona IV: dosis inicial de 3 mg/kg seguida de 1 mg/kg cada 6 horas durante2 días

Prevención

– Desinfección de los excrementos con una solución clorada al 2%.

– Higiene individual (lavar las manos) y colectiva (agua y saneamiento).

– Debe sopesarse la utilidad de la vacuna: puede ser útil en algunos casos (grupo deedad de riesgo; zona hiperendémica), pero su eficacia es motivo de controversia.



175

7

Brucelosis

– Zoonosis ocasionalmente transmitida al hombre. Los animales domésticos resultanlos más afectados y constituyen la reserva a partir de la cual el hombre se contamina.

– La contaminación se produce por ingestión de leche cruda infectada no pasteurizaday por contacto directo con animales infectados u objetos contaminados. Latransmisión directa entre humanos es poco frecuente.

– Los gérmenes responsables son bacilos Gram negativos del género Brucella:B. melitensis (ovejas y cabras), B. abortus (ganado bovino), B. suis (cerdos) yocasionalmente B. canis y B. ovis.

– La enfermedad es cosmopolita y afecta esencialmente las zonas rurales. Su incidenciaen zonas sub-tropicales está probablemente subestimada, puesto que raramente sediagnostica.

Signos clínicosLos signos clínicos y los síntomas asociados son fluctuantes e inespecíficos. La extremavariabilidad de los cuadros clínicos dificulta enormemente el diagnóstico.

Forma aguda septicémica– Forma común: inicio progresivo de entre una y dos semanas: fiebre ondulante (39-

40°C), de 10 a 15 días de duración, sudores nocturnos, escalofríos, astenia, doloresarticulares y musculares. Pueden observarse también artritis (rodilla), sacro-ileítis, yorquitis.En zonas endémicas, una fiebre elevada persistente a pesar de un tratamientoantipalúdico bien administrado debe hacer pensar en la posibilidad de una brucelosisaguda.

– Otras formas clínicas:• Forma tifoidea, de inicio brusco, con signos de sepsis: fiebre alta, estado tifoideo,

delirio, signos abdominales. • Forma subaguda: signos clínicos inespecíficos que no incitan al paciente a ir al

médico. Serología positiva.

Brucelosis secundariaAstenia prolongada. Manifestaciones localizadas: – Brucelosis osteo-articular: artritis de la cadera, sacro-ileítis, espondilodiscitis con

ciatalgias (pseudo mal de Pott).– Brucelosis neuromeníngea: meningitis (pseudo-tuberculosa), meningo-encefalitis,

nervios periféricos afectados con problemas motores y/o sensitivos que complicanun foco vertebral.

Brucelosis crónica– Signos generales: astenia física y psíquica, sudores, polialgias. – Signos localizados: focos óseos poco evolutivos, neuromeníngeos o viscerales.

Laboratorio– Durante la fase aguda, el diagnóstico puede confirmarse mediante hemocultivo.

Brucelosis

176

– La prueba de aglutinación conocida como Rosa de Bengala (o prueba de la placa)permite mostrar la presencia de anticuerpos específicos. Es simple, poco costosa,sensible y específica en el caso de las brucelosis agudas y localizadas.

– Las otras pruebas serológicas (test de Wright, ELISA, inmunofluorescencia indirecta,test de Coombs) sólo se pueden efectuar raramente.

TratamientoEl tratamiento se basa en la asociación de dos antibióticos. Puesto que la estreptomicinay la rifampicina también se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis, esindispensable descartar la posibilidad de una tuberculosis activa sometiendo alpaciente a un exhaustivo interrogatorio, un examen clínico y, en la medida de loposible, una radiografía pulmonar. La utilización de la rifampicina debe limitarseestrictamente a las indicaciones siguientes:

Forma aguda septicémica– Niños mayores de 8 años y adultos (excepto mujeres embarazadas o lactantes):

doxiciclina VONiños: 100 a 200 mg/día en 1 o 2 tomas durante 6 semanasAdultos: 200 mg/día en 1 o 2 tomas durante 6 semanas+ estreptomicina IMNiños: 15 mg/kg/día en una inyección durante 2 semanasAdultos: 1 g/día en una inyección durante 2 semanas

– Niños menores de 8 años:cotrimoxazol VO: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/día divididos en 2 tomas durante6 semanas+ gentamicina IM: 7,5 mg/kg/día en 1 o 2 inyecciones durante 2 semanas o rifampicina VO: 15 mg/kg/día en una toma durante 6 semanas

– Mujeres embarazadas o lactantes:cotrimoxazol VO: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/día divididos en 2 tomas durante6 semanas+ rifampicina VO: 600 mg/día en una toma durante 6 semanasObservaciones:En mujeres embarazadas, la asociación cotrimoxazol + rifampicina puedeadministrarse sea cual sea el mes de gestación si el tratamiento se consideraindispensable.Se aconseja asociar vitamina K para prevenir posible hemorragia neonatal y materna:fitomenadiona (ampolla de 10 mg/ml, 1 ml):A la madre: 10 mg/día VO los 15 días antes de la supuesta fecha del partoAl recién nacido: 2 mg VO al nacer y la misma dosis al cabo de 4 a 7 días

Brucelosis localizada– El mismo esquema terapéutico que para las formas agudas pero durante 6 semanas a

3 meses en función de la importancia del foco. Puede estar indicado el drenajequirúrgico de abscesos hepáticos o esplénicos.

– Neurobrucelosis o endocarditis: asociar rifampicina + doxiciclina + gentamicina.La antibioterapia es inútil en el caso de una brucelosis crónica no localizada.

Prevención– Higiene de manos y ropa cuando se tiene contacto con ganado. – Hervir la leche, evitar el consumo de queso fresco y de carne poco cocida.


177

7

Peste

– Zoonosis por el bacilo Gram negativo Yersinia pestis que afecta esencialmente aroedores salvajes y domésticos.

– La transmisión al hombre puede ser indirecta (picaduras de pulgas) o directa (contactode la piel escoriada con el roedor infectado). La contaminación entre humanos seefectúa a través de la picadura de pulgas y por vía aérea en la forma pulmonar.

– En Asia Central, el Sudeste Asiático, África, Madagascar, América del Norte y del Surhay grandes focos de infección animal.

Signos clínicos y evoluciónExisten 3 formas clínicas principales:– La peste bubónica es la forma más común: fiebre alta, escalofríos, cefalea, se asocia a

ganglios (uno o varios) normalmente inguinales muy dolorosos (bubón). Signosdigestivos frecuentes: dolor abdominal, vómitos, diarrea, etc. Si no se trata, un 50%de los casos mueren de septicemia.

– La peste septicémica es una complicación de la peste bubónica no tratada, de evoluciónfulminante.

– La peste pulmonar es una forma muy contagiosa: fiebre alta, escalofríos, cefaleas,mialgias asociadas a accesos de tos, hemoptisis e insuficiencia respiratoria. Estaforma evoluciona con gran rapidez y resulta mortal si no se trata. Puede ser unacomplicación de la peste bubónica o una infección primaria transmitida por el aire.

Ocasionalmente la enfermedad puede convertirse en una meningitis pestosa.

Laboratorio– Aislar el germen (examen directo y cultivo) por punción del bubón, hemocultivo,

recogida de muestra de esputos o punción lumbar, según la forma.– Serología ELISA rápidamente positiva una vez contraída la enfermedad.– El transporte de muestras requiere cadena de frío (si no fuera posible, mantenerlas

siempre a una temperatura inferior a 30°C).

Conducta a seguir y tratamiento– Si se sospecha que el paciente puede padecer peste: recoger las muestras para su

cultivo y antibiograma y después tratar inmediatamente sin esperar la confirmacióndel diagnóstico. Informar a las autoridades sanitarias en cuanto quede confirmado eldiagnóstico.

– Aislamiento: • No es necesario aislar a los enfermos infectados con la peste bubónica, sólo

desinfectar al enfermo, su cama y su ropa con un insecticida (permetrina en polvo al0,5% por ejemplo; para el modo de empleo, ver pediculosis, página 101). Observar lasreglas elementales de higiene (lavarse las manos, llevar bata, guantes, etc.).

• Confinamiento riguroso de los enfermos con peste pulmonar primaria osecundaria. Desinfectar su cama, ropa, esputos y excrementos con una soluciónclorada. Observar las reglas elementales de higiene (lavarse las manos, llevar bata,guantes, etc.) y poner una mascarilla al paciente y a las personas que se encarguende su cuidado.

Peste

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179

7

– Tratamiento de los casos sospechosos o confirmados

Un tratamiento precoz asegura una curación rápida y completa. No deben utilizarsepenicilinas, cefalosporinas ni macrólidos. Los aminoglicósidos, tetraciclinas, cloranfenicol y sulfamidas son activos. Ajustarse alprotocolo nacional. A título indicativo:estreptomicina IM durante 10 días Niños: 30 mg/kg/día divididos en 2 inyecciones a intervalos de 12 horas Adultos: 2 g/día divididos en 2 inyecciones a intervalos de 12 horas gentamicina IM durante 10 días Recién nacidos y niños menores de un año: 7,5 mg/kg/día divididos en 2 inyeccionesNiños mayores de un año: 6 mg/kg/día divididos en 2 inyecciones Adultos: 3 mg/kg/día divididos en 2 inyeccionesdoxiciclina VO durante 10 días Niños mayores de 8 años y adultos: 200 mg/día en 1 o 2 tomascloranfenicol VO o IV durante 10 díasNiños mayores de un año y adultos: 50 mg/kg/día divididos en 4 tomas oinyecciones a intervalos de 6 horas

Elección preferente de antibióticos

Observación: a fin de evitar la aparición de resistencias a la estreptomicina en eltratamiento de la tuberculosis, utilizar preferentemente doxiciclina o cloranfenicolpara tratar la peste bubónica.

– Quimioprofilaxis de las personas que han estado en contacto con el enfermo

En caso de contacto y hasta una semana después de acabada la exposición:doxiciclina VO durante la duración del contacto (mínimo 5 días) Niños mayores de 8 años y adultos: 100 a 200 mg/día en 1 o 2 tomasocotrimoxazol VO durante la duración del contacto (mínimo 5 días) Niños: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/día divididos en 2 tomasAdultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/día divididos en 2 tomas

Prevención

– La lucha contra las pulgas juega un papel esencial en el control de una epidemia.– Prevención a largo plazo: saneamiento y lucha contra las ratas.– La vacuna contra la peste se reserva para las personas de algo riesgo de exposición

(personal de laboratorio que manipula roedores) y no puede en ningún casoconvertirse en un medio de lucha en caso de epidemia.

Indicaciones Primera elección AlternativaPeste bubónica doxiciclina cloranfenicol o estreptomicina

Peste pulmonar estreptomicina -

Peste septicémica estreptomicina cloranfenicol

Meningitis pestosa cloranfenicol -

Mujeres embarazadas o lactantes gentamicina -

Leptospirosis

– Zoonosis producida por espiroquetas del género Leptospira, que afectan a numerososanimales tanto domésticos como salvajes (en particular roedores y principalmente larata de cloaca).

– La contaminación humana es indirecta (contacto de la piel escoriada o de las mucosascon el agua contaminada por orina animal, a la hora del baño por ejemplo) y conmenos frecuencia por contacto con los animales infectados.

Signos clínicosEl diagnóstico es difícil debido a la gran diversidad de manifestaciones clínicas. Suelendistinguirse la forma leve (la más frecuente, de evolución favorable) y la forma grave(múltiples vísceras afectadas).

– Forma leve• Al cabo de 1 a 3 semanas de incubación: síndrome gripal (fiebre alta, escalofríos,

cefaleas, mialgias) a menudo asociado a trastornos digestivos (anorexia, dolorabdominal, nauseas, vómitos) y a veces pulmonares (tos, dolor torácico). Otrossignos: hemorragia conjuntival, hepato-esplenomegalia, adenopatías múltiples.Aunque puede darse también una ictericia discreta, esta forma es generalmenteanictérica.

• Los signos experimentan una regresión a los 5-6 días, y vuelven a aparecer,acompañados a veces de un síndrome meníngeo que puede complicarse con unaencefalitis o mielitis.

– Forma grave o síndrome de WeilAl principio la enfermedad es idéntica a las formas menos graves de leptospirosis.Sin embargo, al cabo de algunos días, aparece una afectación hepato-renal aguda confiebre, ictericia, insuficiencia renal con oligo-anuria; síndrome hemorrágico difuso(púrpura, equimosis, epistaxis, etc.), signos pulmonares (tos, dolor torácico,hemoptisis) y cardiacos (miocarditis, pericarditis).

Curva térmica y evolución de la leptospirosis

Presencia de anticuerpos

Presencia de leptospiras:

Temperatura

37°

40°

1 5 10 15 20

Ictericia

Azotemia

días

En la sangre

En el LCR

En la orina

Leptospirosis

180

Laboratorio

– Aislamiento por cultivo de leptospiras en la sangre, el LCR (en la primera fase) o laorina (en la segunda fase)

– Serodiagnóstico: inmunofluorescencia o ELISA (los anticuerpos aparecen a partir del8º día).

– Recuento leucocitario: leucocitosis franca con polinucleares– En caso de síndrome meníngeo: la punción lumbar muestra un líquido claro

acompañado con frecuencia de una linfocitosis y proteinorraquia deaproximadamente 1 g/litro

– Orina: proteinuria, leucocituria, a veces hematuria y cilindruria

Tratamiento

– Reposo y tratamiento de la fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, página 26)El ácido acetilsalicílico (aspirina) está contraindicado debido al riesgo de hemorragia.

– Antibioterapia lo antes posible:

• Forma leveamoxicilina VONiños: 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 7 días Adultos: 2 g/día divididos en 2 o 3 tomas durante 7 días ordoxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y niños menores de8 años) Niños mayores de 8 años: 100 mg/día divididos en 2 tomas durante 7 días Adultos: 200 mg/día divididos en 2 tomas durante 7 días oeritromicina VONiños: 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 7 días Adultos: 2 a 3 g/día divididos en 2 o 3 tomas durante 7 días

• Forma graveampicilina IVNiños: 100 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones Adultos: 4 a 6 g/día divididos en 3 inyecciones Sustituir por amoxicilina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 días detratamiento. oeritromicina IVNiños: 50 mg/kg/día divididos en 3 o 4 inyecciones Adultos: 2 g/día divididos en 4 inyecciones Sustituir por eritromicina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 días detratamiento.

Prevención

– Evitar los baños en zonas endémicas.– Control de roedores, saneamiento ambiental (del agua en particular). – Vacunar únicamente a los profesionales expuestos.


181

7

Fiebres recurrentes (borreliosis)

Las fiebres recurrentes (FR) son infecciones causadas por espiroquetas del géneroBorrelia, transmitidas al hombre por artrópodos vectores.

Fiebre recurrente por piojos (FRP)

La FRP es causada por Borrelia recurrentis. La enfermedad evoluciona de modoepidémico cuando se reúnen condiciones favorables para la propagación de piojos delcuerpo: estación fría, promiscuidad y falta de higiene (p.ej. campo de refugiados,prisiones). Los principales focos endémicos están en Sudán, el Cuerno de África (yespecialmente Etiopía). A menudo se asocia al tifus epidémico (ver página 185). Enausencia de tratamiento, la mortalidad varía entre el 15 y 40%.

Signos clínicos– La principal característica de las FR es la sucesión de episodios febriles separados por

periodos de apirexia de 7 días (4 a 14 días).

– El primer acceso dura aproximadamente unos 6 días: • Aparición súbita de fiebre alta (> 39°C), cefaleas y astenia severas, dolores difusos

(mialgia, lumbalgia, artralgia), con frecuencia asociados a trastornos digestivos(anorexia, dolor abdominal, vómitos, diarrea).

• La esplenomegalia es común; puede haber signos hemorrágicos (p.ej. petequias,hemorragias conjuntivales, epistaxis, gingivorragia), ictericia y síntomasneurológicos.

• El episodio febril termina en una "crisis" con aumento de temperatura, pulso ypresión arterial, seguido de una defervescencia e hipotensión que puede durarmuchas horas.

– Tras el primer acceso, se producen recurrencias febriles, cada vez menos intensos y elenfermo presenta una inmunidad temporal.

– Complicaciones:• colapso en el transcurso de la defervescencia, miocarditis, hemorragia cerebral; • durante el embarazo: aborto, parto prematuro, muerte fetal in útero, muerte

neonatal.

En la práctica, en un contexto epidemiológico compatible (ver más abajo), un casosospechoso de FRP es, según la OMS, un paciente con fiebre alta y dos de los siguientessíntomas: dolores articulares severos, escalofríos, ictericia o signos de sangrado (nariz u otrosangrado) o un paciente con fiebre alta que responde pobremente a las drogas antimaláricas. Losvestidos tienen que examinarse en búsqueda de piojos de cuerpo y liendres.


182

LaboratorioEl diagnóstico se confirma con la demostración de Borrelia en la sangre por frotis y gotagruesa (coloración de Giemsa). Tomar muestras de sangre durante un episodio defiebre. Las espiroquetas no son visibles en sangre periférica durante los episodiosafebriles. Además, el número de espiroquetas circulantes tiende a decrecer en cadanuevo episodio de fiebre.

Tratamiento– Antibioticoterapia (casos sospechosos, confirmados y contactos estrechos):

doxiciclina VO1

Niños: 100 mg dosis única Adultos: 100 a 200 mg dosis única o eritromicina VO Niños ≤ 5 años: 250 mg dosis únicaNiños > 5 años y adultos: 500 mg dosis única

– Tratamiento del dolor y de la fiebre (paracetamol VO) y prevención o tratamiento dela deshidratación en caso de diarrea asociada.

– La eliminación de los piojos del cuerpo es esencial en el control de la epidemia (verpágina 101).

Fiebres recurrentes por garrapatas (FRG)

Las FRG son causadas por varias especies de Borrelia. Son endémicas en las regionescálidas y templadas del mundo, especialmente en África (Tanzania, RDC, Senegal,Mauritania, Mali, el Cuerno de África) y principalmente en las zonas rurales.Representan una causa importante de mortalidad y de morbilidad en niños y mujeresembarazadas. En ausencia de tratamiento, la mortalidad varía entre el 2 y 15%.

Signos clínicosEl cuadro clínico y las complicaciones son las mismas que en la FRP pero los trastornosneurológicos (especialmente parálisis facial y meningitis linfocitaria) son másfrecuentes y el número de recurrencias es más importante que en la FRP.

El diagnóstico clínico es difícil, especialmente durante el primer acceso: los casos sonesporádicos; la mordedura de garrapata es indolora y pasa habitualmente inadvertida;los síntomas pueden confundirse por los síntomas de otras enfemedades: paludismo,fiebre tifoidea, leptospirosis, ciertas arbovirosis (fiebre amarilla, dengue) o rickettsiosisy meningitis.

1 La doxiciclina habitualmente está contraindicada en los niños menores de 8 años y las mujeres embarazadas. Sinembargo, si se carece de eritromicina, se puede utilizar en el tratamiento de la FRP ya que la administración deuna dosis única no debe provocar efecto adverso alguno.


183

7

Laboratorio– Como en la FRP, el diagnóstico se basa en la demostración de Borrelia en la sangre. – En caso de fuerte sospecha clínica, repetir los examenes si el primer frotis es negativo.

Tratamiento– Antibioticoterapia:

doxiciclina VO Niños mayores de 8 años: 100 mg/día divididos en 2 tomas durante 5 díasAdultos (excepto mujeres embarazadas): 200 mg/día divididos en 2 tomas durante 5 días o eritromicina VO Niños menores de 8 años: 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas durante 5 díasMujeres embarazadas: 2 g/día divididos en 2 tomas durante 5 días

– Tratamiento del dolor y de la fiebre (paracetamol VO) y prevención o tratamiento dela deshidratación en caso de diarrea asociada.

El tratamiento antibiótico puede inducir a una reacción de Jarish-Herxheimer(fiebre alta, escalofríos, hipertensión y a veces shock). Se recomienda dejar alpaciente en observación durante las dos horas siguiente a la primera dosis deantibiótico para tratar una reacción severa (tratamiento sintomático del shock). Lareacción de Jarish-Herxheimer parece ser más frecuente en la FRP que en las FRG.


184

Rickettsiosis eruptivas

Fiebres eruptivas producidas por bacterias del género Rickettsia transmitidas al hombre porun artrópodo vector. Se distinguen tres grandes grupos: tifus, botonoso y extremo oriental.

Signos clínicos: ver página siguiente.

LaboratorioDemostrar la presencia de IgM específicas de cada grupo por inmunofluorescenciaindirecta. La confirmación del diagnóstico se obtiene con el análisis serológico de dosmuestras con 10 días de intervalo. En la práctica, los signos clínicos y el contextoepidemiológico bastan para confirmar el diagnóstico y empezar el tratamiento.

Tratamiento– Sintomático:

• Hidratación (VO o IV si el enfermo no puede beber)• Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, página 26). El ácido acetilsalicílico (aspirina) está

contraindicado debido al riesgo de hemorragia.

– Antibioterapia1 durante 7 días o hasta 2 días después de haber desaparecido la fiebre:doxiciclina VO (excepto en niños menores de 8 años y mujeres embarazadas o lactantes)Niños mayores de 8 años: 100 a 200 mg/día en 1 o 2 tomasAdultos: 200 mg/día en 1 o 2 tomaso cloranfenicol VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)Niños: 50 a 75 mg/kg/día divididos en 3 tomas Adultos: 2 g/día divididos en 3 tomas

– En mujeres embarazadas o lactantes:josamicina VO2: 3 g/día divididos en 3 tomas durante 8 días

– En caso de tifus epidémico, la doxiciclina VO 200 mg en dosis única es el tratamiento deelección, aunque conlleva riesgo de recaída.Observación: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas olactantes y en niños menores de 8 años. Sin embargo, la administración de una dosisúnica no debería, en principio, provocar efectos adversos. Informarse de lasrecomendaciones nacionales.

Prevención– Tifus epidémico: lucha contra los piojos del cuerpo (página 101).– Tifus murino: lucha contra las pulgas y contra las ratas.– Fiebre botonosa: evitar las picaduras de garrapatas llevando ropa adecuada y

utilizando repelentes. – Tifus exantemático: utilizar repelentes, doxiciclina VO en quimioprofilaxis (a título

indicativo, en adultos: 200 mg por semana en una toma).

1 Al contrario de lo que ocurre en el caso de la borreliosis, la antibioterapia no provoca la reacción de Jarish-Herxheimer. De todas formas, la distribución geográfica de la borreliosis y de la rickettsiosis a veces es la mismay pueden darse reacciones debido a esta asociación (ver borreliosis, página 182)

2 Sólo algunos macrólidos son utilizables. La eritromicina no resulta eficaz.


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Rickettsiosis eruptivas

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CAPÍTULO 8

Enfermedades víricas

Sarampión 189

Poliomielitis 192

Rabia 194

Hepatitis víricas 198

Dengue 201

Fiebres hemorrágicas víricas 204

Infección por VIH y SIDA 207

Sarampión

El sarampión es una infección vírica extremadamente contagiosa. La transmisión seefectúa por vía aérea (inhalación de microgotas emitidas por una persona infectada). Enlos países en desarrollo, el sarampión afecta sobre todo a los niños entre 1 y 3 años. Elsarampión puede prevenirse con la vacunación. Para más information, referirse a la guía Manejo de una epidemia de sarampión, MSF.

Signos clínicos

– El periodo de incubación es de 10 a 12 días.

– Fase prodrómica o catarral (2 a 4 días)• Fiebre elevada (39-40ºC), tos seca, rinorrea y/o conjuntivitis (ojos rojos y lagrimeo)• Manchas de Koplick: manchas rojas con un punto blanco-azulado en el centro, en la

cara interna de las mejillas. Este signo es patognomónico del sarampión pero no essiempre fácil de identificar ni está presente en el momento del examen.

– Fase eruptiva (5 a 6 días)• Tres días de media después del inicio de los síntomas, erupción de máculo-pápulas

eritematosas, no pruriginosas que desparecen a la presión. La erupción evolucionasegún una topografía descendente: frente, seguido de cara, cuello, tronco (elsegundo día), abdomen y extremidades inferiores (tercer y cuarto día).

• Paralelamente, los síntomas de tipo catarral regresan. En ausencia decomplicaciones, la fiebre desaparece cuando la erupción cutánea llega a los pies.

• La erupción desaparece hacia el 5º día siguiendo topografía descendente (es decir,como había aparecido, de la cabeza a los pies).

– La fase eruptiva se sigue de una descamación durante 1 a 2 semanas, muypronunciada en pieles pigmentadas: la piel toma un aspecto atigrado.

En la práctica, un paciente que presente una fiebre y una erupción máculo-papular y almenos uno de los signos siguientes: tos o rinorrea o conjuntivitis, es un caso clínico desarampión.

Complicaciones

Las complicaciones son frecuentes y deben buscarse de forma sistemática:– Respiratorias y ORL: neumonía, otitis media, laryngotracheobronquitis– Oculares: conjuntivitis purulenta, queratitis y xeroftalmia (riesgo de ceguera)– Digestivas: diarrea, estomatitis– Malnutrición aguda, inducida o agravada por el sarampión– Neurológicas: convulsiones febriles; raramente: encefalitis (1 caso/1000)

Entre estas complicaciones, las neumonías y la deshidratación consecutiva a diarrea sonlas causas inmediatas más frecuentes de muerte.

8. Enfermedades víricas

189

8

Conducta a seguir y tratamiento

– Criterios de hospitalización: • Incapacidad de beber/alimentarse/mamar o vómitos • Convulsiones o alteración de la conciencia• Laryngotracheobronquitis aguda severa • Infección respiratoria severa • Diarrea con deshidratación• Malnutrición aguda • Lesiones de la córnea (dolor, photofobia, opacidad) El tratamiento se hace en ambulatorio en los paciente que no tengan ninguno dedichos criterios.

– Evicción/Aislamiento El período de transmisibilidad se inicia la víspera de la aparición de los signos ypersiste durante 5 días después del inicio de la erupción:• Tría de los casos sospechosos de sarampión en las salas de espera• Evicción de los casos tratados en ambulatorio durante este periodo • Aislamiento de los casos hospitalizados

– Tratamiento• Tratar la fiebre en todos los casos (paracetamol VO, página 26).• Prevenir sistemáticamente las complicaciones o tratarlas si están presentes.

1 El retinol reduce asimismo el riesgo de complicaciones severas en general y el riesgo de muerte.

Sarampión

190

Complicaciones Prevención Tratamiento

Respiratorias yORL

Lavado de la rinofaringe con clorurosódico al 0,9% + amoxicilina VO: 80 a 100 mg/kg/día à divididos en2 tomas durante 5 días

– Neumonía aguda, página 66– Otitis media aguda, página 57– Laryngitis aguda, página 51

Oculares Limpiar los ojos con agua limpia2 veces al día+ retinol (vitamina A) VO Niños < 6 meses: 50 000 UI en una toma los días D1 y D2Niños de 6 a 12 meses: 100 000 UI en una toma los días D1 y D2Niños > 1 año: 200 000 UI en una toma los días D1 y D2

– Conjuntivitis purulenta o queratitis,página 123

– Xeroftalmia, página 121

Digestivas – Candidiasis bucal, página 92– Ulceras bucales:

violeta de genciana al 0,5%.Si úlceras profundas o malolientes,añadir:amoxicilina VO:80 a 100 mg/kg/día en 2 tomas+ metronidazol VO:20 a 30 mg/kg/día en 3 tomasdurante 5 días

Prevención

– No administrar quimioprofilaxis en los contactos.

– Vacunación: Una cobertura vacunal elevada (> 90%) reduce significativamente la incidencia de laenfermedad y el riesgo de epidemia.• Vacunación de rutina (PAI): una dosis de 0,5 ml administrada por vía SC profunda

o IM a partir de los 9 meses. • Cuando existe un alto riesgo de contagio (reagrupamiento de poblaciones,

epidemias, malnutrición, niños nacidos de madre infectada por VIH, etc.): unadosis a partir de los 6 meses de edad (entre 6 y 8 meses) y una dosis a partir de laedad de 9 meses (respetar un intervalo mínimo de un mes entre las 2 inyecciones).


191

8

Complicaciones Prevención Tratamiento

Deshidratación Hacer beber al niño.Plan A de la OMS en caso dediarrea sin deshidratación(página 306).

Planes B o C de la OMS según laimportancia de la deshidratación(páginas 308 a 311).

Malnutrición Aumentar los aportes o lafrecuencia de las tetadas, fraccionarlas comidas (cada 2-3 horas),preferir los alimentos ricos durantela enfermedad y la convalecencia.

– Imposibilidad de beber o comer:sonda nasogástrica durante el menortiempo posible.

– Malnutrición aguda: manejo terapéuticode la malnutrición.

Convulsionesfebriles

Tratamiento de la fiebre(paracetamol); envoltura húmedaen caso de pico febril.

– Convulsiones, página 23

Poliomielitis

– Infección vírica aguda producida por un poliovirus (serotipos 1, 2 y 3). Latransmisión es directa (fecal-oral) o indirecta (ingestión de agua o de alimentoscontaminados por heces). El hombre es el único reservorio del virus. En principio, laenfermedad puede ser erradicada mediante vacunación masiva con la vacuna de lapolio oral (VPO).

– En zona endémica las epidemias afectan principalmente a los niños menores de 5años. En zonas no endémicas, cuando la cobertura vacunal es escasa, los jóvenes sonquienes resultan más afectados.

Signos clínicos

– En más de un 90% de los casos la infección es asintomática.

– Forma no paralítica: síndrome febril no específico, con dolor muscular, cefalea,vómitos, lumbalgia, sin signos neurológicos.Normalmente fuera de contextos epidémicos apenas se diagnostica, dado que suevolución hacia la curación generalmente es espontánea al cabo de unos diez días.

– Forma paralítica: en menos de un 1% de los casos, después de estos signos noespecíficos el enfermo desarrolla parálisis fláccidas y asimétricas, que se inician deforma brusca (por la mañana al despertar) y que afectan predominantemente a lasextremidades inferiores, con extensión ascendente. Los músculos se vuelven fláccidosy disminuyen los reflejos, conservándose la sensibilidad. El pronóstico vital está enjuego cuando las parálisis llegan a los músculos relacionados con la deglución o larespiración. Al principio es frecuente una retención urinaria. También puedenasociarse trastornos digestivos (nauseas, vómitos, diarreas), mialgias o un síndromemeníngeo.

Laboratorio

Buscar la presencia de poliovirus en las heces. El virus se excreta durante un mesdespués de la contaminación, pero de forma intermitente. Por este motivo debenobtenerse dos muestras con 48 horas de intervalo entre ellas.

Tratamiento

– Hospitalizar las formas paralíticas: reposo, prevención de escaras en los enfermosencamados, analgésicos (nunca por vía IM en la fase febril), ventilación asistida encaso de parálisis respiratoria.

– Reeducación funcional cuando las lesiones se estabilizan para evitar la amiotrofia ylas retracciones.

– Prestar la debida asistencia a las secuelas: fisioterapia, cirugía y ayudas técnicasortopédicas.

Poliomielitis

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193

8

Conducta a seguir ante casos de parálisis fláccidas agudas (PFA)

– Considerar todos los casos de PFA como posibles poliomielitis.

– Confirmar el diagnóstico aislando el virus: enviar al laboratorio de referencia las dosmuestras de heces acompañadas de una descripción clínica de la enfermedad. Lasheces deben ser guardadas y transportadas a una temperatura entre 0°C y 8°C.

– En espera de confirmación, vacunar a todos los niños menores de 5 años que vivancerca de la persona afectada (el mismo pueblo, pueblos vecinos), sea cual sea suestado vacunal.

– Cuando el caso se confirma organizar una campaña de vacunación en masa: laextensión y la franja de edad dependerán de los datos epidemiológicos.

– Vigilancia: por cada caso de PFA hay de 100 a 200 casos subclínicos. Una vigilanciaactiva de los nuevos casos es por tanto esencial para controlar las epidemias.

Prevención

– Existen 2 tipos de vacunas: • una vacuna inyectable de virus inactivos (VPI), • una vacuna trivalente oral de virus vivos atenuados (VPO).En los países en vías de desarrollo y en el contexto de las campañas de erradicaciónde la poliomielitis se recomienda la vacuna oral, debido a su bajo coste, fáciladministración, y, sobre todo, sus cualidades epidemiológicas: confiere unainmunidad intestinal rápida (epidemia) y una protección de grupo gracias a sudifusión secundaria en el medio natural.

– Esquema vacunal (VPO)La OMS recomienda 4 dosis antes del año de edad:

* si la 1ª dosis (VPO-0) no ha sido administrada después del nacimiento, dar la4ª dosis como mínimo al mes de la 3ª dosis, al mismo tiempo que la vacuna delsarampión por ejemplo.

Primovacunación Recordatorios

Nacimiento VPO-0*

6 semanas VPO-1 Un año después de la última dosis

10 semanas VPO-2 y otro a los 6 años

14 semanas VPO-3

Rabia

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Rabia

La rabia es una infección viral de mamíferos domésticos y salvajes transmitida alhombre por la saliva de los animales infectados al producirse mordeduras, zarpazos,lamido de piel lesionada o de mucosas. Todos los mamíferos pueden transmitir la rabiapero los casos humanos se deben mayormente a mordeduras de perros.Una vez los síntomas se desarrollan, la rabia es una encefalitis mortal. No haytratamiento curativo, las curas son paliativas. Mientras no se haya desarrollado, la rabiase puede prevenir con la profilaxis post-exposición.

Signos clínicos– La duración de la incubación es de promedio de 20 a 90 días tras la exposición (75%

de los pacientes) pero puede ser más corta (es caso de exposición severa, es decirmordedura en la cara, cabeza, manos; mordeduras múltiples) o más larga (20% de lospacientes desarrollan la enfermedad entre 90 días y un año tras la exposición y 5%después de más de un año).

– Fase prodrómica: prurito o parestesias a nivel del lugar de exposición y signosinespecíficos (malestar, fiebre, etc.)

– Fase neurológica:• Forma furiosa: crisis de agitación psicomotriz o hidrofobia (espasmos de la laringe

y pánico desencadenados por la tentativa de hacer beber al paciente o por lavisión/el sonido/el contacto con el agua) y aerofobia (misma reaccióndesencadenada por un soplo de aire); a veces convulsiones. El paciente está lúcidoy calmado entre las crisis.

• Forma paralítica (más rara, 20% de los casos): parálisis progresiva ascendenteparecida a un síndrome de Guillain Barré.

El diagnóstico es difícil con frecuencia: la conciencia de mordedura/zarpazo puedeestar ausente (exposición por lamido) o la herida puede estar cicatrizada; elinterrogatorio puede ser difícil y poco fiable.

Profilaxis post-exposición

Riesgo de infección por el virus de la rabia: definición de categorías deexposición (OMS)

La profilaxis post-exposición está establecida para las exposiciones de categoría II y III.

1 En caso de contacto directo con un murciélago, informarse de las recomendaciones nacionales.

Categoría I Contacto con el animal o lamido de piel intacta No hay exposición

Categoría II Piel descubierta mordisqueadaZarpazos benignos o excoriación sin sangrado Exposición menor

Categoría III

Mordedura(s) o zarpazo(s) que atraviesan la pielLamido sobre piel erosionada

Contaminación por saliva (lamido) de mucosasExposición a murciélagos1

Exposición grave


195

8

Tratamiento de la herida

– En todos los casosEl lavado prolongado de la piel o del punto de contacto para eliminar localmente elvirus es capital y debe efectuarse lo más rápidamente posible tras la exposición. Parala piel, utilizar jabón, aclarar abundantemente con agua corriente, retirar los cuerposextraños; la aplicación de polividona yodada al 10% o etanol al 70% es una precauciónsuplementaria pero no remplaza el lavado de la herida. Para las mucosas (ojo, boca,etc.), lavar abundantemente con agua o con suero fisiológico. El lavado local estáindicado incluso si el paciente se presenta tarde.

– Según el estado/tipo de heridaPara no favorecer la penetración del virus, las heridas no se suturan en absoluto(heridas superficiales, no mutilantes o puntiformes p.ej.) o se dejan abierta y sereevalúan a las 48-72 horas con vistas a su posible sutura. Las lesionesparticularmente contaminadas o con riesgo de conllevar secuelas funcionalesnecesitan un manejo en medio quirúrgico (exploración, ablación de cuerposextraños, escisión de tejidos necrosados, irrigación copiosa con suero fisiológicoestéril o Ringer lactato, bajo anestesia local o general). Cuando la sutura esinevitable, debe administrarse inmunoglobulina antirrábica varias horas o díasantes de cerrar la herida (ver más abajo). Las heridas infectadas no se suturan y sereevalúan a diario.

Inmunización pasiva y activa

Teniendo en cuenta la duración variable de la incubación, la administración de lasvacunas/inmunoglobulina siempre es una urgencia, los pacientes expuestos variosmeses antes incluidos.

– Sueroterapia antirrábicaLa inmunoglobulina antirrábica (IGR) está indicada en las exposiciones de categoríaIII2 y de categorías II y III en los pacientes inmunodeprimidos.Su propósito es neutralizar el virus a nivel del sitio de inoculación y se administra enuna dosis única el Día 0 al mismo tiempo que la primera dosis de vacuna antirrábica.Niños y adultos: inmunoglobulina humana antirrábica, 20 UI/kg o fragmento deinmunoglobulinas equinas purificadas F(ab’)2, 40 UI/kg.Infiltrar la mayor cantidad posible dentro y alrededor de la (las) herida(s)3. Elsobrante se inyecta por vía IM en una zona alejada del sitio de inyección de lavacuna. En caso de heridas múltiples, la dosis se diluye 2 o 3 veces con una soluciónestéril de cloruro de sodio al 0,9% para poder infiltrar la totalidad de sitios expuestos.Si la IGR no está disponible el Día 0, la primera dosis de vacuna se administra sola.La IGR puede aun administrarse lo más rápidamente posible en los días siguientespero no está recomendada su administración si ya han pasado 7 días después que laprimera dosis de vacuna se haya administrado, puesto que ésta ha empezado ya ainducir anticuerpos protectores.

2 Salvo si se establece que el paciente estaba correctamente vacunado contra la rabia antes de la exposición(vacunación pre-exposición completa con 3 dosis de una VCC).

3 Infiltrar la IGR incluso si la herida está cicatrizada. En las heridas en el dedo, infiltrar con mucha prudencia paraevitar el síndrome compartimental. Si no es posible infiltrar el sitio (mucosas), la totalidad de la dosis seadministra IM.

– Vacunación antirrábica post-exposiciónLa vacunación antirrábica completa está indicada en las exposiciones de categoría II yIII. Se inicia el Día 0 y se continúa hasta su término si el riesgo de rabia no ha podidoser descartado4. Hay distintos tipos de vacunas. Las vacunas preparadas en cultivoscelulares (VCC), p.ej. células diploides humanas (VCDH), células Vero (VPCV) oembriones de pollo (VPCEP), deben remplazar las vacunas preparadas en tejidosnerviosos (VTN). Existen diversos esquemas de vacunación, informarse y seguir lasrecomendaciones nacionales. Los esquemas más cortos recomendados por la OMS sedan a título indicativo:

Esquema vacunal post-exposición

* una técnica de administración incorrecta conlleva al fracaso de la PEP. Si no se domina la técnica deinyección ID, utilizar el esquema IM.

4 Sea por la observación del animal capturado (si doméstico), sea por el diagnóstico biológico del animalsacrificado. La OMS recomienda observar 10 días el animal capturado. Si al término de este periodo el animal noha desarrollado signos de rabia, el riesgo rábico queda descartado y se interrumpe la vacunación antirrábica. Eldiagnóstico biológico del animal sacrificado implica el envío de la cabeza a un laboratorio especializado queexcluye o confirma la rabia en el animal. La vacunación antirrábica se interrumpe si el examen es negativo.

Rabia

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Ninguna vacunación pre-exposición oEstado vacunal desconocido o

Vacunación pre-exposición incompleta oVacunación pre-exposición completa con una VTN

Vacunaciónpre-exposicióncompleta con

una VCC

Vía intramuscular (IM)2-0-1-1

Administrar en el músculodeltoides (en la parteanterolateral del muslo en elniño < 2 años), nunca en losglúteos.

Una dosis IM = 0,5 o 1 ml(según el fabricante)

Vía intradérmica estricta (ID)*2-2-2-0-2

Utilizar únicamente una VPCVo VPCEP

Una dosis ID = 0,1 ml

Vía IM o ID estricta*

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Una dosis IM = 0,5 o1 ml (según elfabricante)Una dosis ID = 0,1 ml

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(una dosis en cada brazoo muslo)

2 dosis(una dosis en cada brazo) 1 dosis

D3 2 dosis(una dosis en cada brazo) 1 dosis

D7 1 dosis(en el brazo o el muslo)

2 dosis(una dosis en cada brazo)

D21 1 dosis(en el brazo o el muslo)

D28 2 dosis(una dosis en cada brazo)

+ IGR el D0 si está indicada No IGR

Otras medidas– Antibioticoterapia/antibióticoprofilaxis

• La antibioticoterapia VO durante 7 días está indicada en las heridas infectadas(rubor, edema, secreción sero-sanguinolenta o purulenta, celulitis localizada,linfangitis, adenopatía, fiebre). El tratamiento puede ser más largo y/o parenteralen caso de infección severa.

• La antibióticoprofilaxis VO durante 5 a 7 días se recomienda en las heridaspuntiformes profundas, las heridas de la cara o de las manos, las heridas afectandoarticulación, tendón, ligamento, las heridas con fractura, las heridas muycontaminadas y/o necesitando desbridamiento; en los pacientes inmuno-deprimidos.

• No se recomienda prescribir antibióticoprofilaxis en las heridas superficiales o lasheridas de más de 24-48 horas en pacientes sin signos de infección local o general.

La posología es la misma para la antibioticoterapia que para la antibióticoprofilaxis:amoxicilina + ácido clavulánico (co-amoxiclav) PO5 (dosis expresada en amoxicilina):Niño: 50 mg/kg/día divididos en 3 tomas; adulto: 1,5 g/día dividido en 3 tomas

– Vacunación y sueroterapia antitetánicaVerificar sistemáticamente el estado vacunal. Si es desconocido o si la vacunaciónantitetánica no está al día, ver página 170.

5 El co-amoxiclav es el antibiótico de elección. La doxiciclina (200 mg/día en 2 tomas, salvo en la mujerembarazada y el niño < 8 años) puede utilizarse en los pacientes alérgicos a la penicilina.


197

8

Hepatitis víricas

198

Hepatitis víricas– Muchas afecciones hepáticas se agrupan bajo el nombre de hepatitis vírica: se trata de

las hepatitis A, B, C, ∆ (delta) y E.– Los diferentes virus de la hepatitis se encuentran en todo el mundo, pero su

incidencia varía según el país. Así pues, las hepatitis A y B son muy frecuentes en lospaíses en vías de desarrollo donde casi la totalidad de la población resulta infectadadurante la infancia y la adolescencia.

– Las características clínicas de todas las hepatitis son bastante parecidas, lo quedificulta su diagnóstico etiológico. Sin embargo difieren en su epidemiología,inmunología y pronóstico, con evolución potencial hacia la cronicidad y el carcinomahepatocelular en el caso de las hepatitis B, C y ∆.

– Sus principales características quedan resumidas en el cuadro de la página siguiente.

Signos clínicos

– Formas asintomáticasLas formas atenuadas o anictéricas son las más frecuentes sea cual sea el viruscausante y exponen a los mismos riesgos que las formas ictéricas para las hepatitis B,C y ∆.

– Formas clásicasPrincipio brusco o insidioso con síntomas de intensidad variable: fiebre, astenia,nauseas, problemas digestivos y después aparición de ictericia con orina oscura yheces más o menos descoloridas.

– Formas fulminantesInsuficiencia hepatocelular con citolisis severa que evoluciona frecuentemente haciala muerte. Esta forma es más frecuente en caso de sobreinfección de una hepatitis Bpor virus ∆ y de una hepatitis E en mujeres embarazadas cuando la infección aparecedurante el tercer trimestre del embarazo (un 20% de letalidad).

– Hepatitis crónicasLas hepatitis B, C y D pueden evolucionar hacia una cirrosis o un hepatoma.

Principales perfiles observados en diferentes situaciones clínicas en el transcurso de una infección por VHB

Los análisis entre paréntesis corresponden a aquellos que no vale la pena efectuar a títulodiagnóstico.

Ag HBs Anticuerpos Anticuerpos IgM Ag HBe Anticuerpos ADN Interpretaciónanti-HBs anti-HBc anti-HBc anti-HBe HBV

+ (–) (–) + (+) (–) (+) Hepatitis aguda

+/– – + – – +/– – Hepatitis aguda en vías de curación

– +/– + – – – – Inmunidad post-infecciosa (curación)

+ – + +/– + – + Hepatitis crónica (virus salvaje)

– + – – – – – Inmunidad post -vacunal


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Hepatitis víricas

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Tratamiento

– Reposo, hidratación, sin dieta particular.– Se desaconseja la administración de medicamentos sintomáticos en la fase aguda

(analgésicos, antipiréticos, antidiarreicos, antieméticos, etc.) dado que éstos podríanagravar las manifestaciones y la evolución de la hepatitis. El uso de corticoidestampoco está indicado.

Vacunación

Sólo contra la hepatitis A y B. La vacunación contra la hepatitis B está incluida en el PAIde algunos países.

Vacunación de la hepatitis B por vía IM:

– Pauta standard• Recién nacidos y lactantes

En los países dónde la probabilidad de transmisión perinatal es alta: una inyecciónal nacer, a las 6 semanas y a las 14 semanasSi la transmisión perinatal es poco probable: una inyección a las 6 semanas,10 semanas y 14 semanas

• Niños, adolescentes, adultosPauta 0-1-6: 2 inyecciones en un intervalo de 4 semanas seguidas de una 3ª inyección5 meses después de la 2ª inyección

– Pauta acelerada, cuando se requiere una protección rápida (partida inminente a unárea de endemicidad alta, profilaxis post-exposición)Pauta D0-D7-D21: 3 inyecciones administradas durante el mismo mes seguidas deuna 4ª inyección un año después de la 1ª inyección


201

8

Dengue

– Arbovirosis transmitida al hombre por la picadura de un mosquito (Aedes).Evoluciona de forma esporádica y/o epidémica (Sudeste asiático, Pacífico, África,Antillas y América central y del sur). Existen 4 serotipos distintos de dengue.

– La primoinfección por el virus del dengue puede ser asintomática o manifestarsecomo un dengue clásico. La infección secundaria por un serotipo diferente puedeprovocar el dengue hemorrágico, caracterizado por un aumento de la permeabilidad delos vasos con una salida de plasma fuera del compartimiento vascular yhemoconcentración.

– El dengue hemorrágico puede complicarse con un estado de shock (dengue consíndrome de shock) en el momento de la defervescencia térmica si el volumen deplasma extravasado es importante y no se ha compensado.

Signos clínicos

– Dengue clásico• fiebre con cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias• erupción cutánea maculo papulosa en las extremidades inferiores • signos hemorrágicos de la piel, frecuentes y benignos (petequias y signo del lazo1),

y con menos frecuencia de las mucosas (epistaxis, gingivorragias)

– Dengue hemorrágico• fiebre elevada (39-41°C) que aparece bruscamente y permanece durante 2 a 7 días

(a veces en 2 picos) • signos hemorrágicos: piel (petequias, púrpura, equimosis, signo del lazo); mucosas

(epistaxis, gingivorragias); gastrointestinales (hematemesis, melenas); hemorragiasen los puntos de punción.

• hepatomegalia

– Dengue con síndrome de shock El periodo de riesgo es el momento de la desaparición de la fiebre (días 3 al 7). Los signosque avisan de un shock son: vómitos persistentes, dolor abdominal intenso, agitación uobnubilación, hipotermia repentina. Puede asociarse ascitis o derrame pleural. Signos de shock:• pulso gradualmente más rápido hasta ser indetectable• enfriamiento de las extremidades, hipersudoración• pinzamiento de la tensión arterial, hipotensión

Grado de gravedad del dengue hemorrágico (según la OMS)

1 Signo del lazo: inflar un tensiómetro y mantenerlo entre la mínima y la máxima durante 5 minutos. El signo espositivo si se cuentan por lo menos 20 petequias en un cuadrado de 2,5 cm cada lado.

Grado Signos clínicosI Fiebre + signos generales + signos hemorrágicos (signo del lazo positivo1

y/o fragilidad cutánea a los traumatismos)

II Manifestaciones del grado I + hemorragias espontáneas cutáneas u otras

III Fallo circulatorio

IV Shock profundo con pulso y TA indetectables

Laboratorio

– Recuento y fórmula leucocitaria con plaquetas: leucopenia, trombopenia frecuente(≤ 100 000 plaquetas/mm3).

– El hematocrito es el único análisis que permite demostrar la hemoconcentración ydiferenciar el dengue clásico del dengue hemorrágico (hematocrito aumentado en un20% en relación a la media para cada edad y sexo: por ejemplo, si la media delhematocrito en una población determinada es de un 35%, un hematocrito del 42%corresponde a un aumento del 20%).

– Confirmación del diagnóstico: Confirmar la etiología al principio de la epidemia mediante una serología (ELISA otests rápidos): títulos IgG e IgM elevados en una muestra permiten diagnosticar unainfección reciente. La relación IgM/IgG permite diferenciar una primo infección(relación alta) de una infección secundaria (relación débil), sólo con riesgo de shock.Un aumento de los anticuerpos entre dos muestras (al principio o al final de laenfermedad) permite diagnosticar una infección aguda. Los serotipos se identificanmediante serología o PCR.

Tratamiento

– Dengue clásico• Administrar paracetamol VO, paños fríos (ver fiebre, página 26). El ácido acetil-

salicílico (aspirina) está contraindicado. • Prevención o tratamiento de una deshidratación moderada (bebidas abundantes,

sales de rehidratación oral, seguir los planes A o B para prevenir o tratar ladeshidratación, OMS, páginas 306 a 310).

– Dengue hemorrágico (grados I y II)• Hospitalizar para observación a niños menores de 15 años, enfermos con hemorragias

importantes o repetidas o con plaquetas inferiores a 20 000 plaquetas/mm3 y todoslos pacientes que tengan dificultad para beber o alimentarse. Vigilar los signos vitales(pulso, TA. FR, diuresis) cada 3 horas y el hematocrito cada 6 horas. Estar atentos asignos que anuncien un posible shock.

• Perfusión de Ringer lactato: 7 ml/kg/hora durante 6 horas adaptado en función de laevolución clínica y del hematocrito. Si se observa mejoría: reducir progresivamente a 5 ml/kg/hora, después a3 ml/kg/hora e interrumpir pasadas 24-48 horas.Si no se observa mejoría: aumentar a 10 ml/kg/hora, y después a 15 ml/kg/hora.

• Colocar al paciente bajo una mosquitera.• Las inyecciones IM están contraindicadas.

– Dengue con síndrome de shock: urgencia +++ (grados III y IV)• Perfusión de Ringer lactato: 10 a 20 ml/kg en menos de 20 minutos. Repetir si fuera

necesario hasta un volumen acumulado de 30 ml/kg.Si se observan signos de mejoría vital y del hematocrito: pasar a 10 ml/kg/hora ydespués adaptar. Si los signos vitales no mejoran: poner oxígeno y efectuar un hematocrito conurgencia: – si el hematocrito continúa siendo elevado o ha aumentado: gelatina fluida

modificada, 10 a 20 ml/kg en menos de 10 minutos. Repetir si fuera necesariohasta un volumen acumulado de 30 ml/kg. Seguir con 10 a 20 ml/kg/hora hastaque mejoren los signos vitales.

Dengue

202

– un descenso brusco del hematocrito sin mejoría clínica significa una hemorragia(a menudo digestiva o interna): transfusión de 10 a 20 ml/kg de sangre fresca(sangre previamente analizada: VIH, hepatitis B y C, etc.2).

• Hacer un seguimiento de los signos vitales cada 15 a 30 minutos y del hematocritocada 2 horas durante las 6 primeras horas. Vigilancia estrecha durante las 48 horassiguientes, puesto que el shock puede reaparecer.

• Parar las perfusiones cuando los signos vitales sean normales y estables, el enfermovuelva a tener apetito y el hematocrito se normalice, en general 48 horas despuésdel shock.

Atención a la sobrecarga hídrica: un edema palpebral es el primer signo desobrecarga. Suspender la perfusión hasta que desaparezca el edema. En caso designos de edema agudo de pulmón (estridor laríngeo, disnea, aumento de la FR, toscon o sin expectoración espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos pulmonares,taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas sifuera necesario:Niños: 1 mg/kg/inyecciónAdultos: 40 mg/inyección

• En caso de convulsiones febriles en los niños lactantes: ver convulsiones, página 23.

Prevención

– En zona endémica existe riesgo de epidemia: notificar los casos probables oconfirmados.

– Protección individual: mosquitera, repelentes. – Lucha anti vectorial: esencial, en particular en periodo de epidemia (destrucción de

nidos de larvas, pulverizar con insecticida).

2 Referirse a la guía La pratique transfusionnelle en milieu isolé, MSF.


203

8

Fiebres hemorrágicas víricas– Se agrupan bajo este término una docena de enfermedades de etiologías y de formas

de transmisión variadas que presentan signos comunes. – El dengue hemorrágico es una fiebre hemorrágica vírica a la que se ha dedicado todo

un capítulo (ver página 201).

Signos clínicos– Síndrome común:

• fiebre superior a 38,5°C• corta remisión al tercer y cuarto día • signos hemorrágicos (púrpura, epistaxis, melenas, hematemesis, etc.).

– Los signos clínicos suelen ser muy poco específicos, su gravedad varía según laetiología (ver cuadro, página 206).

Laboratorio– Enviar una muestra de sangre total para el diagnóstico serológico al laboratorio de

referencia (ej: Instituto Pasteur). Adjuntar una descripción clínica.– Protección en el momento de tomar la muestra (guantes, gafas, etc.). – Utilizar triple embalaje para el transporte: envolver con un papel absorbente el tubo

que contiene la muestra de sangre y ponerlo en un recipiente primario, rígido yestanco (embalaje nº1). La cantidad de papel absorbente debe ser suficiente parapoder absorber la totalidad de la sangre extraída en caso de rotura del tubo. Meterseguidamente el recipiente primario dentro de un recipiente secundario rígido yhermético, adaptado al transporte de sustancias infecciosas (embalaje nº2). Meterseguidamente el recipiente secundario dentro de un embalaje de cartón rígidomarcado con la etiqueta de riesgo biológico (embalaje nº3).

– Puede utilizarse papel de filtro. Es más fácil de transportar pero la poca cantidad desangre que recoge sólo permite analizar un número limitado de etiologías.

Conducta a seguirSospecha de fiebre hemorrágica (caso aislado con signos hemorrágicos en zonaendémica):– Aislamiento: habitación aislada (o si no es posible, aislar la cama con

biombos/tabiques); limitar el número de visitas (vigilar que estén debidamenteprotegidas: batas, guantes, mascarillas).

– Medidas de higiene universales: Las reglas elementales de higiene hospitalaria deben ser respetadas en todos loscasos. La mayoría de infecciones intrahospitalarias se deben a la falta de respeto deestas simples normas:• guantes para extraer muestras de sangre• bata a la hora de las consultas y de las curas • guantes de goma para manipular sábanas sucias • lavarse las manos • medidas de seguridad a la hora de administrar inyecciones

– Completar estas normas no específicas con mascarillas y guantes a la hora deexaminar al paciente y gafas si hay riesgo de proyección.

Casos confirmados de Ebola, Marburg, Fiebre de Lassa, de Crimea-Congo o epidemiade etiología desconocida:– Medidas más específicas:

• confinamiento estricto en un sector reservado con cámaras de entrada y salida,• desinfección de los excrementos (2% de cloro activo) y eliminación segura,

Fiebres hemorrágicas víricas-

204

• desinfección de las sábanas (0,1% de cloro activo),• protección para el personal: doble par de guantes, gafas de protección, bata y sobre

todo delantal, mascarilla, gorro, botas de goma,• circuito de entrada/salida: ropa limpia para el personal a la entrada; área de

desinfección a la salida: batas, botas y guantes de goma sumergidos en unasolución clorada (0,1% de cloro activo) 2 horas antes del lavado. Contenedor para elmaterial de un solo uso. Lavado de manos con jabón.

– El acompañante (1 como máximo), ayudado y supervisado por el personal, debeseguir las mismas medidas de protección y seguridad.

– En caso de muerte no lavar el cuerpo. Si lo impone la cultura: ropa de protección,lavado con agua clorada (2% de cloro activo), número restringido de personas.Entierro lo más rápidamente posible, dentro de una bolsa mortuoria a ser posible.

– Ropa protectora durante la manipulación del material usado. Ningún materialcontaminado debe salir de la zona de aislamiento que contendrá un incinerador, unafosa para objetos punzantes/cortantes y una fosa de desechos orgánicos.

Casos confirmados de fiebre amarilla o fiebre del valle del Rift:– Medidas de higiene universales.– Colocar al paciente bajo una mosquitera para evitar la transmisión.

En todos los casos: ponerlo en conocimiento de las autoridades sanitarias del país.

Tratamiento– Tratamiento etiológico: sólo para la fiebre de Lassa y la de Crimea-Congo (ribavirina).– Tratamiento sintomático:

• fiebre: paracetamol (ver fiebre, página 26). El ácido acetilsalicílico (aspirina) estácontraindicado.

• dolores: leves (paracetamol), moderados (tramadol), intensos (morfina sublingual):ver dolor, página 29.

• deshidratación: seguir los planes de prevención o tratamiento de la deshidratación, OMS,páginas 306 a 311.

• estado de shock hemorrágico: ver página 19.• convulsiones: ver página 23.• vómitos: prometazina VO

Niños de 2 a 10 años: 10 a 25 mg, repetir cada 6 horas si es necesarioNiños mayores de 10 años y adultos: 25 mg, repetir cada 6 horas si es necesario

– Para Ebola y Marburg: las inyecciones deben limitarse al máximo. La colocación ymantenimiento de vías venosas constituyen un riesgo de contaminación para elpersonal y debe hacerse bajo estrictas medidas de seguridad y asegurarse que elenfermo, a menudo confuso, no se las pueda arrancar.

Prevención– Vacunación

• Fiebre amarilla: vacunación masiva en caso de epidemiaNiños a partir de los 6 meses y adultos: una dosis única de 0,5 ml en IMpreferentemente o SC profunda, en el músculo deltoides. En las mujeresembarazadas, sólo administrar en caso de epidemia. vacunación de rutina (PAI)

• Fiebre del valle del Rift (únicamente en caso de epidemia)– Lucha contra los vectores cuando éstos son conocidos.– Higiene hospitalaria indispensable en todos los casos.


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8

Fiebres hemorrágicas víricas-

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Infección por VIH y SIDA

– El SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) es la forma más grave de lainfección por VIH (virus de inmunodeficiencia humana).

– Existen 2 serotipos. El VIH-1 es el más extendido. El VIH-2 se da sobre todo en Áfricadel Oeste. Su virulencia y su transmisión son inferiores a las del VIH-1.

– El VIH afecta el sistema inmunitario y conduce a un déficit de linfocitos CD4.

Evolución de la infección

– Infección primaria o síndrome retroviral agudo: entre un 50 y un 70% de las personasrecientemente infectadas desarrollan, en el momento de la seroconversión, un síndromeviral con fiebre, malestar, linfadenopatía (de 15 días a 3 meses después de la exposición).

– Infección asintomática por el VIH (tras la seroconversión): periodo caracterizado poruna clínica latente sin latencia virológica. El periodo medio previo a la aparición delSIDA es de 10 años en los países occidentales, y algo más corto en los países en víasde desarrollo.

– Infección sintomática por el VIH: la destrucción progresiva de la inmunidad favorece laaparición con mayor frecuencia de patologías comunes o graves, con una mortalidadmás elevada en pacientes seropositivos.

– SIDA: este estadio corresponde a la aparición de infecciones oportunistas graves yneoplasias. Desde el punto de vista biológico, el SIDA se define por un volumen deCD4 < 200/mm3. Sin tratamiento, el enfermo evoluciona rápidamente hacia la muerte.

Estadíos de la OMS de VIH/SIDA en adultos y adolescentes afectos de infecciónpor VIH

La OMS propone una clasificación clínica de la infección por VIH en 4 estadíos degravedad creciente:

Estadio clínico 1

Paciente asintomáticoAdenopatía generalizada persistente

Estadio clínico 2

Pérdida de peso moderada inexplicada (< 10% del peso supuesto o medido) Infecciones recidivantes de las vías respiratorias superiores (sinusitis, anginas, otitismedia, faringitis) Herpes zosterQueilitis angularUlceración bucal crónicaErupciones papulares pruriginosasDermatitis seborreicaOnicomicosis


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Estadio clínico 3

Pérdida de peso importante inexplicado (> 10% del peso supuesto o medido)Diarreas crónicas inexplicadas durante más de un mes Fiebre persistente inexplicada (temperatura > 37,5ºC de manera intermitente oconstante durante más de un mes) Candidiasis bucal persistente Leucoplasia vellosa oralTuberculosis pulmonar Infección bacteriana grave (neumonía, empiema, piomiositis, infección ósea o articular,meningitis, septicemia)Estomatitis necrosante y ulcerativa aguda, gingivitis o periodontitisAnemia (< 8 g/dl), neutropenia (< 0,5 x 109/l) y/o trombocitopenia crónica (< 50x 109/l) inexplicadas

Estadio clínico 4

Síndrome caquéctico ligado al VIH Neumonía por Pneumocystis jiroveci (carinii)Neumonía bacteriana grave recidivanteInfección crónica debida al Herpes simple (orolabial, genital o anorectal durante más deun mes o visceral en cualquier localización)Candidiasis esofágica (o de la tráquea, bronquios o pulmones)Tuberculosis extrapulmonarSarcoma de KaposiInfección por citomegalovirus (retinitis o infección que afecte otros órganos)Toxoplasmosis del sistema nervioso centralEncefalopatía debida a VIHCriptococosis extrapulmonar (particularmente meningitis)Infección micobacteriana no tuberculosa diseminadaLeucoencefalopatía multifocal evolutivaCriptosporidiosis crónicaIsosporidiosis crónicaMicosis diseminada (histoplasmosis extrapulmonar, coccidiomicosis)Septicemia recidivante (incluida la septicemia por salmonella no Typhi)Linfoma (cerebral o no hodgkin de células B)Carcinoma cervical invasivoLeishmaniosis diseminada atípicaNeuropatía o cardiomiopatía sintomática ligada al VIH

Observación: esta clasificación concierne únicamente a adultos y adolescentes. Se utiliza otraclasificación en cuatro estadíos para los niños.

Laboratorio

Diagnóstico de la infección por VIH

– El diagnóstico se realiza mediante tests serológicos.– Los tests deben ser practicados con el consentimiento explícito y la voluntad del

paciente. Ningún cribado debe ser obligatorio. Toda persona tiene el derecho deconocer o ignorar su estado serológico. Los resultados de los tests son confidenciales afin de evitar cualquier tipo de discriminación. La persona debe tener acceso a losservicios mínimos de asesoramiento (antes y después del test), tratamiento, y apoyo.

– El diagnóstico es positivo cuando un mínimo de 2 tests distintos (2 marcas diferentes)son claramente positivos.

– Un primer test negativo debe ser repetido al cabo de 3 meses a fin de excluir laseroconversión (ventana serológica)

Número o tasa de linfocitos CD4

– La linfopenia CD4 es un marcador de la progresión del déficit inmunitario quepermite predecir la aparición de infecciones oportunistas o de neoplasias y orientarsu diagnóstico (por ejemplo, la toxoplasmosis cerebral o la criptococosis meníngeaaparecen cuando el volumen de CD4 es ≤ 100/mm3. Si hay signos clínicos aparentespero el volumen de linfocitos es ≥ 200/mm3, es poco probable que se presenten estasinfecciones)

– La tasa de CD4 permite también fijar las indicaciones de profilaxis primaria (verprofilaxis primaria, página 211) y de inicio de tratamiento con ARV.

Tratamiento de la infección por VIH

Tratamiento con antirretrovirales (ARV)

La multiterapia antirretrovital (al menos con 3 ARV) es el tratamiento de referencia.Aunque no erradica el virus, sí retrasa la evolución de la enfermedad y mejora el estadoclínico del paciente, reduciendo la replicación viral y elevando el volumen de CD4 porencima del umbral de aparición de las infecciones oportunistas.

Clases terapéuticasExisten 3 grandes clases de ARV:– INTI (inhibidores nucleosídicos/nucleotidicos de la transcriptasa inversa):

zidovudina (AZT), lamivudina (3TC), didanosina (ddI), estavudina (d4T), abacavir(ABC), tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC).

– INNTI (inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa): efavirenz (EFV),nevirapina (NVP). El VIH-2 es de por sí resistente a los INNTI.

– IP (inhibidores de proteasa): indinavir (IDV), lopinavir (LPV), ritonavir (RTV),saquinavir (SQV).

Principios del tratamiento– Es necesario un tratamiento diario con una triple terapia para evitar así el desarrollo

rápido de resistencias. Es esencial que el paciente lo entienda y que la adherencia altratamiento sea óptima.

– Las combinaciones más clásicas y las de más fácil administración son: 2 INTI + 1INNTI (por ejemplo, d4T + 3TC combinados con NVP, o EFV (contraindicado enmujeres embarazadas).

– Si no funciona, utilizar el tratamiento de segunda línea: otros 2 INTI + 1 IP.Existen otras combinaciones posibles, menos utilizadas o más complicadas deadministrar.

Criterios para iniciar el tratamiento con ARV Cuando el número de pacientes susceptible de recibir un tratamiento es elevado, parecelegítimo empezar por tratar a los pacientes que ya están en el estadío clínico 3 y 4 y alos que corren más riesgo de desarrollar infecciones oportunistas graves, es decir a losque presentan una tasa de CD4 < 200/mm3.


209

8

VigilanciaEl recuento de CD4 es útil para el inicio y seguimiento del tratamiento. El recuentoleucocitario, hemoglobina y transaminasas no son indispensables pero pueden serútiles para la detección de efectos secundarios. La carga viral (raramente disponible) seutiliza para la detección de fracasos.

Tratamiento de las infecciones oportunistas y otras infecciones

Debido al deterioro progresivo de la inmunidad, los pacientes que no se benefician deuna terapia triple (o cuya adherencia a ésta es aleatoria) cada vez son más vulnerables ainfecciones de todo tipo. En los estadios clínicos 2 y 3, los tratamientos clásicos suelenser eficaces y el diagnóstico de infección por VIH no modifica prácticamente laasistencia dispensada. A partir de estos estadíos, los pacientes pueden beneficiarse deuna profilaxis primaria (ver profilaxis primaria, página 211). Las infecciones oportunistas graves a menudo requieren medios diagnósticos yterapéuticos más sofisticados, raramente disponibles. Sin embargo, si mejoran losservicios de salud, la mayor parte de estas enfermedades pueden tratarse.Para el tratamiento de las infecciones oportunistas, ver las tablas, páginas 213 a 219.

Tratamiento del dolor

En todos los casos, no descuidar el tratamiento de dolor asociado (ver dolor, página 29).

Prevención de la infección por VIH

– Transmisión sexualLa utilización sistemática de preservativos masculinos o femeninos es la únicaprevención fiable. Además el diagnóstico y tratamiento precoz de las infecciones detransmisión sexual es esencial puesto que aumentan el riesgo de transmisión de VIH.Profilaxis post exposición: en caso de violación por ejemplo, el tratamientoantirretroviral iniciado en el transcurso de las primeras 48 horas después delincidente y continuado durante un mes podría reducir el riesgo de transmisión.

– Transmisión sanguínea• transfusión: el respeto riguroso de las indicaciones de transfusión y la detección

serológica sistemática de la sangre del donante son 2 medidas de precauciónindispensables para garantizar la seguridad de las transfusiones.

• toxicomanía IV: programa de intercambio de jeringuillas de un solo uso con losusuarios.

– Accidentes de exposición a sangre en el transcurso de los actos médicos (pinchazo oherida con un objeto potencialmente infectado, contacto sin protección con la sangrede un paciente y con la piel lacerada o las mucosas)La prevención reside en las precauciones universales para evitar la contaminaciónpor contacto con material o líquidos biológicos potencialmente infectados.Profilaxis post exposición: en caso de un accidente, el tratamiento antirretroviraliniciado en el transcurso de las primeras 48 horas después del incidente, ycontinuado durante un mes reduce el riesgo de transmisión.


210

– Transmisión nosocomialLa prevención de la infección nosocomial por VIH radica en el uso racional de lasinyecciones y el respeto riguroso de los procedimientos de higiene, esterilización ydesinfección del material médico.

– Transmisión madre a hijo (TMH)La tasa global de transmisión varía de un 20 a un 40%. El riesgo debido a la lactanciamaterna es de un 12% y persiste durante todo el periodo de lactancia.En mujeres embarazadas: la transmisión del VIH de madre a hijo puede reducirse conuna terapia antirretroviral. Existen diversos protocolos de distinta complejidad,duración y eficacia. Los ARV más usados son AZT, 3TC y NVP. Los ARV seadministran a la madre durante el embarazo y parto, en el post parto y al reciénnacido. Informarse de los protocolos nacionales.Los programas destinados a las mujeres embarazadas comportan otras medidaspreventivas: no practicar una episiotomía sistemáticamente; evitar la rupturaartificial de las membranas. En ciertas circunstancias y si el contexto lo permite, lacesárea programada (antes del inicio del trabajo de parto y antes de la ruptura demembranas) bajo cobertura de tratamiento antirretroviral, puede reducir latransmisión materno-fetal. De todas maneras, es imprescindible evaluarcuidadosamente la relación riesgo/beneficio de la cesárea.En las mujeres lactantes: lactancia artificial si el suministro de leche y de agua potableestá garantizado. Si no, lactancia materna exclusivamente hasta los 6 meses y despuésproceder al destete rápido. La lactancia mixta (materna + artificial) estácontraindicada.

Prevención de las infecciones oportunistas

Si no se tratan con ARV, las infecciones por VIH se vuelven sintomáticas y evolucionanhacia un SIDA. Algunas de estas infecciones pueden prevenirse.

Profilaxis primaria

Para evitar la aparición de algunas infecciones oportunistas en los pacientes infectadospor el VIH.

Criterios para una quimioprofilaxis primaria: – En ausencia de recuento de linfocitos CD4: estadios clínicos OMS 2, 3 y 4.– Si es posible numerar los CD4: estadios clínicos OMS 3 y 4 sea cual sea el recuento de

CD4 y estadios clínicos OMS 1 y 2 con CD4 < 350/mm3 (hasta 500/mm3 según lasrecomendaciones nacionales).


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Infecciones Profilaxis primaria

NeumocistosisToxoplasmosis cerebralIsosporosisDiversas infecciones bacterianasPaludismo

cotrimoxazol VO:Niños: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/d en una tomaAdultos: 800 mg SMX + 160 mg TMP/d en una toma

Profilaxis secundariaPara los pacientes que hayan desarrollado una infección oportunista específica, a partirdel momento que finaliza el tratamiento de ataque, con el fin de prevenir las recaídas:


212

Infecciones Profilaxis secundaria ObservacionesNeumocistosis Alternativa: dapsona VO

Niños: 2 mg/kg/d en una toma sin sobrepasar los 100 mg/dAdultos: 100 mg/d en una toma

Toxoplasmosis Alternativas:cotrimoxazol VO: Adultos: sulfadiazina VO: 2 g/dNiños: 50 mg SMX + 10 mg TMP + pirimetamina VO: 25 mg/d/kg/d en una toma + ácido folínico VO: 25 a 30 mg Adultos: 800 mg SMX + 160 mg /semanaTMP/d en una toma o

dapsona VO: 200 mg/semanao 50 mg/s + pirimetamina VO: 75 mg/semana + ácido folínicoVO: 25 a 30 mg/semana

Isosporosis

Peniciliosis itraconazol VO:Adultos: 200 mg/d en 1 toma

Histoplasmosis itraconazol VO:Adultos: 200 a 400 mg/d en 1 toma

Criptococosis meníngea fluconazol VO:Niños: 6 mg/kg/d en 1 tomaAdultos: 200 mg/d en 1 toma

Candidiasis bucal fluconazol VO: Sólo si las recaídas son graves y o del esófago Niños: 3 a 6 mg/kg/d en 1 toma frecuentes

Adultos: 100 a 200 mg/d en 1 toma

Herpes simplex aciclovir VO: Sólo si las recaídas son graves yNiños menores de 2 años: frecuentes400 mg/d en 2 tomasNiños mayores de 2 años y adultos:800 mg/d en 2 tomas



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apr

esen

cia

de

dia

rrea

pers

iste

nte/

crón

ica

enun

paci

ente

infe

ctad

opo

rel

VIH

•Sa

lmon

ella

ente

riti

sd

emue

stra

una

inm

unod

epre

sión

prof

und

a.E

nlo

spa

cien

tes

eleg

ible

spa

raA

RV

•C

ampy

loba

cter

ente

riti

s(s

egún

lata

sad

eC

D4

osi

lata

saes

des

cono

cid

a),l

apu

esta

bajo

trat

amie

nto

antir

etro

vira

les

urge

nte

yco

nduc

ea

lare

solu

ción

delo

ssí

ntom

asen

14a

28dí

as.

Infe

ccio

nes

mic

obac

teri

anas

-Is

ospo

rabe

lli:c

otrim

oxaz

olV

O•

Myc

obac

teri

umtu

berc

ulos

isN

iños

:80

mg

SMX

+16

mg

TMP/

kg/d

íadi

vidi

dos

en2

tom

asdu

rant

e10

días

(TB

inte

stin

al)

segu

ido

de50

mg

SMX

+10

mg

TMP/

kg/d

íadi

vidi

dose

n2

tom

asdu

rant

e3

sem

anas

•M

ycob

acte

rium

aviu

mco

mpl

exA

dulto

s:16

00m

gSM

X+

320

mg

TMP/

día

divi

dido

sen

2to

mas

dura

nte

7a

10dí

asse

guid

ode

800

mg

SMX

+16

0m

gTM

P/dí

adi

vidi

dose

n2

tom

asdu

rant

e3

sem

anas

Hel

min

tias

is-

Cry

ptos

pori

dium

:no

hay

trat

amie

nto

espe

cífic

oen

los

paci

ente

infe

ctad

ospo

relV

IHSt

rong

yloi

des

ster

cora

lis-

Mic

rosp

orid

ium

:alb

enda

zolV

O(e

fica

cia

limit

ada)

Niñ

os:2

0m

g/kg

/d

ía(m

ax.8

00m

g)d

ivid

idos

en2

tom

asd

uran

te7

día

sIn

fecc

ion

esví

rica

sA

dul

tos:

800

mg/

día

div

idid

osen

2to

mas

dur

ante

2a

4se

man

asC

itom

egal

ovir

us(C

MV

)-

Hel

min

thia

sis:

albe

ndaz

olV

ON

iños

>6

mes

espe

ro≤

10kg

:200

mg/

día

enun

ato

ma

dur

ante

3d

ías

Otr

asca

usa

sN

iños

>6

mes

esy

adul

tos:

400

mg/

día

enun

ato

ma

dur

ante

3d

ías

•Sa

rcom

ad

eK

apos

i-

Gia

rdia

sis:

tinid

azol

om

etro

nida

zol,

ver

pági

na14

7•

Lin

fom

a•

Infe

cció

npo

rel

VIH

-Si

nose

obse

rva

mej

oría

(yno

cont

rand

icac

ión

com

od

iarr

eaco

nsa

ngre

),•

Alg

unos

anti

rret

rovi

rale

str

atam

ient

osi

ntom

átic

oco

nlo

pera

mid

a:(e

sp.l

opin

avir

yri

tona

vir)

Niñ

os<

2añ

os:c

ontr

aind

icad

oN

iños

de

2a

5añ

os:3

mg/

día

Niñ

osd

e6

a8

años

:4m

g/d

íaN

iños

>8

años

:6a

8m

g/d

íaA

dul

tos:

dos

isin

icia

lde

4m

gse

guid

ad

e2

mg

des

pués

de

cad

ad

epos

ició

nlíq

uid

a(m

áxim

o16

mg/

día

)


214

Síndr

omes

Defin

icion

es y e

tiolog

íasDi

agnó

stico

Trata

mien

toD

iarre

aN

utric

ión++++

con o sin sangre

Niños: continuar la lactan

cia; aum

entar la ració

n calórica d

iaria:

niños 6-11

meses:+

150 k

cal/d

niños 12-23 meses:+ 20

0 kcal/d

(continuació

n)niños 2-5 añ

os:

+ 250 k

cal/d

niños 6-9 añ

os:

+ 350 k

cal/d

niños 10-14 añ

os:+

400 k

cal/d

Suprimir la leche fresca, preparar las papillas co

n agua de a

rroz o

reem

plazar

por sopa o

yogur. D

ar 2,5 m

l de a

ceite/com

ida.

Administrar sulfato de z

inc a los n

iños de 0

-5 añ

os (ver página 8

4).

Adultos: aumentar la ració

n calórica y

las p

roteínas (al menos 2 g/kg/día).

Aunque pueden c

onsumirse todos los alim

entos, evitar los alimentos crudos, la

leche fresca, lo

s alim

entos rico

s en fibra. Com

idas fraccio

nadas y

frecuentes.

Lesio

nes b

ucal

esIn

fecc

ione

s fún

gica

sLa clínica

basta

en ge

neral-C

andidiasis oral:

y del

esóf

ago

• Candidiasis oral: plac

as blanque-

para hacer el diag

nóstico.

miconazolcp muco-adhesiv

o: un cp

/d ap

licado e

n las en

cias d

urante 7 d

íascin

as en

las m

ucosas bu

cales,

o nistatinaVO

(susp. oral de 10

0 000 UI/ml): 4 ml 4 ve

ces al día durante

difíciles d

e quitar. Si se a

rrancan,

En caso de d

uda: exam

en14 días

queda u

na ba

se granulosa

de una muestra b

ucal al

Obser

vació

n: la candidiasis oral es indicació

n para iniciar profilaxis de PPC

.sangrante.

microscopio.

• Candidiasis del esófago: dolor al

-Candidiasis esofágica

: deglutir. Puede co

mportar u

naConsiderar toda candidiasis

fluconazolVO:

pérdida d

e peso.

oral grave (exten

diéndose

Niños: 3 a 6 m

g/kg/d en

una toma d

urante 14 días

a la laringe) com

o una

Adultos: 200 m

g el prim

er día y d

espués 100 m

g/d en una toma d

urante 14 días

Infe

ccio

nes v

irale

scandidiasis de esófago,

(o si fuera n

ecesario, 200 mg/d durante 1

4 días, según la respuesta

clínica

)• Leucoplasia oral vellosa

inclu

so en

ausencia de

(queratosis de los bo

rdes laterale

sdisfa

gia.

-Leucoplasia oral vellosa: no h

ay trata

mien

tode la lengua debido a

l viru

s de

Epste

in-Barr)

-Herpes oral:

• Herpes oral y

esofágico

Trata

mien

to an

algésico

(paraceta

mol, ib

uprofen

o)An

te form

as recurre

ntes o exten

sas y

cuando el esófago resulta afectad

o,Af

tosis

añadir:

aciclovirV

O dentro de las 96

horas siguien

tes a la aparición de las lesio

nes:

Niños menores de 2

años: 200 mg 5

veces/d durante 7

días

Niños mayores de 2

años y adultos: 400 m

g 5 ve

ces/d durante 7

días

Profi

laxis

secun

daria

úni

came

nte e

n ca

so de

recid

ivas f

recue

ntes.



215

8

Sínd

rom

esD

efin

icio

nesy

etio

logí

asD

iagn

óstic

oTr

atam

ient

o

Man

ifes

taci

ones

Tos

y/o

dol

orto

ráci

coy/

od

isne

a1.

Ana

mne

sis

yex

amen

•Pa

rael

dia

gnós

tico

yel

trat

amie

nto

de

las

infe

ccio

nes

resp

irat

oria

sal

tas

yen

resp

irat

oria

sen

paci

ente

sco

nin

fecc

ión

clín

ico:

part

icul

arla

sne

umon

ías:

ver

capí

tulo

2.si

ntom

átic

apo

rV

IH.

¿San

gre

enlo

ses

puto

s?(v

erta

mbi

énFi

ebre

dur

ante

<7

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sy

•Si

laR

xpu

lmon

arm

uest

raun

aes

tafi

loco

cia

pulm

onar

:ca

pítu

lo2)

Eti

olog

ías:

sin

dis

nea:

noT

BN

iños

:ver

esta

filoc

ocia

pleu

ro-p

ulm

onar

,cap

ítul

o2.

Tos

dur

ante

>21

día

s,A

dul

tos:

clox

acili

naV

O,2

g/d

íaen

2to

mas

dur

ante

10d

ías

Infe

ccio

nes

bac

teri

anas

pérd

ida

de

peso

,dol

ores

Pióg

enas

(Str

epto

cocc

uspn

eum

onia

e,to

ráci

cos

>15

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,aus

enci

a•

Siel

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end

ees

puto

ses

BK

+,t

rata

run

atu

berc

ulos

is(n

oad

min

istr

arH

aem

ophi

lus

influ

enza

e,de

disn

easu

elen

indi

carT

Bti

oace

tazo

na:r

iesg

od

ere

acci

ones

grav

esen

paci

ente

sco

nV

IH)

Stap

hylo

cocc

usau

reus

)A

uscu

ltac

ión

pulm

onar

:¿n

eum

onía

lobu

lar

•Si

elex

amen

de

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espu

tos

esne

gati

voy

lara

dio

graf

íapu

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arm

uest

raun

aIn

fecc

ion

esm

icob

acte

rian

asbi

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ral?

infe

cció

npo

rpi

ógen

osen

unpa

cien

tequ

eno

hare

spon

did

oal

trat

amie

nto

M.t

uber

culo

sis,

MA

Ccl

ásic

o:2.

Ase

rpo

sibl

e:am

oxic

ilina

+ác

ido

clav

ulán

ico

VO

(pos

olog

íaex

pres

ada

com

oam

oxic

ilina

)In

fecc

ion

esp

orp

roto

zoar

ios

a)bu

scar

lapr

esen

cia

de

Ad

ulto

s:1,

5g/

den

3to

mas

dur

ante

10a

14d

ías

Pne

umoc

ysti

sjir

ovec

iB

Ken

los

espu

tos

(3ex

ámen

es)

•So

spec

har

una

TBBK

–si

ause

ncia

dere

spue

sta

aam

oxic

ilina

+ác

ido

clav

ulán

ico

Infe

ccio

nes

fún

gica

sb)

Rx

pulm

onar

Cry

ptoc

occu

sne

ofor

man

s•

Neu

moc

isto

sis:

infil

trad

o•

Siel

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end

elo

ses

puto

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nega

tivo

yla

Rx

mue

stra

una

neum

onía

por

His

topl

asm

aca

psul

atum

inte

rsti

cial

bila

tera

lP

neum

ocys

tis

jirov

eci:

cotri

mox

azol

VO

dur

ante

21d

ías

Coc

cidi

oide

sim

mit

is,A

sper

gillu

ssp

p•

Tube

rcul

osis

:con

solid

a-N

iños

:100

mg

SMX

+20

mg

TM

P/kg

/d

en2

tom

asP

enic

illiu

mm

arne

ffei

ción

lobu

lar,

cavi

dad

es,

Ad

ulto

s:16

00m

gSM

X+

320

mg

TM

P,3

a4

vece

s/d

pleu

resí

a,lin

fad

enop

atía

Obs

erva

ción

:los

sínt

omas

pued

enag

rava

rse

enla

fase

inic

iald

eltr

atam

ient

o,In

fecc

ion

esví

rica

sin

trat

orác

ica.

hay

que

espe

rar

una

sem

ana

para

eval

uar

laef

icac

iad

eltr

atam

ient

o.C

MV

Ate

nció

n:lo

spa

cien

tes

En

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de

aler

gia

alco

trim

oxaz

ol:

tube

rcul

osos

VIH

+no

Ad

ulto

s:cl

inda

mic

ina

VO

oIV

:2,4

g/d

en4

tom

aso

inye

ccio

nes

Neo

pla

sias

siem

pre

pres

enta

nsi

gnos

+pr

imaq

uina

VO

:15

mg/

dd

uran

te21

día

s•

Sarc

oma

de

Kap

osi

rad

ioló

gico

scl

ásic

osd

ela

Sea

cual

sea

eltr

atam

ient

od

eel

ecci

ónañ

adir

:pre

dnis

olon

aPO

enca

sod

e•

Lin

fom

ano

Hod

gkin

iano

tube

rcul

osis

neum

ocis

tosi

sgr

ave

con

hipo

xia:

Niñ

os:2

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kg/

dy

des

pués

dis

min

uir

lad

osis

segú

nes

quem

apa

raad

ulto

sO

tras

Obs

erva

ción

:A

dul

tos:

80m

g/d

en2

tom

asd

uran

te5

día

sy

des

pués

40m

g/d

dur

ante

5d

ías

•N

eum

opat

ialin

foid

ein

ters

tici

al•

MA

C,n

eum

ocis

tosi

s,se

guid

od

e20

mg/

dd

uran

te10

día

s•

Der

ram

epl

eura

l(a

men

udo

TB

)C

MV

ein

fecc

ione

sfú

ngic

asSe

reco

mie

nda

una

prof

ilaxi

sse

cund

aria

depo

rvi

da.

•D

erra

me

peri

cárd

ico

(am

enud

oso

npo

copr

obab

les

siel

TB

)pa

cien

teti

ene

unvo

lum

en•

Infe

ccio

nes

fúng

icas

(cri

ptoc

ocos

is,p

enic

ilios

is,h

isto

plas

mos

is):

•N

eum

otór

ax(p

ued

ese

rd

ebid

od

eC

D4

>20

0A

dul

tos:

anfo

teric

ina

BIV

:0,5

a1

mg/

kg/

dad

min

istr

ado

en4

a6

hora

sa

unPP

C)

•La

esta

filoc

ocia

pulm

onar

dur

ante

2se

man

as(c

ript

ococ

osis

,pen

icili

osis

)od

uran

te3

a10

día

sa

men

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seas

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aun

a(h

isto

plas

mos

is),

segu

ido

de:

piom

iosi

tis

oa

unab

sces

oflu

cona

zolV

O:4

00m

g/d

dur

ante

8se

man

asen

caso

de

crip

toco

cosi

sitr

acon

azol

VO

:400

mg/

den

2to

mas

dura

nte

10se

man

asen

caso

depe

nici

liosi

sitr

acon

azol

VO

:600

mg/

den

2to

mas

dur

ante

3d

ías

segu

ido

de

400

mg/

dd

uran

te12

sem

anas

enca

sod

ehi

stop

lasm

osis

Sere

com

iend

aun

apr

ofila

xis

secu

ndar

iade

por

vida

.


216

Sínd

rom

esD

efin

icio

nesy

etio

logí

asD

iagn

óstic

oTr

atam

ient

o

Lin

fad

enop

atía

Aum

ento

delt

amañ

ode

unga

nglio

1.Ex

amen

clín

ico:

busc

arun

a-

Trat

amie

nto

segú

nla

etio

logí

ao

trat

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nto

empí

rico

con,

por

ejem

plo

linfá

tico

enpa

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tes

con

infe

cció

nca

usa

loca

l(in

fecc

ión

cutá

nea,

clox

acili

nao

doxi

cicl

ina

VO

.si

ntom

átic

apo

rV

IH.

dent

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,etc

.);un

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oun

así

filis

.-

Tube

rcul

osis

:tra

tar

segú

nel

prot

ocol

ona

cion

al.

Linf

aden

opat

íape

rsis

tent

ege

nera

lizad

a(L

PG):

2.So

spec

hade

TB:p

unci

ón-

Sífil

ispr

imar

ia:b

enza

tina

benc

ilpen

icili

naIM

•2

óm

áste

rrit

orio

sex

tra-

del

gang

lio,b

úsqu

eda

del

Adu

ltos:

2,4

MU

Idos

isún

ica

(1,2

MU

Ien

cada

nalg

a)in

guin

ales

afec

tado

sB

K,R

xde

ltór

ax.

•ga

nglio

s≥

1,5

cmO

bser

vaci

ón:e

npa

cien

tes

•pe

rsis

tenc

iadu

rant

e3

mes

es(o

infe

ctad

ospo

rV

IH,l

aO

bser

vaci

ón:e

npa

cien

tes

enel

esta

dío

1,no

esne

cesa

rio

real

izar

otro

sex

ámen

esm

ás)s

inca

usa

dein

fecc

ión

loca

lotu

berc

ulos

ises

am

enud

oa

part

ede

1,2

y3

enes

tata

bla

niad

min

istr

artr

atam

ient

o.co

ntig

ua.L

aLP

Ges

debi

daa

laex

trap

ulm

onar

.in

fecc

ión

por

VIH

enge

nera

l.3.

Sosp

echa

desí

filis

:Et

iolo

gías

:se

rolo

gía,

exam

endi

rect

o.In

fecc

ión

por

VIH

4.Si

los

exám

enes

son

Infe

ccio

nes

nega

tivos

:una

biop

sia

pued

e•

Tube

rcul

osis

ser

útil

para

excl

uir

un•

Sífil

islin

fom

a,un

sarc

oma

deK

apos

i•

His

topl

asm

osis

gang

liona

r,un

ain

fecc

ión

•To

xopl

asm

osis

fúng

ica

om

icob

acte

rian

a•

CM

V(v

erob

serv

ació

npa

rapa

cien

tes

enel

esta

dío

1)N

eop

lasi

as•

Sarc

oma

deK

apos

i•

Linf

oma


217

8

Sínd

rom

esD

efin

icio

nesy

etio

logí

asD

iagn

óstic

oTr

atam

ient

o

Cef

alea

sC

efal

eas

pers

iste

ntes

que

noE

xam

encl

ínic

o:Fr

otis

ygo

tagr

uesa

posi

tivo

s:ve

rpa

ludi

smo,

capí

tulo

6.y

pro

ble

mas

resp

ond

ena

los

anal

gési

cos

•Tr

asto

rnos

psíq

uico

sn

euro

lógi

cos

habi

tual

esen

paci

ente

sco

nin

fecc

ión

•Si

gnos

foca

les

En

caso

de

sign

osd

efo

caliz

ació

n,tr

atar

una

toxo

plas

mos

isd

uran

te6

sem

anas

:en

los

adu

ltos

sint

omát

ica

por

VIH

.•

Con

vuls

ione

spi

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• Impétigo y piodermitis

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(ver también

• Hidrosadenitis axilar

•Hidrosadenitis axilar supurativa: tratamiento local + do

xici

clin

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: 200 mg/día en 1 o 2 tomas durante

capítulo 4)

• Piomiositis

6 semanas (en adultos)

• Angiomatosis bacilar

•Piomiositis: antibioterapia/drenaje quirúrgico, ver pi

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itis, capítulo 10.

• Sífilis

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• Zona

•Zoster: tratam

iento local y analgésicos, ver h

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iento local, ver he

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•Condilomas acum

inados: ver capítulo 9.

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iento local. En caso de forma costrosa o profusa, añadir

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CAPÍTULO 9

Patologías genitalesy urinarias

Patología nefrourológica

Litiasis urinaria 223

Cistitis aguda 224

Pielonefritis aguda 226

Prostatitis aguda 228

Infecciones genitales (IG) 229

Secreción uretral 231

Secreción vaginal anormal 233

Úlceras genitales 236

Dolor abdominal bajo en mujeres 239

Infecciones genitales altas (IGA) 240

Condilomas 243

Principales infecciones genitales (resumen) 244

Metrorragias 246

9

Litiasis urinaria

Obstrucción completa de las vías urinarias por uno o varios cálculos.

Signos clínicos

– Dolores lumbares o pélvicos agudos o muy agudos (cólico nefrítico).

– Hematuria con o sin “arenilla” en la orina, con o sin expulsión de cálculo.

– Sedimento urinario: hematíes con o sin leucocitos.

– Puede sobreinfectarse: se manifiesta por medio de una cistitis (página 224) o unapielonefritis (página 226).

Tratamiento

– Beber abundantemente: 3 a 4 litros/día

– Analgésicos: • Formas moderadas

diclofenaco VO: 150 mg/día divididos en 3 tomas durante 3 días,asociado a hioscina butilbromida VO: 30 a 60 mg/día divididos en 3 tomas

• Cólicos nefríticos diclofenaco IM: 75 mg/inyección, una a 2 veces/día durante 2 días máximo ydespués sustituir por dosis oralesasociadas a hioscina butilbromida IM: 10 a 20 mg/inyección cada 8 horas en funciónde la evolución clínica

– En caso de infección: antibioterapia como para una pielonefritis (página 226), cuyaeficacia estará condicionada a la eliminación del cálculo.

9. Patologías genitales y urinarias

223

9

Cistitis aguda

La cistitis es una infección de la vejiga y de la uretra, afectando esencialmente lasmujeres y las niñas a partir de los 2 años de edad. Escherichia coli es responsable de 70 a95% de las infecciones. Los demás gérmenes posibles son Proteus mirabilis, enterococcus sp,Klebsiella sp y en las mujeres jovenes, S. saprophyticus.

Signos clínicos

– Escozores urinarios y polaquiuria (emisión frecuente de pequeñas cantidades deorina); en niños: llanto al orinar; incontinencia de orina.

Y– Ausencia de fiebre (o fiebre moderada) y de dolor lumbar; ausencia de signos y

síntomas sistémicos en niños.

Descartar siempre una pielonefritis (ver página 226). El síntoma “escozores urinarios” no basta para confirmar el diagnóstico. En presenciade una secreción vaginal anormal, ver página 233.

Laboratorio

– Test de la tira reactiva: Buscar la presencia de nitritos (testigos de la presencia de enterobacterias) y leucocitos(testigos de un fenómeno inflamatorio).• Un test negativo a un tiempo para nitritos y leucocitos excluye una infección

urinaria.• Un test positivo para nitritos y/o leucocitos sostiene el diagnóstico clinico.

– Microscopia/cultura de la orina: si el test con tira reactiva es positivo, se recomiendarealizar un examen de orina con microscopía y urocultivo, si estan disponibles, paraconfirmar la infección urinaria e identificar el gérmen implicado, particularmente enniños y mujeres embarazadas.

Si no hay posilidad de realizar una microscopia, un resultado positivo para leucocitosy/o nitritos en pacientes con signos típicos de cistitis justifica la prescripción detratamiento antibiótico empírico.

Observación: independientemente de estos resultados, en las zonas donde laesquistosomiasis urinaria es endémica, una hematuria macroscópica o la detección desangre en la orina con tira reactiva debe llevar a pensar en una esquistosiomasis,particularmente en niños de entre 5 y 15 años, incluso siendo posible la presenciaconcomitante de una infección urinaria.

Tratamiento

Cistitis en niñas ≥ 2 años

cefixima VO: 8 mg/kg/día en una toma durante 3 díaso amoxicilina/ácido clavulánico VO: 45 a 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas durante3 días

Cistitis aguda

224

Cistitis en mujeres no embarazadas

– Si la tira reactiva urinaria es positiva para nitritos y leucocitos:fosfomicina-trometamol VO: 3 g dosis únicao ciprofloxacino VO: 500 mg/día divididos en 2 tomas durante 3 días o nitrofurantoína VO (excepto en pacientes con déficit de G6PD): 300 mg/día divididosen 3 tomas durante 5 días

– Si la tira reactiva es positiva para leucocitos pero negativa para nitritos, es posibleuna infección por S. saprophyticus. La fosfomicina es ineficaz contra este germen.Utilizar el ciprofloxacino o la nitrofurantoína, como más arriba.

– Sea cual sea el antibiótico administrado, los signos pueden persistir 2 o 3 díasdespués del tratamiento incluso siendo éste eficaz.

– En caso de fracaso del tratamiento (o de cistitis recurrente, es decir > 3-4 episodios/año),ciprofloxacino VO: 1 g/día divididos en 2 tomas durante 5 días

– En caso de cistitis recurrente, pensar en la posibilidad de cálculos en la vejiga, unaesquistosomiasis urinaria, una tuberculosis urinaria, una gonococia (examinar a lapareja).

Cistitis en mujeres embarazadas o lactantes

fosfomicina-trometamol VO como más arribao cefixima VO: 400 mg/día divididos en 2 tomas durante 5 días o nitrofurantoína VO (excepto durante el último mes del embarazo, el primer mes delactancia, y en pacientes con déficit de G6PD): 300 mg/día divididos en 3 tomasdurante 5 a 7 días


225

9

Pielonefritis aguda

La pielonefritis es una infección del parénquima renal, potencialmente severa, enparticulier en mujeres embarazadas, recién nacidos y lactantes. Los gérmenesresponsables son los mismos causantes de cistitis (ver página 224).

Signos clínicos

Recién nacidos y niños pequeños

– Los síntomas no son específicos: fiebre, irritabilidad, vomitos, rechazo de alimento. Elabdomen puede ser sensible. La ausencia de fiebre no excluye el diagnóstico. Por elcontrario, el único signo puede ser fiebre aislada, sin causa evidente.

– El cuadro puede ser severo en el recién nacido: fiebre o hipotermia, deterioro delestado general, alteración de la consciencia, tez grisácea, signos de shock.

En la práctica, debe sospecharse infección urinaria ante fiebre sin causa identificada osíndrome infeccioso o septicemia sin foco aparente.

Niños más mayores y adultos

– Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria, etc.) Y– Fiebre > 38,5°C y dolor lumbar (con frecuencia unilateral) o abdominal

Laboratorio

Ver cistitis página 224.

Tratamiento

– Antibioterapia en niños

• Niños menores de un mescefotaxima IV: 150 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones durante 10 días o ampicilina IV: 200 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones durante 10 días+ gentamicina IM o IV: 5 mg/kg/día en una inyección durante 5 días

• Niños mayores de un mesceftriaxona IM o IV: 50 mg/kg/día en una inyección hasta la mejoría clínica (3 díascomo mínimo) y substituir por amoxicilina/ácido clavulánico VO: 45 a 50 mg/kg/díadivididos en 2 tomas o cefixima VO: 8 mg/kg/día en una toma (en niños ≥ 3 meses)hasta completar 10 días de tratamiento

Pielonefritis aguda

226

– Antibioterapia en adultos

• En ausencia de signos de gravedadciprofloxacino VO: 1 a 1,5 g/día divididos en 2 o 3 tomas durante 7 días o cefixima VO: 400 mg/día divididos en 2 tomas durante 10 días

• En presencia de signos de gravedad (vómitos, detección tardía, sepsis, shock séptico) ofactores de riesgo para mala evolución (desnutrición, patología asociada, etc.ceftriaxona IM: 1 g/día en una inyección durante 3 días como mínimo y substituirpor cefixima VO: 400 mg/día divididos en 2 tomas hasta completar 10 a 14 días detratamiento (hasta 21 días según la evolución clínica)+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/día en una inyección durante 3 días en caso desepsiso, en su defecto:ampicillina IV: 8 g/día divididos en 3 inyecciones durante 3 días como mínimo+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/día en una inyección durante 3 días y substituir poramoxicillina VO: 4 g/día divididos en 2 tomas hasta completar 10 à 14 días detratamiento

– Tratamiento de la fiebre y del dolor (de preferencia paracetamol que AINS, página 26).

– Buena hidratación de los pacientes (1,5 litro/día en adultos), especialmente los niños(riesgo de deshidratación); tratar la deshidratación si está presente (páginas 305 a 311).

– En las formas severas, manejo del shock séptico.


227

9

Prostatitis aguda

Infección aguda de la próstata debida a menudo a gérmenes Gram negativo.

Signos clínicos

– Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria) con fiebre en el hombre; dolorperineal frecuente.

– Tacto rectal muy doloroso.

– Sedimento urinario: leucocituria, piuria, más o menos hematuria.

Tratamiento

Difícil, puede convertirse en crónica.

– Beber abundantemente: 3 a 4 litros/día

– Fiebre (página 26) y dolor (página 29)

– Antibioterapia prolongada: ciprofloxacino VO: 1000 mg/día divididos en 2 tomas durante 28 días

Prostatitis aguda

228


229

9

Infecciones genitales (IG)

El diagnóstico y el tratamiento de las infecciones genitales comportan muchasdificultades: falta de especificidad de los síntoma; frecuencia de las infeccionesasintomáticas; exámenes válidos no siempre disponibles en el terreno; frecuencia de lasinfecciones mixtas; necesidad de tratar simultáneamente la(s) pareja(s) sexual(es) si lainfección es de transmisión sexual1; riesgo aumentado de recaidas o fallo terapéutico encaso de coinfección con el VIH.

Por ello, la OMS ha introducido el enfoque sindrómico de las IG y elaborado protocolosde atención médica estandarizados: el paciente que presenta un síndrome es tratadopara los diferentes gérmenes/infecciones2 susceptibles de provocar ese síndrome.

Principios de tratamiento de las IG: – El paciente puede recibir un tratamiento eficaz sin recurrir a exámenes de laboratorio.

Algunos análisis pueden ser útiles en el caso de secreción uretral y secreción vaginalanormal, pero la espera de los resultados no debe retrasar la administración detratamiento (los resultados deben estar disponibles a la hora de haberse efectuado losanálisis).

– Tratar al paciente a partir de la primera visita (ningún paciente debe salir de la consultasin tratamiento, mientras se esperan los resultados del laboratorio por ejemplo).

– Debe primarse el tratamiento en dosis única cuando esté indicado.– En caso de secreción uretral, secreción vaginal anormal (excepto en candidiasis),

úlceras genitales (excepto en herpes) y infección genital alta de transmisión sexual, lapareja sexual debe ser tratada. Para la candidiasis, el herpes y los condilomas, lapareja sólo se trata si es sintomática.

– Los pacientes que sufren enfermedades de transmisión sexual deben ser informadossobre su enfermedad y tratamiento, ser aconsejados sobre cómo reducir los riesgos ysobre el despistage de VIH. Debe proveerseles de preservativos para toda la duracióndel tratamiento.

1 Las infecciones genitales pueden ser de transmisión sexual (p.ej. gonococia, clamidiasis) o no (p.ej. la mayorparte de las candidiasis).

2 Recordar que, en les regiones dónde la esquistosomiasis por S. haematobium es endémica, los síntomas deinfección genital pueden ser debidos o associados a una esquistosomiasis urogenital (ver página 151).

Buscar una infección genital si el/la paciente se queja de: Ver

Secreción uretral purulentaDolores/irritaciones durante la micción (disuria) Secreción uretral, página 231

Secreción vaginal anormalPrurito/quemazón vulvarDolores al tener relaciones sexuales (dispareunia)Dolores/irritaciones durante la micción (disuria)

Secreción vaginal anormal, página 233

Vesículas o ulceración en los órganos genitalesQuemazón de la vulva o del periné Úlceras genitales, página 236

Excrecencias ano/genitales Condilomas, página 243

Dolor abdominal bajo (en mujeres) Dolor abdominal bajo, página 239Infecciones genitales altas, página 240

Situación especial: la violencia sexual

Teniendo en cuenta las consecuencias somáticas, fisiológicas, jurídicas y sociales de laagresión sexual, la asistencia médica no se limita a diagnosticar y tratar las lesiones oinfecciones genitales.

Hay que escuchar a la víctima, realizar un examen clínico completo y exámenesbiológicos si están disponibles, y redactar un certificado médico (ver consejos prácticospara certificados médicos en caso de violencia sexual, página 312).

En el momento de la consulta debe iniciarse un tratamiento preventivo o curativo:

– Tratamientos profilácticos:• se da prioridad al riesgo de transmisión del VIH (empezar de inmediato con la

administración de antirretrovirales en víctimas visitadas a las 48-72 horas de laagresión, ver infección por VIH y sida, página 207) y a la prevención de un embarazocomo resultado de la violación (administrar el tratamiento anticonceptivo deurgencia, lo más rápidamente posible dentro de las 72 horas de haberse producidola agresión: levonorgestrel VO, 1 comprimido de 1500 µg o 2 comprimidos de 750 µgdosis única)3;

• la profilaxis de las infecciones de transmisión sexual consiste en la administraciónde una dosis unica de azitromicina 1 g + cefixima 400 mg; si es necesario, puedetratarse a continuación una tricomoniasis;

• profilaxis antitetánica (ver tétanos, página 170) en caso de heridas;• vacunación contra hepatitis B (ver hepatitis víricas, página 200).

– Tratamiento curativo: • heridas;• patologías contraídas, si el incidente no es reciente.

Es necesaria una asistencia psicológica sea cual sea el tiempo transcurrido desde elincidente. Se basa en una atención inmediata (acogida, escucha) y si fuera necesario, unseguimiento con vistas a determinar y tratar las consecuencias psicológicas y/opsiquiátricas (problemas de ansiedad, estado depresivo, síndrome psicotraumático,etc.).

3 La contracepción de urgencia iniciada entre las 72 y 120 horas (5 días) después de la violacións es losuficientemente eficaz como para ser administrada.

Infecciones genitales (IG)

230


231

9

Secreción uretral

La secreción uretral se encuentra casi exclusivamente en el hombre. Los principalesgérmenes implicados son Neisseria gonorrhoeae (gonococia) y Chlamydia trachomatis(clamidiasis).

La presencia de secreción uretral debe ser constatada mediante un exámen clínico1. Enel hombre, masajear suavemente la uretra si la secreción uretral no es visible. Tambiéndebe buscarse una secreción uretral en los pacientes que se quejen de dolores/irritaciones durante la micción (disuria).

Conducta a seguir

NO NO

SI SI

Laboratorio

– Chlamydia trachomatis no puede ser identificada en un laboratorio de terreno. Enausencia de tests de diagnóstico rápido válidos, el tratamiento es empírico.

– En el hombre, puede buscarse el gonococo sobre una muestra uretral tras coloracióncon azul de metileno o tinción de Gram (diplococos intracelulares Gram negativo).

1 En las zonas dónde la filariosis linfática es endémica, no confuncir una secreción uretral purulenta con la emisiónde orinas lechosas o « agua de arroz » (quiluria), sugestiva de una filariosis linfática.

Administrar eltratamiento apropiado

Tratar una gonocociaY

una clamidiasis

Volver a veral paciente si los

síntomas persisten

Existe otraenfermedad genital?Existe secreción uretral?

Buscar antecedentesy examinar

El paciente se quejade secreción uretral

o disuria

Tratamiento del paciente

– En el hombre:• Si se ha tomado una muestra genital: en ausencia de gonococos, tratar una

clamidiasis; en presencia de gonococos, tratar una clamidiasis Y una gonococia.• En ausencia de laboratorio, tratar una clamidiasis Y una gonococia.

– En la mujer:Tratar una clamidiasis Y una gonococia.

Si la secreción uretral persiste o reaparece después de 7 días:– Verificar que el paciente ha recibido un tratamiento ineficaz (es decir, una de las

asociaciones de más arriba). – Si ha recibido otro tratamiento (p.ej. cotrimoxazol o kanamicina), puede sospecharse

una resistencia del gonococo: tratar de nuevo una gonococia como más arriba (laclamidia es raramente resistente).

– Si se ha dado un tratamiento eficaz y correctamente seguido, pensar en una infecciónpor Trichomonas vaginalis y tratar (tinidazol o metronidazol VO, 2 g dosis única); pensartambién en una reinfección.

Tratamiento de la pareja

La pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente, sea sintomático o no.

Secreción uretral

232

En el hombre y en la mujer no embarazada

Tratamiento de la clamidiasis Tratamiento de la gonococia

azitromicina VO: 1 g dosis única MÁS cefixima VO: 400 mg dosis únicao odoxiciclina VO: 200 mg/día divididos ceftriaxona IM: 250 mg dosis únicaen 2 tomas durante 7 días o

espectinomicina IM: 2 g dosis única

En la mujer embarazada

azitromicina VO: 1 g dosis única MÁS cefixima VO: 400 mg dosis únicao oeritromicina VO: 2 g/día divididos ceftriaxona IM: 250 mg dosis únicaen 2 a 4 tomas durante 7 días


233

9

Secreción vaginal anormal

Una secreción vaginal anormal se define como una secreción vaginal decolor/olor/consistencia no habitual (p.ej de color, purulento, maloliente).

Se acompaña con frecuencia de prurito vulvar o dolores al tener relaciones sexuales(dispareunia) o irritaciones durante la micción (disuria) o dolor abdominal bajo. Debebuscarse sistemáticamente una secreción vaginal anormal en las pacientes quepresentan estos síntomas.

Una secreción vaginal anormal puede ser signo de una infección de la vagina (vaginitis)y/o del cuello del útero (cervicitis) o de una infección genital alta.La secreción vaginal debe ser constatada mediante examen clínico: inspección de lavulva, exámen con espéculo (secreción/inflamación de cuello o de vagina?).La palpación abdominal y el tacto pelviano deben practicarse sistemáticamente a todaslas mujeres que presenten una secreción vaginal anormal, en busca de una infeccióngenital alta (dolor abdominal y dolor a la movilización del cuello del útero).

Los principales gérmenes implicados son:

– Para la vaginitis: Gardnerella vaginalis y otras bacterias (vaginitis bacteriana),Trichomonas vaginalis (tricomoniasis) y Candida albicans (candidiasis).

– Para la cervicitis: Neisseria gonorrhoeae (gonococia) y Chlamydia trachomatis(clamidiasis).

– Para las infecciones genitales altas: ver página 240.

Conducta a seguir

Ver esquema en la página siguiente.

Laboratorio

– Los análisis realizados en el terreno permiten en general identificar las causas de lavaginitis únicamente, su interés es por tanto limitado.El examen al microscopio efectuado en fresco puede mostrar la presencia deTrichomonas vaginalis móviles, bacilos y filamentos micelios de Candida albicans ycélulas clave en la vaginitis bacteriana.

– La análisis para demostrar la presencia de Neisseria gonorrhoeae por coloración deGram no resulta sensible en las mujeres y no se recomienda.

Secreción vaginal anormal

234

Conducta a seguir

NO

SI

SI

NO

SI

NO

SI

La cervicitis resulta difícil de diagnosticar. En caso de duda, tratar una cervicitis en todamujer que presente una secreción vaginal anormal y al menos uno de los factores deriesgo siguientes: – Secreción uretral en la pareja sexual– Contexto de violencia sexual o prostitución– Nueva pareja o más de una pareja en el transcurso de los 3 últimos meses

Tratar ademásuna candidiasis

Edema de la vulva,secreción vaginal espesa,eritema, excoriaciones?

Tratar una vaginitisbacteriana

Y una tricomoniasis

Tratar una cervicitisY una vaginitis bacteriana

Y una tricomoniasis

Evaluación de los factoresde riesgo positiva

(ver más abajo)O

presencia de pus enel cuello del útero?

Ver dolor abdominal bajo,página 239

Buscar un dolor abdominal bajo

o dolor al movilizarel cuello

Existe secreción vaginalanormal?

Buscar los antecedentes,los factores de riesgo,

examinar

La paciente se queja desecreción vaginal anormal

o de pruritoo escozor en la vulva,

etc.

Buscar otra enfermedadgenital. Si existe,

administrar el tratamientoapropiado. Si no,

tranquilizar a la paciente.


235

9

Tratamiento de la paciente

– Cervicitis

Tratar una clamidiasis Y una gonococia:

– Vaginitis bacteriana y tricomoniasis

tinidazol VO: 2 g dosis única o metronidazol VO: 2 g dosis única o, en caso de no observar mejoría: tinidazol VO: 1 g/día dividido en 2 tomas durante 5 días o metronidazol VO: 800 a 1000 mg/día divididos en 2 tomas durante 7 días

– Candidiasis vulvovaginal

clotrimazol (comprimido ginecológico de 500 mg): un cp dosis única, a insertarprofundamente en la vagina, por la noche al acostarse o, en su defecto,clotrimazol (comprimido ginecológico de 100 mg): un cp a insertar profundamente enla vagina, por la noche al acostarse, durante 6 díaso nistatina (comprimido ginecológico de 100 000 UI): un cp a insertar profundamenteen la vagina, por la noche al acostarse, durante 14 días

Si la paciente presenta una candidiasis vulvar extensa, puede aplicarse en la vulvacrema de miconazol 2% (2 aplicaciones/día durante 7 días). El miconazol puedecomplementar el tratamiento con clotrimazol pero no lo sustituye.


Para una vaginitis y una cervicitis, la pareja sexual recibe el mismo tratamiento que elpaciente, sea sintomático o no.

En caso de candidiasis vulvovaginal, la pareja sólo se trata si es sintomática(inflamación y picor en el glande/prepucio): miconazol 2%, 2 aplicaciones/día durante7 días.

En la mujer no embarazada

Tratamiento de la clamidiasis Tratamiento de la gonococia

azitromicina VO: 1 g dosis única MÁS cefixima VO: 400 mg dosis únicao odoxiciclina VO: 200 mg/día divididos ceftriaxona IM: 250 mg dosis únicaen 2 tomas durante 7 días o

espectinomicina IM: 2 g dosis única

En la mujer embarazada

azitromicina VO: 1 g dosis única MÁS cefixima VO: 400 mg dosis únicao oeritromicina VO: 2 g/día divididos ceftriaxona IM: 250 mg dosis únicaen 2 a 4 tomas durante 7 días

Revisión Septiembre 2011

Úlceras genitales

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Ulceras genitales

Una ulceración genital, definida como una lesión vesiculosa, ulcerosa o erosiva de losórganos genitales, única o múltiple, acompañada o no de adenopatía inguinal, debesugerir una infección de transmisión sexualLos principales gérmenes implicados son Treponema pallidum (sífilis), Haemophilusducreyi (chancro blando) y Herpes simplex (herpes genital). Chlamydia trachomatis(linfogranuloma venéreo) y Calymmatobacterium granulomatis (donovanosis)1 son menosfrecuentes.

Conducta a seguir

NO

SI

SI

NO

Laboratorio

Los análisis efectuados en el terreno son poco útiles, por ejemplo, para la sífilis, unanálisis RPR o VDRL negativo no excluye una sífilis primaria en fase precoz y unanálisis positivo puede ser reflejo de una infección anterior en un enfermo curado.

1 El linfogranuloma venéreo es endémico en Africa del Este y del Oeste, Índia, Asia del Sud-Este, América delSur, Caribe; la donovanosis en Africa del Sur, Papúa-Nueva Guinea, India, Brasil, Caribe.

– Tratar a la vez una sífilis Y un chancro blando– En zona endémica, tratar también un linfogranuloma venéreo Y/O una donovanosis– Referir si fuera necesario

Tratar unherpes genital

Vesículas dolorosas de pequeño tamaño, en ocasiones agarpada en racimo

o ulceraciones de pequeño tamañocon antecedentes de vesículas recurrentes?

Presencia de lesión/ulceración/vesículas?

Buscar los antecedentes y examinar

El/la paciente se queja de úlcera genital

Buscar otraenfermedad

genital.Si existente,

administrar eltratamiento

apropiado. Sino, tranquilizar.

Tratamiento del paciente

– Herpes genital

• Tratamiento local: lavado con agua y jabón, aplicación eventual de violeta degenciana al 0,5% durante 5 días.

• Tratamiento antiviral: aciclovir VO En caso de primoinfección, una administración dentro de los 5 días después de laaparición de los síntomas puede reducir su duración: 1200 mg/día divididos en3 tomas durante 7 días.En caso de recidiva, la misma posología durante 5 días, pero el tratamiento sólo eseficaz si se inicia en la fase prodrómica o dentro de las 24 horas después de laaparición de los síntomas.En caso de recidivas frecuentes (más de 6 episodios/año), ver infección por VIH ysida, página 212.

• Tratamiento del dolor: paracetamol VO

– Sífilis

benzatina bencilpenicilina IM: 2,4 MUI dosis única (la mitad de la dosis en cada nalga)o, en caso de alergia a la penicilina: doxiciclina VO: 200 mg/día divididos en 2 tomas durante 14 días2

oeritromicina VO: 2 g/día divididos en 2 o 4 tomas durante 14 días

– Chancro blando

azitromicin VO: 1 g dosis únicaoceftriaxona IM: 250 mg dosis únicaociprofloxacino VO: 1 g/día dividido en 2 tomas durante 3 días3


Puede ser necesario efectuar una punción del ganglio fluctuante (aspiración conjeringuilla a través de la piel sana). No practicar incisión-drenaje de los ganglios.

Observación: tratar simultáneamente una sífilis Y un chancro blando pues estasinfecciones son frecuentes y difíciles de distinguir clínicamente.

– Linfogranuloma venéreo

doxiciclina VO: 200 mg/día divididos en 2 tomas durante 14 días2


Puede ser necesario efectuar una punción del ganglio fluctuante (aspiración conjeringuilla a través de la piel sana). No practicar incisión-drenaje de los ganglios.

2 Contra-indicada en mujeres embarazadas y lactantes.3 Debe ser evitado en mujeres embarazadas.


237

9

– Donovanosis

El tratamiento dura como mínimo 14 días o más, si se considera necesario, hasta quedesaparezcan por completo las lesiones (si no, riesgo de recaída): azitromicina VO: 1 g el primer día y después 500 mg/día en una tomaodoxiciclina VO: 200 mg/día divididos en 2 tomas2

oeritromicina VO: 2 g/día divididos en 2 o 4 tomas

En pacientes VIH positivos, asociar gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/día en 1 ó 2 inyecciones.


La pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente, sea sintomático o no,salvo en el caso de herpes (la pareja sólo se trata si es sintomática).

4 Contra-indicada en mujeres embarazadas y lactantes.

Úlceras genitales

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239

9

Dolor abdominal bajoen mujeres

Un dolor abdominal bajo en una mujer debe hacer sospechar una infección genital alta(ver infecciones genitales altas, página 240). Debe realizarse sistemáticamente un examen ginecológico:– Inspección de la vulva y exámen con espéculo en busca de secreción purulenta o

inflamación de cuello o de vagina,y– Palpación abdominal y tacto pelviano en busca de dolor a la movilización del cuello.

Conducta a seguir

SI

NO

NO NO

SI SI

SI

NO

SI

* Buscar otra causa (especialmente patología digestiva o urinaria).** Sospechar patología en relación a un embarazo (amenaza de aborto, embarazo extrauterino)

o una complicación (peritonitis, absceso pélvico).

Seguir el tratamientocompleto hasta el final

ReferirEl estado de la pacientemejora?

Consultar a ginecólogoo cirujano**

Administrarel tratamiento

apropiado

Ver infección genital altade transmisión sexual,

página 240. Volver a ver ala paciente 3 días después.

Otraenfermedad

diagnosticada*?

Existe dolor al movilizarel cuello o secreción

vaginal anormal?

Presencia de uno de estossignos?– amenorrea – sangrado vaginal anormal– defensa abdominal o dolor

a la descompresión

Buscar los antecedentesy examinar

Ver infección genital alta de origen puerperal, página 240Precedido de parto

o aborto?

La paciente se queja dedolor abdominal bajo

Infecciones genitales altas (IGA)

Las infecciones genitales altas son infecciones bacterianas del útero (endometritis) y/ode las trompas (salpingitis) que pueden evolucionar hacia una peritonitis, un abscesopélvico o una septicemia.La elección de antibiótico tiene en cuenta las circunstancias de la infección: después deun parto o un aborto (infección puerperal) o fuera de estas circunstancias (infección detransmisión sexual).En caso de sospecha de peritonitis o absceso pélvico, pedir consulta quirúrgica. Esperarla consulta quirúrgica, ne debe retardar el inicio de la antibioticoterapia.

Signos clínicos

Infecciones de transmisión sexual

El diagnóstico puede ser difícil puesto que las manifestaciones clínicas son variadas:– Los síntomas sugestivos son: dolores abdominales, secreción vaginal anormal, fiebre,

dispareunia, meno-metrorragias, disuria. – Una infección es probable cuando uno o varios de estos síntomas van asociados a uno

o varios de estos signos: dolor al movilizar el cuello, dolor al palpar los anexos, masaabdominal dolorosa.

Infecciones después de un parto o un aborto

– El cuadro clínico a menudo es típico con, en los 2 a 10 días siguientes a un parto(cesárea o parto vaginal) o a un aborto (provocado o espontáneo):• Fiebre, generalmente elevada• Dolor pélvico o abdominal • Loquios malolientes o purulentos • Utero grande, blando y/o doloroso al examen

– Descartar retención de placenta.– En los primeros estadíos, la fiebre puede ser moderada o ausente y los dolores

abdominales, ligeros.

Tratamiento

– Los criterios de hospitalización son: • Paciente cuyo aspecto sugiere una infección severa o complicada (p.ej. peritonitis,

absceso, septicemia)• Diagnóstico incierto (p.ej. sospecha de embarazo extrauterino, apendicitis)• Imposibilidad de seguir un tratamiento ambulatorio oral• Ausencia de mejoría tras 48 horas de tratamiento ambulatorio o deterioro antes de

las 48 horas

– Las demás pacientes pueden tratarse ambulatoriamente. Deben ser revisadas demanera sistemática al tercer día de tratamiento para evaluar la mejoría clínica


240


241

9

(disminución del dolor, ausencia de fiebre). Si el seguimiento sistemático es difícil deorganizar, pedir a estas pacientes que consulten de nuevo tras 48 horas detratamiento si su estado no mejora, o antes si se deteriora.

Infecciones de transmisión sexual (ITS)

– Antibioterapia: el tratamiento asocia 3 antibióticos para cubrir los gérmenes causalesmás frecuentes (gonococo, chlamydia y gérmenes anaerobios).• En ambulatorio:

cefixima VO: 400 mg dosis única o ceftriaxona IM: 250 mg dosis única+ doxiciclina VO: 200 mg/día divididos en 2 tomas durante14 días1

+ metronidazol VO: 1 g/día dividido en 2 tomas durante 14 días • En el hospital:

ceftriaxona IM: 250 mg/día en una inyección+ doxiciclina VO: 200 mg/día divididos en 2 tomas durante 14 días1

+ metronidazol VO o IV: 1 g/día dividido en 2 tomas o perfusionesProseguir la triple antibioticoterapia 24 a 48 horas tras la regresión de los signos(desaparición de la fiebre, disminución de los dolores), después continuar ladoxiciclina (o la erithomicina) + el metronidazol, hasta completar 14 días detratamiento.

– Retirar dispositivo intrauterino si lo había (proponer otro método contraceptivo).– Tratamiento antiálgico según la intensidad del dolor.– Tratamiento de la pareja sexual: tratamiento en dosis única de gonococia Y

chlamidiosis, sea sintomático o no (ver secreción uretral, página 231).

Infecciones después de un parto o un aborto

– Antibioterapia: el tratamiento debe cubrir los gérmenes causales más frecuentes:bacterias anaeróbias, Gram negativos, estreptococo.• En ambulatorio (formas tempranas únicamente):

amoxicilina/ácido clavulánico (co-amoxiclav) VO (dosis expresada en amoxicilina): 3 g/día divididos en 3 tomas durante 7 díaso amoxicilina VO: 3 g/día divididos en 3 tomas + metronidazol VO: 1,5 g/díadivididos en 3 tomas durante 7 días

• En el hospital:amoxicilina/ácido clavulánico (co-amoxiclav) IV (dosis expresada en amoxicilina):3 g/día divididos en 3 inyecciones + gentamicina IM: 5 mg/kg/día en una inyecciónoampicilina IV: 6 g/día divididos en 3 inyecciones+ metronidazol IV: 1,5 g/día divididos en 3 perfusiones+ gentamicina IM: 5 mg/kg/día en una inyecciónEl co-amoxiclav o la amoxicilina + metronidazol (como en el tratamientoambulatorio) pueden darse por vía oral tan pronto como el estado de la paciente lopermita. La antibioticoterapia prosigue durante 48 horas tras la desaparición de lafiebre y la disminución de los dolores.

1 En mujeres embarazadas o lactantes, eritromicina VO: 2 g/día divididos en 2 o 4 tomas durante 14 díasEn las IGA de transmisión sexual, la azitromicina en dosis única es insuficiente para tratar la chlamidiosis.

En caso de alergia a la penicilina, utilizar la clindamicina (2700 mg/día divididos en3 tomas o inyecciones) + gentamicina (5 mg/kg/día en una inyección).

– En caso de retención de placenta: realizar un curetage digital o una aspiraciónmanual al vacío (consultar la guía obstétrica, MSF) 24 horas después de iniciada laantibioticoterapia.

– Tratamiento antiálgico según la intensidad del dolor.

– En caso de agravación o si persiste la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento,comtemplar una complicación que precise un tratamiento complementario (p.ej.drenage de un absceso pélvico), si no, cambiar la antibioticoterapia (ceftriaxona+ metronidazol + doxiciclina, como en una ITS tratada hospitalariamente).


242

Condilomas

Los condilomas son tumores cutáneos o mucosos benignos debidos a determinadospapilomavirus (VPH).

Signos clínicos

– Excreciones blandas (“crestas de gallo”), indoloras, a veces reagrupadas (aspecto decoliflor) o máculas (condilomas planos) más difíciles de distinguir. Los condilomaspueden ser externos (vulva, pene, escroto, periné, ano) y/o internos (vagina, cuellouterino, uretra, recto; cavidad oral en los pacientes infectados por el VIH).

– En una mujer, la presencia de condilomas externos es indicación de realizar unexamen con espéculo en busca de condilomas vaginales o cervicales. El examenpuede mostrar un tumor úlcero-granuloso del cuello que evoca un cáncer asociado alpapilomavirus1.

Tratamiento

La elección del tratamiento depende del tamaño y de la localización de los condilomas.En los pacientes infectados por el VIH, el tratamiento puede ser menos eficaz y lasrecaídas más frecuentes.

Condilomas externos < 3 cm y condilomas de la vaginaEl paciente puede aplicarse él mismo la solución de podofilotoxina 0,5%2 pero en el casode los condilomas vaginales, debe ser obligatoriamente aplicada por personal médico.Explicar al paciente el procedimiento: con la ayuda de un aplicador o de un hisopo dealgodón, aplicar la solución sobre los condilomas, preservando la piel sana, dejar secaral aire. En el caso de los condilomas vaginales, dejar secar la solución antes de retirar elespéculo.La solución se aplica 2 veces al día, 3 días consecutivos a la semana durante 4 semanascomo máximo.Las preparaciones a base de podofilino están contraindicadas en las mujeresembarazadas3 o lactantes. No deben aplicarse en los condilomas cervicales, uretrales,rectales, orales o en los condilomas extensos. Su uso inadecuado produce ulceracionesdolorosas.

Condilomas externos > 3 cm; condilomas cervicales, intrauretrales, rectales, orales ycondilomas en la mujer embarazada o lactanteEscisión quirúrgica o crioterapia o electrocoagulación.

1 Determinados tipos de VPH pueden causar cáncer. Si el contexto lo permite, la presencia de condilomas genitalesen una mujer es indicación de despistar lesiones precancerosas del cuello (inspección visual con ácido acético ofrotis cervical u otra técnica disponible) y tratar en su caso (crioterapia, conización, etc., según diagnóstico).

2 La resina de podofilino al 10%, 15% o 25% es una preparación mucho más cáustica aplicable solamente por elpersonal médico. Proteger la piel de alrededor (vaselina, pomada de óxido de zinc) antes de aplicar la resina.Dejar secar. Esperar 1 a 4 horas antes de lavar con agua y jabón. Aplicar una vez por semana durante 4 semanas.

3 El tratamiento de los condilomas no es una urgencia. En ausencia de alternativa terapéutica, el tratamiento puedeser aplazado. La presencia de condilomas genitales en una mujer embarazada no es una indicación de cesárea: esexcepcional que los condilomas entorpezcan el parto y el riesgo de transmisión del virus de madre a niño es muybajo.


243

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Principales infecciones genitales (resumen)

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Metrorragias

Pérdidas de sangre de origen genital que aparecen fuera de las reglas. En mujer en edadfértil hay que investigar siempre si el sangrado está relacionado con un embarazo.

En todos los casos

– Evaluar rápidamente la importancia de las pérdidas sanguíneas.– En caso de hemorragia importante o de estado de shock o si se requiere intervención

quirúrgica (laparotomía, cesárea):• Colocar una vía venosa y una perfusión de Ringer lactato; vigilar las constantes

(pulso, TA);• Prepararse para una eventual transfusión (determinación del grupo de la paciente

y de los potenciales donantes);• En caso de transfusión, transfundir sangre testada al menos frente a VIH, hepatitis

B y hepatitis C.– En caso de tener que transferir a un centro quirúrgico, las condiciones difíciles de

transporte pueden agravar la hemorragia: la paciente debe estar perfundida yacompañada de miembros de su familia susceptibles de donarle sangre.

– La ecografia no es imprescindible pero facilita determinados diagnósticos (porejemplo: embarazo extrauterino, placenta previa).

– Prevenir o tratar una anemia asociada.

Sangrado sin relación con el embarazo

– Examen con espéculo y tacto vaginal:• Búsqueda el origen del sangrado [vagina, cuello, cavidad uterina]; aspecto del

cuello;• Búsqueda de dolor a la movilización uterina, aumento de volumen o deformación

del útero.– Masa friable, dura, úlcero-hipertrófica en el cuello: posible cáncer de cuello

(tratamiento quirúrgico).– Inflamación del cuello, sangrado mínimo, secreción cervical purulenta, dolores

pélvicos ausentes o moderados, sin fiebre: cervicitis (ver secreción vaginal, página 233).– Inflamación del cuello, útero doloroso a la movilización, secreción cervical purulenta,

sangrado mínimo o moderado, dolores pélvicos con o sin fiebre: salpingitis (verinfecciones genitales altas, página 240).

– Cuerpo uterino aumentado de volumen, irregular: fibromas uterinos (tratamientoquirúrgico únicamente en caso de fibromas voluminosos responsables de sangradosimportantes).

– Cuerpo y cuello uterinos normales: pensar en un contraceptivo mal tolerado, uncáncer de cuerpo del útero (sobre todo después de la menopausia), unaesquistosomiasis urinaria en África subsahariana (página 151).

Metrorragias

246

Sangrado durante la primera mitad del embarazo

Los dos diagnósticos a considerar prioritariamente son el embarazo extrauterino y elaborto.

Embarazo extrauterinoEmbarazo que se desarrolla fuera del útero, con mayor frecuencia en la trompa. Hayque pensar siempre en un embarazo extrauterino en una mujer en edad fértil quepresenta dolores pélvicos y/o metrorragias. Las formas clínicas son numerosas ypueden orientar erróneamente hacia una apendicitis, oclusión intestinal, salpingitis oaborto. El mayor riesgo es la ruptura del embarazo extrauterino con hemorragia intra-abdominal.

Signos clínicos y diagnóstico

– Contexto de amenorrea (puede estar ausente) o de irregularidad menstrual.– Pérdidas de sangre marrón y poco abundante o pérdidas de sangre roja de

importancia variable; en ocasiones cuadro de shock hemorrágico asociado a sangradomínimo sin relación con la importancia del shock (hemorragia intra-abdominal).

– Dolores pélvicos; a veces distensión del abdomen, defensa.– Al tacto vaginal: masa latero-uterina sensible; dolor en el fondo de saco de Douglas

(hemoperitoneo); cuello cerrado.– El diagnóstico de embarazo se confirma con un test rápido positivo (test urinario),

pero un test de embarazo negativo no descarta un embarazo extrauterino.– Si se dispone de ecografía, la visualización de un embarazo intra-uterino descarta el

embarazo extra-uterino. Un útero vacío asociado a un derrame intra-peritoneal haceplausible un embarazo extrauterino, sobre todo si el test de embarazo es positivo.

Conducta a seguir

En caso de duda (test de embarazo negativo, sin signos de ruptura y hemodinámicaestable) hospitalizar para vigilancia, en centro quirúrgico si es posible. Si no, tranferir aun centro quirúrgico para laparotomía de urgencia.

Amenaza de abortoSignos clínicos

En un contexto de amenorrea: pérdidas mínimas de sangre roja, dolores pélvicos, cuellocerrado.

Conducta a seguir

– Buscar un cuerpo extraño o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado;eliminar los cuerpos extraños, limpiar la herida, poner al día la vacunaciónantitetánica (página 170).

– Tratar el dolor: paracetamol o espasmolítico VO– Reposo

Aborto en curso

Signos clínicos

Pérdidas de sangre roja, de volumen variable, mezcladas con restos ovulares,contracciones uterinas, cuello abierto.


247

9

Conducta a seguir

– Buscar un cuerpo extraño o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado;eliminar los cuerpos extraños, limpiar la herida, poner al día la vacunaciónantitetánica (página 170).

– Tratar el dolor: anti-inflamatorio o espasmolítico

– Según el momento del embarazo:Antes de 10 semanas de amenorrea: la expulsión frecuentemente es completa. Vigilar,intervenir únicamente en caso de sangrado importante (aspirado).Entre 10 y 12 semanas de amenorrea: se precisa con frecuencia la evacuación uterina.• El aspirado manual por vacío es el método a priorizar (más fácil de practicar,

menos traumático y doloroso que un legrado).• La administración de misoprostol (600 µg VO dosis única) puede permitir evitar el

método instrumental pero puede fracasar. Comprobar la vacuidad uterina en losdías siguientes. En caso de fracaso, hay que recurrir indefectiblemente al métodoinstrumental.

Después de las 12 semanas de amenorrea: no romper las membranas, permitir laprogresión del trabajo de parto. La placenta normalmente se evacua con el feto. Encaso de duda al examinar la placenta o en caso de hemorragia, legrado digitalrápidamente después de la expulsión. Esta maniobra, si se difiere, ya no es posible alretraerse el cuello, habiendo entonces que practicar un legrado con un riesgoimportante de perforación uterina.

– En caso de aborto séptico (dolores pélvicos, útero sensible, pérdidas fétidas):antibioticoterapia ver infecciones de origen puerperal, página 241.

Sangrado durante la segunda mitad del embarazo

Tres son los diagnósticos –placenta previa, hematoma retroplacentario y rupturauterina– que ponen en peligro rápidamente la vida de la madre y el niño. Estaspatologías deben referirse a un centro quirúrgico.Cuando no se encuentra ninguna otra causa, hay que pensar en la posibilidad de unaamenaza de parto prematuro.

Placenta previaPlacenta que obtura el orificio interno del cuello en parte o en su totalidad. La placentaprevia se demuestra por un sangrado en el tercer trimestre y conlleva un riesgoimportante de hemorragia en el curso del parto.

Signos clínicos y diagnóstico

– Hemorragia súbita de sangre roja, más o menos abundante, indolora.– El tacto vaginal debe ser extremadamente prudente para no desencadenar una

hemorragia masiva: útero blando, es posible la percepción de desviación del cuello ydeformación del segmento inferior debido a la placenta previa; si el cuello estádilatado, es posible la percepción de la placenta en el cuello. No repetir el examen.

– Si se dispone de ecografia, puede evitarse el tacto vaginal.

Conducta a seguir

– Si la hemorragia es mínima y el trabajo de parto no se ha desencadenado: reposo encama y vigilancia.

– Si la hemorragia es importante y/o se ha desencadenado el trabajo de parto:transferir a un centro quirúrgico.

Metrorragias

248

Hematoma retroplacentario

Hematoma entre la placenta y la pared uterina constituido por el desprendimiento de laplacenta antes del nacimiento del niño.

Signos clínicos

– Pérdidas de sangre negruzca, poco abundantes, a veces ausentes, o estado de shock,no siempre congruente con las pérdidas sanguíneas visibles ya que el sangrado esintra-abdominal.

– Dolor pélvico brutal, intenso, continuo.– Utero contraído permanentemente (útero leñoso); frecuentemente, desaparición de

latidos fetales (muerte fetal).– Frecuentemente, contexto de pre-eclampsia.

Conducta a seguir

Transferir a centro quirúrgico.

Rotura uterina

Desgarro de la pared uterina acontecido en la mayoría de los casos en el curso deltrabajo de parto, favorecido por el uso abusivo de oxitocina.

Signos clínicos

– Pre-rotura: trabajo de parto prolongado, agitación, alteración del estado general, faltade relajación uterina, dolores abdominales continuados más fuertes que lascontracciones.

– Rotura: desaparición de las contracciones uterinas, estado de shock, a vecespalpación del feto muerto expulsado al abdomen materno.

Conducta a seguir

Transferir a centro quirúrgico para laparotomía urgente.

Amenaza de parto prematuro

Signos clínicos

Contracciones uterinas regulares y modificación del cuello (borrado y abierto) antes delas 37 semanas de amenorrea (antes del inicio del noveno mes). La amenaza de partoprematuro no siempre se acompaña de metrorragias. Si son presentes, son mínimas.

Conducta a seguir

– Reposo estricto en la cama– Permitir el parto en los casos siguientes: embarazo de más de 37 semanas; el cuello

está dilatado más de 3-4 cm; hay sangrado importante; en caso de sufrimiento fetalagudo o si el niño está muerto; en caso de infección amniótica o de pre-eclampsia.

– Si no, tocolisis:nifedipino oral (cápsula de liberación inmediata): 10 mg por via oral, a repetir cada15 minutos si las contracciones persisten (máximo 4 dosis o 40 mg), seguidos de20 mg cada 6 horas durante 48 horas.


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9

o, en su defecto,salbutamol perfusión IV durante 48 horas como máximo: diluir 5 mg (10 ampollas de0,5 mg) en 500 ml de glucosa al 5% o de cloruro sódico al 0,9% para obtener unasolución que contenga 10 microgramos/ml. Iniciar a un ritmo de 15 a 20 microgramos/minuto (30 a 40 gotas/minuto). Si las contracciones persisten, aumentar 10 a 20 gotas/minuto cada 30 minutos, sinsobrepasar los 45 microgramos/minuto (90 gotas/minuto), hasta que lascontracciones hayan cesado.Mantener la perfusión durante una hora después del cese de las contracciones yseguidamente reducir el ritmo a la mitad cada 6 horas. Controlar regularmente la frecuencia cardiaca materna, reducir el ritmo de perfusiónen presencia de taquicardia materna mayor de 120/minuto.

No administrar simultáneamente nifedipino y salbutamol.

O bien la tocolisis es eficaz y las contracciones cesan o se atenúan: en ambos casos, nocontinuar la tocolisis más allá de 48 horas. Permanecer en reposo el resto del embarazo.O bien la tocolisis no es eficaz, las contracciones peristen y el trabajo de parto empieza:prepararse para hacerse cargo de un recién nacido prematuro.

Hemorragia del alumbramientoHemorragia que excede en más de 500 ml el normal alumbramiento de la placenta yacontece dentro de las 24 horas (con frecuencia inmediatamente) después delnacimiento del niño. Se trata con frecuencia de una retención placentaria o de unaatonía uterina. Una ruptura uterina o un desgarro del cuello uterino o de la vaginapueden ser también las causas.

Conducta a seguir

– Si TA sistólica es < 90 mmHg, elevar las piernas (mantener o poner de nuevo los piesen los estribos de la mesa de parto).

– Bajo anestesia general y profilaxis antibiótica (amipicilina o cefazolina IV 2 g dosisúnica): alumbramiento artificial inmediato si la placenta no se alumbra y revisiónuterina sistemática para retirar los eventuales coágulos y restos placentarios yverificar la ausencia de rotura uterina.

– Seguidamente oxitocina 10 UI en 500 ml de Ringer lactato a un ritmo de80 gotas/minuto. Al mismo tiempo administrar 5 a 10 UI en IV directa lentarepitiendo si es necesario hasta que el útero esté firme y retraído sin sobrepasar ladosis total de 60 UI.

– Verificar la ausencia de herida en el cuello o la vagina por medio de un examen convalvas (o con un espéculo).

– Masaje uterino para expulsar los coágulos y favorecer la retracción uterina.– Continuar la vigilancia hemodinámica. El sangrado debe disminuir y el utero

permanecer firme.– Medir la hemoglobina– Poner una sonda urinaria para facilitar la retracción uterina.

Para más información sobre el manejo de las metrorragias relacionadas con elembarazo, consultar la guía Obstetricia en situación de aislamiento, MSF.

Metrorragias

250

10

CAPÍTULO 10

Patologíamédico-quirúrgica

Curas 253

Tratamiento de una herida simple 256

Quemaduras 266

Abscesos 274

Piomiositis 279

Úlcera de pierna 281

Mordeduras y picaduras venenosas 283

Infecciones dentarias 287

Curas

– Conjunto de actos realizados con el objetivo de obtener la cicatrización de una herida(limpieza, desinfección y protección) respetando las reglas de higiene.

– No todas las heridas precisan ser cubiertas con un apósito (p.ej. heridas limpiassuturadas hace varios días o pequeñas heridas secas sin suturas).

Material

– Instrumental estéril• 1 pinza de Kocher o de Pean• 1 pinza de disección• 1 tijeras quirúrgicas o 1 bisturí para escindir los tejidos necróticos, cortar las

compresas y los hilosEl instrumental, que debe utilizarse para realizar una sola cura a un solo paciente,tiene que estar empaquetados en un mismo envoltorio (papel, tejido o caja metálica)para limitar las manipulaciones fuentes de falta de asepsia y, después, esterilizadasen el autoclave. Puede incluirse 5 a 10 compresas en este set.A falta de instrumental estéril, las curas pueden realizarse con guantes estériles.

– Productos consumibles• compresas estériles• guantes no estériles de un solo uso• esparadrapo y/o venda de crepe o gasa• cloruro sódico al 0,9% o agua estéril • según la herida: antiséptico (solución jabonosa de polividona yodada, solución

acuosa de polividona yodada), gasa con parafina, analgésicos

Organización de las curas

Una organización rigurosa a la hora de realizar las curas, facilita el respeto de la higieney disminuye el riesgo de contaminación de una herida o la transmisión de gérmenes deun paciente a otro:

– Reservar para aquellos pacientes que puedan valerse por sí mismo una sala especialde curas. Cada día, habrá que limpiar esta sala y eliminar los desechos. La mesa decuras debe desinfectarse entre paciente y paciente.

– En aquellos pacientes que deban guardar cama realizar la cura in situ. Utilizar uncarrito de curas limpio y desinfectado disponiendo, en la parte superior, materialestéril y/o limpio (instrumental, compresas, etc.) y en la parte inferior, el materialséptico (recipiente para la descontaminación del instrumental, caja de seguridad paraobjetos punzantes y cortantes, recipiente o bolsa de basura para los desechos).

– Disponer de todo el material necesario y de suficiente luz. Prever la ayuda de unasistente por si fuera necesario.

– Usar gafas protectoras si hay riesgo de salpicaduras a causa de una herida muysupurante.

10. Patología médico-quirúrgica

253

10

– Proceder siempre de lo más limpio a lo más sucio. Empezar a curar siempre a lospacientes cuyas heridas no estén infectadas. Si un mismo paciente requiere diversascuras, empezar por la herida más limpia.

Técnica

– Administrar un analgésico antes de la cura si se prevé que ésta va a ser dolorosa yesperar el tiempo necesario para que el medicamento haga efecto antes de intervenir.

– Instalar al paciente lo más cómodamente posible, preservar su intimidad durante lacura.

– Explicar al paciente la cura que se le va a realizar, procurando que coopere.– Cambiar obligatoriamente de instrumental (o de guantes estériles) con cada nuevo

paciente.– En un mismo paciente utilizar el mismo antiséptico en todas las curas para así evitar

interacciones medicamentosas.

Retirar el apósito usado – Lavarse las manos (con jabón ordinario) o desinfectarlas con una solución hidro-

alcohólica. – Usar guantes no estériles y quitar el vendaje, el esparadrapo y las compresas

superficiales. – Actuar con mucho cuidado al quitar las últimas compresas. Si se adhieren a la herida,

embeberlas de cloruro sódico al 0,9% o agua estéril antes de sacarlas. – Observar el aspecto de las compresas manchadas. En caso de secreción importante,

de color verdoso y maloliente: la herida puede haberse infectado.– Tirar el apósito y los guantes no estériles en el recipiente previsto para este fin.

Examen de la herida– En caso de heridas abiertas, pérdida de tejido cutáneo o úlcera, el color de la herida

indicará la evolución de la cicatrización: • color negro = tejido necrótico: escara seca o húmeda infectada• color amarillo o verdoso = tejido infectado y presencia de pus• color rojo = granulación, suele ser signo de una buena cicatrización (a menos que

haya hipertrofia). Por el contrario, la presencia de bordes rojos indica unainflamación que puede acabar en infección.

• color rosado = epidermización, fase última de la cicatrización que empieza en losbordes de la herida

– Heridas suturadas: cuando hay signos localizados de supuración y dolor deberáprocederse a la sustracción de varios puntos para evitar la propagación de lainfección:• bordes indurados rojos y dolorosos• secreción de pus entre los puntos, ya sea de forma espontánea o al presionar una y

otra parte de la herida • linfangitis• crepitación subcutánea entorno a la herida

En cualquier caso, siempre que haya signos locales de infección, descartar signosgenerales de infección (fiebre, escalofríos, alteración del estado general).

Curas

254

Técnica de realización de curas utilizando instrumental estéril– Lavarse de nuevo las manos o desinfectarlas con una solución hidro-alcohólica.– Abrir la caja de curas comprobando que el embalaje y la fecha de esterilización sean

correctos.– Coger una de las pinzas estériles sin tocar nada con los dedos.– Coger una segunda pinza ayudándose de la primera.– Coger una compresa con una de las 2 pinzas y hacer un tampón doblándola en cuatro

partes.– Heridas limpias, suturadas o abiertas con tejido de granulación:

• limpiar con cloruro sódico al 0,9% o con agua estéril siempre empezando por laparte más limpia hacia la más sucia para eliminar residuos orgánicos (cambiar eltampón después de cada pasada);

• secar taponando con una compresa estéril;• recubrir con compresas estériles una herida suturada y con una gasa con parafina

las heridas abiertas, haciendo que sobresalgan algunos centímetros de la herida;• sujetar los apósitos con esparadrapo o un vendaje.

– Heridas abiertas necróticas o infectadas:• limpiar con polividona yodada (solución jabonosa al 7,5%, 1 volumen de solución

para 4 volúmenes de cloruro sódico al 0,9% o de agua estéril), aclarar abundamentey secar taponando con una compresa estéril; en su defecto, limpiar con clorurosódico al 0,9% o con agua estéril y aplicar un antiséptico (solución acuosa depolividona yodada al 10%).

• aplicar vaselina estéril y eliminar los tejidos necróticos en cada cura, hasta que laherida quede totalmente limpia.

– Tirar el material cortante y punzante en un contenedor específico y el resto dedesechos en un recipiente previsto para tal efecto.

– Sumergir los instrumentos en un baño decontaminante lo más rápidamente posible.– Lavarse de nuevo las manos o desinfectarlas con una solución hidro-alcohólica.

El principio continúa siendo el mismo si a falta de instrumental se utilizan guantesestériles.

Frecuencia de las curas– Heridas suturadas y limpias: volver a curar al cabo de 5 días si la herida es indolora,

inodora, y el apósito está limpio. La decisión de cubrir o no la herida una vez estéseca dependerá del contexto y de los hábitos locales.

– Heridas suturadas e infectadas: sacar uno o varios hilos (puntos) y eliminar el pus.Realizar una cura al día por lo menos.

– Heridas abiertas sucias: limpiar eliminando las secreciones y cambiar el apósito adiario.

– Heridas abiertas con granulación: curar cada dos o tres días excepto si la granulaciónes hipertrófica (en este caso, aplicar localmente corticoides).


255

10

Tratamiento de una herida simple

– Una herida simple es una ruptura de la continuidad cutánea limitada en profundidadal tejido graso subcutáneo, sin afectar el tejido noble (músculo, hueso, articulación,grandes arterias, nervios, tendones) y sin pérdida importante de sustancia.

– El tratamiento tiene por objeto asegurar la cicatrización rápida sin complicacionesinfecciosas ni secuelas. Existen algunas reglas elementales: • tratar rápidamente todas las heridas respetando las reglas de asepsia y la

cronología de acciones iniciales: lavado-exploración-desbridamiento;• identificar las heridas que necesitan sutura y las que no (las suturas a veces pueden

resultar nefastas o peligrosas); • practicar de inmediato la sutura de heridas simples recientes (menos de 6 horas) y

poco contaminadas y posponer la sutura de heridas muy contaminadas y/o de másde 6 horas;

• prevenir el riesgo de infección local (abscesos) o general (gangrena gaseosa;tétanos).

Material

Instrumental (Figuras 1a a 1d)

– Normalmente basta con: una pinza de disección, un porta-agujas, unas tijerasquirúrgicas, y una pinza de Kocher o de Pean.

– En caso de heridas profundas, pueden resultar útiles: una o dos pinzas hemostáticas,separadores de Farabeuf y un bisturí.

El instrumental de sutura para un paciente debe embalarse y esterilizarse junto (set desutura) limitando así la manipulación del mismo y la falta de asepsia.

Productos consumibles

– Anestesia local: jeringuilla y aguja estériles; lidocaina al 1% (sin epinefrina)

– Guantes estériles, campos fenestrados estériles

– Hilos de sutura reabsorbentes y no reabsorbentes estériles

– Antiséptico y caja de curas

– Drenaje: lámina de caucho, crines de nylon para la fijación


256

Técnica

– Instalar al paciente lo más cómodamente posible, disponer de todo el materialnecesario y de suficiente luz.

– Explicar al paciente la cura que se le va a practicar para conseguir su máximacooperación.

– En el caso de niños, contar con la ayuda de un asistente para sujetarles si fueranecesario.

Lavado inicial

– Usar vestimenta adecuada: guantes estériles en todos los casos, un delantal y gafasprotectoras si existe el riesgo de salpicaduras o proyecciones en el caso de heridassangrantes.

– Proceder a lavar durante el tiempo que requiera la herida (cuanto más sucia mástiempo). Utilizar agua y jabón ordinario o polividona yodada en solución jabonosa yaclarar.

– Utilizar un cepillo estéril si fuera necesario. Siempre es preferible un lavado a chorroque por inmersión.

– Una herida ya infectada asociada a signos generales (fiebre, escalofríos, alteración delestado general) puede justificar una antibioterapia por vía general por lo menos unahora antes de empezar el lavado.

Exploración

– Lavarse las manos y después usar guantes estériles.

– Recubrir generosamente la herida y la piel a su alrededor con polividona yodada al 10%.

– Cubrir la herida con un campo fenestrado estéril.

– Poner un anestésico local (lidocaina al 1%) pinchando en los bordes de la herida yesperar por lo menos 2 minutos a que el producto haga efecto.

– Proceder con minuciosidad limpiando de la superficie hacia la parte más profunda yexplorando así la totalidad de la herida y las zonas despegadas subcutáneas. Si fueranecesario, contar con la ayuda de un asistente.

– Tener en cuenta la situación anatómica de la herida por si algún tejido noble ha sidoafectado (el examen clínico del miembro subyacente a la herida desde el punto devista motor, sensitivo y tendinoso resulta indispensable de cara a una posibleexploración quirúrgica):• una herida que comunica con una fractura es una fractura abierta, • una herida próxima a una articulación puede ser una herida articular,• una herida en la mano o el pie puede afectar los nervios y/o tendones, • una herida próxima a una gran arteria puede ser una herida arterial, incluso si ya

no sangra.

– Buscar y extraer cualquier cuerpo extraño si lo hubiese.

– La exploración debe hacerse en un quirófano cuando no puede ser completa (en casode dolor o de hemorragia importante por ejemplo).


257

10

Desbridamiento

– El desbridamiento de una herida tiene por objeto la eliminación de todos los tejidosmuertos que favorecen la proliferación bacteriana y la infección.

– El desbridamiento es nulo o muy reducido en el caso de heridas limpias. Las heridasmás profundas, irregulares y extendidas requieren un mayor desbridamiento.

– Cortar la piel de los bordes de la herida con mucha prudencia sobre todo a nivel delrostro.

– Cortar tanto como se requiera los tejidos subcutáneos y la grasa de aspecto dudoso afin de dejar sólo aquellos tejidos bien irrigados.

Sutura inmediata de las heridas simples

– La sutura de una herida simple puede tener consecuencias dramáticas para elpaciente si no se cumplen las condiciones de una cicatrización sin infección.

– La decisión de suturar de inmediato sólo debe tomarse después de lavar, explorar ylimpiar suficientemente la herida y a condición que: se trate de una herida simplereciente (menos de 6 horas) y que no presente ningún tejido muerto o contuso (puedeampliarse el plazo a 24 horas en heridas en la cara, el cuero cabelludo, lasextremidades superiores o la mano).

– Las mordeduras (para el tratamiento local, ver rabia, página 194), heridas de bala, porexplosión de un proyectil o de una mina jamás deben suturarse de inmediato.

Sutura retardada de heridas simples

– Las heridas que no cumplan las condiciones anteriores no deben suturarse deinmediato.

– Tras el lavado, la exploración y el desbridamiento, aplicar un apósito simple sobre laherida abierta.

– Cambiando el apósito cada día y eliminando los tejidos muertos se garantiza lalimpieza total de la herida.

– Al cabo de 72 horas y si no se observan signos locales de infección, la herida podrásuturarse.

Cicatrización de heridas infectadas que no pueden suturarse

Si no se cumplen las condiciones de limpieza de la herida, la cicatrización se obtendrásin sutura, ya sea de forma espontánea (cicatrización dirigida), o mediante un injertocutáneo (una vez la herida esté limpia) si la pérdida de sustancia es importante.


258

Figura 1a Figura 1bPinza de Kocher Pinza de Kelly,recta, con dientes curva, sin dientes

Figura 1c Figura 1dPequeña pinza hemostática, Separadores de Farabeuf

curva, sin dientes

Figuras 1: Instrumentos básicos


259

10

Figura 2aColocar siempre la hoja en el bisturí con un porta-agujas.

Cambiar la hoja en cada intervención.

Figura 2bUna pinza de disección no se sostiene apoyándose en la palma de la mano, sino que

debe apoyarse entre el pulgar y el índice. Utilizar la pinza con dientes sólo para la piel.

Figura 2cEn los anillos de un porta-agujas o de unas tijeras, se introducen el pulgar

y el cuarto dedo. El índice se utiliza para estabilizar el instrumento.

Figuras 2: Cómo sostener el instrumental


260

Figura 3aEscisión de una herida contusa con bordes desflecados: regularización

de los bordes con un bisturí. Ser conservador en las heridas faciales.

Figura 3bEscisión de los bordes de una aponeurosis para prevenir la necrosis.

Figura 3cEscisión de un músculo contuso

Figuras 3: Desbridamiento de una heridaDebe practicarse con mucha prudencia: extirpar los tejidos contusos

o los fragmentos desgarrados casi necróticos.


261

10

Figura 4aEnrollar el hilo alrededor del porta-agujas sin olvidar en que sentido hemos girado.Coger el otro extremo del hilo y estirarlo a través del asa para hacer el primer nudo.

Descender el nudo de forma que la herida se vaya cerrando.

Figura 4bEl segundo giro se efectúa en el otro sentido.

Para hacer una sutura son necesarios al menos 3 nudos, alternando el sentido cada vez.

Figura 4c Figura 4dEn principio el primer nudo El segundo nudo se hará

debe ser plano. en el sentido contrario.

Figuras 4: Ejercicios de nudos con pinza


262

Figura 4e Figura 4fCoger el otro extremo del hilo con el porta-agujas.

Figura 4gPrimer nudo plano.

Deslizar la lazada con la mano que sujeta el cabo libre, estirando el otro extremocon el porta-agujas. Apretar sin causar isquemia de los tejidos.

Figura 4h Figura 4iSegundo nudo en el otro sentido

Figuras 4: Ejercicio de nudos con pinza (continuación)


263

10

Figura 5a Figura 5bLas suturas deben ser tan profundas como anchas.

Figura 5c Figura 5dSutura poco profunda: los bordes de la herida se invaginan.

Figura 5e Figura 5fBordes mal encarados No hacer el nudo sobre la herida.

Figuras 5: Problemas específicos


264

Figura 6: Punto de ángulo

Figura 7: Cierre de la piel con puntos separados con hilo no reabsorbible.


265

10

Quemaduras

Las quemaduras son traumatismos cutáneos producidos por agentes térmicos,eléctricos, químicos o radiaciones. Conllevan siempre dolores importantes y enocasiones pueden comprometer el pronóstico vital y/o funcional.

Clasificación de las quemadurasQuemaduras graves: uno o más de los parámetros siguientes:– Superficie corporal quemada (SCQ) superior al 10% en niños y 15% en adultos– Lesiones por inhalación (humos, aire caliente, partículas, gas tóxico, etc.)– Trauma mayor concurrente (fractura, traumatismo de cráneo, etc.)– Localización: rostro, manos, cuello, periné, articulaciones (puesta en juego del

pronóstico funcional)– Quemaduras eléctricas, químicas o debidas a explosiones– Edad < 3 años o > 60 años o pacientes de alto riesgo (p.ej. epilepsia, malnutrición)

Quemaduras benignas: SCQ inferior al 10% en niños y 15% en adultos, en ausencia deotros factores de riesgo

Evaluación de las quemadurasExtensión de las quemaduras

Tabla de superficie corporal en función de la edad (Lund-Browder)

Localización < 1 año 1-4 años 5-9 años 10-15 años Adultos

Cabeza 19 17 13 10 7

Cuello 2 2 2 2 2

Tronco ant. 13 13 13 13 13

Tronco post. 13 13 13 13 13

Glúteo der. 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

Glúteo izq. 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

Periné 1 1 1 1 1

Brazo der. 4 4 4 4 4

Brazo izq. 4 4 4 4 4

Antebrazo der. 3 3 3 3 3

Antebrazo izq. 3 3 3 3 3

Mano der. 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

Mano izq. 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

Muslo der. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5

Muslo izq. 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5

Pierna der. 5 5 5,5 6 7

Pierna izq. 5 5 5,5 6 7

Pié der. 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

Pié izq. 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5

Quemaduras

266

Esta tabla permite estimar con precisión el % de SCQ en función de la edad: p.ej.quemadura de la cara, del tronco ant., del brazo izq. en circular y cara interna delantebrazo izq. en un niño de 2 años: 8,5 + 13 + 4 + 1,5 = 27% de SCQ.

Profundidad de las quemaduras

A parte las quemaduras de 1er grado (eritema doloroso sin flictenas) y de las quemadurasmuy profundas (3° grado, carbonización), es imposible determinar, a la llegada, laprofundidad de las quemaduras. La diferenciación es posible pasados los días D8-D10.

Búsqueda de signos de inhalación de humos

Disnea con tirage, broncoespamo, restos de hollín en boca y/o orificios nasales, toshúmeda, esputos negros, voz ronca, etc.

Tratamiento de las quemaduras graves (en el hospital)

I. Cuidados inmediatosA la llegada

– Asegurar que las vías aéreas estén libres; oxigenoterapia de alto flujo incluso si la SatO2 es normal.

– Vía venosa periférica, preferiblemente en área no quemada (vía intraósea si no hayacceso venoso).

– Ringer lactato (RL): 20 ml/kg la primera hora, incluso si el paciente está estable.– Morfina SC: 0,2 mg/kg (los antálgicos de nivel 1 y 2 son ineficaces).– En caso de quemaduras químicas: lavado abundante con agua durante 15 a 30 min, sin

hacer difundir el producto sobre la piel sana; no intentar de neutralizar el producto.

Una vez el paciente está estabilizado

– Retirar la ropa si no está pegada a la quemadura.– Anamnesis de la quemadura: mecanismo, agente causal, hora, etc. – Evaluar las quemaduras: extensión, profundidad, carbonización; quemaduras

oculares o de zonas funcionales; quemaduras circunferenciales de los miembros, deltórax y cuello. Utilizar máscara y guantes estériles para realizar el examen.

Quemadura superficial al D8-D10 Quemadura profunda al D8-D10

Sensibilidad Normal o dolor Insensible o poco sensible

Color Rosado, palidece al presionar Blanca, roja, marrón o negraNo palidece al presionar

Textura Lisa y flexible Firme o induradaAspecto acartonado (pergamino, cuero)

Aspecto Poca fibrina recubriendo Zonas punteadas con manchas rojas

Hemorrágica al escarificar

Fibrina recubriendo Poca o ninguna hemorragia

al escarificar

Curación Curación espontánea a los 5-15 días – Quemaduras muy profundas: no haycuración espontánea (tratamientoquirúrgico obligado)

– Quemaduras intermedias: posiblecuración espontánea a las 3-5 semanas,con riesgo elevado de infección y desecuelas permanentes


267

10

– Búsqueda de lesiones asociadas (fracturas, etc.). – Proteger y recalentar el paciente: sábana estéril/limpia, manta de supervivencia. – Colocar una sonda urinaria en caso de SCQ > 15%, quemaduras por electricidad,

quemaduras de la zona génito-anal. – Colocar una sonda nasogástrica si la SCQ es > 20% (en quirófano al hacer la cura).– Calcular e iniciar el aporte hidroelectrolítico para las primeras 24 horas. – Vigilancia intensiva: consciencia, pulso, presión arterial, Sat O2, frecuencia

respiratoria (FR) cada hora; temperatura y diuresis cada 4 horas. – Exámenes complementarios: hemoglobina, grupo sanguíneo, tira reactiva urinaria.– Preparar el paciente para la primera cura en quirófano.

Observaciones: – En el estado inicial la quemadura no sangra: si la hemoglobina es normal o baja,

buscar una hemorragia. – La quemadura en si misma no altera la consciencia. En caso de alteración de la

consciencia, pensar en un traumatismo de cráneo, una intoxicación, una confusiónpost-crítica en el epiléptico.

– Las manifestaciones clínicas de las quemaduras eléctricas son muy variables según eltipo de corriente. Buscar complicaciones (arritmia, rabdomiólisis, trastornosneurológicos).

II. Curas generales en las primeras 48 horas

Reanimación

Llenado vascular para corregir la hipovolemia:

Aportes hidroelectrolíticos en las primeras 48 horas en función de la edad

* aportes de base: RL y glucosa al 5% alternando, 4 ml/kg/h por los primeros 10 kg de peso + 2 ml/kg/hpor los siguientes 10 kg + 1 ml/kg/h por cada kg extra (para los niños > 20 kg y < 30 kg)

Observación: augmentar los aportes en 50% (3 ml/kg x % SCQ las primeras 8 horas) encaso de inhalación o electrocución. En caso de quemadura > 50% SCQ, limitar el cálculoa 50% SCQ.

Este protocolo debe adaptarse en función de la presión arterial sistólica (PAS) y de ladiuresis. No provocar una sobrecarga volémica. Reducir los aportes si la diuresisexcede el límite superior.

Niños < 12 años Niños ≥ 12 años y adultos

0 - 8 h 2 ml/kg x % SCQ de RL+ aportes de base* horarios x 8 h

2 ml/kg x % SCQ de RL

8 - 24 h 2 ml/kg x % SCQ de RL+ aportes de base* horarios x 16 h

2 ml/kg x % SCQ de RL

24 - 48 h Aportes de base* cuotidianos IV menoslos líquidos alimentarios como leche,papillas, sonda (no computar el agua debebida).

40 ml/kg RL menos líquidos alimentarios(no computar el agua de bebida).

Quemaduras

268

Objetivos de llenado vascular

En caso de oliguria a pesar de una expansión volémica correctamente efectuada: dopamina IV: 5 a 15 µg/kg/min en la bomba de infusióno epinefrina IV: 0,1 a 0,5 µg/kg/min en la bomba de infusión

Pasadas 48 horas, si los aportes hídricos de base por vía oral o sonda nasogástrica sonsuficientes, interrumpir la perfusión.

Cuidados respiratorios

En todos los casos: O2 prolongado con humidificación, kinesiterapia respiratoria. Acciones quirúrgicas de urgencia si es necesario (traqueotomía, incisiones de descargadel tórax).No administrar corticoides (sin efecto sobre los edemas; favorecen la infección). No hay tratamiento específico de las lesiones bronco-pulmonares directas.

Analgesia

Ver tratamiento del dolor, página 271.

Nutrición

Iniciar la nutrición de forma muy precoz, a partir de la hora 8:– Necesidades cuotidianas del adulto: • energéticas: 25 kcal/kg + 40 kcal/% SCB

• proteicas: 1,5 a 2 g/kg– Los productos altamente calóricos (NRG5, Plumpy'nut, leche F100) son ineludibles si la

SCQ es > 20% (los alimentos naturales son insuficientes). – Los aportes alimentarios se reparten como sigue: 50% glúcidos, 30% lípidos, 20%

proteínas.– Aumentar en 5-10 veces el aporte diario recomendado en vitaminas y oligoelementos. – Favorecer la alimentación por vía oral o por sonda gástrica (indispensable si SCQ

> 20%). – Empezar por pequeñas cantidades el D1, aumentar progresivamente para alcanzar las

necesidades energéticas recomendadas en 3 días. – Evaluar sistemáticamente el estado nutricional (pesar 2 veces/semana).– Reducir los gastos energéticos: apósitos oclusivos, ambiente tibio (28-33°C), injerto

precoz; manejo del dolor, del insomnio y de la depresión.

Pacientes con riesgo de rabdomiólisis (quemaduras profundas y extensas, quemaduraspor electricidad, traumatismo de los miembros por aplastamiento)

Vigilar la aparición de mioglobulinuria: orina oscura y tiras reactivas urinarias. En casode mioglobulinuria, diuresis alcalina forzada durante 48 horas (20 ml de bicarbonato desodio al 8,4% por litro de RL) para obtener una diuresis de 1 a 2 ml/kg/h. No administrardopamina o furosemida.

Quemaduras no eléctricas Quemaduraseléctricas

Niños < 1 año Niños 1-12 años Niños > 12 años/adultos Todas las edades

PA (mmHg) PAS ≥ 60 PAS 70 a 90 + (2 x edad) PAS ≥ 100 PAS según edad

Diuresis 1 a 2 ml/kg/h 1 a 1,5 ml/kg/h 0,5 a 1 ml/kg/h 1 a 2 ml/kg/h


269

10

Control de la infección

El control de la infección es una preocupación constante hasta la cicatrización. Lainfección es una de las complicaciones más frecuentes y más graves: – Respetar las medidas de higiene (p.ej. uso de guantes para todo contacto cutáneo). – Gestión rigurosa de la quemadura (renovación de los vendajes, escisión precoz). – Separar los pacientes quemados recientemente (< 7 días) de los más antiguos (≥ 7 días).– No dar antibioticoterapia por vía general en ausencia de infección sistémica. La infección

se define por la presencia de al menos 2 de los 4 signos siguientes: temperatura > 38,5°Co < 36°C, taquicardia, taquipnea, aumento de glóbulos blancos en más del 100% (odisminución significativa de los glóbulos blancos).

– En caso de infección sistémica, iniciar una antibioticoterapia probabilística: Niños > 1 mes: cefazolina IV: 75 mg/kg/día en 3 inyecciones + ciprofloxacino VO: 30 mg/kg/día en2 tomasAdultos:cefazolina IV: 6 g/día en 3 inyecciones + ciprofloxacino VO: 1,5 g/día en 3 tomas

– Una infección local sin signos de infección sistémica precisa un tratamiento tópicocon sulfadiazina argéntica.

Otros cuidados

– Omeprazole IV desde el D1:Niños: 1 mg/kg/día en una inyecciónAdultos: 40 mg/día en una inyección

– Profilaxis/vacunación antitetánica (ver tétanos, página 170).– Tromboprofilaxis: nadroparina SC a iniciar a las 48 a 72 h tras la quemadura. Dosis

adaptada al riesgo elevado si SCQ > 50% y/o electrocución por alto voltaje; al riesgomoderado si SCQ 20 a 50% y/o quemaduras de los miembros inferiores.

– Kinesiterapia desde el D1 (prevención de las retracciones), analgesia obligatoria.– Quemaduras intencionadas (tentativa de suicidio, agresión): seguimiento psicológico

particular.

III. Curas locales

La renovación regular de los vendajes1 previene la infección, reduce las perdidastérmicas y líquidas, limita el gasto energético y alivia al paciente. Los apósitos debenser oclusivos, antiálgicos, permitir la movilización e impedir las retracciones.

– Principios generales• Respetar rigurosamente las reglas de asepsia.• Las curas precisan el empleo de morfina en el quemado no anestesiado.• La primera cura se hace en quirófano bajo anestesia general, los siguientes en

quirófano bajo anestesia general o en la habitación bajo morfina.

– Técnica• Al hacer la primera cura, rasurar las zonas pilosas (axilas, ingles, pubis) si las

quemaduras afectan los tejidos vecinos; el cuero cabelludo (anterior en caso dequemadura facial, por entero en caso de quemadura en el cráneo). Cortar lasuñas.

• Limpiar la quemadura con la solución jabonosa de polividona yodada (1 volumen dePVI al 7,5% + 4 volúmenes de cloruro sódico al 0,9% o agua estéril). Frotarsuavemente con las compresas, evitar producir sangrado.

1 La técnica abierta « paciente quemado desnudo bajo mosquitera » y la balneoterapia son técnicas obsoletas y nodeben ser ya utilizadas.

Quemaduras

270

• Proceder a la ablación de las flictenas con pinzas y tijeras.• Aclarar con cloruro sódico al 0,9% o agua estéril.• Secar taponando con una compresa estéril. • Aplicar sulfadiazina argéntica directamente con la mano (usar guantes estériles)

sobre toda la superficie quemada, en capa uniforme de 3-5 mm (salvo párpados ylabios).

• Aplicar una capa de gasa vaselinada (Jelonet® o tul graso) utilizando una técnicade zigzag (no circular).

• Cubrir con compresas estériles, desplegadas en velo. Nunca rodear (“ceñir”) unmiembro con una sola compresa.

• Cubrir con vendas de crepé no ceñidas.• Elevar los miembros para evitar edema; inmovilización en extensión.

– Frecuencia: cada 48 horas sistemáticamente; cada día en presencia de sobreinfección oen determinadas localizaciones (p.ej. periné).

– Vigilancia:• La isquemia del miembro quemado es la principal complicación en las 48 primeras

horas. Signos de isquemia a buscar: cianosis o palidez de las extremidades,disestesias, hiperalgia, desaparición del pulso capilar.

• Vigilancia diaria: dolor, sangrado, evolución e infección.

IV. Cuidados quirúrgicos

– Actos quirúrgicos de urgencia:• Incisiones de descarga de las quemaduras circulares de los miembros y dedos para

evitar la isquemia y del tórax o del cuello en caso de dificultad respiratoria. • Traqueotomía en caso de obstrucción de las vías aéreas por un edema compresivo

(p.ej. quemaduras cervicofaciales profundas). La traqueotomía es posible en la zonaquemada.

• Tarsorrafia en caso de quemaduras oculares o quemaduras profundas de lospárpados.

• Cirugía de lesiones asociadas (fracturas, lesiones viscerales, etc.).

– Cirugía de la quemadura:• Escisión-injerto precoz de las quemaduras profundas, en quirófano bajo anestesia entre

D5 y D6: escisión de las estructuras necróticas (escaras) y recubrimiento al mismo tiempocon auto-implantes de piel fina. Intervención con un fuerte potencial hemorrágico, nosobrepasar el 15% de la superficie corporal en el mismo acto operatorio.

• Si la escisión-injerto precoz no es factible, recurrir a la secuencia detersión-granulación-cicatrización. La detersión se hace, espontáneamente, bajo la acción decuras con sulfadiazina/tul graso y, si es preciso, de manera mecánica por ablaciónquirúrgica de los tejidos necróticos. Se sigue de la granulación que podrá necesitarun raspado quirúrgico en caso de granulación hipertrófica. El riesgo infeccioso eselevado y los plazos largos (> 1 mes).

V. Tratamiento del dolor

Todas las quemaduras precisan un tratamiento antálgico. La intensidad del dolor esdifícil de prever y su evaluación regular es indispensable: utilizar una escala verbalsimple (EVS) en niños > 5 años y adultos y las escalas NFCS o FLACC en niños < 5 años(ver dolor, página 29).


271

10

La morfina es el tratamiento de elección del dolor moderado y intenso. La aparición detolerancia es frecuente en pacientes quemados y se precisa aumentar las dosis. Los tratamientos adyuvantes pueden complementar la analgesia medicamentosa (p.ej.masaje, psicoterapia).

Dolor continuo (en reposo)

– Dolor moderado:paracetamol VO: 60 mg/kg/día divididos en 4 tomas+ tramadol VO: 4 a 8 mg/kg/día divididos en 4 tomas

– Dolor moderado a intenso: paracetamol VO: 60 mg/kg/día divididos en 4 tomas+ morfina de liberación prolongada VO: 1 a 2 mg/kg/día divididos en 2 tomas con unintervalo de 12 horas entre cada toma. En grandes quemados, la absorción digestiva eserrática las primeras 48 horas. La morfina se usa por vía SC: 0,2 mg/kg cada 4 horas.

Dolor agudo asociado a las curas

Los antiálgicos se administran en adición al tratamiento de los dolores continuos.– Actos importantes y quemaduras extensas: anestesia general en quirófano.– Actos no quirúrgicos y limitados (curas, kinesiterapia dolorosa):

• Dolor leve a moderado, 60 a 90 minutos antes de los cuidados:codeina VO: 0,6 mg/kg o tramadol VO: 2 mg/kg raramente permiten realizar elcuidado en buenas condiciones. En caso de fracaso, utilizar la morfina.

• Dolor moderado a intenso, 60 a 90 minutos antes de los cuidados:morfina de liberación inmediata VO: dosis inicial de 0,5 a 1 mg/kg. La posología eficazse sitúa habitualmente alrededor de 1 mg/kg, sin dosis máxima.o morfina SC: dosis inicial de 0,2 a 0,5 mg/kg. La posología eficaz se sitúahabitualmente alrededor de 0,5 mg/kg, sin dosis máxima.

Observación: estas dosis corresponden a las del adulto.Para el paracetamol, la posología es la misma para el niño. Para el tramadol y la codeina, las posologías son las mismas para el niño > 6 meses. Para la morfina, las posologías son las mismas para el niño > 1 año, a dividir por 2 enmenores de 1 año, por 4 en menores de 3 meses.

– El manejo del dolor durante las curas en la cama con morfina necesita:• Un equipo de enfermería entrenado.• La disponibilidad de morfina oral de liberación inmediata y naloxona.• Una vigilancia estrecha: consciencia, FR, pulso, SpO2, cada 15 min durante la

primera hora que sigue a la cura, y después la vigilancia habitual.• La evaluación del dolor y la sedación durante el acto y una hora después. • El material necesario para la ventilación con ambú y aspiración manual.• Maniobras suaves en todo contacto con el paciente.

– Adaptación de las dosis de morfina para las curas siguiente:• Si la intensidad del dolor (EVS) es 0 o 1: seguir con la misma posología.• Si EVS ≥ 2: aumentar la posología en un 25 a 50%. Si la analgesia resulta

insuficiente, la cura se hará en quirófano bajo anestesia.

– Aprovechar la analgesia residual después de la cura para la kinesiterapia.

– Como último recurso (ausencia de morfina e imposibilidad de una anestesia general),en un contexto asegurado (personal formado, material de reanimación, sala devigilancia), la administración de ketamina IM a dosis analgésica (0,5 a 1 mg/kg)permite reforzar la asociación paracetamol + tramadol antes de proceder a la cura.

Quemaduras

272

Dolor crónico (en periodo de rehabilitación)

– El tratamiento es guiado por la autoevaluación regular del dolor. Se utiliza elparacetamol y el tramadol. Pueden aparecer dolores neuropáticos (ver tratamientopágina 35).

– Todos los demás dolores asociados (kinesiterapia, movilización) deben ser tratadoscomo dolores agudos.

Quemaduras benignas (en consultas externas)

– Curas locales: apósitos de sulfadiazina argéntica o tul graso (excepto quemadurassuperficiales del primer grado).

– Dolor: la asociación paracetamol ± tramadol basta la mayor parte de las veces.


273

10

Abscesos

Un absceso es una acumulación de pus en los tejidos blandos, producido normalmentepor el Estafilococo aureus.

Un absceso maduro se presenta como una tumefacción roja, inflamada, dolorosa ygeneralmente fluctuante al tacto, a veces fistulizada. En este estadío, la cavidad quecontiene el pus es inaccesible a los antibióticos y la cirugía es el único tratamientoposible.

Esta fase de maduración es precedida por una fase de induración, sensible altratamiento médico.

Tratamiento

Fase de induración

• Antibioterapia: Niños: amoxicilina VO: 80 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas

+ metronidazol VO: 30 a 50 mg/kg/día divididos en 3 tomas Adultos: amoxicilina VO: 4 g/día divididos en 2 o 3 tomas

+ metronidazol VO: 1,5 g/día dividido en 3 tomas oamoxicilina + ácido clavulánico (co-amoxiclav) VONiños: 80 mg/kg/día divididos en 3 tomas Adultos: 4 g/día divididos en 3 tomas

• Los analgésicos deberán adaptarse al grado de dolor (ver dolor, página 29).

• Vendaje empapado con alcohol para favorecer la maduración del absceso:compresas embebidas de alcohol al 70% 2 veces al día (3 veces/día como máximo:riesgo de causar quemaduras en la piel).

Si se observa mejoría a las 48 horas: continuar con la antibioterapia durante 5 díashasta completar los 7 días de tratamiento.Si no se observa mejoría a las 48 horas de tratamiento bien administrado: tratarquirúrgicamente.

Fase de maduración: drenaje quirúrgico

Material

– Hoja y mango de bisturí esterilizados– Pinza de Kelly curva sin dientes estéril– Guantes estériles– Antiséptico – Jeringuilla de 5 ó 10 ml – Hilos de sutura no reabsorbibles – Lámina ondulada estéril

Abscesos

274

Anestesia de los abscesos

A excepción del panadizo purulento, la anestesia local del absceso no suele ser viable.Puede estar indicada la anestesia general con:ketamina IM: 10 mg/kg

Técnica

– Incisión con el bisturí (Figura 8a)• Sostener el bisturí con los dedos pulgar y medio de la mano dominante, apoyando

el índice sobre el mango. La otra mano mantiene el absceso entre el pulgar y elíndice. El borde cortante de la hoja del bisturí debe estar en posición perpendicularal plano cutáneo.

• La incisión se hará en el eje más ancho del absceso, de un solo corte seco. Sulongitud debe ser lo bastante grande para permitir introducir un dedo.

• En la vecindad de los ejes vasculares (carótida, axilar, humeral, femoral, poplíteo)la incisión debe efectuarse con mucha prudencia.

– Exploración digital (Figura 8b)• Introducir el dedo en la cavidad para destruir las adherencias que pudieran crear

otras cavidades, extraer el pus y explorar bien el absceso.• La exploración permite también apreciar el desarrollo en profundidad del absceso

y sus vínculos con las estructuras nobles (pulsación arterial) o un eventual contactoóseo. En este último caso, es preferible consultar con cirugía.

– LavadoLavar abundantemente con una solución antiséptica aplicada con una jeringuilla.

– Drenaje (Figura 8c)Colocar una lámina de drenaje (o, en su defecto, una mecha de gasa) en el fondo de lacavidad. Fijar la lámina a ser posible con un punto de sutura en uno de los bordes. Eldrenaje se irá retirando progresivamente y se quitará definitivamente pasados de 3 a5 días.

Figura 8aIncisión con el bisturí


275

10

Figura 8bExploración de la cavidad con el dedo y destrucción de adherencias fibrosas

Figura 8cColocación de un drenaje fijado a la piel

Figuras 8: Cura quirúrgica de un absceso

Localizaciones especiales

Absceso mamario(Figuras 9a a 9d)

– Los abscesos mamarios suelen ser superficiales y a veces pueden tener una baseprofunda, mas difícil de diagnosticar y drenar.

Fase de induración: tratamiento médico

– Antibioterapia (ver indicaciones anteriores)

– Vendaje compresivo, suspender la lactancia del lado afectado, aspiración de la lechecon un saca-leches.

Abscesos

276

Fase de maduración: drenaje quirúrgico

– Incisión:• radial para abscesos superficiales,• periareolar para los abscesos próximos a la areola,• submamaria para los abscesos profundos.

– Exploración suave con el dedo.

– Lavar abundantemente con una solución antiséptica aplicada con jeringuilla.

– Drenaje amplio con una lámina ondulada.

Figura 9a Figura 9bLocalizaciones de los abscesos Incisiones: radial, periareolar

en el seno o submamaria

Figura 9c Figura 9dIncisión submamaria Exploración suave con el dedo,

destruyendo adherencias


277

10

Abscesos parotídeos

La incisión de estos abscesos puede lesionar el nervio facial. Por tanto, practicar unaincisión horizontal en la parte inferior del absceso.

Figura 10Incisión de abscesos parotídeos

Abscesos

278

Piomiositis

– Infección del músculo prácticamente siempre debida al Estafilococo aureus, que afectapreferentemente los músculos de las extremidades y del tronco. Las localizacionesson a veces múltiples.

– En la fase inicial (induración) cuando el músculo está hinchado, caliente y doloroso,puede intentarse resolver la infección mediante tratamiento médico. En la fase demaduración, solamente una incisión asegurará la curación.

Tratamiento

Fase de induración

– Inmovilizar el miembro.– Antibioterapia como para los otros abscesos (ver página 274). – Administrar los analgésicos en función del grado de dolor (ver dolor, página 29). – Compresas embebidas en alcohol al 70% dos veces al día (hasta 3 veces/día como

máximo pues existe el peligro de provocar quemaduras en la piel).

Fase de maduración

El tratamiento es la incisión del absceso muscular siguiendo las reglas de incisión deabscesos descritas en la página 275. No obstante, como el absceso muscular a menudosuele ser profundo, a veces para localizarlo hay que practicar una punción-aspiraciónexploratoria con una jeringuilla de gran calibre, que deberá llenarse de pus. A pesar deello, esta aspiración no basta como tratamiento único.

Material y anestesia

Los mismos que para un absceso (páginas 274 y 275).

Técnica

– Incisión amplia, siguiendo el eje de los miembros donde se localiza el absceso,respetando los ejes vásculo-nerviosos; incisión de la piel, de los tejidos subcutáneos yde las aponeurosis musculares con el bisturí (Figura 11a).

– Dilaceración de las fibras musculares con la pinza de Kelly sin dientes o con tijerasromas, bien introducidas cerradas en el músculo para ir ascendiendo mientras seabren ligeramente (en sentido perpendicular al de las fibras), hasta la cavidadpurulenta (Figura 11b).

– Exploración y extracción del pus con el dedo, destruyendo adherencias y posiblesneo-cavidades (Figura 11c).

– Lavado abundante con una solución antiséptica.– Drenaje por la incisión colocando una lámina gruesa. – Fijar la lámina con un punto de sutura en uno de los bordes de la herida y retirarla al

cabo de unos 5 días (Figura 11d).


279

10

Localización especial

Miositis del psoas: si la miositis se localiza a la derecha, el mismo cuadro clínico quepara una apendicitis aguda iliaca derecha. Evacuar a un hospital quirúrgico.

Figura 11a Figura 11bIncisión amplia Disección del músculo con una pinza de

Kelly, introducida cerrada, ir ascendiendomientras se van abriendo ligeramente.

Figura 11c Figura 11dExploración y extracción del pus Drenaje con una lámina fijada a la piel

con el dedo

Figuras 11: Técnica de incisión de una miositis

Piomiositis

280

Úlcera de pierna

– Pérdida de tejido cutáneo, crónica, frecuente en zona tropical, por causas múltiples: • vascular: insuficiencia veno-linfática y/o arterial, • bacteriana: lepra, úlcera de Buruli (Mycobacterium ulcerans), úlcera fagedénica,

pian, sífilis, • parasitaria: dracunculosa (filaria de Medina), leishmaniasis, • metabólica: diabetes,• traumática: a menudo es un factor que se desencadena asociado a otra causa

subyacente.

– La historia de la enfermedad y un examen clínico completo (en particularneurológico, en busca de una neuropatía periférica debida a una lepra o una diabetes)permite con frecuencia diagnosticar la etiología.

– Toda úlcera puede complicarse con una sobreinfección loco-regional (absceso,linfangitis, adenitis, osteomielitis, erisipela, píodermitis) o general (septicemia), untétanos, y después de muchos años de evolución con un cáncer cutáneo.

Tratamiento local diario

– Baño de la pierna afectada durante 10 a 15 minutos con NaDCC o cloramina y enjuagarcon agua hervida

– Eliminación de las zonas necróticas (negras) y fibrinosas (amarillentas) con ayuda deuna compresa o escisión con bisturí.

– Después aplicar:

• úlcera limpia poco supurante: polividona yodada al 10% y vaselina;

• úlcera sucia poco supurante: sulfadiazina argéntica;

• úlcera supurante: polividona yodada al 10% únicamente;

• úlceras múltiples o extendidas, en particular, en niños: violeta de genciana en caso desupuración y sulfadiazina argéntica si no hay supuración. No aplicar povidonayodada (riesgo de reabsorción transcutánea del yodo).

– Cubrir con una vendaje seco estéril.

Tratamiento sistémico

– Tratamiento analgésico en caso de dolor: clase, posología y dosis según el paciente(ver dolor, página 29).

– Antibioterapia sistémica en caso de:

• Sobreinfección (ver infecciones cutáneas bacterianas, página 105).


281

10

• Úlcera fagedénica (en estadio precoz, la antibioterapia puede resultar útil. Suele serineficaz en el estadío crónico):

PPF (o procaína bencilpenicilina) IM: una inyección al día (si fuera necesario inyectarla mitad de la dosis en cada nalga) Niños: 100 000 UI/kg/día durante 7 días Adultos: 4 MUI/día durante 7 días

En caso de alergia a la penicilina:eritromicina VONiños: 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas Adultos: 2 g/día divididos en 2 tomas odoxiciclina VO (excepto en niños menores de 8 años y mujeres embarazadas olactantes) Niños mayores de 8 años: 4 mg/kg/día en una toma Adultos: 200 mg/día en una toma ometronidazol VONiños: 30 mg/kg/día divididos en 3 tomas Adultos: 1,5 g/día dividido en 3 tomas

Al cabo de 7 días de tratamiento, si la antibioterapia es eficaz, sustituir porfenoximetilpenicilina VO en las mismas dosis (o continuar el tratamiento coneritromicina o doxiciclina o metronidazol en las dosis indicadas anteriormente). Laduración del tratamiento depende de la evolución clínica.

– Tratamiento de la causa.

– Medidas complementarias:

• Elevar las piernas en caso de insuficiencia venosa y/o linfangitis.

• Prevención antitetánica si es necesaria (ver página 170).

• Injerto cutáneo1 si la úlcera es extensa, limpia, roja y plana. La escisión quirúrgicaamplia de los tejidos infectados seguida de injerto cutáneo es a menudo necesariapara lograr la curación en el caso de la úlcera fagedénica y la úlcera de Buruli.

1 Para la técnica de injertos cutáneos referirse a la guía Gestos médico-quirúrgicos en situación de aislamiento,MSF.

Úlcera de pierna

282


283

10

Mordeduras y picaduras venenosas

Mordeduras de serpientes y envenenamiento

– En un 50% de los casos, ningún veneno se inocula a través de una mordedura deserpiente. En caso de inoculación de veneno, la gravedad del envenenamiento varíasegún la especie, la cantidad de veneno inoculado, la localización (las mordeduras enla cabeza y el cuello son las más peligrosas), el peso, el estado general y la edad delindividuo afectado (más grave en los niños).

– Es poco frecuente identificar la serpiente causante de la mordedura. La observacióndel paciente permite sin embargo orientar el diagnóstico y la conducta a seguir. Sedistinguen dos grandes síndromes de envenenamiento: • los trastornos neurológicos que evolucionan hacia una parálisis de los músculos

respiratorios y un coma son signos de un envenenamiento por un elápido (cobra,mamba, etc.);

• las lesiones locales extendidas (dolores intensos, síndrome inflamatorio con edemaseguido de necrosis) y anomalías de la coagulación son signos de unenvenenamiento por un vipérido o un crotálido (serpiente de cascabel).

Los signos clínicos y la conducta a seguir en caso de mordedura y en caso deenvenenamiento se describen en la página siguiente.

– El diagnóstico precoz y la vigilancia de las anomalías de la coagulación se basan en lamedida del tiempo de coagulación en tubo seco, a la llegada del paciente y cada 4 a6 horas el primer día.Extraer de 2 a 5 ml de sangre, esperar 30 minutos y examinar el tubo: • Coagulación completa: no síndrome hemorrágico• Coagulación incompleta o ausencia de coagulación: síndrome hemorrágico1

Si existen anomalías de la coagulación, continuar la vigilancia una vez al día durantelos días siguientes, hasta la normalización.

– El tratamiento etiológico se basa en la administración de suero antivenenoúnicamente si existen signos clínicos de envenenamiento o anomalías de la coagulación. Los sueros son eficaces pero raramente disponibles (informarse localmente de sudisponibilidad) y difíciles de conservar. La administración debe hacerse lo antes posible, en perfusión (en cloruro de sodio al0,9%) para los sueros poco purificados o por vía IV directa lenta en caso deenvenenamiento grave, a condición de utilizar un suero correctamente purificado.Volver a poner más suero a las 4 ó 6 horas si los síntomas persisten.

En todos los casos, prever la posibilidad de una reacción anafiláctica que, apesar de su gravedad potencial (shock), en general es más fácil de controlar que

una anomalía de la coagulación o una afección neurológica grave.

– Los pacientes asintomáticos (mordedura sin signos de envenenamiento y sinanomalías de la coagulación), permanecerán bajo vigilancia médica por lo menos12 horas (preferentemente 24 horas).

1 Existe un intervalo a veces considerable entre la desaparición de los factores de coagulación (< 30 min despuésde la mordedura) y los primeros sangrados (a parte del sangrado en el punto de la mordedura y/o la aparición deflictenas sero-sangrantes) que pueden manifestarse hasta 3 días después de la mordedura. En el sentido contrario,la detención de sangrado precede la normalización biológica de la coagulación.


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Signos clínicos y conducta a seguir

– Únicamente en caso de infección patente: drenage en caso de absceso;amoxicilina/ácido clavulánico (co-amoxiclav) durante 7 a 10 días en caso de celulitis.Las infecciones son relativamente raras y sobretodo ligadas a los tratamientostradicionales o a una infección nosocomial después de una cirugía inútil o demasiadotemprana.

2 Los torniquetes, las incisiones-succiones y la cauterización son inútiles e incluso peligrosas. 3 No utilizar ácido acetilsalicílico (aspirina).

Tiempo trascurrido Signos clínicos Agresores Conducta a seguirdespués de la posiblesmordedura

Mordedura0 Huellas de dientes o colmillos ? Reposo absoluto, colocar una tablilla

Dolor en el sitio de la para inmovilizar el miembro ymordedura ralentizar la difusión del veneno2.

Limpieza de la herida.Profilaxis antitetánica, página 170.Buscar signos de envenenamiento.En el dispensario, preparar laevacuación a un centro de referencia.

Envenenamiento10 a 30 Hipotensión, miosis, Elápidos Vía venosa periférica.

minutos salivación y sudoración Suero antiveneno IV lo antes posible.excesiva, disnea, disfagia.Parestesia local, paresia

Síndrome inflamatorio: Vipéridos Vía venosa periférica.dolor intenso, edema Crotálidos Suero antiveneno IV lo antes posible.regional extenso Antalgicos3.

Anti-inflamatorio VO3 o IV.

30 minutos Síndrome cobráico: ptosis Elápidos Intubación y ventilación asistida.a 5 horas palpebral bilateral, trismus,

parálisis respiratoriaShock Ver estado de shock, página 17.

30 minutos Síndrome hemorrágico, Vipéridos Vigilancia de anomalias de laa 48 horas epistaxis, púrpura, hemólisis Crotálidos coagulación en tubo seco.

o CIVD Transfusión de sangre fresca en casode anemia masiva.

Shock Ver estado de shock, página 17.

6 horas Ausencia de signos de enve- ? Tranquilizar al paciente.o más nenamiento y de anomalias Enviar a casa al cabo de 12 horas.

de la coagulation (serpienteno venenosa o mordedurasin inoculación de veneno)

Necrosis Vaciar las flictenas, detersión; cura(no oclusiva) diaria.Tratamiento quirúrgico de lanecrosis, según su extensión, ydespués de estabilizar la lesión(15 días como mínimo).

Picaduras de escorpiones y envenenamiento

– Se traduce en la mayoría de los casos en signos locales: dolor, edema, eritema. Eltratamiento se limita a reposo absoluto, limpieza de la herida, administración de unanalségico VO y profilaxis antitetánica (ver tétanos, página 170). En caso de dolorimportante, anestesia local (lidocaína al 1%) en infiltración alrededor de la picadura.Observación durante 12 horas.

– Aparecen signos generales en caso de envenenamiento grave: hipertensión,salivación y sudoración excesiva, hipertermia, vómitos, diarrea, dolores musculares,dificultades respiratorias, convulsiones, y raramente shock.

– Tratamiento etiológico: La utilización de suero antiveneno resulta controvertida (poco eficaz en la mayoría delos casos, mala tolerancia debido a una purificación insuficiente). En la práctica, enlos países donde los envenenamientos por escorpiones son graves (Magreb, OrienteMedio, América central y Amazonia), informarse de la disponibilidad de sueros yactuar de acuerdo con las recomendaciones nacionales. A título indicativo, los criterios de administración son la gravedad delenvenenamiento, la edad del paciente (más severa en niños) y el tiempo transcurridodesde la picadura: no debe pasar de las 2 a 3 horas. Más allá de este tiempo, elbeneficio del suero anti-escorpión es menor que el riesgo de provocar un shockanafiláctico (contrariamente al envenenamiento por serpientes).

– Tratamiento sintomático: • En caso de vómitos, diarrea, sudoración excesiva: prevención de la deshidratación

(sales de rehidratación oral), en particular en los niños. • En caso de dolores musculares: gluconato de calcio al 10% IV lento (niños:

5 ml/inyección, adultos: 10 ml/inyección, a administrar en 10 a 20 minutos).• En caso de convulsiones: el diazepam debe utilizarse con precaución, el riesgo de

depresión respiratoria es mayor en pacientes envenenados (ver convulsiones,página 23).

Mordeduras de arañas y envenenamiento

– El tratamiento se limita en general a reposo absoluto, limpieza de la herida,administración de un analségico VO y profilaxis antitetánica (ver tétanos, página 170).

– Los envenenamientos graves son poco frecuentes. Se distinguen sobre todo dosgrandes síndromes: • Neurológico (viuda negra): dolores musculares intensos, taquicardia, hipertensión,

nauseas, vómitos, cefaleas, sudoración excesiva. Los signos evolucionan duranteunas 24 horas y se resuelven espontáneamente en algunos días.

• Necrótico (araña reclusa): lesiones tisulares locales, posible necrosis y ulceración;signos generales leves (fiebre, escalofríos, malestar y vómitos) que suelenresolverse a los pocos días. A veces, hemólisis que puede poner en juego elpronóstico vital.

Además de las medidas generales citadas anteriormente, utilizar el gluconato de calcioal 10% IV lento (niños: 5 ml/inyección; adultos: 10 ml/inyección, a administrar en 10 a20 minutos) en caso de espasmos musculares.La incisión y el desbridamiento de las necrosis está desaconsejada (inútil, puedeentorpecer la curación).


285

10

Picaduras de himenópteros (abejas, avispas, abejorros)

– Cuidados locales: extracción del aguijón (abeja), limpieza con agua y jabón, loción decalamina si el prurito es importante.

– Analgésicos si fuera necesario (paracetamol VO).– En caso de reacción anafiláctica:epinefrina (adrenalina) IMUtilizar la solución de epinefrina no diluida (1 mg/ml) y una jeringa de 1 ml graduadaen 100 en niños: Niños menores de 6 años: 0,15 ml Niños de 6 a 12 años: 0,3 ml Niños mayores de 12 años y adultos: 0,5 ml En el niño, si no se dispone de jeringa de 1 ml, utilizar una solución diluida al 0,1 mgde epinefrina por ml (1 mg de epinefrina en 9 ml de cloruro de sodio al 0,9%):Niños menores de 6 años: 1,5 ml Niños de 6 a 12 años: 3 ml En ausencia de mejoría, repetir la inyección a los 5 minutos. Colocar una vía venosa y utilizar la epinefrina IV (para las dosis, ver shock anafiláctico,página 19) en caso de colapso circulatorio o si no hay respuesta al tratamiento IM.


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Revised Diciembre 2011

Infecciones dentarias

Síndrome que expresa la complicación secundaria de una afección de la pulpa dentaria.La gravedad y el tratamiento correspondiente de las infecciones de origen dentariodependen de su forma evolutiva: localización en el diente causal, extendida a otrasregiones anatómicas circundantes o en conjunto difusa y galopante.

Signos clínicos y tratamiento

Infección localizada en el diente y su contorno (absceso dentario agudo)

– Dolor intenso y continuo.

– Examen: tumefacción limitada al diente causal. Supuración posible por el canalpulpar o por el ligamento periodontal (con movilidad del diente) o a través de lafistulización de la encía. Sin signos generales ni de extensión local.

– Tratamiento:• El tratamiento es únicamente quirúrgico (el foco infeccioso es inaccesible a los

antibióticos): desinfección del canal pulpar si es posible o extracción del diente1.• Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver dolor, página 29).

Infección extendida a las regiones anatómicas circundantes (abscesodento-óseo agudo)Extensión local de un absceso dentario agudo con complicaciones celulares u óseas.

– Tumefacción inflamatoria dolorosa de las encías y de las mejillas (fluxión dentaria) Evolución hacia el absceso caliente maduro: dolor intenso, trismos más acentuadoscuanto más posterior sea el diente, presencia de signos generales (fiebre, astenia,adenopatías cervicales).

– En caso de celulitis aguda gangrenada (crepitación al tacto), tratar como unainfección difusa cérvico-facial (página siguiente).

– Tratamiento:• Primero quirúrgico: incisión-drenaje de la colección purulenta o extracción del

diente1. • Después antibioterapia durante 5 días tras la intervención dentaria: amoxicilina VO

Niños: 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas Adultos: 2 g/día divididos en 2 tomas Observaciones:Si la intervención dentaria debe posponerse (inflamación que impida la anestesialocal, trismos demasiado importantes), empezar por la antibioterapia pero practicarla intervención durante los días siguientes.Si no se observa mejoría al cabo de 48-72 horas después de la intervención dentaria,no cambiar la antibioterapia si no intervenir de nuevo.

• Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver dolor, página 29).

1 Para la técnica de extracción dentaria, referirse a la guía Gestos médico-quirúrgicos en situación de aislamiento,MSF.


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Infecciones difusas cérvico-faciales – Celulitis extremadamente grave, con necrosis del tejido cervical o facial galopante

asociada a signos de septicemia.

– Tratamiento. • hospitalización en cuidados intensivos.• antibioterapia masiva (ver antibioterapia del shock séptico, página 20).• extracción dental2.

2 Para la técnica de extracción dentaria, referirse a la guía Gestos médico-quirúrgicos en situación de aislamiento,MSF.

Infecciones dentarias

288

11

CAPÍTULO 11

Otras patologías

Hipertensión arterial (HTA) 291

Insuficiencia cardiaca del adulto 294

Bocio endémico y carencia de yodo 297

Problemas psíquicos 298

Hipertensión arterial (HTA)

– La HTA esencial en adultos se define por una presión arterial (TA) superior o igual a160 mm Hg para la sistólica y/o superior o igual a 90 mm Hg para la diastólica.El aumento debe ser permanente: medir 2 veces la TA en reposo en el transcurso de3 consultas sucesivas en un periodo de 3 meses. Las personas con HTA esencial corren el peligro de padecer accidentes vascularescerebrales (AVC), insuficiencia cardiaca y renal y arteriosclerosis.

– La HTA gravídica se define por una TA superior o igual a 140 mm Hg para lasistólica o superior o igual a 90 mm Hg para la diastólica (paciente sentado y enreposo). Puede encontrarse aislada o asociada a una proteinuria o a edemas en loscasos de pre-eclampsia.Las mujeres con HTA gravídica están expuestas a padecer eclampsia, hematomasretro-placentarios y partos prematuros.

Tratamiento de la HTA esencial en adultos– En aquellas personas bajo tratamientos que pudiesen inducir a una HTA

(anticonceptivos orales, hidrocortisona, antidepresivos del tipo IMAO, AINE, etc.),éstos deberán ser suspendidos o reemplazados.

– De no ser así, empezar por tomar medidas higiénico-dietéticas: reducción de losaportes de sal, de la sobrecarga ponderal si fuese necesario, ejercicio físico regular.

– Si a pesar de estas medidas, los valores tensionales superan de forma constante los160/100 mm Hg (o 140/80 mm Hg en pacientes diabéticos o que han padecido unAVC), se puede asociar un tratamiento antihipertensivo.

– Empezar por una monoterapia. La posología óptima dependerá de cada paciente;administrar la mitad de la dosis inicial en ancianos.

– Las tres clases de antihipertensivos preferentemente utilizados1 son los diuréticostiazídicos (hidroclorotiazida), los beta-bloqueantes (atenolol) y los inhibidores de laenzima de conversión (enalapril, captopril). A título indicativo:

– El tratamiento debe ser tomado con regularidad. Pueden darse reacciones adversascuando los beta-bloqueantes se suprimen de forma repentina (malestar, angina depecho)2. No prescribir el tratamiento a menos que el paciente pueda ser supervisadoregularmente por un médico.

1 Los diuréticos, los beta-bloqueantes y los IECA han probado su capacidad de prevenir las complicacionesasociadas a la HTA. Son preferibles a otros antihipetensivos, sobre todo a los antagonistas del calcio (nifedipino).

2 Además, la interrupción repentina de los antihipertensivos centrales (ej: metildopa, clonidina) expone al pacientea un efecto rebote.

11. Otras patologías

291

11

Indicaciones Tratamiento recomendado de primera línea

HTA no complicada diurético tiazídico o beta-bloqueante

Pacientes de + de 65 años diurético tiazídico

Pacientes diabéticos Inhibidores de la enzima de conversión (IECA) o beta-bloqueante

HTA complicada:

Tras un AVC diurético tiazídico

Tras un infarto de miocardio beta-bloqueante

En caso de insuficiencia cardiaca IECA

En caso de insuficiencia renal IECA

El objetivo es bajar la TA por debajo de 160/90 mm Hg (o 140/80 en el caso depersonas diabéticas), procurando evitar al máximo reacciones adversas.Para una HTA no complicada:• Empezar por un diurético tiazídico: hidroclorotiazida VO, 25 a 50 mg/día en una toma.• En caso de intolerancia o si no se observa mejora tras 4 semanas de haber iniciado

el tratamiento: verificar la adherencia y en ausencia de contraindicaciones (asma,insuficiencia cardiaca no controlada), cambiar a un beta-bloqueante: atenolol VO,50 a 100 mg/día en una toma.

• Si aún así la mejora es poca o inexistente: volver a verificar la adherencia; preveruna biterapia (diurético tiazídico + beta-bloqueante o diurético tiazídico + IECA).

Observación:Cuando el enalapril3 se utiliza en monoterapia (ver tabla de indicaciones), empezar con5 mg/día en una toma y ajustar la posología de forma gradual, en función de la tensiónarterial, cada 1 a 2 semanas, hasta 10 a 40 mg/día en una o 2 tomas. En personas deedad avanzada o en tratamiento con un diurético o en caso de insuficiencia renal,empezar con 2,5 mg/día en una toma puesto que existe riesgo de hipotensión y/o deinsuficiencia renal aguda.

Caso especial: tratamiento de una crisis hipertensiva

Mientras que un aumento ocasional de la TA no suele acarrear serias consecuencias, untratamiento demasiado agresivo, principalmente con nifedipino sublingual, puedeprovocar reacciones graves (síncopes, isquemia miocárdica, cerebral o renal).– En caso de crisis hipertensiva simple:

• Tranquilizar al paciente y situarlo en reposo.• Si a pesar de estas medidas, los valores tensionales continúan siendo altos la

administración de furosemida VO (20 mg/día en una toma) permite en algunoscasos reducir progresivamente la TA entre las 24 a 48 horas y prevenircomplicaciones posteriores.

– En caso de crisis hipertensiva complicada por un EAP: • El objetivo no es normalizar a toda costa la TA sino tratar el EAP, ver página 294.• Instaurar o adaptar el tratamiento de base en cuanto la crisis esté controlada.

Tratamiento de la HTA gravídicaDurante el embarazo, evaluar regularmente: la TA, el peso, la aparición de edemas, laproteinuria, la altura uterina.

– Si la TA diastólica es inferior a 110 mm Hg: reposo, vigilancia, dieta normocalórica ynormosódica.

– El tratamiento antihipertensivo va únicamente dirigido a la prevención de lascomplicaciones maternas de una HTA aguda. Se aplica cuando la TA diastólica llega a110 mg Hg.

– En el transcurso del tratamiento, la TA diastólica debe mantenerse siempre porencima de 90mm Hg: una bajada demasiado brusca podría comportar la muerte delfeto por hipoperfusión placentaria.

– El tratamiento de la HTA es el parto, por lo que las madres deben ser trasladadas a unhospital donde se les provocará el parto.

– Los diuréticos y los IECA no están indicados en el tratamiento de la HTA gravídica.

3 El enalapril (10 a 40 mg/día en 1 o 2 tomas) puede ser reemplazado por el captopril (100 mg/día en 2 tomas).

Hipertensión arterial (HTA)

292

– En caso de HTA aislada o pre-eclampsia moderada• Antes de las 37ª semanas de amenorrea: reposo y vigilancia +++• Tras las 37ª semanas, si existe un retraso en el crecimiento intrauterino: parto por

vía vaginal o cesárea en función del estado del cuello. Si no hay retraso delcrecimiento, provocar el parto en cuanto el estado del cuello sea favorable.

• Si la TA diastólica es ≥ 110mm Hg: metildopa VO o atenolol VO como más abajo.

– En caso de pre-eclampsia severa (HTA + albuminuria masiva + edemas importantes)• Parto obligatorio dentro de las primeras 24 horas por vía vaginal o cesárea en

función del estado del cuello. • Intentar disminuir el riesgo de eclampsia hasta el momento del parto:

sulfato de magnesio en perfusión IV: 4 g diluidos en cloruro sódico al 0,9%administrados en 15 a 20 minutos, después 1 g/hora durante las 24 horasposteriores al parto o a la última crisis.Vigilar la diuresis. Interrumpir el tratamiento si el volumen de orina es inferior alos 30 ml/hora o 100 ml/4 horas.Antes de poner cualquier inyección, verificar las concentraciones inscritas en losfrascos: existe el riesgo de sobredosis potencialmente mortal. Proveerse de gluconatode calcio para anular el efecto del sulfato de magnesio en caso de sobredosis.Vigilar cada 15 minutos el reflejo rotular durante la perfusión. En caso de malestar,somnolencia, problemas del habla o en caso de desaparición del reflejo rotuliano,interrumpir el sulfato de magnesio e inyectar 1g de gluconato de calcio IV directo ylento (5 a 10 minutos).

• Si la TA diastólica es ≥ 110 mm Hg:metildopa VO: empezar por 500 a 750 mg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 2 días.En caso necesario aumentar la posología paulatinamente en cantidades de 250 mgcada 2 o 3 días, hasta llegar a la dosis óptima de 1,5 g/día. No sobrepasar los 3 g/día.o atenolol VO: 50 a 100 mg/día en una toma por la mañanaNo interrumpir el tratamiento bruscamente, disminuir las dosis progresivamente. En caso de imposibilidad de tomar medicamentos por vía oral:hidralazina en perfusión intravenosa lenta (ampolla de 20 mg/ml, 1 ml): 4 ampollasen 500 ml de cloruro sódico al 0,9% (nunca en solución glucosada). Aumentarprogresivamente el caudal hasta 30 gotas/minuto. Modificar el goteo de laperfusión en función de la TA sin dejar que la presión diastólica baje de 90 mm Hg.

– En caso de eclampsia• Parto obligatorio dentro de las primeras 12 horas por vía vaginal o cesárea en

función del estado del cuello y del feto.• Tratamiento de las convulsiones: administrar sulfato de magnesio en perfusión

intravenosa lenta (ver convulsiones durante el embarazo, página 25). • Cuidados, hidratación, control de la diuresis (sonda fija); oxígeno (4 a

6 litros/minuto).• Tratamiento antihipertensivo únicamente si la TA diastólica es ≥ 110 mm Hg, como

en el caso de pre-eclampsia (ver más arriba).• En el post parto: continuar con el sulfato de magnesio 24 horas después del parto o

de la última crisis convulsiva, seguido de tratamiento antihipertensivo si la TAdiastólica continúa siendo superior a 110 mm Hg, controlar la diuresis.


293

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Insuficiencia cardiaca del adulto

La insuficiencia cardiaca se define como la incapacidad del músculo cardiaco paraasegurar su función hemodinámica normal.La insuficiencia cardiaca izquierda (a menudo a consecuencia de una coronariopatía,una valvulopatía y/o una hipertensión arterial) es la forma más frecuente. Se distinguen:– la insuficiencia cardiaca crónica de aparición insidiosa, – la insuficiencia cardiaca aguda que pone en juego el pronóstico vital inmediato y que

se manifiesta bajo dos formas: el edema agudo de pulmón (EAP) y el shockcardiogénico.

Signos clínicos

– Insuficiencia cardiaca izquierda secundaria a fallo del ventrículo izquierdo:• astenia y/o disnea de aparición progresiva, que se presenta inicialmente con el

esfuerzo y finalmente en reposo (acentuada por el decúbito, que impide al pacientepermanecer en posición horizontal);

• el EAP: disnea aguda, estridor laringeo, tos, expectoración espumosa, angustia,palidez, cianosis más o menos pronunciada, pulso rápido y débil, crepitantes en losdos campos pulmonares, ruidos apagados en el corazón a veces con ritmo degalope.

– Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a fallo del ventrículo derecho: • edemas en los miembros inferiores, ingurgitación de las venas yugulares,

hepatomegalia, reflujo hepato-yugular; • ascitis en el estadío avanzado.Raramente aislada, a menudo se trata de una complicación de la insuficienciaventricular izquierda.

– Insuficiencia cardiaca global secundaria al fallo de los dos ventrículos:• asociación de signos derechos e izquierdos. Los signos de la insuficiencia cardiaca

derecha a menudo aparecen en un primer plano.

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda (EAP y shockcardiogénico)

– 1er caso: TA conservada• Instalar al paciente en posición semisentada y con las piernas colgando.• Oxigenoterapia con máscara de oxígeno, al máximo.• Disminuir la presión pulmonar asociando furosemida + morfina + derivado

nitrado de efecto rápido:furosemida IV (su efecto empieza al cabo de 5 minutos y alcanza su punto másálgido a los 30 minutos): 40 a 80 mg cada dos horas en función de la evoluciónclínica, vigilando la TA, el pulso y la diuresis + morfina: según la gravedad, 3 a 5 mg IV lenta ó 5 a 10 mg SC + trinitrato de glicerina sublingual: 0,25 a 0,5 mg. Vigilar la TA, administrar de nuevoal cabo de 30 minutos si fuera necesario excepto si la TA sistólica es < 100 mm Hg.

• En los casos graves, si no se dispone de ninguno de estos medicamentos, procedera un sangrado rápido (300 a 500 ml en 5 a 10 minutos) por la vena basílica (plieguedel codo) vigilando la TA.

– 2º caso: descenso en picado de la TA, ver estado de shock cardiogénico, página 21.


294

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica

El objetivo es mejorar el pronóstico y la calidad de vida.

– Medidas higiénicas y dietéticas: reducción de los aportes de sal para limitar la retenciónhidrosódica, aporte normal de líquidos (excepto en caso de anasarca: 750 ml/24 horas).

– Tratamiento de la retención hidrosódica• Como tratamiento de primera elección: furosemida VO

Si los accesos son congestivos: 40 a 120 mg/día en una toma. Cuando el accesocongestivo está bajo control, reducir la posología a 20 mg/día en una toma.

• La posología puede aumentarse (hasta los 240 mg/día). Si estas dosis continúansiendo insuficientes, puede añadirse hidroclorotiazida VO (25 a 50 mg/día durantealgunos días).

• Si resulta ineficaz y si el paciente no padece insuficiencia renal grave, asociar a lafurosemida: espironolactona VO: 25 mg/día en una toma.

• Drenaje de los derrames pleurales por punción si los hubiese.Observación: la administración de diuréticos expone a riegos de deshidratación, dehipotensión, de hipo o hiperpotasemia, de hiponatremia y de insuficiencia renal.La vigilancia clínica (estado de hidratación, TA) y a ser posible la biológica (ionograma,creatininemia), debe ser regular, sobre todo en caso de dosis elevadas o en pacientes deedad avanzada.

– Tratamiento de base

• Los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina (IECA) constituyen eltratamiento de primera elección. Empezar por pequeñas dosis, sobre todo si la TA es baja,existe insuficiencia renal, hiponatremia o el paciente está siendo tratado con diuréticos.enalapril VO1: 5 mg/día en una toma durante una semana, y después duplicar laposología todas las semanas hasta llegar a la dosis eficaz, habitualmente en torno alos 10 a 40 mg/día en 1 o 2 tomas. El aumento de la posología debe efectuarse bajocontrol clínico (monitorizar la tensión arterial: la sistólica debe permanecer superior a90 mm Hg) y biológico (riesgo de hiperpotasemia2 y de insuficiencia renal). En los pacientes tratados con diuréticos, reducir a ser posible la posología deldiurético cuando se introduzcan los IECA.Si el paciente está siendo tratado con dosis elevadas de diuréticos, reducir a lamitad la posología inicial del enalapril (riesgo de hipotensión sintomática grave).No asociar IECA + espironolactona (riesgo de hiperpotasemia grave).

• Los digitálicos están indicados únicamente en caso de fibrilación auricular probada(ECG).Si no hay contraindicaciones (bradicardia, trastornos del ritmo cardiaco malidentificados):digoxina VO: 0,5 a 1 mg dividido en 3 o 4 tomas el primer día y después0,25 mg/día en una toma. La dosis terapéutica está muy cerca de la dosis tóxica. No exceder la posología indicaday reducirla a la mitad, o incluso a la cuarta parte (un día de cada 2) en las personasde edad avanzada, en pacientes desnutridos o que padezcan insuficiencia renal.

1 El enalapril puede ser reemplazado por el captopril: iniciar con 6,25 mg tres veces al día durante la primerasemana, hasta alcanzar la dosis eficaz, habitualmente en torno a los 50 mg dos veces al día. La manera de aumentarla posología, las precauciones de la utilización y la vigilancia del paciente son las mismas que para el enalapril.

2 Suele darse una hiperpotasemia moderada que no resulta inquietante mientras permanezca < 5,5 mEq/l.


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• En la insuficiencia cardiaca izquierda y global, los derivados nitrados pueden serutilizados en caso de signos de intolerancia a los IECA (tos crónica, insuficienciarenal, hipotensión severa). dinitrato de isosorbide VO: empezar por 10 a 15 mg/día divididos en 2 o 3 tomas yaumentar hasta la posología eficaz, habitualmente 15 a 60 mg/día. Puedenrequerirse dosis más importantes (hasta 240 mg/día).

• Sea cual sea el tratamiento prescrito, la vigilancia debe ser regular: mejoría clínica ytolerancia del tratamiento:- la vigilancia clínica consiste en el control del peso, de la TA, del pulso (trastornos

del ritmo) y de la evolución de los signos (disnea, edemas, etc.).- la vigilancia biológica se adapta en función del tratamiento.

Tratamiento etiológico

Hipertensión arterial (página 291); anemia (página 37)

Beri-beri cardiovascular o « húmedo » por carencia de vitamina B1

tiamina IM o IVNiños: 25 a 50 mg/día durante algunos díasAdultos: 50 a 100 mg/día durante algunos díasDespués sustitución por tiamina VONiños y adultos: 3 a 5 mg/día en una toma durante 4 a 6 semanas

Reumatismo articular agudo

– Antibioterapiabenzatina bencilpenicilina IMNiños de menos de 30 kg de peso: 600 000 UI dosis únicaNiños de más de 30 kg de peso y adultos: 1,2 MUI dosis única

– Tratamiento anti-inflamatorioEmpezar por ácido acetilsalicílico VO: 50 a 100 mg/kg/díaSi la fiebre o los signos cardiacos persisten, sustituir por un corticoide: prednisolona VONiños: 1 a 2 mg/kg/díaAdultos: 60 a 120 mg/díaContinuar este tratamiento durante 2 a 3 semanas tras haberse normalizado lavelocidad de sedimentación y después disminuir las dosis progresivamente (en unperiodo de dos semanas).Para evitar una recaída, volver a tomar ácido acetilsalicílico paralelamente a ladisminución de las dosis de prednisolona. El ácido acetilsalicílico debe reiniciarse ycontinuar hasta pasadas dos o tres semanas después de haber interrumpido porcompleto los corticoides.

– Profilaxis secundaria El tratamiento profiláctico dura varios años (hasta la edad de 18 años, e incluso 25 encaso de afección cardiaca; y de por vida en caso de afección valvular crónica).benzatina bencilpenicilina IMNiños de menos de 30 kg de peso: 600 000 UI en una inyección cada 4 semanasNiños de más de 30 kg de peso y adultos: 1,2 MUI en una inyección cada 4 semanas


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Bocio endémico y carencia de yodo

– El bocio es el aumento de volumen de la glándula tiroidea. El bocio endémicoaparece en zonas que se caracterizan por la carencia de yodo. También puede estarprovocado o agravado por el consumo regular de alimentos bociógenos (mandioca,col, nabos, mijo, etc.).

– El desarrollo del bocio es un fenómeno de adaptación: el yodo es indispensable parala producción de las hormonas tiroideas. Una carencia de yodo provoca un déficit desu producción por parte del tiroides que, para compensarlo, aumenta de volumen. Enla mayoría de los casos, la función tiroidea continúa siendo normal.

– Además de la aparición del bocio, en la mujer embarazada la falta de yodo tienerepercusiones muy graves en el niño (mortalidad fetal y peri-natal, retraso en eldesarrollo del niño, cretinismo). Estos riesgos deben ser prevenidos mediante unaporte de un suplemento de yodo en las zonas de carencia probada.

Signos clínicos– Clasificación simplificada del bocio según la OMS:

Grupo 0: tiroides normal, no palpable o no visibleGrupo 1: tiroides palpable, no visible cuando el cuello está en posición normalGrupo 2: tiroides perfectamente visible cuando la cabeza está en posición normal

– Complicaciones mecánicas posibles, poco frecuentes: compresión, desvío de latraquea o del esófago.

Prevención y tratamientoLa prevención tiene por objetivo reducir las consecuencias de la carencia de yodo en elrecién nacido y el niño. El enriquecimiento de la sal con yodo es la mejor forma deprevención y depende de un programa nacional.Para el tratamiento curativo de los pacientes portadores de bocio y como prevención enlas zonas carenciales donde la sal no es enriquecida con yodo: aceite yodado, informarsede las recomendaciones nacionales. A título indicativo (según la OMS):

Las dosis únicas utilizadas en el tratamiento curativo y en el preventivo son las mismas.Es preferible la forma oral. Utilizar la forma inyectable en la prevención si laadministración anual por vía oral no es posible. Los grupos de riesgo son las mujeresembarazadas, las lactantes, las que están en edad reproductiva y los niños.El bocio desaparece en pocos meses en el caso de los niños. En los adultos ladesaparición es más lenta (a veces no desaparece nunca) aún cuando la función tiroidease ha normalizado (en 2 semanas). La cirugía está indicada únicamente en caso decomplicaciones mecánicas locales.

Aceite yodado por vía oral Aceite yodado por vía IM Población en una toma al año estricta, cada 2 años, utilizando

(cápsula de 200 mg de yodo) una jeringuilla de cristal(ampolla de 480 mg/ml)

Niños de menos de un año 1 cápsula 240 mg (0,5 ml)

Niños de 1 a 5 años 2 cápsulas 480 mg (1ml)

Niños de 6 a 15 años 3 cápsulas 480 mg (1 ml)

Mujeres embarazadas 2 cápsulas 480 mg (1 ml)o mujeres en edad reproductiva

Problemas psíquicos

Ante la aparición de síntomas de carácter psiquiátrico, descartar siempre la presenciade una afección orgánica: problemas neurológicos pueden hacer pensar en una psicosis,un hipertiroidismo puede manifestarse por un estado de ansiedad, una hipoglicemiapor un estado de agitación, etc. Proceder a un examen clínico minucioso, prestandoespecial atención a posibles antecedentes somáticos, incluso, y sobre todo, si el pacienteha presentado ya antecedentes psiquiátricos.Por otro lado, síntomas de carácter somático pueden ser signo de un problema mental,aunque la decisión debe tomarse siempre por eliminación, por ejemplo: disnea,palpitaciones en el marco de un ataque de pánico (crisis aguda de ansiedad); anorexia,dolores en el marco de un síndrome depresivo; convicción delirante de que algún órganoha sido afectado en el caso de problemas psicóticos. Es en realidad el problemasubyacente el que debe ser considerado y tratado.También pensar en:– El consumo de sustancias tóxicas: la intoxicación por causa de ciertas sustancias

(alcohol, disolventes, opiáceos, marihuana, etc.) o bien el dejar de tomar estassustancias pueden manifestarse a través de síntomas psiquiátricos (depresión,ansiedad, alucinaciones, problemas de comportamiento, etc.). Su uso puede iracompañado de problemas psiquiátricos, pero generalmente hay que esperar hasta elfin de la intoxicación y dejar pasar el periodo de abstinencia antes de poderdiagnosticarlo.

– Manifestaciones culturalmente codificadas: un comportamiento que puedaparecernos patológico, podría ser considerado banal en el seno de una determinadacultura. Por ejemplo, ver aparecer un muerto y conversar con él durante el periodode duelo puede corresponder tanto a un fenómeno normal como a un delirio. De ahíla importancia de trabajar con “informadores” (en el sentido antropológico deltérmino) para que nos ayuden a identificar aquellos factores culturales con los que noestemos familiarizados.

Puesto de los medicamentos y su utilización

– El tratamiento medicamentoso es sólo un aspecto más que debe ser tenido en cuenta juntocon otras medidas terapéuticas: escuchar, psicoterapia, tener en cuenta factores sociales.

– El consumo de algunos psicotropos puede conllevar fenómenos de dependencia contolerancia y riesgos de problemas graves en el caso de interrumpir bruscamente suadministración. El peligro consiste en crear verdaderas toxicomanías iatrogénicas.Este es el caso:• del fenobarbital: este medicamento a veces utilizado como sedante no tiene ninguna

indicación en psiquiatría y debe reservarse únicamente al tratamiento de la epilepsia;• de las benzodiazepinas (diazepam): cuya prescripción no debería ser considerada como

la solución más fácil. Su toma debe siempre limitarse a un periodo de 2 a 3 semanas. – Todos los fármacos psicotrópicos deben ser prescritos bajo control médico. No están

indicados en el tratamiento de niños menores de 15 años. Durante el embarazo y lalactancia sólo debe prescribirse la dosis mínima eficaz cuando esté indicado comoúnica solución.Recordar que el diazepam está contraindicado en caso de insuficiencia respiratoria, yla clomipramina en caso de trastornos del ritmo cardiaco y de infarto de miocardioreciente.


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Cuadros patológicos y conductas recomendadasAnsiedadSe manifiesta mediante un conjunto de síntomas psíquicos (miedo sin razón, miedo amorir, a volverse loco, etc.) y somáticos (palpitaciones, dificultad respiratoria, sensaciónde malestar general, espasmofilia, etc.); puede ser aguda, invadiendo todo elpsiquismo, o crónica. – La ansiedad puede ser aislada:

• En caso de que las técnicas para tranquilizar y reconfortar al paciente fallen(aislarse con el paciente, escucharle de forma comprensiva y tranquilizadora), eltratamiento de la crisis aguda de ansiedad, o un ataque de pánico requiere laadministración de diazepam: 5 a 10 mg VO o 10 mg IM, y repetirlo al cabo de unahora si fuera necesario.

• La ansiedad reactiva, si impide llevar una vida normal, a veces justifica untratamiento puntual de algunos días de duración con diazepam VO: 5 a 15 mg /díaen 2 o 3 tomas.

– Siempre buscar un problema psiquiátrico subyacente: • La ansiedad es constante en el curso de las depresiones. Durante los 15 primeros

días, además del tratamiento antidepresivo, puede prescribirse también diazepam VO:5 a 15 mg día en 2 o 3 tomas.

• La ansiedad en el curso de las psicosis mejora con clorpromazina: 25 a 150 mg VO en2 o 3 tomas; 25 a 50 mg IM en caso de crisis.

• La ansiedad ocupa un primer plano en las neurosis traumáticas que requieren untratamiento específico (ver más adelante, síndromes psicotraumáticos).

DepresiónLos síntomas depresivos son frecuentes tras una pérdida importante (encarcelamiento,desplazamiento de poblaciones, etc), durante los primeros días de un duelo, y deentrada no debe ser objeto de tratamiento antidepresivo (en estos casos, son preferibleslas charlas de apoyo y un tratamiento ansiolítico). La depresión se caracteriza por un conjunto de síntomas que evolucionan durante almenos dos semanas y que acarrean una ruptura del funcionamiento habitual delpaciente, con síntomas como: tristeza, ideas de muerte, disminución del interés y delplacer, fatiga, agitación o enlentecimiento, trastornos del sueño y del apetito,sentimiento de desvalorización, de culpabilidad, problemas de concentración,ansiedad. En estos casos hay que tratar a los pacientes con antidepresivos siempre que el pacientepueda someterse al tratamiento durante por lo menos 6 meses y pueda ser seguido deforma regular (apoyo, evaluación de la adherencia y de la evolución clínica): – administrar clomipramina VO: empezar por una dosis inicial de 25 mg en una toma y

aumentarla gradualmente en pocos días hasta llegar a dosis de 75 a 150 mg/día enuna toma;

– o, si la hay, fluoxetina (que no posee efectos secundarios cardiovasculares) VO:20 mg/día en una toma.

Estas posologías deben mantenerse durante 6 meses. Hay que explicar al paciente quemientras que las reacciones adversas de la clomipramina y de la fluoxetina puedenaparecer durante los primeros días de su administración, sus efectos terapéuticos semanifiestan al cabo de tres a cuatro semanas.El riesgo de suicidio por disminución de la inhibición aumentan del 10º al 15º día: esposible asociar diazepam VO: 5 a 15 mg/día en 2 o 3 tomas, durante 15 días comomáximo, sobre todo en los casos de estados profundos de depresión, ansiedad o deinsomnio que no permitan llevar una vida normal.


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Síndromes psicotraumáticos (PTSD)

Por lo menos 1/3 de las personas que han estado expuestas a incidentes traumáticos(testimonios o víctimas de violencia física, sexual, o de catástrofes naturales)desarrollan trastornos de larga duración que a menudo requieren atención y cuidadosespecíficos (quejas somáticas inexplicables, ansiedad, depresión, problemas decomportamiento).

El PTSD comprende un conjunto de síntomas psicológicos y físicos que persisten trasmás de un mes de haberse producido el acontecimiento traumático.

Los 3 grupos de síntomas principales son:

– Síndrome de repetición traumáticaEl paciente describe:• imágenes o pensamientos ligados al trauma que se le imponen a pesar de sus

esfuerzos por evitarlos,• pesadillas repetitivas vinculadas al trauma,• flashbacks durante los cuales parece revivir algunos aspectos del incidente

traumático.

– Síntomas de evitaciónEl paciente intenta evitar: • todo aquello que pueda asociarse al trauma (lugares, situaciones, personas),• tener pensamientos ligados al trauma: para ello puede utilizar alcohol, psicotropos

y drogas.

– Síntomas de hipervigilanciaAnsiedad, insomnio, sobresaltarse de forma exagerada, ataques de pánico, a veceshipertensión arterial, sudores, temblores, taquicardia, cefaleas, etc.

Otros síntomas:

– ConductualesEvitar relaciones sociales y familiares, disminución de las actividades y de losintereses habituales, consumo de alcohol y drogas.

– AfectivosTristeza, irritabilidad, dificultad por controlar las emociones, brotes de cólera,sentimientos de incomprensión, de que no hay futuro.

– Físicos• manifestaciones somáticas de la ansiedad: fatiga, trastornos funcionales digestivos,

algias;• ataques de pánico: ocurrencia inesperada de disnea con taquicardia, palpitaciones,

temblores, constricción torácica, sensación de muerte o locura inminente;• síntomas de conversión: pseudo-parálisis, pseudo-epilepsia.

– CognitivosDificultades de concentración y de memoria.

Los síntomas pueden aparecer muchos meses después o justo tras haberse producido elacontecimiento traumático. Cuando dura más de un mes, raramente suele resolverse deforma espontánea. Puede entonces manifestarse un verdadero síntoma depresivo querequerirá de forma prioritaria intervenciones psicológicas.


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Intervenciones psicológicas

– Es importante explicar al paciente que los síntomas que padece constituyen unareacción comprensible a un acontecimiento anormal.

– Hay que recordarle que mejorará pero que tardará tiempo en hacerlo, que jamásolvidará lo que le ha ocurrido pero que ese recuerdo cada vez le resultará menosdoloroso.

– Debe animarse al paciente a que describa su experiencia en el marco de unaentrevista en la que se le escuchará con atención: no sólo instarle a que explique loque le ha ocurrido (lo que ha visto, olido, oído), sino también lo que ha pensado ysentido. La entrevista debe llevarse a cabo con mucho tacto, evitando: • opinar o juzgar, expresar sus propias emociones;• tranquilizar o utilizar frases como “no es culpa tuya”, “al menos has logrado

sobrevivir”, pues con ello podríamos estar negando todo lo que pueda estarsintiendo el paciente;

• ahondar en las emociones de forma demasiado activa (el paciente deberá decidir entodo momento hasta dónde desea llegar).

– Es deseable que el paciente participe en terapias de grupo si ello es posible. Si ni aúnasí se consigue ninguna mejora, se recomienda que el paciente sea asistido por unespecialista de forma individual.

Intervenciones conductuales

Es importante tranquilizar al paciente proporcionándole la seguridad física y materialnecesaria, animarle a que se abstenga de tomar alcohol y drogas (sustancias con las quesólo conseguirá agravar los síntomas que padece), y a que participe en actividadescomunitarias y de grupos de apoyo, ayudarle a construir planes de futuro.

Tratamiento con fármacos psicotrópicos

Las benzodiazepinas deben administrase con prudencia: resultan poco eficaces einducen rápidamente a una dependencia (ver puesto de los medicamentos y su utilización,página 298). Pueden resultar eficaces en el caso de insomnio durante un tiempo breve.

La clomipramina tiene un impacto sobre los estados de ansiedad, la hipervigilancia ypuede permitir la disminución del síndrome de repetición traumática. Su prescripciónestá indicada si los síntomas persisten tras tomar las medidas descritas más arriba o siun síntoma depresivo viene a complicar el cuadro existente:– clomipramina VO: empezar por una dosis inicial de 25 mg en una toma y aumentarla

gradualmente en pocos días hasta llegar a dosis de 75 a 150 mg/día en una toma;– o, si la hay, fluoxetina (que no posee efectos secundarios cardiovasculares) VO:

20 mg/día en una toma.

Estas posologías deben mantenerse durante 6 meses. Hay que explicar al paciente quemientras que las reacciones adversas de la clomipramina y de la fluoxetina puedenaparecer durante los primeros días de su administración, sus efectos terapéuticos semanifiestan al cabo de tres a cuatro semanas.

Las intervenciones específicas, realizadas durante los días posteriores al traumapermiten, en algunos casos, disminuir la intensidad y la duración de los síntomas. Enausencia de profesionales de salud mental en el terreno, los puntos intervencionespsicológicas e intervenciones conductuales pueden resultar de gran utilidad.


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Psicosis

Estados patológicos, agudos o crónicos, caracterizados por la existencia de ideasdelirantes: el paciente posee ideas opuestas a la realidad (por ejemplo, alucinaciones,manías persecutorias, etc.). El delirio se acompaña a veces de una disociación (en el casode la esquizofrenia o los brotes delirantes agudos) que se traduce en una ruptura de launidad psíquica: deja de haber coherencia entre afectos, pensamientos y conductas, cesala continuidad en el discurso y el pensamiento. Los síntomas mejoran con la administración durante un largo periodo de tiempo dehaloperidol VO (3 a 10 mg/día). Si aparecen efectos extrapiramidales, puede resultar útilprescribir también biperideno VO (2 mg 1 a 3 veces al día). El tratamiento debecomprender medidas psicoterapéuticas y socio-terapéuticas y apoyarse en profesionalesde salud mental locales si los hay (aún más cuando existe el peligro de confusión creadapor manifestaciones culturales codificadas como pueden ser la existencia de estados detrance, personas poseídas).

Agitación

La agitación psicomotriz requiere unos procedimientos diagnósticos muy difíciles deimplementar de entrada.– A ser posible, intentar tener una entrevista tranquila, con sólo dos personas,

empezando por un enfoque somático: “no se siente bien, hay que tomarle la tensión”y un examen médico. Intentar después ver si la persona está desorientada, si es o nocoherente (trastornos psicóticos).

– No olvidar jamás las causas médicas (ej: problemas neurológicos), y tóxicas(embriaguez, síndrome de abstinencia).

– En caso de agitación moderada y en ausencia de insuficiencia respiratoria: diazepam VO o IM: 10 mg que puede repetirse si fuera necesario al cabo de entre 30 y60 minutos.

– En caso de agitación importante, y/o si existen signos de psicosis (pérdida delcontacto con la realidad, delirio):clorpromazina VO o IM: 25 a 50 mg que puede repetirse hasta 3 veces como máximo enun periodo de 24 horas.

Insomnio

– “Insomnio” ligado a las condiciones de vida (vida en la calle, en una institución, etc.): nohay tratamiento específico..

– “Insomnio” ligado a un problema somático: no dar hipnóticos, tratar la causa (porejemplo tratamiento antálgico si hay dolor).

– “Insomnio” ligado al tratamiento medicamentoso (corticoides), a la ingestión desustancias tóxicas (alcohol, etc). La conducta a seguir dependerá de cada caso.

– “Insomnio” revelador de un trastorno mental (depresión, ansiedad, neurosis traumática,estado delirante): es posible prescribir un tratamiento sintomático (diazepam VO, 5 a10 mg por la noche) pero durante un periodo no superior a 15 días. Se haceindispensable tratar el trastorno subyacente.

– “Insomnio” aislado, a menudo reactivo: tratamiento sintomático con diazepam VO, 5 a10 mg por la noche, durante un periodo no superior a 15 días.


302

Anexos

El botiquín médico interinstitucional de emergenciaAnexo 2 (OMS) 305

Consejos prácticos para la redacción de certificadosmédicos en caso de violencia sexual 312

Lista de medicamentos citados con sus nombres comerciales más habituales 315

Principales referencias 318

Índice 320

Evaluación y tratamiento de la diarrea

Anexo 2. Evaluación y tratamiento de la diarrea53

A-2.1 Evaluación de la deshidratación en los pacientes con diarrea

Tabla 1: Evaluación de la deshidratación en los pacientes con diarrea

A B C

1. Observe: Estadoa

Ojosb

Sed

Lúcido, consciente Normales Bebe normalmente, no está sediento

Inquieto, irritable Hundidos Bebe con avidez, está sediento

Letárgico o insconsciente Hundidos Bebe poco o es incapaz de beber

2. Explore: Signo del pliegue cutáneoc

Desaparece rápidamente

Desaparece lentamente

Desaparece muy lentamente

3. Decida: El paciente no presenta signos de deshidratación

Si el paciente presenta dos o más signos en B, presenta cierta deshidratación

Si el paciente presenta dos o más signos en C, presenta deshidratación intensa

4. Trate: Aplique el plan terapéutico A

Pese al paciente, si es posible, y aplique el plan terapéutico B

Pese al paciente y aplique el plan terapéutico C urgentemente

a No hay que confundir el letargo con el sueño. Un niño aletargado no está simplemente dormido: su estado mental está embotado y no es posible despertarlo del todo; puede parecer que está perdiendo el conocimiento. b Algunos lactantes y niños tienen los ojos normalmente hundidos. Conviene preguntar a la madre si los ojos del niño lucen siempre así o están más hundidos de lo habitual. c El signo del pliegue cutáneo es menos útil en los lactantes o niños con marasmo o cuasiorcor (kwashiorkor) o en los niños obesos.

53 Departamento de Salud y Desarrollo de Niños y Adolescentes. The treatment of diarrhoea - a manual for

physicians and other senior health workers. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2005.

305

El Botiquín Médico Interinstitucional de Emergencia

A-2.2 Tratamiento de la diarrea aguda (sin sangre)

Plan terapéutico A para tratar la diarrea en el hogar

Aplique este plan para enseñar a la madre a: ♦ evitar la deshidratación en el hogar mediante la administración de más líquido de lo

usual al niño ♦ evitar la desnutrición mediante la alimentación continua del niño, así como la

importancia de estas medidas ♦ reconocer los signos indicadores de que hay que llevar al niño al agente de salud. Las cuatro reglas del plan terapéutico A:

Regla 1: Dar al niño más líquido de lo usual para evitar la deshidratación

♦ Utilice los líquidos caseros recomendados, a saber: solución de SRO, bebidas adicionadas de sal (por ejemplo, agua de arroz con sal o yogur bebible que contenga

♦

lantes, diuréticos o purgantes, como el café y algunos tés o infusiones

♦

triemia, como las bebidas gaseosas o los jugos de

♦ edad y todavía no come alimentos

sólidos, administre la solución de SRO o agua.)

tidad que hay que administrar después de cada defecación, utilizando una edida local.

Edad

deposición de heces sueltas debe prop

uso en el hogar

sal), sopa de verduras o de pollo con sal. Evite los líquidos que no contienen sal, como el agua corriente, el agua de cocción de algún cereal (por ejemplo, el agua de arroz sin sal), la sopa sin sal, los yogures bebibles sin aditivo salino, así como el agua de coco verde, el té diluido (sin azúcar) y el jugo de fruta recién exprimido sin azúcar. También hay que evitar los líquidos que ejercen efectos estimumedicinales. Sepa cuáles son los líquidos potencialmente peligrosos que deben evitarse durante la diarrea. Especialmente inconvenientes son las bebidas azucaradas, que pueden producir diarrea osmótica e hipernafruta comerciales y el té azucarado. Administre la solución de SRO al niño como se describe en el recuadro siguiente. (Nota: si el niño tiene menos de seis meses de

Administre todo el líquido que el niño o adulto deseen hasta que desaparezca la diarrea. En el caso de las SRO, guíese por las cantidades que se indican a continuación. Especifique e indique la canm

Cantidad de SRO que se debe administrar tras cada

Cantidad de SRO que se orcionar para

≤ 24 meses 50-100 ml 50 0 ml/día

2 - 10 años 100-200 ml 1 L/día

≥10 años todo lo que la persona desee 2 L/día

306


Enseñe a la madre cómo mezclar y administrar las SRO. ♦ Dar una cucharilla cada 1‐2 minutos si el niño tiene menos de dos años. ♦ Dar sorbos frecuentes de una taza si el niño es mayor. ♦ Si el niño vomita, esperar 10 minutos, y administrar la solución más espaciadamente

(por ejemplo, una cucharilla cada 2‐3 minutos). ♦ Si la diarrea continúa después de gastar los sobres de SRO, indicar a la madre que

administre otros líquidos como se explicó anteriormente en la primera regla o que regrese para recibir más sobres de SRO.

inc en comprimidos de 20 mg diariamente al niño durante 10 a 14 días

de que el niño

Regla 3: Seguir alimentando al niño para evitar la desnutrición

♦ nte durante la diarrea y

♦ adecen diarrea acuosa vuelven a tener apetito una vez

♦ c•

•

•

a de

•

Regla 2: Administrar suplementos de sulfato de c

El sulfato de cinc se puede administrar en forma de comprimidos dispersables. Al administrar sulfato de cinc a la primera manifestación de diarrea, se reducirán tanto la duración como la intensidad del episodio, así como el riesgo de deshidratación. Con la administración continua de suplementos de sulfato de cinc durante 10 o 14 días, la pérdida de cinc durante la diarrea se compensa por completo y disminuye el riesgopadezca nuevos episodios de diarrea en los próximos dos o tres meses.

♦ La lactancia debe proseguir en todos los casos. Se debe seguir proporcionando el alimento habitual al lactaposteriormente hay que aumentar el suministro de alimento.

♦ Nunca se deben retirar los alimentos, ni debe diluirse la comida habitual del niño. Casi todos los niños que pcorregida la deshidratación. Le he:

lactantes de cualquier edad que se alimentan del pecho de la madre: hay que dejar que sigan mamando con tanta frecuencia como lo deseen. Los lactantes tenderán a mamar con más asiduidad que de costumbre; procure que lo hagan;

• lactantes que no maman: se les debe suministrar su alimento lácteo usual (leche artificial), por lo menos cada tres horas, de ser posible en taza; menores de 6 meses que se alimentan de leche materna y otros alimentos: hay

que amamantarlos más. Conforme el niño se recupera y aumenta la provisión de leche materna se debe reducir el suministro de otros alimentos; niños de por lo menos seis meses o que ya son capaces de comer alimentos blandos: se les debe proporcionar cereales, verduras y otros alimentos, además de leche. Si el niño es mayor de seis meses y h dejado comer dichos alimentos, hay que reanudar dicha alimentación durante el episodio diarreico o inmediatamente después de su culminación; los alimentos recomendados deben ser culturalmente aceptables y conseguirse con facilidad. La leche debe mezclarse con algún cereal; en la medida de lo posible, añádanse una o dos cucharillas de aceite vegetal a cada porción de cereal. Se debe proporcionar carne, pescado o huevo, si se dispone de dichos esos alimentos;

307


• alifruta r− veces al día); − una vez que la diarrea ha remitido, siga proporcionando los mismos

de anas como mínimo.

do existen signos de eshidratación u otros trastornos

ma agente de salud, si el niño:

es líquidas en gran cantidad as veces

♦ come o bebe muy poco

es ♦ no se recupera en tres días

co B: tratamiento de rehidratación oral para niños a

Tabla 2: Directrices para el tra o de niños y adultos algo d ratad

p e as p 4 ho

los mentos ricos en potasio, como las bananas, el agua de coco verde y el jugo de ecién exprimido resultan beneficiosos; haga comer al niño cada tres o cuatro horas (seis

alimentos ricos en calorías y suministre una comida más por día quecostumbre durante dos sem

Regla 4: Llevar al niño al agente de salud cuand

La dre debe llevar al niño al ♦ comienza a defectar hec♦ vomita repetid♦ se vuelve muy sediento

♦ contrae fiebre ♦ tiene sangre en las hec

Plan terapéutilgo deshidratados

tamienteshid os

Volumen a roximado d solución de SRO para administrar en l rimeras ras

Edad* <4 meses 4-11 meses

12-23meses

2-4 años 5-14 años ≥15 años

Peso < 5 kg 5-7,9 kg 8-10,9 kg 11-15,9 kg 16-29,9 kg ≥30 kg

Cantidad 200-400 ml 400-600 ml 600-800 ml 800 ml-1,2 L 1,2-2 L 2,2-4 L

En me

cal

la dida

lo

Utilice la edad del paciente solamente cuando desconozca el peso. También puede calcularsela cantidad aproximada de SRO requerida (en ml) multiplicando el peso del paciente (en kgpor 75.

)

• Si el niño pide más solución de SRO que lo indicado, désela. • Aliente a la madre a seguir amamantando al niño.

NOTA: al inicio de la terapia, cuando el paciente todavía está deshidratado, los adultos pueden consumir hasta 750 ml por hora, si fuera necesario, y los niños hasta 20 ml por kg de peso corporal por hora.

308


Forma de administrar la solución de SRO

♦ Enseñe a un miembro de la familia a preparar y administrar la solución de SRO. ♦ Use una cuchara o taza limpias para dar de beber la solución de SRO a los lactantes y

niños pequeños. No se deben utilizar biberones. ♦ Use cuentagotas o jeringas para verter pequeños volúmenes de solución de SRO en la

boca del bebé. ♦ Los menores de 2 años deben recibir una cucharilla cada 1 o dos minutos; los

ente de la taza. niños

♦ pero más

♦ terna. hinchazón.

rices de

♦ ♦ el plan

mente. ♦ En ausencia considerar que el niño está

adecuadamente pletada la rehidratación: táneo es normal;

ce la orina;

♦

para dos días. ♦ Enséñele asimismo los signos indicadores de que debe volver a llevar al niño al agente

de salud.

mayores (y los adultos) pueden tomar sorbos asiduos directam♦ Cerciórese cada tanto de que no han surgido complicaciones.

Si el niño vomita, espere 10 minutos y reanude el suministro de SRO, espaciadamente, por ejemplo, suministre una cucharada cada 2 o 3 minutos. Si los párpados del niño se hinchan, suspenda las SRO y déle agua o leche maAdministre las SRO conforme al plan A cuando haya desaparecido la

Vigilancia del progreso de la terapia de rehidratación oral

♦ Observe al niño continuamente durante la rehidratación. ♦ Procure que la solución de SRO se esté tomando como corresponde y asegúrese de que

los signos de deshidratación no se estén agravando. ♦ Al cabo de cuatro horas, vuelva a examinar al niño a fondo siguiendo las direct

la tabla 1 y decida qué tratamiento va a proporcionar. Si han aparecido signos de deshidratación intensa, pase al plan terapéutico C. Si los signos que indican cierta deshidratación no han desaparecido, repitaterapéutico B. Ofrezca al mismo tiempo alimentos, leche u otros líquidos, según se describe en el plan terapéutico A y siga observando al niño asidua

de signos de deshidratación, se ha de hidratado. Una vez com

el signo del pliegue cu la sed ha desaparecido;

se restable el niño se apacigua, deja de ser irritable y, por lo general, se queda

dormido. Enseñe a la madre la forma de tratar al niño en el hogar con la solución de SRO y alimentos, según el plan terapéutico A. Entréguele sobres de SRO en cantidad suficiente

309


Si la terapia de rehidratación oral debe interrumpirse

En caso de que la madre y el niño deban irse antes de finalizar la rehidratación con la solución de SRO: ♦ Indíquele el volumen de solución de SRO que debe administrar para finalizar el

tratamiento de 4 horas en el hogar. ♦ Entréguele suficientes sobres de SRO para completar el tratamiento de cuatro horas y

continuar la rehidratación oral dos días más, como se indica en el plan terapéutico B. ♦ deIndíquele cómo preparar la solución SRO. ♦ Enséñele las cuatro reglas del plan terapéutico A para el tratamiento del niño en el

hogar.

Si la terapia de rehidratación oral no da resultado

♦ Si los signos de deshidratación persisten o recidivan, derive al niño.

Administración de sulfato de cinc

♦ az de ingerir alimentos,

después del período de rehidratación inicial de cuatro horas.

Suministro de alimentos

♦ terna, no se deben dar alimentos en el período de rehidratación inicial

♦

♦ madre comprenda la importancia de seguir

alimentando al niño durante la diarrea.

Instaure el tratamiento complementario con sulfato de cinc en comprimidos como se indica en el plan terapéutico A en cuanto el niño sea cap

Salvo la leche made cuatro horas. Los niños que permanezcan más de cuatro horas en el plan terapéutico B deben recibir algún alimento cada 3 o 4 horas, según se describe en el plan terapéutico A. Todos los niños mayores de seis meses deben recibir algún alimento antes de ser enviados a casa. Ello ayudará a que la

310


Plan terapéutico C: para pacientes con deshidratación intensa

Siga las flechas. Si la respuesta es «SÍ» vaya a la derecha, si es «NO» vaya hacia abajo.

¿Puede usted

proporcionar líquidos por vía intravenosa de

inmediato?

Sí} Inicie rápidamente la administración i.v. de líquido. Si el paciente puede beber, déle la solución de SRO por la boca mientras prepara el gotero. Administre 100 ml/kg de solución de lactato de Ringer (o solución salina normal, si no se dispone de la solución de Ringer), repartida como se indica a continuación:

Edad Primero administre

30 ml/kg en:

Luego administre 70 ml/kg en:

Lactantes (menores de 12 meses de edad)

1 hora*

5 horas

Niños mayores 30 minutos* 2,5 horas

No * Repita otra vez si el pulso radial todavía es débil o imperceptible.

♦ Reevalúe el estado del paciente cada 1 o 2 horas. Si la hidratación no mejora, acelere la velocidad de administración

♦ eber e 2-4 horas

♦ s)

(a un e 30

Sí}

♦ re la solución de SRO y múestrele cómo administrarla durante el viaje hacia

Sí} ).

rehidratar a paciente? ♦• ómitos repetidos o aumenta la distensión abdominal,

• de 3 horas, derive al paciente a

♦ ¿Puede e er e

paciente? Sí} ♦ Ina ora durante 6 horas (120 ml/kg en total).

• inistre la solución más

lentamente; si la hidratación no mejora al cabo de 3 horas, derive al paciente a terapia i.v.

l

Urgentetratami

i.v.

Proporcione asimismo SRO en cuanto el paciente pueda b(unos 5 ml/kg/hora): normalmente al cabo d

(lactantes) o de 1-2 horas (niños mayores).

Al cabo de 6 horas (lactantes) o de 3 horas (niños mayoreevalúe el estado del paciente valiéndose del diagrama de evaluación. Luego elija el plan

adecuado (A, B o C) para proseguir con el tratamiento.

¿Consigue tratamiento i.v. en la cercanía

a distancia dminutos)?

♦ Remita inmediatamente al paciente a dicho lugar para que leadministren tratamiento i.v.

Si el paciente puede beber, entregue a la mad

el lugar de administración de tratamiento i.v. No

¿Sabe usted utilizar una sonda

♦ Inicie la rehidratación por sonda con la solución de SRO: administre 20 ml/kg/hora durante 6 horas (120 ml/kg en total

nasogástrica para l

Reevalúe el estado del paciente cada 1 o 2 horas:

si presenta vadministre la solución más lentamente.

si la hidratación no mejora al caboterapia i.v.

Después de 6 horas, reevalúe el estado del paciente y elija el No

plan de tratamiento apropiado. b b l icie la rehidratación por la boca con la solución de SRO,

dministre 20 ml/kg/h ♦ Reevalúe el estado del paciente cada 1 o 2 horas:

si presenta vómitos repetidos, adm

No ♦ Después de 6 horas, reevalúe el estado del paciente y elija eplan de tratamiento apropiado.

: derive al paciente a efectos del ento intravenoso o nasogástrico.

NB: Si fuera posible, observe al paciente por lo menos seis horas después de la rehidratación para tener la certeza de que la madre puede mantener la hidratación dando la solución SRO por la boca. Si el paciente es mayor de dos años y existe cólera en la zona, utilice el antibiótico oral apropiado en cuanto el paciente esté consciente.

311

Redacción de certificados médicosen caso de violencia sexual

El médico a menudo debe constatar los casos de la violencia cuyas víctimas a veces temeninformar a las autoridades competentes, sobre todo cuando se trata de poblacionesvulnerables (refugiados, prisioneros, poblaciones civiles víctimas de la guerra, etc.). En estasituación, el médico intentará averiguar si se trata de un acto aislado o de actos de violenciaperpetrados a gran escala (violaciones sistemáticas por ejemplo).

Ante la violencia sexual, el médico tiene la obligación de redactar un certificado médico-legal en beneficio de la víctima sea cual sea el país donde ejerza. Este certificado es individual (en beneficio de la víctima o de su derechohabientes) yconfidencial (derivada del secreto profesional). Los ejemplos de certificados que acontinuación presentamos hacen referencia a la violencia sexual, pero el procedimiento es elmismo para todas las formas de violencia intencionada.

Todo certificado médico deberá incluir: – La identidad del médico firmante.– La identidad de la víctima (excepto para los certificados que se entreguen al ACNUR o al

CICR sin el consentimiento de la víctima, ver más adelante).– La fecha completa y la hora del examen.– Las declaraciones de la víctima transcribiendo literalmente sus palabras.– Las constataciones del examen clínico.– La naturaleza de las pruebas o examen efectuados.– Una conclusión, incluyendo a ser posible la duración de una incapacidad total temporal

(ITT) y la previsión de una incapacidad parcial permanente (IPP).Notas:• En cada página deberán constar el nombre de la víctima (excepto para certificados que

deban entregarse al ACNUR o al CICR sin consentimiento de la víctima, ver más adelante),el nombre del médico y la firma, así como la fecha del examen.

• Se entregará a la víctima un ejemplar nominal en caso de una posible utilización judicial.Guardar una copia del certificado médico (o, si se presenta el caso, de la declaraciónobligatoria1) en su expediente, con una referencia para poder en caso de necesidadautentificar el certificado entregado a la víctima.

Lo que el médico nunca debe hacer: – Expresar como suyas las explicaciones de la víctima.– Concluir cualificando él mismo la infracción y designando a los autores de los hechos;

esto compete a la autoridad judicial.– Concluir que no ha habido abuso sexual si el examen médico no muestra ninguna lesión.

Ejemplos de certificados médicos para adultos y para niños (ver páginas siguientes).

Con el consentimiento de la víctima, el médico entregará un ejemplar nominal delcertificado:– al ACNUR (al oficial de protección solamente) si la víctima es un refugiado o un

desplazado, para que puedan tomarse medidas de protección al respecto; – al CICR si se trata de una víctima de un conflicto armado o un detenido.Sin el consentimiento de la víctima, el médico puede entregar una copia del certificado alACNUR y al CICR, pero sin revelar la identidad de la víctima (concretamente no debenconstar ni el nombre, ni el apellido ni la dirección exacta).

1 La declaración a la justicia de los casos de violencia sexual a niños menores de 15 años es en principioobligatoria, excepto si esta declaración comporta el riesgo de agravar el perjuicio sufrido por el niño. Examinarcada situación caso por caso.

Consejos prácticos para la redacción de certificados médicos en caso de violencia sexual

312

Certificado médico para un adulto

El abajo firmante, .......................................... (APELLIDO, nombre), médico, certifica haberexaminado con fecha de .................................... (hora, día, mes, año), a petición propia, al/laSeñor/Señora/Señorita ....................................................... (APELLIDO, nombre), nacido(a) el.................................................... (día, mes, año), con domicilio en ................................................................................................................................................................................................(dirección exacta).

Él/Ella declara haber sido víctima de una agresión sexual .................................... (hora, día, mes,año) en .......................... (lugar) por ............................................. (desconocido o persona conocida).

Durante la entrevista, ha declarado:« ................................................................................................................................................................... »

El/La Señor/Señora/Señorita .............................................. presenta los siguientes signos:

– En el examen general: ...........................................................................................................................(precisar el comportamiento: postración, excitación, calma, miedo, mutismo, llanto, etc.)

– En el examen físico: .........................................................................................................................(describir toda lesión observada en todas las partes del cuerpo; signos de equimosis,erosiones cutáneas, arañazos, mordeduras, estrangulación, tumefacciones, quemaduras, etc.Indicar la zona, la extensión, la cantidad, si son de carácter reciente o no, la gravedad, etc.)

– En el examen genital: ............................................................................................................................(signos de desfloración reciente o no, lesiones traumáticas, etc.)

– En el examen anal: .................................................................................................................................(lesiones traumáticas detectables, etc.)

– Exámenes practicados (sobre todo análisis): ......................................................................................

– Evaluar el riesgo de embarazo: ...........................................................................................................

En conclusión, el/la Señor/Señora/Señorita ................................................... presenta (o no)signos de violencia recientes y una reacción psíquica compatible (o no) con la agresión queél/ella dice haber sufrido.(Recordatorio: la ausencia de lesiones no permite concluir que no ha habido agresión sexual).

La incapacidad total de trabajar (ITT) podría ser de ........ días bajo reserva de posiblescomplicaciones. Podrían quedar secuelas que llevarían a una Incapacidad PermanenteParcial (IPP) que deberán ser evaluadas posteriormente por un experto.

Certificado expedido en el día de hoy y entregado en mano al interesado(a) para lo quecorresponda.

Firma del médico


313

Certificado médico para un niño

El abajo firmante, ...................................................... (APELLIDO, nombre), médico, certificahaber examinado con fecha de .............................................. (hora, día, mes, año), a peticiónde ............................................................................. (padre, madre, representante legal), al/laniño(a) ............................................. (APELLIDO, nombre), nacido(a) el .............................................(día, mes, año), con domicilio en ....................................................................................................................................................................... (dirección exacta de los padres o lugar de residencia del niño).

En el transcurso de la entrevista el niño me ha dicho:« ................................................................................................................................................................... »(citar con la mayor fidelidad posible las palabras del niño sin intentar interpretarlas)

Durante la entrevista, ................................ (nombre de la persona que acompaña al niño) ha declarado:« ................................................................................................................................................................... »

Este/a niño/a presenta los siguientes signos:

– En el examen general: ...........................................................................................................................(precisar el comportamiento del niño: postración, excitación, calma, miedo, mutismo, llanto,etc.)

– En el examen físico: ...............................................................................................................................(describir toda lesión observada en todas las partes del cuerpo; signos de equimosis,erosiones cutáneas, arañazos, mordeduras, estrangulación, tumefacciones, quemaduras, etc.Indicar la zona, la extensión, la cantidad, si son de carácter reciente o no, la gravedad, etc.)

– En el examen genital: ............................................................................................................................(signos de desfloración reciente o no, lesiones traumáticas, infección genital, etc.)

– En el examen anal: .................................................................................................................................(lesiones traumáticas detectables, etc.)

– Exámenes practicados (sobre todo análisis): ......................................................................................

– Evaluar el riesgo de embarazo: ...........................................................................................................

En conclusión, este/a niño/a presenta (o no) signos de violencia recientes y una reacciónpsíquica compatible (o no) con la agresión que él/ella dice haber sufrido.(Recordatorio: la ausencia de lesiones no permite concluir que no ha habido agresión sexual).

La incapacidad temporal de actividad podría ser de .......... días bajo reserva de posiblescomplicaciones. Podrían quedar secuelas que llevarían a una Incapacidad PermanenteParcial (IPP) que deberán ser evaluadas posteriormente por un experto.

Certificado expedido en el día de hoy y entregado en mano a ............................................ (padre,madre o representante legal) para lo que corresponda.

Firma del médico


314

Lista de medicamentos citados

315

Abacavir = ABC: Abac®, Abamune®, Ziagen®

Aciclovir: Viratup®, Zovirax®

Ácido acetilsalicílico = AAS = aspirina

Ácido ascórbico = vitamina C: Redoxon®

Ácido fólico = vitamina B9

Ácido folínico: Refolinon®

Ácido valproico = valproato de sodio: Depakine®

Albendazol: Eskazole®, Zentel®

Aluminio, hidróxido de: Maalox®

Amitriptilina: Elavil®, Laroxyl®, Triptyzol®

Amodiaquina: Camoquin®, Flavoquine®

Amoxicilina: Amoxil®, Clamoxyl®

Amoxicilina/ácido clavulánico = co-amoxiclav:Augmentin®

Ampicilina: Pentrexyl®

Anfotericina B: Fungizone®

Anfotericina B liposomial: AmBisome®

Antimoniato de meglumina: Glucantime®

Artemetero: Paluther®

Artemetero/lumefantrina = coartemetero:Coartem®, Riamet®

Artesunato: Arsumax®, Plasmotrim®

Artesunato/amodiaquina: Coarsucam®

Atenolol: Tenormin®

Azitromicina: Zithromax®

Beclometasona: Beclazone®, Becotide®

Bencilpenicilina = penicilina G: Crystapen®,Penilevel®

Bencilpenicilina procaína = penicilina G procaína:Depocillin®, Duracillin®

Bencilpenicilina procaína + bencilpenicilina = PPF:Bicillin®

Benzatina bencilpenicilina: Extencilline®,Penadur®, Retarpen®

Benznidazol: Radanil®

Benzoato de bencilo: Ascabiol®

Biperideno: Akinetón®

Bisacodil: Dulcolax®

Bitionol: Bitin®

Captopril: Capoten®, Lopril®

Carbamazepina: Tegretal®, Tegretol®

Cefazolina: Cefacidal®, Kefzol®

Cefixima: Suprax®

Cefotaxima : Claforan®

Ceftriaxona: Rocephine®

Cimetidina: Tagamet®

Ciprofloxacino: Ciflox®

Clindamicina: Dalacin®

Clofazimina: Lampren®

Clomipramina: Anafranil®

Cloranfenicol: Chloromycetin®, Kemicetine®

Cloranfenicol oleoso

Clorfenamina = clorfeniramina: Teldrin®,Trimeton®

Cloroquina: Nivaquina®

Clorpromazina: Largactil®, Megaphen®,Thorazine®

Cloxacilina: Cloxapen®, Orbenin®

Co-amoxiclav = amoxicilina/ácido clavulánico:Augmentin®

Coartemetero = artemetero/lumefantrina:Coartem®, Riamet®

Codeína

Cotrimoxazol = sulfametoxazol + trimetoprima:Bactrim®

Dapsona: Avlosulfon®, Disulone®

Dexametasona

Lista de medicamentos citados,según su denominación comúninternacional (DCI) con sus nombres comerciales más habituales


316

Diazepam: Valium®

Diclofenaco: Cataflam®, Voltaren®

Didanosina = ddI: Videx®

Dietilcarbamazina: Banocide®, Hetrazan®,Notezine®

Digoxina: Coragoxine®, Lanoxin®

Dopamina: Aprical®, Intropin®

Doxiciclina: Vibramicina®

Efavirenzo: Sustiva®

Eflornitina: Ornidyl®

Enalapril: Renitec®

Epinefrina = adrenalina

Ergocalciferol = vitamina D2

Eritromicina: Erythrocin®, Pantomicina®,Propiocine®

Espectinomicina: Stanilo®, Trobicin®

Espironolactona: Aldactone®, Spiroctan®

Estavudina: Stavir®, Zerit®, Zeritavir®

Estibogluconato de sodio: Pentostam®

Estreptomicina

Etambutol: Dexambutol®, Myambutol®

Fenitoína: Di-hydran®, Dilantin®, Epanutin®

Fenobarbital: Gardenal®, Luminal®

Fenoximetilpenicilina = penicilina V: Oracilline®,Ospen®

Fitomenadiona = vitamina K1

Fluconazol: Triflucan®

Fluoxetina: Fluctine®, Prozac®

Furosemida = frusemida: Lasilix®, Lasix®,Seguril®

Gelatina fluida modificada: Plasmion®

Gentamicina: Genticina®

Gluconato de calcio

Glucosa 10%

Glucosa 50%

Griseofulvina: Fulcin®, Grisefuline®, Grisovin®

Haloperidol: Haldol®, Serenace®

Hidralazina: Apresoline®

Hidroclorotiazida: Esidrex®, HydroSaluric®

Hidrocortisona: Efcortesol®, Cortagen®,Solu-cortef®

Hidróxido de aluminio: Maalox®

Hierro, sales de (sulfato o fumarato de hierro)

Hioscina butilbromuro = butilescopolamina:Buscopina®

Ibuprofeno: Advil®, Brufen®, Nureflex®

Indinavir: Crixivan®

Inmunoglobulina anti-rábica

Inmunoglobulina antitetánica

Isoniazida = INH: Cemidon®, Rimifon®

Itraconazol: Sporanox®

Ivermectina: Mectizan®, Stromectol®

Ketamina: Ketalar®, Ketanest®

Ketoconazol pomada: Nizoral®

Lactulose: Duphalac®

Lamivudina = 3TC: Epivir®, Lamivir®

Levonorgestrel: Norlevo®, Plan B®, Vikela®

Lidocaína = lignocaína: Xilocaína®

Loperamida: Imodium®, Imosec®

Magnesio (sulfato)

Malatión: Prioderm®

Mebendazol: Pantelmin®, Vermox®, Wormin®

Mefloquina: Lariam®

Melarsoprol: Arsobal®

Metoclopramida: Primperán®

Metronidazol: Flagyl®

Miconazol muco-adhesivo: Tibozole®

Minociclina: Minocin®

Misoprostol

Morfina

Morfina de liberación inmediata: Sevredol®

Morfina de liberación prolongada: Kapanol®

Naloxona: Nalone®, Narcan®

Nelfinavir: Viracept®

Nevirapina: Neravir®, Nevimune®, Viramune®

Niclosamida: Tredemine®, Yomesan®

Nicotinamida = vitamina PP = vitamina B3:Nicobion®

Nifedipino: Adalat®

Nifurtimox: Lampit®

Nistatina: Mycostatin®, Nystan®


317

Nitrofurantoína: Furadantine®

Omeprazol: Mopral®

Oxibuprocaína

Oxitocina: Syntocinon®

Paracetamol = acetaminofén: Doliprane®,Panadol®

Paromomicina = aminosidina: Gabbroral®,Humatin®

Pentamidina: Pentacarinat®

Permetrina 1%: Lyclear®

Permetrina 5%: Lyclear® dermal cream

Pirazinamida: Zinamide®

Piridoxina = vitamina B6: Hexobion®, Pyroxin®

Pirimetamina: Daraprim®, Malocide®

Podofilotoxina: Condyline®, Condylox®, Wartec®

Poligelina: Haemacel®

Polividona yodada: Betadine®

Potasio (cloruro): KCl retard®, Potasion®

Prazicuantel: Biltricide®, Cysticide®

Prednisona equivalente de prednisolona:Dacortin®, Normonsona®

Procaína bencilpenicilina = procaína penicilina G:Depocillin®, Duracillin®

Procaína bencilpenicilina + bencilpenicilina =procaína penicilina fuerte (PPF): Bicillin®

Prometazina: Fenergan®

Quinina

ReSoMal = sales de rehidratación oral para niñosgravemente desnutridos

Retinol = vitamina A

Ribavirina: Rebetol®, Virazid®

Rifampicina: Rifaldin®, Rimactan®

Ringer lactato = solución de Hartmann

Ritonavir: Norvir®

Salbutamol = albuterol: Ventadur®, Ventolín®

Sales de hierro (sulfato o fumarato de hierro)

Sales de rehidratación oral = SRO = ORS

Saquinavir: Fortovase®, Invirase®

Sulfadiazina: Adiazine®

Sulfadiazina argéntica: Flammazine®

Sulfadoxina/pirimetamina: Fansidar®

Sulfato de zinc

Suramina: Germanin®

Tenofovir = TDF: Viread®

Tetraciclina pomada oftálmica

Tiamina = vitamina B1: Benerva®, Bevitine®

Tinidazol: Fasigyne®

Tioacetazona

Tramadol: Adolonta®, Tralgiol®

Triclabendazol: Egaten®, Fasinex®

Trinitrato de glicerilo = nitroglicerina = trinitrina

Vacuna antidiftérica-antitetánica-antitosferina

Vacuna anti-hepatitis B

Vacuna antimeningocócica A+C

Vacuna antimeningocócica A+C+W135

Vacuna anti-rábica

Vacuna BCG

Vacuna contra el sarampión

Vacuna contra el tétanos

Vacuna contra la encefalitis japonesa

Vacuna contra la fiebre amarilla

Vacuna contra la polio

Valproato de sodio = ácido valproico: Depakine®

Violeta de genciana = cristal violeta = GV

Vitamina A = retinol

Whitfield (pomada de) equivalente de pomada al3% de ácido salicílico y al 6% de ácido benzoico

Yodo: Lipiodol®

Zidovudina: Retrovir®

Zinc (sulfato de)

Principales referencias

Publicaciones OMS

OMS. Tratamiento sintomático en fase terminal, Ginebra, 1999.

OMS. El tratamiento de la desnutrición grave. Manual de uso para médicos y personal sanitarioen puestos de responsabilidad, Ginebra, 2000.

WHO. The management of nutrition in major emergencies, Ginebra, 2000.

WHO. The clinical use of blood handbook, Ginebra, 2001.

WHO. Management of severe malaria. A practical handbook, Ginebra, 2000.

WHO. Guidelines for the treatment of malaria, Ginebra, 2006.

WHO in collaboration with MSF. Human African Trypanosomiasis. A guide for drug supply,Ginebra, 2002.

OMS. Comité de la OMS de expertos sobre la rabia. Serie de informes técnicos, 8º informe,Ginebra, 1992.

WHO. Plague manual, Ginebra 1999.

WHO/INAIDS. Safe and effective use of antiretroviral treatments in adults with particularreference to resource limited settings, Ginebra, 2000.

OMS. Dengue hemorrágico, Ginebra, 1998.

WHO. Guidelines for the management of sexually transmitted infections, Ginebra, 2003.

WHO. Managing complications in pregnancy and childbirth. A guide for midwives anddoctors, Ginebra, 2003.

WHO. Guidelines for the management of sexually transmitted infections, Ginebra, 2003.

WHO. Hospital care for children. Guidelines for the management of common illnesses withlimited resources, 2005.

WHO. WHO Model Formulary, Ginebra, 2006.

Otras publicaciones

American Public Health Association. Control of communicable diseases manual, 2004.

British Medical Association and Pharmaceutical Society of Great Britain. British NationalFormulary, n° 52, 2006.

Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th ed., McGraw-Hill Education, 2004.


318

Manson’s tropical diseases, 21st ed., Gordon C Cook editor, 2002.

Martindale. The Complete Drug Reference, The Pharmaceutical Press, 2006.

Oxford Medical Publications. Oxford handbook of tropical medicine, Oxford UniversityPress, 2005.

The Sanford. Guide to HIV/AIDS therapy, 2005.

Transactions of Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. Leishmaniasis in Sudan,vol. 95, 2001.


319

Índice

320

AAborto ...............................................................247Aborto, amenaza..............................................247Absceso amebiano del hígado .........................88Absceso amigdalar ............................................54Absceso dentario agudo .................................287Absceso dento-óseo agudo.............................287Absceso mamario ............................................276Absceso parotídeo ...........................................278Abscesos............................................................274Afecciones del duodeno ...................................89Afecciones del estómago ..................................89Agitación...........................................................302Amebiasis ......................................................83,88Amenaza de aborto .........................................247Amenaza de parto prematuro .......................249Amigdalitis aguda.............................................53Anamnesis ..........................................................10Anemia hemolítica ............................................38Anemia................................................................37Angiomatosis bacilar ......................................219Anguiluliasis ....................................................155Anquilostomiasis .............................................154Ansiedad...........................................................299Ántrax................................................................106Ascaridiasis ......................................................154Asma....................................................................73Asma agudo .......................................................73Asma crónico......................................................75Avitaminosis A.................................................121Avitaminosis C...................................................93

BBejel....................................................................112Beri-Beri ............................................................296Bocio endémico................................................297Borreliosis .........................................................182Botriocefalosis ..................................................152Bronquiolitis .......................................................64Bronquitis aguda ...............................................62Bronquitis crónica..............................................63Brucelosis ..........................................................176

CCampylobacter ....................................................213Candidiasis digestiva.................................92,214Candidiasis vaginal ..................................233,244Carbunco...........................................................109Carencia de ácido fólico....................................38Carencia de hierro .............................................38Carencia de vitamina A ..................................121Carencia de vitamina C ....................................93

Carencia de yodo .............................................297Cataratas ...........................................................128Cefaleas y VIH .................................................217Ceguera de los ríos ...................................128,157Certificado médico, violación ........................312Cervicitis ...........................................................233Cestodosis.........................................................152Chagas, enfermedad de ..................................142Chancro blando.........................................236,245Cisticercosis ......................................................153Cistitis aguda....................................................224Clamidiasis .........................................231,233,244Cólera ..................................................................84Condilomas ...............................................243,245Conjuntivitis .....................................................123Conjuntivitis del recién nacido......................124Convulsiones......................................................23Criptococosis .............................................215,217Crisis de asma ....................................................73Cryptosporidiosis .....................................147,213Curas .................................................................253Cyclosporiosis ..................................................147

DDengue ..............................................................201Dentarias, infecciones .....................................287Depresión..........................................................299Dermatitis seborreica ......................................219Dermatofitosis..................................................103Dermatología, examen......................................97Dermo-hipodermitis necrósicas ....................108Deshidratación, protocolo OMS ....................305Desmodontitis ..................................................287Diarrea aguda.....................................................83Diarreas parasitarias .......................................147Difteria ................................................................55Disentería................................................86,88,213Dispepsia ............................................................91Distomas ...........................................................149Distomatosis .....................................................149Dolor abdominal bajo en mujeres .................239Dolor....................................................................29Donovanosis.....................................................236Duodeno, afecciones .........................................89

EEclampsia.....................................................25,293Eczema...............................................................117Edema agudo de pulmón...............................294Embarazo extrauterino ...................................247Endometritis .....................................................240Enfermedad de Chagas...................................142Enfermedad del sueño....................................139

Índice

Índice

321

Enfermedad hemorrágica del recién nacido,profilaxis, fitomenadiona .........................177

Envenamiento ..................................................283Epiglotitis aguda................................................51Epilepsia..............................................................24Erisipela ............................................................107Eritema en las nalgas en niños lactantes ......103Escalas de evaluación del dolor.......................30Escarlatina...........................................................93Escorbuto ............................................................93Esquistosomiasis..............................................150Estado de shock .................................................17Estafilococia pleuro-pulmonar .................72,215Estómago, afecciones ........................................89Estomatitis ..........................................................92Etmoiditis aguda ...............................................50Examen clínico ...................................................10

FFasciite necrosante...........................................108Fiebre ............................................................26,218Fiebre amarilla .................................................204Fiebre recurrente por garrapatas...................183Fiebre recurrente por piojos ...........................182Fiebre tifoidea...................................................174Fiebres hemorrágicas víricas..........................204Filariasis ............................................................157Filariasis linfáticas ...........................................161Forúnculo..........................................................106

GGiardiasis .....................................................83,147Gonococia genitale ............................231,233,244

HHematoma retroplacentario ...........................249Hemorragia del alumbramiento....................250Hemorragia digestiva .......................................90Hepatitis víricas ...............................................198Herida simple...................................................256Herpes cutáneo ................................................116Herpes genital ...........................................236,245Herpes oral ..................................................92,214Hidatidosis .......................................................153Hidrosadenitis axilar.......................................219Hipertensión arterial .......................................291Hipoglucemia.................................................... 24Histoplasmosis.................................................215

IImpétigo............................................................105Infección por VIH y SIDA ..............................207Infecciones cutáneas bacterianas...................105Infecciones dentarias.......................................287Infecciones difusas cérvico-faciales ..............288Infecciones genitales altas ..............................240

Infecciones genitales.................................229,244Insomnio ...........................................................302Insuficiencia cardiaca del adulto...................294Isosporiasis ................................................147,213

KKala-azar ...........................................................144Kwashiorkor.......................................................40

LLaboratorio, examen..........................................11Laringitis aguda.................................................51Leishmaniasis...................................................144Lepra..................................................................113Leptospirosis ....................................................180Leucoplasia oral ...............................................214Linfadenopatía persistente generalizada .....216Linfogranuloma venéreo ................................236Litiasis urinaria ................................................223Loasis..........................................................128,159

MMalnutrición aguda grave................................40Marasmo .............................................................40Meningitis bacteriana......................................165Meningitis parasitarias ...................................217Metrorragias .....................................................246Micosis superficiales .......................................103Microsporidium..................................................213Miositis del psoas ............................................280Mordeduras venenosas...................................283

NNematodiasis....................................................154Neumocistosis ..................................................215Neumopatía aguda............................................66Neurosífilis .......................................................217

OOncocercosis..............................................128,157Opistorquiasis ..................................................149Otitis externa aguda ..........................................57Otitis media aguda ............................................57Otitis media crónica supurativa ......................59Oxiurosis ...........................................................155

PPaludismo.........................................................131Papilomavirus ...........................................243,245Paragonimosis..................................................149Parálisis fláccidas agudas ...............................193Parto prematuro, amenaza.............................249Pediculosis ........................................................101Pelagra...............................................................118

Índice

322

Peniciliosis ........................................................215Perforación gástrica...........................................90Peste...................................................................178Pian ....................................................................112Picaduras venenosas .......................................283Pielonefritis aguda...........................................226Pinta ...................................................................112Piodermitis .......................................................105Piojos .................................................................101Piomiositis ........................................................279Placenta previa.................................................248Poliomielitis......................................................192Pre-eclampsia ...................................................293Problemas psíquicos........................................298Prostatitis aguda ..............................................228Protozoosis intestinales ..................................147Psicosis ..............................................................302Psoas, miositis del............................................280Psoriasis y VIH.................................................219Pterigión............................................................128Punción lumbar ...............................................166

QQuemaduras.....................................................266Querato-conjuntivitis viral epidémica..........125Quiste hidatídico .............................................153

RRabia..................................................................194Reflujo gastro-esofágico....................................89Reumatismo articular agudo .........................296Rickettsiosis eruptivas ....................................185Rinitis ..................................................................49Rinofaringitis......................................................49Rotura uterina ..................................................249

SSalpingitis .........................................................240Sarampión.........................................................189Sarna ....................................................................98Secreción uretral ..............................................231Secreción vaginal anormal .............................233Seno, absceso ....................................................276Shigellosis ......................................................83,86Shock anafiláctico ..............................................17Shock cardiogénico............................................17Shock hemorrágico............................................17Shock hipovolémico ..........................................17Shock séptico......................................................17SIDA ..................................................................207Sífilis ...........................................................236,245Síndromes psicotraumaticos ..........................300Sinusitis aguda...................................................50Suturas ..............................................................258

TTeniasis ..............................................................152Tétanos ..............................................................170Tifoidea, fiebre .................................................174Tifus ...................................................................185Tiña ....................................................................103Tos ferina.............................................................60Toxoplasmosis cerebral............................217,218Tracoma.............................................................126Transfusión sanguínea ......................................38Treponematosis ................................................111Tricocefalosis ....................................................154Tricomoniasis ............................................233,244Tripanosomiasis africana................................139Tripanosomiasis americana............................142Triquiniasis .......................................................156Tuberculosis pulmonar .....................................78

UÚlcera de pierna...............................................281Úlceras gastro-duodenales ...............................89Úlceras genitales ..............................................236Uretritis .............................................................231Urticaria.............................................................117

VVaginitis ............................................................233Venenos .............................................................283VIH, infección por ...........................................207Violencia sexual ........................................230,312

XXeroftalmia .......................................................121Xerosis cutánea difusa ....................................219

ZZona ...................................................................116

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Médicaments essentiels - guide pratique d’utilisationFrancés, inglés, español

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Management of epidemic meningococcal meningitisFrancés, inglés

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Rapid health assessment of refugee or displaced populationsInglés

Bélgica Médecins Sans Frontières/Artsen Zonder GrenzenRue Dupréstraat 94, 1090 Bruxelles/BrusselTél. : +32 (0)2 474 74 74Fax : +32 (0)2 474 75 75E-mail : [email protected]

España Medicos Sin FronterasNou de la Rambla 26, 08001 BarcelonaTél. : +34 933 046 100Fax : +34 933 046 102E-mail : [email protected]

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Holanda Artsen Zonder GrenzenPlantage Middenlaan 14, 1018 DD AmsterdamTél. : +31 (0)20 52 08 700Fax : +31 (0)20 62 05 170Telex : (044) 10773 MSF NLE-mail : [email protected]

Suiza Médecins Sans Frontières78 rue de Lausanne - Case postale 116 - 1211 Genève 27Tél. : +41 (0)22 849 84 84Fax : +41 (0)22 849 84 88Telex : (045) 421 927 MSF CH E-mail : [email protected]

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Guía clínica y terapéutica - EnfermeriaAPS · principalmente, con cuidados paliativos...

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