Date post: | 17-Oct-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | adrian-salazar-gomez |
View: | 84 times |
Download: | 3 times |
GUIA DE APOYO
ACCESO ENDODNTICO
Objetivo general
Documento de ayuda para reforzar conocimientos de cavidad de acceso adquiridos en tercer ao,
con la finalidad de ser aplicados en clnica de cuarto ao.
Objetivos especficos
Comprender el propsito del acceso endodntico
Conocer las maniobras previas al acceso endodntico
Repasar la forma del acceso endodntico de cada grupo dentario
Comprender los desgastes compensatorios y de conveniencia
Conocer y comprender los errores en el acceso endodntico
El acceso es la primera etapa del tratamiento endodntico y se define como el acto quirrgico que
prepara una cavidad teraputica penetrante hacia la cmara pulpar con la finalidad de realizar una
terapia endodntica adecuada. La forma del acceso es una proyeccin expulsiva de la forma
interna de la cmara pulpar. Para que la cavidad endodntica pueda ser correctamente
confeccionada, se debe tener un profundo conocimiento de la anatoma interna de cada grupo
dentario, as como se debe observar e interpretar minuciosamente la radiografa de diagnstico.
Para facilitar este procedimiento, se pueden establecer formas geomtricas a cada grupo dentario
vinculadas a la forma coronaria externa de cada diente.
Objetivos del acceso endodntico
1. Localizacin y visualizacin de la entrada a los canales radiculares
2. Preservar la estructura coronaria
3. Acceso en lnea recta de los instrumentos a la zona apical
4. Facilitar la Obturacin de los Canales Radiculares (OCR).
5. Promover el xito teraputico.
Principios
Ubicacin: en dientes anteriosuperiores cara palatina, diente anteroinferiores cara lingual
y en dientes posteriores cara oclusal.
Forma: es la proyeccin de la anatoma interna de la cmara pulpar sobre la superficie
externa
Tamao: depender de la edad del diente y de la presencia de calcificaciones.
Dra. Mnica Pelegr. H
Acciones previas al acceso
Estudio de la radiografa previa
Destartraje supragingival
Anestesia infiltrativa o troncular
Eliminacin de caries
Eliminacin de obturaciones defectuosas y tejido dentario sin sustento dentinario
Reconstruccin dentaria
Aislamiento absoluto
Etapas del acceso endodntico
1. Diseo de la cavidad y comunicacin con la cmara pulpar
La precavidad tiene como propsito, permitir que el operador pueda observar con claridad el
momento de la comunicacin con la cmra pulpar. Este procedimiento no deber realizarse en
una sola etapa hasta la cmara pulpar, primero se debe profundizar aproximadamente 3 mm, para
despus ampliar gradualmente la cavidad con la forma de conveniencia del diente a tratar. Sin
embargo, se debe tener la precaucin de que la precavidad sea hecha con dimetros reducidos
hasta no saber los lmites laterales de la cavidad pulpar. Una vez que el operador se encuentra
cerca de la cmara pulpar, debe inclinar la fresa hacia el lugar donde se encuentre el mayor
volumen pulpar (figura 1 a y b). En caso de los incisivos y caninos superiores e inferiores, la
direccin de la fresa debe ser perpendicular al eje longitudinal del diente; en premolares y molares
superiores, la direccin de la fresa debe ser hacia la raz palatina; en premolares inferiores la
direccin de la fresa es perpendicular al eje longitudinal del diente, considerando que hay
discrepancia de la direccin de la corona con la raz del diente; y finalmente en molares inferiores
la direccin de la fresa es hacia la raz distal. En esta etapa se utilizan fresas redondas de diamante
de alta velocidad para esmalte y redondas de carbide de baja velocidad para dentina (figura 2 a y
b)
Figura1: (a) antes de la comunicacin, (b) comunicacin con la cavidad pulpar
Dra. Mnica Pelegr. H
Figura 2(a) Figura 2(b)
2. Destechamiento
Etapa que se caracteriza por la remocin del techo de la cavidad pulpar, hasta observar la entrada
del o los canales radiculares. Este procedimiento se realiza con fresas de carbide de baja velocidad,
con movimientos desde adentro hacia afuera (figura 3 a y b).
Figura 3: (a) (b)
Dra. Mnica Pelegr. H
3. Cateterismo
Se define como la exploracin tctil del canal radicular con una lima fina de bajo calibre (lima K
#10), con la finalidad de identificar forma y nmero de canales, presencia de tabiques, curvaturas,
entre otros. Es un complemento de la radiografa y se utiliza de manera muy cuidadosa slo en
biopulpectomas.
4. Vaciamiento del contenido cameral
El vaciamiento, busca obtener la visibilidad del orificio de entrada a los canales radiculares. Se
realiza con cuchareta de caries y abundante irrigacin, cuando se trata de pulpas voluminosas. El
resto del vaciamiento se realiza con limas endodnticas, durante la preparacin quimiomecnica,
e incluso puede ser necesario extraer la pulpa, de los canales radiculares ms amplios con
extractores pulpares, no siendo esto lo ms comn. (figura 4)
Figura 4
5. Desgastes compensatorios y desgastes por conveniencia
Anteriormente mencionamos que la cavidad de acceso tiene la forma del diente a tratar, sin
embargo, la cavidad de acceso se puede adaptar en funcin de los requerimientos durante la
terapia endodntica. Es as como se distinguen los desgastes compensatorios y los desgastes por
conveniencia, que en definitiva permitirn el acceso al canal radicular en lnea recta.
Los desgastes compensatorios, son todos aquellos que se realizan en las paredes de la entrada a
los canales radiculares, para hacerlos ms expulsivos. Su finalidad es remover las concrescencias
dentinarias presentes en la entrada y en el tercio cervical de los canales radiculares, para obtener
una mejor visibilidad de estos. Estos desgastes son dos y se realizan siempre en los dientes
anteriores:
Dra. Mnica Pelegr. H
Biselado del borde cavosuperficial incisal del acceso endodntico (figura 6)
Convexidad palatina ubicada en la entrada del canal radicular hacia palatino (figura 7)
Estos desgates se realizan con fresa de llama de diamante de baja velocidad o Endo Z de baja
velocidad (figura 8)
Figura 6 Figura 7
Figura 8: a la izquierda fresa Endo Z de baja velocidad y a la derecha fresa de llama de diamante.
Dra. Mnica Pelegr. H
Los desgates por conveniencia son todos aquellos que permiten eliminar todo tipo de obstculos
que impidan el acceso en lnea recta de los instrumentos hacia la zona apical. Estos se realizan de
acuerdo a la necesidad de cada caso clnico (figura 8)
Figura 8: (A) anatoma compleja de premolar inferior, (B) para acceder a la bifurcacin lingual, se
realiza un desgaste por conveniencia
Diseos de cavidad de acceso por cada grupo dentario
Incisivos superiores e inferiores
El acceso se realiza en el centro de la cara palatina o lingual, por sobre el cngulo. Para facilitar la
ubicacin se recomienda dibujar un gato, como se muestra en la figura (figura 9 a). La forma de la
cavidad de acceso, es triangular de base mayor hacia incisal y de vrtice en cervical (figura 9 b). El
primer desgaste se hace con fresa redonda de diamante de alta velocidad; una vez que se ha
llegado a dentina, se debe cambiar la fresa; a una fresa redonda de carbide de baja velocidad.
Esta debe inclinarse gradualmente, de modo que quede casi paralela al eje longitudinal del diente,
hasta lograr la comunicacin hacia la cavidad pulpar (figura 10 a). Una vez que se ha comunicado,
se destecha con fresa de carbide de baja velocidad, con movimientos de entrada y salida,
procurando eliminar por completo el cuerno mesial y distal, para finalmente realizar los degastes
compensatorios (figura 10 b).
Dra. Mnica Pelegr. H
Figura 9: (a) punto de penetracin de la fresa Figura 9 (b): forma de la cavidad de acceso
en el centro de la cara palatina
Figura 10: (a) direccin de las fresas para la comunicacin, (b) cuernos mesial y distal
Caninos superiores e inferiores
La forma de la cavidad de acceso es ovalada y se comienza en la cara palatina o lingual. La
comunicacin a la cmara pulpar se realiza de la misma forma descrita para los incisivos. Una vez
realizada la comunicacin, se debe destechar, eliminando el nico cuerno pulpar que posee el
techo de la cmara pulpar. Finalmente se deben realizar los desgates compensatorios (figura 11)
Dra. Mnica Pelegr. H
Figura 11
Premolares superiores
La forma de la cavidad de acceso es elptica, siendo ms achatada en sentido mesio-distal y ms
amplia en sentido vestibulopalatino. El acceso se comienza en la fosa central con una fresa
redonda de diamante de alta velocidad. En dentina, se trabaja con fresa redonda de carbide de
baja velocidad; y al momento de realizar la comunicacin, la fresa se debe inclinar hacia el cuerno
vestibular. Luego se debe retirar el techo, procurando eliminar los cuernos vestibular y palatino;
para terminar la cavidad con fresa Endo Z de baja velocidad, y as obtener una mejor visibilidad de
la entrada a los canales radiculares (figuras 12 a, b y c).
Figura 12 (a) (b) (c)
Figura 12: (a) forma de la cavidad de acceso, (b) se observa comunicacin a la cavidad de acceso, y
persistencia de techo, (c) se observa la cavidad de acceso sin techo, y se puede visualizar la
entrada a un canal y al fondo se puede observar el piso de la cmara.
Dra. Mnica Pelegr. H
Premolares inferiores
La forma de la cavidad de acceso es ovalada como muestra la figura 1. Se comienza en la porcin
central de la cara oclusal con discreta tendencia mesial. Los pasos para confeccionar la cavidad de
acceso son muy similares a los descritos para el premolar superior. Al igual que en el premolar
superior, al eliminar el techo, se deben retirar los dos cuernos pulpares, el vestibular que es muy
prominente y el lingual que es pequeo (figura 14).
Figura13: forma de la cavidad de acceso, a la Figura14: cuerno vestibular prominente
izquierda 1er premolar, dercha 2do premolar
Molares superirores
La forma de la cavidad de acceso del molar superiror, es un trapezoide de base mayor distal como
muestra la figura14 a y b. El diseo de la precavidad de acceso se inicia en la fosa central con una
fresa redonda de diamante de alta velocidad, paralela al eje longitudinal del molar. Luego se
realiza la comunicacin con una fresa de carbide de baja velocidad, con inclinacin hacia palatino.
Una vez hecha la comunicacin, se procede a retirar el techo de la cmara pulpar, cuidando no
tocar el piso de la cmara pulpar; de tal manera que sean visibles las entradas a los canales
radiculares. Finalmente la terminacin se realiza con fresa Endo Z, como muestra la figura 14 b. Si
se trata de un primer molar superior, se deben buscar tres a cuatro canales radiuclares, y si es un
segundo molar superior, se pueden encontrar dos, tres o cuatro canales radicualres.
Dra. Mnica Pelegr. H
(a) (b)
Figura 14: (a) forma de la cavidad de acceso, (b) se observa el piso de la cmara pulpar ms oscuro
Molares inferiores
La forma de la cavidad de acceso es un trapezoide de base levemente mayor hacia vestibular
(figura 15). Se inicia en la fosa central con una fresa redonda de diamante de alta velocidad, en
direccin paralela al eje longitudinal del molar. Luego se procede a realizar la comunicacin hacia
la cmara pulpar, con fresa redonda de carbide de baja velocidad, la que se debe inclinar hacia
distal; que es el lugar donde hay mayor volumen pulpar. Los siguientes pasos son los mismos
descritos para los molares superiores. Normalmente si se trata de un primer molar inferior,
encontraremos tres o cuatro canales, y si es un segundo molar inferior, podemos encontrar dos o
tres canales.
Figura 15: cavidad de acceso de forma trapezoidal, base mayor a vestibular. En la figura de la
derecha se observa el color ms oscuro del piso de la cmara pulpar.
Dra. Mnica Pelegr. H
Descritas las formas geomtricas que deben tener la cavidad de acceso para cada grupo dentario,
es importante destacar, que desde que se comunica con la cavidad pulpar, se debe comenzar
con la irrigacin, as como es imprescindible el uso de aislamiento absoluto, para reducir el
riesgo de contaminacin y promover el xito de nuestra terapia endodntica.
Errores y accidentes durante el acceso
Perforacin vestibular
Este accidente se puede producir en los incisivos, al no realizar el cambio de direccin de la fresa
cuando se va a comunicar con la cmara pulpar. En el caso de los premolares inferiores, este
accidente sucede al no considerar la inclinacin lingual de la corona en relacin al eje mayor del
diente, cuando se realiza la cavidad de acceso.
No eliminar completamente el techo de cmara pulpar
Dra. Mnica Pelegr. H
Perforacin del piso de la cmara pulpar
Bibliografa
Lima Machado, Manoel Eduardo (2009): Endodoncia: de la Biologa a la Tcnica, Sao Pablo, Brasil: AMOLCA.
Dra. Mnica Pelegr. H