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Portada Nuclear-1244-2 ES 8/11/01 16:17 Pagina 1
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KH
-29-00-408-ES
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Véase nuestro catálogo de publicaciones:http://europa.eu.int/comm/environment/pubs/home.htm
Comisión Europea
ISBN 92-828-9450-9
OFICINA DE PUBLICACIONES OFICIALESDE LAS COMUNIDADES EUROPEAS
L-2985 Luxembourg
Precio en Luxemburgo (IVA excluido): 16 EUR
9 789289 894500
ES
PROTECCIÓN RADIOLÓGICA 118
Guía de indicacionespara la correcta solicitud
de pruebas de diagnósticopor imagen
PR
OTE
CC
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RA
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LÓG
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118
Resumen
En la Directiva 97/43/Euratom modificada relativaa la protección de la salud frente a los riesgosderivados de las radiaciones ionizantes enexposiciones médicas se establecen los principiosgenerales de radioprotección de las personasfrente a las mismas. Los Estados miembros debíanincorporarla a su legislación nacional a más tardarel 13 de mayo de 2000. En el apartado 2 delartículo 6 de la Directiva se establece que losEstados miembros garantizarán que losprescriptores de exposiciones médicas dispondránde recomendaciones relativas a criterios dereferencia para exposiciones médicas, incluyendodosis de radiación.
En esta publicación se presentan las directricessobre las indicaciones para la correcta solicitudde pruebas de diagnóstico por la imagen quepueden utilizar los profesionales sanitarios concapacidad de enviar pacientes a los servicios dediagnóstico por la imagen, para garantizar la plenajustificación y la optimización de todos losexámenes que se realicen.
La presente publicación constituye una evoluciónde la publicada en 1998 por el Real Colegio deRadiólogos del Reino Unido, titulada «Making thebest use of a Department of Clinical Radiology:Guidelines for Doctors» [«La mejor manera dehacer uso de un servicio de radiología clínica:directrices para los médicos»]. Estas directricessobre las indicaciones para la correcta solicitudde pruebas de diagnóstico por la imagen han sidoadaptadas por expertos europeos en radiología ymedicina nuclear junto con el Real Colegio deRadiólogos del Reino Unido y pueden servir comomodelo a los Estados miembros.
Las directrices no son vinculantes para los Estadosmiembros. Forman parte de diversas guías técnicaselaboradas para facilitar la aplicación de la Directivasobre las exposiciones médicas. Puede ser necesarioadaptarlas en función de las diversas prácticasasistenciales y de prestación de servicios.
El uso continuado de recomendaciones de estetipo hará que mejore la práctica clínica y contribuiráa reducir el número de solicitudes para exámenescomplementarios, lo que conllevará una reducciónde las exposiciones médicas a la radiación.
Protección radiológica 118
Guía de indicacionespara la correcta
solicitud de pruebasde diagnóstico
por imagen
Adaptadas por expertos europeos enradiología y medicina nuclear,
junto con el Real Colegio de Radiólogosdel Reino Unido
Coordinadas por la Comisión Europea
Comisión EuropeaDirección General de Medio Ambiente
2000
Puede obtenerse información sobre la UniónEuropea a través del servidor Europa en la siguiente dirección de Internet:http://europa.eu.int.
Al final de la obra figura una ficha bibliográfica.
Luxemburgo: Oficina de Publicaciones Oficialesde las Comunidades Europeas, 2001
ISBN 92-828-9450-9
© Comunidades Europeas, 2001
Reproducción autorizada, con indicación de lafuente bibliográfica
Printed in Italy
IMPRESO EN PAPEL BLANQUEADO SIN CLORO
Los puntos de vista expresados en el presentedocumento no reflejan necesariamente lasopiniones de la Comisión Europea. Ni laComisión ni ninguna persona que actúe en sunombre se considerarán responsables del uso quepueda darse a la información que contiene estedocumento.
Prefacio
Estas directrices sobre la remisión de pacientes a losservicios de diagnóstico por la imagen provienenparcialmente del folleto «Making the best use of aDepartment of Clinical Radiology: Guidelines forDoctors» [«La mejor manera de hacer uso de unservicio de radiología clínica: directrices para losmédicos»], publicado en 1998 por el Real Colegio deRadiólogos del Reino Unido (1). Diversos grupos deexpertos de varios países las han adaptado, y tambiénse han recogido comentarios de sociedades de medicinanuclear de los Estados miembros a través de lasasociaciones europeas de radiología y medicina nuclearde los Estados miembros. La Comisión Europea hacoordinado este proceso. Las directrices pueden servir alos Estados miembros como modelo, aunque sereconoce que puede ser necesario seguir adaptándolasen función de las diversas prácticas asistenciales y deprestación de servicios. El Real Colegio de Radiólogospreparará la próxima edición de las directrices(presidenta del grupo de trabajo: profesora GillianNeedham, Aberdeen), en colaboración con la ComisiónEuropea y los distintos organismos especializados de laComunidad Europea. Estas directrices se basarán mástodavía en pruebas, y tendrán en cuenta las prácticastanto europeas como británicas.
En la Directiva 97/43/Euratom del Consejo (2) seestablece que los Estados miembros deberán promoverla implantación y utilización de niveles de referenciapara exámenes de radiodiagnóstico y la disponibilidadde guías a estos efectos. Las presentes directrices sobrela remisión de pacientes a los servicios de diagnósticopor la imagen podrán servir para tales fines.
Esta publicación no hubiera sido posible sin el trabajode un subcomité que se reunió tres veces en 1999:
Profesor Dr. W. Becker, medicina nuclear, Gotinga,Alemania
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Profesora Angelika Bischof Delaloye, Presidenta de laAsociación Europea de Medicina Nuclear, Lausana,Suiza
Dr. Vittorio Ciani, Comisión Europea, DirecciónGeneral ENV, Bruselas
Profesor Adrian K. Dixon, Real Colegio deRadiólogos, Cambridge, Reino Unido
Sr. Steve Ebdon-Jackson, Ministerio de Sanidad,Londres, Reino Unido
Dr. Keith Harding, Medicina Nuclear, Birmingham,Reino Unido
Dra. Elisabeth Marshall-Depommier, París, Francia
Profesor Iain McCall, Presidente de la sección deradiología de la UEMS, Oswestry, Reino Unido
Profesora Gillian Needham, Real Colegio deRadiólogos, Aberdeen, Reino Unido
Profesor Hans Ringertz, Asociación Europea deRadiología, Estocolmo, Suecia
Dr. Bruno Silberman, Secretario General Honoríficode la UEMS, París, Francia
Dr. Diederik Teunen, Comisión Europea, DirecciónGeneral RTD, Bruselas
Dra. Ciska Zuur, Ministerio de Vivienda,Planificación del Territorio y Medio Ambiente, LaHaya, Países Bajos
Nuestro agradecimiento a todos ellos.
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Índice
Prefacio de la 4ª edición (1998) de lasdirectrices del Real Colegio de Radiólogos(RCR) (1)........................................................... 7
Introducción....................................................... 11
¿Por qué se necesitan directrices ycriterios de indicación de pruebasradiológicas? ............................................... 11
¿De qué recomendaciones se dispone? ...... 12
¿Qué imágenes obtener? ............................. 14
¿A quién están destinadas las directrices?.. 15
Utilización de las directrices....................... 15
El embarazo y la protección del feto ................ 17
Optimizar la dosis de radiación ........................ 19
Dosis efectivas características en radiodiagnóstico en la década de los años noventa..................................... 20
La comunicación con un servicio de radiología clínica .......................................... 23
Técnicas de diagnóstico por la imagen............. 24
Tomografía por computador (TC) .............. 24
Radiología intervencionista (incluidas laangiografía y la terapia mínimamentetraumática)................................................... 26
Resonancia magnética (RM)....................... 27
Medicina nuclear (MN)..................................... 29
Tratamiento por medicina nuclear .............. 30
Ecografía............................................................ 31
Glosario ............................................................. 33
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Problemas clínicos, exploraciones,recomendaciones y comentarios ....................... 34
A. Cabeza (incluida ORL) ......................... 34
B. Cuello .................................................... 40
C. Columna vertebral ................................. 43
D. Aparato locomotor................................. 48
E. Aparato circulatorio............................... 57
F. Tórax...................................................... 61
G. Aparato digestivo .................................. 64
H. Glándula suprarrenal y aparatogenitourinario ........................................ 79
I. Ginecología y obstetricia....................... 84
J. Enfermedades de la mama .................... 87
K. Traumatismos ........................................ 92
L. Cáncer.................................................... 109
M. Pediatría ................................................. 121
Selección bibliográfica...................................... 133
Apéndice............................................................ 136
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Prefacio de la 4a edición(1998) de las directrices del Real Colegio de Radiólogos (RCR) (1)
La presente publicación se ha elaborado para contribuira que los médicos que remiten pacientes a especialistasen técnicas de diagnóstico por imagen hagan el mejoruso posible de los servicios de radiología clínica. Eluso continuado de recomendaciones de este tipo haráque se reduzca el número de remisiones de pacientespara exámenes complementarios, lo que conllevará unareducción de las exposiciones médicas a la radiación(3-7). Con todo, el objetivo primario de estapublicación es mejorar la práctica clínica. Lo mejor esservirse de estas recomendaciones como complementoal diálogo entre clínicos y radiólogos, y también comoparte del proceso de evaluación. Van dirigidas tanto alos médicos de hospitales (de todas categorías) como alos de asistencia primaria. Han asistido al director(Adrian Dixon, Cambridge) los demás miembros delgrupo de trabajo: Dr. John Bradshaw (Brístol), Dr. Michael Brindle (Presidente del Real Colegio deRadiólogos, King’s Lynn), la difunta Dra. ClaireDicks-Mireaux (Londres), el Dr. Ray Godwin (Bury St Edmunds), Dr. Adrian Manhire (Presidentedel subcomité de evaluación del RCR, Nottingham),Dra. Gillian Needham (Aberdeen), Dr. Donald Shaw(Londres), Sr. Chris Squire (Consejero de evaluaciónclínica del RCR), Dr. Iain Watt (Brístol) y Profesor J.Weir (Decano de la Facultad de Radiología, Aberdeen).Una vez más, el Sr. Barry Wall, de la Junta nacional deradioprotección, ha suministrado amablemente datossobre las dosis de radiación en diversos exámenes.
Desde la 3a edición, la resonancia magnética nuclear(RM) ha seguido avanzando, lo que se refleja en laspresentes recomendaciones. En la presente edición se
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incluyen también recomendaciones para algunas delas nuevas aplicaciones de la ecografía, la tomografíapor computador (TC) y la medicina nuclear (MN),incluida la tomografía por emisión de positrones(PET en sus siglas inglesas). Se ha mantenido elenfoque sistemático introducido en 1995; casi todoslos comentarios recibidos apuntan a que este formatoes más útil que el anterior.
Se indica de nuevo si las afirmaciones que se hacense basan en pruebas científicas rigurosas. Siguiendola política del servicio nacional de sanidad del ReinoUnido sobre el establecimiento de directrices clínicas(8), hemos adoptado la siguiente clasificación:
[A] estudios clínicos controlados con distribuciónaleatoria, metaanálisis, estudios sistemáticos;
[B] sólidos estudios experimentales o de observación;
[C] otras pruebas cuya indicación se base en laopinión de expertos, avalada por autoridades enla materia.
Es interesante observar que estos sistemas declasificación han ido haciéndose habituales enmuchos ámbitos asistenciales, ahora que la «medicinacientífico-estadística» se ha convertido en unapráctica aceptada (9-10). El estudio de las pruebasllevó mucho tiempo. El grupo de trabajo daencarecidamente las gracias a la Dra. RachaelHarrison, que se encargó de gran parte de la búsquedainicial de datos desde el proyecto REALM,financiado por el Real Colegio de Radiólogos (RCR).De ulteriores búsquedas se encargaron diversosmiembros del grupo de trabajo y de grupos deespecialistas de las técnicas de diagnóstico porimagen, que han proporcionado datos muy útiles.
Se distribuyeron unos 85 000 ejemplares de la terceraedición (1995) de la publicación, cuyo contenido hasido recomendado en varias ocasiones por el National
Health Service Executive (NHSE) (8,11), los ChiefMedical Officers del Reino Unido y la comisión deauditoría (12). Hay que destacar que varios de losorganismos que la adquirieron han adoptado lasrecomendaciones del RCR y las incorporan a suscontratos con servicios de radiología clínica. El sectorprivado ha hecho suyas dichas recomendaciones,como también lo han hecho, traduciéndolas, lassociedades de Radiología de otros países. Sonampliamente utilizadas como referencia en trabajosde verificación [13]. Algunos hospitales innovadoreshan adquirido versiones electrónicas de lasrecomendaciones, que pueden incorporar a sussistemas informáticos. La presente 4ª edición harecibido ya el visto bueno de la Academia de losReales Colegios Médicos y del Servicio deEvaluación de directrices del Hospital St. George deLondres.
Dada la importancia que han ido adquiriendo estasrecomendaciones, el grupo de trabajo es plenamenteconsciente de que tienen que quedar «lo máscorrectas razonablemente posible». Consideramos quela cuarta edición, que es el fruto de una ampliaconsulta (véase el apéndice), presenta una visiónrazonable de la manera actual de trabajar con losservicios de radiología clínica en algunos de losproblemas clínicos más habituales. Está claro quealgunas de las opciones no serán populares; a vecesse nos ha recomendado exactamente lo contrario.Pero esto es seguramente inevitable en una de lasespecialidades médicas de más rápida evolución.
Esperamos que esta cuarta edición sea útil, yconfiamos en continuar recibiendo asesoramiento ycomentarios documentados, para poder seguirtrabajando en estas recomendaciones. La próximaedición de las directrices del RCR está prevista para2002.
Adrian K Dixon, del grupo de trabajo del RCR sobrelas directrices
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Introducción
¿Por qué se necesitan directrices y criterios de indicación de pruebasradiológicas?Son pruebas complementarias útiles aquellas cuyoresultado —positivo o negativo— contribuye amodificar la conducta diagnóstico-terapéutica delmédico o a confirmar su diagnóstico. Muchas pruebasradiológicas no cumplen estos cometidos, y exponeninnecesariamente a los pacientes a la radiación [14].Las causas principales de la utilización innecesaria dela radiología son:
1. Repetir pruebas que ya se habían realizado:por ejemplo, en otro hospital, en consultasexternas o en urgencias. ¿LE HAN HECHO YA ESTAS PRUEBAS?Hay que intentar por todos los medios conseguirlas radiografías existentes. A este respecto, en lospróximos años ayudará cada vez más latransmisión por vía electrónica de datosinformatizados.
2. Pedir pruebas complementarias queseguramente no alterarán la atención alpaciente: bien porque los hallazgos «positivos»que se espera obtener suelen ser irrelevantes,como por ejemplo una medulopatía degenerativa(que es tan «normal» como tener canas a partirde cierta edad), o por el carácter altamenteimprobable de un resultado positivo. ¿LAS NECESITO?
3. Pedir pruebas con demasiada frecuencia:concretamente, antes de que la enfermedad hayapodido evolucionar, o resolverse, o antes de quelos resultados puedan servir para modificar eltratamiento. ¿LAS NECESITO AHORA?
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4. Pedir pruebas inadecuadas. Las técnicas dediagnóstico por imagen evolucionan con rapidez.Suele ser conveniente comentar el caso con unespecialista de radiología clínica o de medicinanuclear antes de pedir las pruebascomplementarias en cuestión. ¿SON ÉSTAS LAS PRUEBAS MÁSADECUADAS?
5. No dar la información clínica necesaria, o noplantear las cuestiones que las pruebas dediagnóstico por imagen deben resolver. En estecaso, estas carencias u omisiones pueden tenercomo consecuencia que se utilice una técnicainadecuada (por ejemplo, que se omita unaproyección que pudiera ser fundamental). ¿HE EXPLICADO BIEN EL CASO?
6. Exceso de pruebas complementarias. Unosmédicos recurren a las pruebas complementariasmás que otros. A algunos pacientes lestranquiliza someterse a exploracionescomplementarias. ¿SE ESTÁ PROCEDIENDO A DEMASIADASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS?
¿De qué recomendaciones se dispone?Para algunas situaciones clínicas se dispone dedirectrices bien establecidas. Entendemos pordirectrices:
Indicaciones sistematizadas para ayudar a médicosy pacientes a tomar decisiones sobre la asistenciasanitaria adecuada en circunstancias clínicasespecíficas [...] [Field & Lohr 1992, 15].
Como vemos, una directriz no es una imposiciónrígida en la práctica médica, sino un concepto deprácticas correctas, que puede tomarse comoreferencia para evaluar las necesidades de cadapaciente. Por ello, no son reglas absolutas, si bientiene que estar bien justificado el desoírlas. Ningúnconjunto de recomendaciones recibe un apoyo
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universal, por lo que deberá usted comentar cualquierproblema con los radiólogos.
La preparación de directrices se ha convertido, dealguna manera, en una ciencia, y van surgiendo muchosestudios en esta materia cambiante. Concretamente, losexpertos han elaborado una metodología detalladasobre cómo elaborar, modificar y evaluar directrices [8,15-21]. Si se sigue dicha metodología, la elaboraciónde cada directriz con base científica sólida constituyeuna tarea académica de gran envergadura. Para los 280problemas clínicos que se tratan en la presentepublicación, semejante inversión de tiempo y recursosresulta poco práctica. Sin embargo, en la preparaciónde estas recomendaciones se ha respetado gran parte dela filosofía de la metodología para la preparación dedirectrices. En particular, se ha procedido a ampliasrevisiones bibliográficas y al análisis de referenciasclave. El Real Colegio de Radiólogos dispone de unarchivo de las referencias que sirven de base a lasdirectrices. El personal sanitario de otras especialidadesy los representantes de los pacientes tuvieron ocasiónde exponer sus puntos de vista. Se instó a muchoscolectivos a comentar puntos concretos, políticaslocales, etc. En particular, prestaron un apoyo activoalgunos grupos de especialistas en técnicas dediagnóstico por imagen. Hubo amplias consultas conotros grupos profesionales, así como con representantesde los pacientes y con todos los Reales Colegios, loque condujo al visto bueno de la Academia de losReales Colegios Médicos (véase el apéndice).Precisamente, uno de los puntos fuertes de las presentesrecomendaciones es que se han ido criticando ymodificando a lo largo de las cuatro ediciones, desde1989.
Coinciden con la aparición de los «AppropriatenessCriteria» [«Criterios de indicación»] del AmericanCollege of Radiologists [22]. El American College ofRadiologists, en vez de exponer lo que se consideranlas pruebas complementarias óptimas, establece un
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listado de todas las existentes y atribuye a cada unauna puntuación (hasta 10) según su indicación encada caso. Llegan al consenso entre expertosmediante el método Delphi modificado. El RCR haseguido con interés todo este proceso y ha hechosuyas algunas de las conclusiones del AmericanCollege of Radiologists.
A lo largo toda la publicación se pone de manifiestola fuerza de los hechos [8] que respaldan nuestrasafirmaciones mediante:
[A] estudios clínicos controlados con distribuciónaleatoria, metaanálisis, estudios sistemáticos;
[B] sólidos estudios experimentales o deobservación;
[C] otras pruebas cuya indicación se base en laopinión de expertos, avalada por autoridades enla materia.
Para algunas situaciones clínicas (como el papel de laecografía en un embarazo sin complicaciones) haydatos contradictorios dentro del gran conjuntoexistente de excelentes informes científicos. Por eso,no se dan recomendaciones, y el grado de indicaciónes C. Obsérvese asimismo que existen muy pocosestudios con distribución aleatoria para comparardiversos procedimientos radiológicos de diagnóstico,tanto por la dificultad de su realización como porquepuede no obtenerse la aprobación del comité de ética.
¿Qué imágenes obtener?Todos los servicios de diagnóstico por imagendeberían disponer de protocolos para cada situaciónclínica habitual. Por ello no se dan recomendacionescategóricas al respecto. Recordemos únicamente quehay que optimizar todas las pruebas, para obtener lamáxima información con la mínima radiación. Esimportante tener esto en cuenta, porque puede noadministrársele al paciente lo que el médico espera.
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¿A quién están destinadas las directrices?Se pretende que de estas directrices se sirvan todoslos profesionales sanitarios con capacidad de enviarpacientes a los servicios de diagnóstico por imagen.En un hospital, serán sobre todo útiles para losmédicos recién llegados. Muchos hospitales dan unacopia a cada nuevo médico residente, para fomentarlas prácticas clínicas correctas.
El abanico de pruebas complementarias de quepueden disponer los distintos profesionales sanitariostiene que determinarse en colaboración con losespecialistas locales de radiología y de medicinanuclear, teniendo en cuenta los recursos existentes.Las recomendaciones también serán útiles para laspersonas que se interesan por la inspección de loscriterios de remisión de un servicio, y de su carga detrabajo [13].
Utilización de las directricesLa presente publicación pone principalmente derelieve ámbitos difíciles o controvertidos. El gruesode sus páginas consta de cuatro columnas: en laprimera se presenta la situación clínica que requiereexploración; en la siguiente se apuntan algunasposibles técnicas de diagnóstico por imagen (y elnivel de exposición a la radiación que conllevan); enla tercera se da la recomendación (y el grado de laspruebas que la respaldan) sobre si la exploración esadecuada o no, y en la cuarta se ofrecen comentariosexplicativos.
Las recomendaciones utilizadas son:
1. Indicada. Quiere decirse que esta pruebacomplementaria contribuirá muy probablementea orientar el diagnóstico clínico y el tratamiento.Puede ser distinta de la prueba que pidió elmédico: por ejemplo, una ecografía mejor queuna flebografía en caso de trombosis de una venaprofunda.
2. Exploración especializada. Se trata de pruebascomplementarias complejas o caras, quehabitualmente sólo realizarán médicos con laexperiencia suficiente para valorar los datosclínicos y tomar medidas a partir de losresultados de las mismas. Suelen requerir unintercambio de pareceres con un especialista deradiología o de medicina nuclear.
3. No indicada en un primer momento.Situaciones en que la experiencia demuestra queel problema clínico suele desaparecer con eltiempo, por lo que sugerimos posponer laexploración entre tres y seis semanas, y llevarla acabo sólo si persisten los síntomas. Un ejemplotípico de ello es el dolor de hombro.
4. No sistemáticamente indicada. Aquí quedapatente que, aunque ninguna recomendación esabsoluta, sólo se accederá a la petición si elmédico la justifica convincentemente. Unejemplo de tal justificación sería pedir unaradiografía simple de un paciente con dorsalgia,en el que los datos clínicos apuntan a algodistinto de una enfermedad degenerativa (porejemplo, sospecha de fractura vertebralosteoporótica).
5. No indicada. Cuando se considera que no estáfundamentado pedir esta prueba complementaria(por ejemplo, UIV en caso de hipertensión).
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El embarazo y la protección del feto
• Siempre que sea posible, hay que evitar lairradiación de un feto [23-25]. Se incluyen aquílas situaciones en las que la propia mujer nosospecha que está embarazada. Laresponsabilidad fundamental para identificar aestas pacientes recae en su médico.
• A las mujeres en edad de procrear que acudenpara una exploración, en la que el haz primarioirradia, directamente o por dispersión, la zonapélvica (básicamente toda radiación ionizanteentre el diafragma y las rodillas), o a una técnicacon isótopos radiactivos, hay que preguntarles siestán o pueden estar embarazadas. Si la pacienteno puede descartar un posible embarazo, hay quepreguntarle si se le ha retrasado la regla.
• Si no hay posibilidad de embarazo, puedeprocederse a la exploración. En cambio, si lapaciente está embarazada, o si cabe sospecharque lo está (por ejemplo, retraso de lamenstruación), el radiólogo y el médico tienenque reconsiderar la justificación de laexploración solicitada y tomar la decisión deposponerla hasta después del parto o hasta que sepresente la menstruación siguiente. Por elcontrario, una técnica que sea clínicamentebeneficiosa para la madre puede también serloindirectamente para el feto, y retrasar unaintervención fundamental hasta más avanzado elembarazo puede hacer que aumente el riesgotanto para el feto como para la madre.
• Si no puede descartarse el embarazo, perotodavía no hay retraso de la menstruación y latécnica hace que el útero reciba una dosisrelativamente baja, puede procederse a la
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exploración. No obstante, si la exploración exigedosis relativamente altas (en casi todos losservicios, las exploraciones habituales de estacategoría serán seguramente la TC abdominal ypélvica, la UIV, la radioscopia y los estudios deMN), habrá que debatir su conveniencia, deacuerdo con las recomendaciones consensuadas anivel local.
• En todos los casos, si el radiólogo y el médicoestán de acuerdo en la justificación clínica de lairradiación de un útero grávido o potencialmentegrávido, hay que dejar constancia de tal decisión.Luego, el radiólogo debe asegurarse de que laexposición se limite al mínimo imprescindiblepara obtener la información que se busca.
• Si, pese a todas estas medidas, está claro que unfeto ha estado expuesto a radiación, es pocoprobable que el leve riesgo derivado de laexposición fetal justifique, aun en caso de dosiselevadas, los mayores riesgos de técnicascruentas de diagnóstico fetal (como laamniocentesis) o de un aborto provocado. Si seha producido una exposición por descuido, unespecialista en física de la radiación debeproceder a una determinación individual delriesgo y comentar los resultados con la paciente.
• El RCR publicó recientemente (en colaboracióncon la Junta nacional de radioprotección y con elColegio de técnicos en radiografía) un folletosobre la protección del feto durante laexploración de su madre para fines diagnósticos[25].
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Optimizar la dosis de radiación
El recurso a la radiología como pruebascomplementarias se ha convertido en parte habitualde la práctica médica, y se justifica porque las clarasventajas que representa para el paciente superan concreces los leves riesgos de la radiación. Sin embargo,ni siquiera las pequeñas dosis de radiación estántotalmente exentas de riesgos. Una pequeña parte delas mutaciones genéticas y de las neoplasias malignaspueden atribuirse a la radiación natural de fondo. Lasexposiciones por radiodiagnóstico son la causaprincipal de exposición a la radiación artificial, yconstituyen aproximadamente un sexto de la dosisque las personas reciben por radiación de fondo.
En la Directiva 97/43/Euratom del Consejo [2] seestablece que todos los implicados deberán reducir laexposición innecesaria de los pacientes a la radiación.Las organizaciones responsables y las personas queutilizan la radiación ionizante tienen que cumplir loestablecido en la Directiva. Una manera importantede reducir la dosis de radiación es no realizar pruebascomplementarias innecesarias (en particular, repetirexploraciones).
La dosis efectiva de una exploración radiológica es lasuma ponderada de las dosis que reciben diversostejidos corporales, en la que el factor de ponderaciónde cada tejido depende de su sensibilidad relativa alcáncer inducido por la radiación o a efectoshereditarios graves. Con ello se obtiene unaestimación de dosis única, que guarda relación con elriesgo total debido a la radiación, al margen de cómose distribuya la dosis de radiación por el cuerpo.
Las dosis efectivas características de algunas técnicashabituales en radiodiagnóstico oscilan entre un factor1 000, equivalente de uno o dos días de radiación
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Dosis efectivas características en radiodiagnóstico en la década de los años noventa
Procedimiento Dosis Nº Períododiagnóstico efectiva equivalente equivalente
característica de RX aproximado(mSv) de tórax de radiación
naturalde fondo (1)
Radiografías:Extremidades y articulaciones(excluida la cadera) < 0,01 < 0,5 < 1,5 díasTórax (sencilla, posteroanterior) 0,02 1 3 díasCráneo 0,07 3,5 11 díasColumna dorsal 0,7 35 4 mesesColumna lumbar 1,3 65 7 mesesCadera 0,3 15 7 semanasPelvis 0,7 35 4 mesesAbdomen 1,0 50 6 mesesUIV 2,5 125 14 mesesEsofagograma 1,5 75 8 mesesEsofagogastroduodenal 3 150 16 mesesTránsito intestinal 3 150 16 mesesEnema opaco 7 350 3,2 añosTC de cabeza 2,3 115 1 añoTC de tórax 8 400 3,6 añosTC de abdomen o pelvis 10 500 4,5 añosGammagrafías:Pulmonar de ventilación (Xe-133) 0,3 15 7 semanasPulmonar de perfusión (Tc-99m) 1 50 6 mesesRenal (Tc-99m) 1 50 6 mesesTiroidea (Tc-99m) 1 50 6 mesesÓsea (Tc-99m) 4 200 1,8 añosCardíaca dinámica (Tc-99m) 6 300 2,7 añosPET de la cabeza (F-18 FDG) 5 250 2,3 años
(1) Media de la radiación de fondo en el Reino Unido = 2,2 mSv por año.Las medias regionales oscilan entre 1,5 y 7,5 mSv por año.
Revisado por B. Wall, de la Junta nacional de radioprotección.
natural de fondo (0,02 mSv en el caso de unaradiografía de tórax) y 4,5 años (caso de la TC deabdomen). Sin embargo, hay considerablesvariaciones de radiación de fondo entre países, asícomo dentro de cada país. Las dosis para lasexploraciones radiológicas ordinarias se basan en losresultados, recogidos por la Junta nacional deradioprotección, de mediciones de dosis a pacientesrealizadas en 380 hospitales entre 1990 y 1995 entodo el Reino Unido. En su mayor parte son másbajas que las que figuraban en ediciones anteriores deesta publicación, que se basaban en datos deprincipios de los años ochenta, lo que supone unaevolución satisfactoria hacia una mejor protección delos pacientes. Las dosis de exploraciones por TC ycon radionucleidos se basan en estudios nacionalesrealizados por la Junta nacional de radioprotección ypor la Sociedad británica de medicina nuclear, y espoco probable que hayan cambiado significativamentedesde entonces.
Las pruebas complementarias radiográficas másfrecuentes son las de miembros y tórax a dosis bajas,pero son las exploraciones con altas dosis,relativamente infrecuentes, como la TC de cuerpoentero y las pruebas con bario, las que contribuyenprincipalmente a la dosis colectiva de una población.Particularmente altas son las dosis en algunas pruebaspor TC; la tendencia no es a disminuirlas, y elrecurso a la TC sigue en aumento. La contribuciónactual de la TC es probablemente de la mitad de ladosis colectiva debida a exploraciones radiológicas.Por eso es vital que la petición de una TC estéplenamente justificada y que se apliquen técnicas enlas que se minimiza la dosis, al tiempo que sigueobteniéndose la información diagnóstica fundamental.Hay autores que consideran que el riesgo adicional decáncer mortal consecutivo a una TC de abdomen es,en el transcurso de la vida de un adulto, del orden de1 por 2 000 (frente al riesgo de una RX de tórax, quees de 1 por millón) [26]. Pese a todo, esto representa
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un exceso de riesgo ligero, comparado con elelevadísimo riesgo general de padecer un cáncer (casi1 por 3), que las ventajas que puede acarrear unaexploración por TC suelen compensar con creces.
En las presentes directrices sobre la remisión depacientes a los servicios de diagnóstico por imagen sehan agrupado las dosis en espectros amplios, para queel médico comprenda mejor la magnitud de la dosisde radiación de las diversas exploraciones.
CUADRO Clasificación de las dosisefectivas características de la radiación ionizanteprocedente de las técnicashabituales de diagnósticopor la imagen
Clase Dosis efectiva Ejemploscaracterística (mSv)
0 0 Ecografía, RM
I < 1 Radiografía de tórax, de extremidades o de pelvis
II (1) 1-5 UIV, RX de la columna lumbar, MN (por ejemplo, gammagrafía ósea), TC de cabeza y cuello
III 5-10 TC de tórax y abdomen, MN (por ejemplo, cardíaca)
IV >10 Algunas pruebas de MN (por ejemplo, PET)
(1) La dosis media anual de radiación de fondo en casi toda Europase encuentra en este espectro.
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La comunicación con un servicio de radiología clínica
Suele considerarse que al enviar a un paciente para una exploración con técnicas de diagnóstico por imagen se está recabando la opinión de unespecialista de radiología o de medicina nuclear.Dicha opinión debe presentarse en forma de uninforme que pueda ayudar al tratamiento de unproblema clínico.
Para evitar todo error de interpretación, los volantesde solicitud deberán estar debida y legiblementecumplimentados. Explique claramente lo que le llevaa pedir la exploración y dé suficientes detallesclínicos para que el especialista pueda comprender eldiagnóstico concreto o los problemas que ustedintenta resolver mediante la exploración radiográfica.
En algunos casos, la exploración más convenientepara resolver el problema puede ser otra.
Si tiene usted dudas sobre la conveniencia de unaexploración, o sobre cuál es la más indicada,plantéeselas al correspondiente especialista deradiología o medicina nuclear, porque los servicios dediagnóstico por la imagen se complacen siempre encomentar las pruebas con los médicos que lassolicitan. Las sesiones clínicas son un marco útil paratales deliberaciones, y forman parte de las prácticasclínicas correctas [27].
Aunque las presentes recomendaciones han sidoampliamente consensuadas, está claro que algunosservicios decidirán adaptarlas según las circunstanciasy las prácticas locales.
Técnicas de diagnóstico por la imagen
Tomografía por computador (TC)Actualmente se puede realizar una TC en todaEuropa. Por otra parte, se han producidorecientemente progresos importantes gracias a la TChelicoidal multiseccional, que permite recoger datosvolumétricos en apnea. Estos adelantos han abierto lapuerta a nuevas posibilidades diagnósticas, como elempleo de la TC helicoidal para el diagnóstico deltromboembolismo pulmonar. No obstante, cadahospital tendrá sus propias pautas para aceptarsolicitudes de TC. Recordemos que la TC es unaexploración relativamente cara y que conlleva unadosis de radiación alta. Por eso conviene siempresopesar alternativas, sobre todo vistos los progresosde la RM. La Junta nacional de radioprotección delReino Unido publicó unas recomendaciones generalespor lo que respecta a la TC en Protection of thePatient in X-Ray Computed Tomography [26], de lasque reproducimos algunos extractos:
Dadas las dosis potencialmente elevadas, sólo seprocederá a una TC tras la adecuada justificaciónclínica por un radiólogo experimentado. Lasexploraciones de niños exigen un mayor nivel dejustificación, pues estos pacientes son másvulnerables a la radiación.
Conviene sopesar, cuando la clínica lo permita, elempleo alternativo de técnicas no ionizantes, másseguras (ecografía y RM), o el de técnicasradiográficas a dosis bajas.
No se efectuará una TC de abdomen ni de pelvis apacientes embarazadas sin una sólida justificaciónclínica. En caso de realizarla, se prestará especialatención al empleo de dosis bajas.
Siempre hay que prestar atención para minimizar laexposición de los ojos, especialmente de los pacientesque quizá deban someterse a múltiples exploraciones.
24
25
Como en los demás casos de remisión a los serviciosde radiología, deberá estudiarse con un radiólogotodo envío de un paciente para TC que no entre enlas directrices establecidas. Como hay que minimizarla extensión de la exploración (así como los costes yla dosis de radiación), es útil, en el momento en queva a realizarse la TC, disponer de los comentariosclínicos y de las anteriores exploracionesradiográficas.
Otros detalles:
• Pese a los riesgos relacionados con la radiación,la TC sigue siendo la exploración óptima paramuchos problemas clínicos de tórax y abdomen.
• La TC sigue empleándose mucho para problemasendocraneales, en particular accidentescerebrovasculares y traumatismos.
• La TC sigue siendo un método sencillo para ladeterminación del estadio clínico de muchostumores malignos (por ejemplo, el linfoma) ypara el seguimiento de la respuesta altratamiento.
• La TC suministra valiosa informaciónpreoperatoria sobre masas complejas, y se usamucho para las complicaciones posoperatorias.
• La TC permite una adecuada monitorización deprocedimientos de drenaje, biopsias y bloqueosnerviosos anestesiantes.
• La TC es importante en caso de traumatismo.
• Las prótesis, aparatos de fijación, etc., puedenhacer perder calidad a las imágenes de TC.
• En pacientes obesos, la TC ofrece mejoresdetalles anatómicos que la ecografía. Conpacientes delgados y con niños, debe emplearsela ecografía siempre que sea posible.
26
• La TC de abdomen supone una dosis deradiación equivalente a unas 500 RX de tórax.
Radiología intervencionista (incluidas la angiografía y la terapiamínimamente traumática)Este ámbito de la radiología se encuentra en ampliaexpansión. Todos los servicios de radiología clínicallevan muchos años realizando angiografías eintervenciones que se les asocian (como laangioplastia), pero recientemente están surgiendonuevas técnicas. La mayor parte de los abscesosabdominales se tratan actualmente mediante técnicasquirúrgicas de evacuación percutánea conmonitorización radiológica. Del mismo modo, lamayoría de las biopsias hepáticas las realizanradiólogos (con monitorización ecográfica). Lasbiopsias de ganglios linfáticos son habituales en casitodos los servicios de ecografía y de TC.
Las nuevas tecnologías siguen extendiendo el campode aplicación de la radiología intervencionista. Entreestas innovaciones figuran:
• Exéresis percutánea de un disco lumbar en casode hernia (a menudo, bajo control por TC).
• Colocación percutánea de una prótesis para lareparación de un aneurisma de la aortaabdominal.
• Diversas técnicas para el tratamiento de lesioneshepáticas inoperables (por ejemplo, ablación porláser bajo control radiográfico).
• RM quirúrgica con imágenes «en tiempo real»que permiten monitorizar los actos terapéuticos.
Estos ejemplos de innovaciones recientes requierenuna estrecha colaboración con los clínicos. Losdetalles de su ejecución varían mucho en función delos recursos humanos y materiales disponibles. Sigue
abierto el debate a escala nacional en cuanto a lamejor manera de llevar a cabo estas intervenciones.Pedir la realización de alguna de estas técnicasconlleva necesariamente un detallado intercambio depuntos de vista entre diversos especialistas.
Resonancia magnética (RM)Se ha producido últimamente en Europa unconsiderable aumento del número de sistemas de RM,por lo que existen numerosas recomendaciones parael uso de la RM. Gracias a los recientes adelantostécnicos y a la experiencia cada vez mayor, sigue enaumento el papel que desempeña la RM. El únicofactor que limita su mayor expansión es el financiero.
Dado que la RM no utiliza radiaciones ionizantes,debe preferirse esta técnica a la TC, cuando sedispone de ambas y ofrecen información similar. Encontrapartida, existe el riesgo de una avalancha depeticiones de RM no justificadas, lo que puedegenerar largas listas de espera. Por eso, todas laspeticiones de RM deberían haberse consultado con unradiólogo.
Otros detalles:
• La RM suele ofrecer más información que la TCsobre trastornos endocraneales, de cabeza ycuello, vertebrales y del aparato locomotor, porsu elevada sensibilidad de contraste y lacapacidad de ofrecer imágenes en varios planos.Todo ello contribuye a dar un diagnóstico y untratamiento apropiado con mayor confianza. Seestá usando cada vez más en oncología.
• Entre los principales adelantos recientes figuran:obtención de imágenes mamográficas y cardíacaspor RM; técnicas angiográficas y quirúrgicas;colangiopancreatografía y otras técnicas de RMhidrosensibles; RM cerebral funcional. Muchasde estas técnicas, no obstante, precisan aún unestudio completo.
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28
• No está aprobada la RM en el primer trimestredel embarazo, pese a que puede resultar másinocua que algunas de las opciones alternativas.Conviene sopesar, en colaboración con elservicio de radiología, cualquier técnica dediagnóstico por la imagen que deba aplicarsedurante el embarazo.
• Hay algunas contraindicaciones claras de la RM:cuerpos extraños metálicos en la órbita, grapasde aneurismas, marcapasos, implantes cocleares,etc. Por otra parte, la RM da imágenes de calidadreducida en áreas cercanas a una prótesis, etc.Diversos libros de texto y monografías ofrecen larelación completa de dichas contraindicaciones.En caso de duda respecto a lascontraindicaciones, consulte al servicio deradiología lo antes posible.
29
Medicina nuclear (MN)
En los países de la UE, la medicina nuclear es unaespecialidad independiente, y la utilización de fuentesno selladas de radionucleidos para el diagnóstico y eltratamiento está reservada a los especialistas de MN.En algunos países, también otros especialistas(radiólogos, por lo general) están autorizados atrabajar con técnicas de MN. En cualquier caso, anteuna situación clínica dada, siempre habrá unespecialista experimentado para comentar las técnicasadecuadas de MN, que podrá indicar la exploraciónmás apropiada de MN. Por todo ello, el médico debeindicar el problema clínico preciso que exige estudio,porque será determinante para la exploración conradionucleidos (o la alternativa) que haya que realizar.
Contrariamente a lo que a veces se cree, las dosis deradiación provenientes de casi todas las técnicas deMN son inferiores a las de muchas otras técnicas dediagnóstico por la imagen consideradas «seguras».Como se indica en el cuadro que aparece en lasección «Optimizar la dosis de radiación», la dosisefectiva de la mayor parte de los exámenes habitualescon MN es considerablemente menor que la de la TCde abdomen.
Son muy valiosos los datos funcionales que la MNpuede suministrar. En un nivel básico, con MN puededeterminarse si una dilatación de la pelvis renal quemuestra la ecografía se debe simplemente a lamorfología del sistema colector o bien si estáocasionada por una lesión obstructiva. La mismaexploración puede arrojar datos sobre el porcentaje dela contribución de cada riñón a la función renalglobal. Con pruebas más complejas puede conocersela fracción de eyección del ventrículo izquierdo o ladistribución de la sangre por la corteza cerebral.
La PET ha hecho últimamente avancesespectaculares, y su disponibilidad va en aumento.
Dado la corta vida media de los radionucleidosesenciales (suele utilizarse el análogo de la glucosa F-18 fluorodesoxiglucosa, FDG), la PET sólo puedeproponerse cerca de un ciclotrón y de un depósito deradionucleidos. Sin embargo, la invención degammacámaras bicéfalas con capacidadesmodificadas de PET constituye un adelantosignificativo, que contribuirá a una mayordisponibilidad de la PET. Actualmente se estáinvestigando mucho al respecto. La PET permitedetectar pequeños focos tumorales viables, por lo quebrinda oportunidades excepcionales para el estadiajede diversos cánceres (bronquiales, por ejemplo) ypara el seguimiento (del linfoma, por ejemplo), encasos en los que otras técnicas de diagnóstico por laimagen pueden no discernir entre masas fibrosasresiduales y enfermedad activa. También puedeproporcionar datos incomparables sobre elmetabolismo cerebral y la viabilidad miocárdica.Varios equipos de investigación están estudiandoestos aspectos. En los próximos años irá aumentandola incorporación de la PET a la práctica médica. Suposible uso para algunos problemas clínicos se indicaen las presentes recomendaciones.
Tratamiento por medicina nuclearAunque en las presentes directrices sobre la remisiónde pacientes a los servicios de diagnóstico por laimagen no se estudia en profundidad, merece la penatener en cuenta el importante papel de la MN para eltratamiento de tumores tanto benignos comomalignos. La glándula tiroidea sigue siendo el órganodiana más importante, pero las indicaciones de la MNestán en rápida expansión. Entre ellas figuran lostumores neuroendocrinos, las metástasis óseasdolorosas, algunas artropatías, la policitemia o losderrames neoplásicos. Están investigándose lasopciones para el tratamiento por MN de leucemias,linfomas y algunos tumores hepáticos.
30
Ecografía
Desde la edición anterior de las presentes directrices,están llegando a los servicios de radiología clínica detodo el país muchas más solicitudes de ecografías. Eneste lapso, tanto los equipos como la experiencia enecografía han avanzado, como también se haampliado el abanico de las solicitudes (Dopplercodificado en color, Doppler de alta resolución,intervenciones ginecológicas transvaginales, etc.).Hay que fomentar todos estos avances, pues laecografía no recurre a la radiación ionizante. Noobstante, no parece que el aumento de las solicitudesde ecografía haya ido acompañado por unaconsiderable reducción de las peticiones de otraspruebas radiológicas complementarias, con laconsiguiente reducción de la dosis total de radiación ala población.
En realidad, la demanda de ecografías ha idoaumentando a la vez que la de otras pruebasradiológicas. Una excepción que cabe resaltar es laUIV, mucho menos pedida desde la llegada de laecografía. Pero como la ecografía no es cruenta,también ha aumentado el número de pacientes queacuden a ella con problemas urorradiológicos. Cadaservicio de radiología clínica ha establecido suspropias pautas para hacer frente al aumento de trabajoen ecografía.
Debe realizar la ecografía un técnico experimentado,que, pese a su experiencia, quizá no obtengaimágenes perfectas en cada paciente. Por ejemplo, laecografía puede ser difícil e insatisfactoria conpacientes obesos. La distribución de los gasesintestinales puede también enmascarar algunosdetalles. Pese a todo, la ecografía es barata, rápida,fiable e incruenta, por lo que constituye unaexploración inicial excelente en muchos casos. Porello, siempre que es posible la hemos recomendadocomo prueba apropiada.
31
Como la ecografía no se sirve de la radiaciónionizante y es relativamente barata, suelerecomendarse en casos en los que exploraciones máscaras (por ejemplo, TC) no están justificadas, ocuando los recursos son limitados. A la inversa, esdifícil no acceder a una petición de ecografía sopretexto de su carácter invasivo o del gasto, con loque se corre el riesgo de sobrecargar los servicios deecografía con peticiones que se encuentran en ellímite de lo que es apropiado. Todo ello quiere decirque los médicos siguen teniendo la obligación desopesar cuidadosamente si todas sus solicitudes deecografía están justificadas, y si el resultado (porejemplo, la confirmación de colelitiasis) tendrárepercusiones en la actitud terapéutica (véase laIntroducción: ¿Por qué se necesitan directrices ycriterios de indicación de pruebas radiológicas?)
32
GLOSARIOABREVIATURA DEFINICIÓN
ARM Angiografía por RM
ASD Angiografía por sustracción digital
ATC Angiografía por TC
CPRE Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
CPRM Colangiopancreatografía por RM
Ecografía Ecografía
Enema Ba Enema opaco
Enema del intestino delgado Estudio detallado con papilla baritada administrada por intubación nasoduodenal
Esofagograma/Papilla Esofagograma/Papillabaritada/Tránsito esofágico baritada/Tránsito esofágico
Estudio óseo Serie de RX para poner de manifiesto las alteraciones óseas y su extensión
HRCT TC de alta resolución
Mamografía Radiografía de la mama
MN Medicina nuclear
PET Tomografía por emisión de positrones
RM Resonancia magnética nuclear
RX Radiografía simple, una o más placas
RXA Radiografía de abdomen
RXT Radiografía de tórax
SPECT Tomografía por emisión monofotónica
TC Tomografía por computador
UIV Urografía intravenosa
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52
D. Aparato locomotorPR
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D. Aparato locomotor
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67
G. Aparato digestivo
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G. Aparato digestivo
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G. Aparato digestivo
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G. Aparato digestivo
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H. Glándula suprarrenal y aparato genitourinario
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83
H. Glándula suprarrenal y aparato genitourinario
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84
I. Ginecología y obstetriciaPR
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I. Ginecología y obstetricia
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I. Ginecología y obstetriciaPR
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J. Enfermedades de la mama
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J. Enfermedades de la mamaPR
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J. Enfermedades de la mama
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K. Traumatismos
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K. Traumatismos
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Selección bibliográfica
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27 Leung DPY, Dixon AK. «Clinicoradiologicalmeetings: are they worthwhile?». Clin Radiol1992; 46: 279-80.
135
ApéndiceLista de los organismos consultados para la elaboración delas directrices de 1998 del RCR británico
Reales Colegios, etc.Academia de los Reales Colegios MédicosClaustro de profesores de medicina de accidentes yurgenciasClaustro de profesores de cirugía maxilofacial del RCSClaustro de profesores de oncología clínica del RCRClaustro de profesores de medicina del trabajoClaustro de profesores de salud públicaReal Colegio de AnestesistasReal Colegio de GeneralistasReal Colegio de PediatrasReal Colegio de Médicos de LondresReal Colegio de Médicos y Cirujanos de GlasgowReal Colegio de Médicos de EdimburgoReal Colegio de Médicos de IrlandaReal Colegio de PsiquiatrasReal Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG)Real Colegio de AnatomopatólogosReal Colegio de Cirujanos de EdimburgoReal Colegio de Cirujanos de InglaterraReal Colegio de Cirujanos de Irlanda
Otros organismosInstituto Británico de RadiologíaBritish United Provident AssociationUnión de Defensa MédicaSociedad de Protección MédicaJunta Nacional de RadioprotecciónAsociación de Pacientes
Grupos de especialistasAsociación de radiología torácicaSociedad británica de medicina nuclearSociedad británica de gastroenterologíaSociedad británica de radiología de intervenciónSociedad británica de neurorradiologíaSociedad británica de ecografía médicaSociedad británica de radiología del aparato locomotorGrupo de radiología dental
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Radiólogos pediatrasAsociación británica de tomografía por resonanciamagnética nuclearGrupo de cardiología del RCRGrupo de neumología del RCRGrupo de directores clínicos del RCRSubcomité de radiología de intervención del RCRSubcomité de medicina nuclear del RCRGrupo de pediatría del RCRComité permanente de ecografía obstétrica del RCR/RCOGComité permanente de medicina nuclear del RCR/RCPGrupo británico de estudio sobre el cáncer infantilGrupo británico de intervención neurológica
La adaptación de las directrices de 1998 del RCR británicopara convertirlas en los criterios de 2000 para remitirpacientes a los servicios de diagnóstico por la imagen sellevó a cabo de común acuerdo con:
Asociación europea de medicina nuclearAsociación europea de radiologíaUnión europea de médicos especialistas
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Comisión Europea
Guía de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico por imagenProtección radiológica 118
Luxemburgo: Oficina de Publicaciones Oficiales de las Comunidades Europeas
2001 — 137 pp. — 10 x 19 cm
ISBN 92-828-9450-9
Precio en Luxemburgo (IVA excluido): 16 EUR