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INVESTIGACION DE AVERÍAS
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ CON FINES TÉCNICOS,
PREVENTIVOS, JUDICIALES Y EXTRAJUDICIALES
investigación de averías
INDICE
1. QUÉ ES EL ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
2. LAS CAUSAS DE LOS FALLOS
3. EL PROCESO DE ANÁLISIS DE UN FALLO
3.1 Recopilación de información
3.2 Inspección in-situ
3.3 Entrevistas con los usuarios y técnicos
3.4 Determinación de todos los daños y síntomas del fallo
3.5 Listado de hechos significativos relacionados con el fallo
3.6 Listado de todas las posibles causas de cada uno de los daños observa-
dos
3.7 Descarte de causas imposibles
3.8 Establecimiento de las hipótesis de trabajo
3.9 Determinación de las pruebas complementarias necesarias para confir-
mar o descartar hipótesis
3.10 Establecimiento de la secuencia del fallo
3.11 Establecimiento de la causa raíz del fallo
3.12 Determinación de las medidas correctivas
3.13 Determinación de las medidas preventivas
4. EL INFORME DE LA AVERÍA
5. CONCLUSIONES
3 © Santiago García Garrido 2009-2012
1. QUÉ ES EL ANÁLISIS DE CAUSA RAIZ
En muchas instalaciones industriales se constata que muchas de las ave-
rías que se producen ya se han producido en otras ocasiones. De hecho,
en instalaciones industriales antiguas los técnicos de mantenimiento tie-
nen la impresión de estar reparando siempre las mismas averías, que su-
ceden una y otra vez.
Por otro lado, cuando una instalación sufre una avería de cierta importan-
cia, que ha supuesto tanto un fuerte coste de reparación como una apre-
ciable pérdida de beneficios relacionada con la producción que ha de-
jado de realizarse, los responsables de la instalación debería adoptar las
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ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ: METODOLOGÍA, INFORMES Y REFERENCIAS
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medidas necesarias para que dicho fallo no vuelva a producirse. Se dice
que si una avería ha sucedido una vez es posible que suceda una segun-
da, pero que si ha sucedido dos veces es seguro que sucederá una terce-
ra.
Tanto las averías de carácter repetitivo como las averías que tienen un
fuerte impacto económico requieren que se adopten medidas que traten
de evitarlas. La herramienta para determinar cuáles deben ser estas medi-
das es el análisis de averías, a veces conocido (sobre todo cuando se rea-
liza con gran rigor y profundidad) como análisis de causa raíz.
El análisis de averías o análisis de causa raíz tiene como objetivo determi-
nar las causas que provocan los fallos para adoptar medidas preventivas
que las eviten. Es importante destacar esa doble función del análisis de
averías:
Determinar las causas de un fallo
Proponer medidas que los eviten, una vez determinadas estas causas
La mejora de los resultados de mantenimiento pasa, necesariamente, por
estudiar los incidentes que ocurren en la planta y aportar soluciones para
que no ocurran. Si cuando se rompe una pieza simplemente se sustituye
sin más por otra similar probablemente no se esté actuando sobre la cau-
sa que produjo la avería, sino tan solo sobre el síntoma. Los analgésicos no
actúan sobre las enfermedades, sino sobre sus síntomas. Evidentemente, si
una pieza se rompe es necesario sustituirla: pero si lo que se busca es evi-
tar el fallo o al menos que su incidencia sea menor es necesario estudiar
la causa y actuar sobre ella.
2. LAS CAUSAS DE LOS FALLOS
Cuando un equipo o una instalación fallan, siempre generalmente lo
hacen por uno de estos ocho motivos:
1. Fallos de diseño. Los fallos de diseño que puede presentar un equipo
o un sistema pueden ser muy variados, y pueden ir desde unos ma-
teriales que no soportan las condiciones de trabajo, un sistema de
control que permite facilita o provoca el fallo , un sistema de lubri-
cación o de refrigeración insuficiente, etc.
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2. Suministro de materiales con deficiencias. En este caso el diseño es
correcto, pero los materiales suministrados para la fabricación o el
montaje del equipo no han tenido la calidad necesaria y han fallado.
3. Fallo de montaje, bien en el taller de ensamblaje o bien en planta.
4. Fallo en la operación. Este tipo de fallos atribuibles a la operación
pueden estar relacionado directamente con el equipo que ha falla-
do, o provocar el fallo de otro equipo. Los fallos de operación pue-
den tener alguno de los siguientes orígenes:
Error de interpretación de un indicador durante la operación
normal del equipo, que hace al operador o conductor de la
instalación tomar una decisión equivocada.
Actuación incorrecta ante un fallo de la máquina. Por ejem-
plo, introducir agua en una caldera caliente en la que se ha
perdido el nivel visual de agua; al no conocerse qué canti-
dad de agua hay en su interior, es posible que esté vacía y
caliente, por lo que al introducir agua en ella se producirá la
vaporización instantánea, con el consiguiente aumento de
presión que puede provocar incluso la explosión de la calde-
ra.
Factores físicos del operador: éste puede no encontrarse en
perfectas condiciones para realizar su trabajo, por mareos,
sueño, cansancio acumulado por jornada laboral extensa,
enfermedad, etc.
Factores psicológicos, como la desmotivación, los problemas
externos al trabajo, etc., influyen enormemente en la prolife-
ración de errores de operación.
Falta de un procedimiento claro y sistemático, en el que se
indique con toda precisión la secuencia que debe seguirse
para realizar una determinada operación.
Falta de seguimiento de un procedimiento establecido, pero
que el técnico de operación no ha seguido.
Falta de formación de los técnicos de operación, que les
impide comprender lo qué hacen y sus consecuencias.
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5. Por un fallo en el mantenimiento, que puede estar relacionado con
una revisión no efectuada, con una revisión o una reparación mal
realizada o porque el plan de mantenimiento propuesto es incorrec-
to, a pesar de haberse seguido con rigor.
6. Fallos en las condiciones de los suministros. Un equipo o un sistema
requieren en ocasiones de determinados suministros externos, como
combustibles, aire, gases en general, energía eléctrica, agua de
refrigeración, agua de proceso, aceite de lubricación, etc.
7. Fallos provocados por unas condiciones externas anómalas. Los
equipos están diseñados para funcionar en unas condiciones, pero
no en cualquier condición. Así, las condiciones de humedad, tem-
peratura, presión, partículas en el aire, etc., pueden facilitar, provo-
car o aumentar un fallo. Estas condiciones pueden estar fuera de
determinados rangos durante largos periodos, lo que hace más fácil
identificar estas causas, o durante periodos puntuales muy breves, lo
que dificulta el diagnóstico.
8. Fallo como consecuencia de otro fallo. En ocasiones la avería está
provocada a su vez por otra avería de otro sistema, equipo o parte
de otro equipo.
En ocasiones, confluyen en una avería más de una de estas causas, lo
que complica en cierto modo el estudio del fallo, pues a veces es compli-
cado determinar cual fue la causa principal y cuales tuvieron una influen-
cia menor en el desarrollo de la avería.
3. EL PROCESO DE ANÁLISIS DE UN FALLO
Analizar un fallo no es pues otra cosa que estudiar las diferentes causas
que lo han provocado, facilitado o agravado e intervenir en ellas. Estos
análisis se pueden hacer de forma intuitiva, con lo que se depende enor-
memente de los conocimientos y del rigor del técnico que realiza la inves-
tigación del fallo, o de una forma metódica que evite o dificulte que se
produzcan errores de apreciación en el análisis. Es cierto que todos los
análisis que se realicen pueden contener errores, pero la probabilidad de
que los contengan es menor si se sigue un método riguroso que si no se
sigue.
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La metodología de investigación de averías que se propone en este libro
está basada en la investigación de accidentes que se realiza en el sector
aeronáutico.
El método utilizado por RENOVETEC en el análisis de las averías encarga-
dos por sus clientes se basa en una secuencia de trece pasos:
1. Recopilación de información.
2. Inspección in-situ.
3. Entrevistas con los usuarios y técnicos habituales.
4. Determinación de los daños y síntomas del fallo.
5. Listado de hechos significativos que pudieran estar relacionados
con los daños.
6. Listado de todas las posibles causas que pudieran provocar cada
uno de los daños observados.
7. Descarte de las causas imposibles.
8. Establecimiento de las hipótesis de trabajo.
9. Determinación de las pruebas necesarias para confirmar o descar-
tar hipótesis.
10.Establecimiento de la secuencia del fallo.
11.Establecimiento de la causa raíz del fallo.
12.Determinación de las medidas correctivas.
13.Determinación de las medidas preventivas.
3.1 Recopilación de información
Por supuesto, el primer paso en la investigación o análisis de una avería es
la recopilación de la información necesaria. En primer lugar será necesa-
rio determinar qué documentación es la que se necesita para investigar
un fallo. Habitualmente, en cualquier tipo de instalación industrial en la
que trate de determinarse la causa raíz de una avería se requiere toda o
parte de la siguiente lista de documentación:
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Planos de la instalación.
Manuales de los equipos que han fallado.
Manuales de los equipos asociados o relacionados con éstos.
Registros del sistema de control.
Registros de operación.
Registros e informes de los mantenimientos efectuados.
Historial de averías sufridas por el equipo.
Historial de averías de equipos similares, instalados en la misma plan-
ta o en otras.
Búsqueda de información sobre equipos o problemas similares en
otras instalaciones.
Informes técnicos elaborados relacionados con el fallo por cualquier
técnico que haya intervenido. Es habitual que el fabricante del
equipo, técnicos de planta, peritos externos o compañías de segu-
ros hayan elaborado informes aportando opiniones u observaciones
relacionados con el fallo objeto de estudio.
Comunicaciones escritas entre personal de operación, de manteni-
miento, técnicos externos a la planta, comunicaciones de carácter
contractual, etc.
Análisis de fluidos: aceites, aguas de refrigeración, combustibles,
etc.
Registros del cumplimiento de obligaciones legales.
Una vez recopilada esta información será necesario estudiar en detalle
cada uno de estos documentos, con el técnico que realiza el análisis em-
pieza a formarse alguna opinión o empiezan a surgir posibles hipótesis.
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3.2 Inspección in-situ
En esta inspección de los equipos afectados in situ se realiza una observa-
ción detallada de los equipos y piezas dañadas. También hay que obser-
var la instalación al completo, especialmente los equipos que de alguna
manera están conectados o están relacionados con los equipos afecta-
dos. Esta fase concluye con la determinación de todos los daños encon-
trados, teniendo en cuenta que la causa raíz o el conjunto de estas de-
ben explicar todos y cada uno de estos daños encontrados.
Durante la fase de inspección in-situ deben tomarse abundantes fotogra-
fías y videos, que más tarde serán muy útiles tanto para continuar la inves-
tigación fuera de la instalación como par ilustrar el informe final.
3.3 Entrevistas con los usuarios y técnicos
Es importante que el investigador reserve una parte de su tiempo para
hablar con los usuarios y técnicos de los equipos. En muchas ocasiones,
estas entrevistas aportan claves para la determinación de las causas de
la avería; en otras confunden y despistan al técnico. Hay que tener en
cuenta que detrás de una avería suele haber una responsabilidad, por lo
que los comentarios de los técnicos y usuarios habituales de los equipos
siempre evitaran señalar causas en los que ellos tengan algún tipo de res-
ponsabilidad. Es importante para el evaluador sepa distinguir entre la in-
formación útil y relevante y la información tergiversada.
3.4 Determinación de todos los daños y síntomas del fallo
El siguiente paso consiste en recopilar todos los daños que ha provocado
el fallo, así como todos los síntomas evidentes que se observan en el equi-
po y en la zona. Esta fase es algo así como un inventario de daños.
3.5 Listado de hechos significativos relacionados con el fallo
Hay muchos hechos que resultan llamativos y que pueden tener relación
con el fallo. Así, hay que prestar mucha atención a todo lo que ocurrió
antes de la avería, en el momento de producirse ésta y en los momentos
inmediatamente posteriores. Muchos de estos hechos después pueden
tener relación o explicar algunos de los daños o la causa de la avería. Así,
es importante prestar atención a los siguientes hechos, recogiéndolos en
el informe si se cree necesario:
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Relato pormenorizado en el que se cuente qué se hizo antes, duran-
te y después de la avería. Es importante detallar la hora en que se
produjo, el turno que estaba presente (incluso los operarios que ma-
nejaban el equipo) y las actuaciones que se llevaron a cabo en to-
do momento.
Detalle de todas las condiciones ambientales y externas a la máqui-
na: temperatura exterior, humedad (si se dispone de ella), condicio-
nes de limpieza del equipo, temperatura del agua de refrigeración,
estabilidad de la energía eléctrica (si hubo cortes, microcortes, o
cualquier incidencia detectable en el suministro de energía), tem-
peratura del vapor, y en general, las condiciones de cualquier sumi-
nistro externo que el equipo necesite para funcionar.
Últimos mantenimientos preventivos realizados en el equipo, deta-
llando cualquier anomalía encontrada, o cualquier observación
que pueda considerarse trascendente.
Otros fallos que ha tenido el equipo en un periodo determinado. En
equipos de alta fiabilidad, con un MTBF alto, será necesario remon-
tarse a varios años atrás. En equipos con un MTBF bajo bastará con
detallar los fallos ocurridos el último año. Por supuesto, será impor-
tante destacar aquellos fallos iguales al que se estudia, a fin de po-
der analizar la frecuencia con la que ocurre.
Condiciones internas y externas en que trabajaba el equipo. Será
importante destacar datos como la temperatura y presión a que
trabajaba el equipo, caudal que suministraba, y en general, el valor
de cualquier variable que podamos medir. Es importante centrarse
en la zona que ha fallado, tratando de determinar las condiciones
en ese punto, pero también en todo el equipo, pues algunos fallos
tienen su origen en puntos alejados de la pieza que ha fallado. En
ocasiones, cuando el fallo es grave y repetitivo, será necesario mon-
tar una serie de sensores y registradores que nos indiquen determi-
nadas variables en todo momento, ya que en muchos casos los ins-
trumentos de medida que se encuentra instalados en el equipo no
son representativos de lo que está ocurriendo en un punto determi-
nado. El registro de valores a veces se convierte en una herramienta
muy útil, pues determinadas condiciones que provocan un fallo no
se dan en todo momento sino en periodos muy cortos (fracciones
de segundo por ejemplo. Es el caso de los golpes de ariete: provo-
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can aumentos de presión durante periodos muy cortos que llegan
incluso a superar en 1000 veces la presión habitual.
3.6 Listado de todas las posibles causas de cada uno de los da-
ños observados
Una vez determinados todos los daños, es el momento de establecer to-
das las posibles causas que pueden provocar cada uno de los daños ob-
servados en los equipos. Se trata de un trabajo meticuloso y cuidadoso,
para que se requieren investigadores muy entrenados y con mucha expe-
riencia.
Para cada uno de los daños observados deben analizarse posibles casu-
sas relacionados con cada uno de los siguientes aspectos:
Con el diseño de equipos o piezas.
Con el montaje, tanto en taller como en planta.
Con la calidad o el estado de un componente.
Con la operación de los equipos.
Con el mantenimiento de los equipos.
Con suministros externos del equipo: electricidad, agua de refrigera-
ción, aceite de lubricación, combustibles u otros suministros.
Con las condiciones ambientales (temperatura, humedad, polvo,
etc.).
Con el fallo de los equipos conectados o relacionados con el equi-
po estudiado, y que pueda afectar a éste.
3.7 Descarte de causas imposibles
De todas las causas posibles que pudieran provocar cada uno de los da-
ños, hay causas que pueden considerarse imposibles, ya que no son com-
patibles con los daños observados. Así, la causa A puede provocar el da-
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ño 1; pero si la causa A se hubiera producido, se habría producido nece-
sariamente el daño 2, que no se observa. Por tanto, la causa A puede
descartarse ya que no es compatible con los daños observados.
Descartadas todas las causas imposibles, quedará un pequeño grupo de
causas probables. En muchas ocasiones, solo existe una única causa posi-
ble, con lo que el resto del análisis ya es más rápido. En otras ocasiones, se
tratará de un pequeño grupo de causas, que pueden haber ocurrido si-
multáneamente, de forma encadenada, o que simplemente, no han po-
dido ser descartadas.
3.8 Establecimiento de las hipótesis de trabajo
Determinado ya un pequeño grupo de causas, es el momento de esta-
blecer las hipótesis de trabajo. Si solo hay una causa compatible con to-
dos los daños observados, habrá una sola hipótesis de trabajo. Si son va-
rias las causas, puede haber más de una hipótesis de trabajo.
3.9 Determinación de las pruebas complementarias necesarias
para confirmar o descartar hipótesis
En el caso de que haya más de una hipótesis, puede ser necesario realizar
una serie de pruebas adicionales, para confirmar o descartar alguna de
ellas. Estas pruebas adicionales pueden ser las siguientes:
Análisis boroscópicos, para poder observar piezas en sitios inaccesi-
bles sin necesidad de desmontajes.
Pruebas metalográficas, que establezcan mecanismos de fallo en
metales.
Inspecciones microscópicas, para determinar el estado microscópi-
co de determinadas piezas.
Análisis de combustibles, aceites de lubricación, agua de refrigera-
ción, o agua de procesos.
Análisis de la calidad del suministro eléctrico.
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Análisis de condiciones de trabajo, como presiones, temperaturas,
etc., que pueden quedar registradas en algún soporte especial que
permita el almacenamiento de datos durante largos periodos.
Las herramientas que pueden ser necesarias para llevar a cabo estas
pruebas, y con las que debe estar equipada una empresa que se dedi-
que a la investigación de averías o un técnico que desee realizar este tra-
bajo en una instalación industrial, pueden ser las siguientes:
Boroscopio, para la realización de inspecciones internas.
Microscopio, para la observación detallada de determinadas partes
de una pieza.
Otros equipos ópticos de aumento, como lupas de diferentes carac-
terísticas.
Data logger, para analizar parámetros de funcionamiento. Es con-
veniente que tenga una gran capacidad de almacenamiento de
datos, y un intervalo entre medidas almacenadas muy corto (del
orden de las décimas de segundo, y en algunos casos, de milésimas
de segundo).
Analizador de redes, para el análisis de la calidad del suministro
eléctrico.
Además, los laboratorios externos con los que se cuente para la realiza-
ción de análisis físico-químicos y para la realización de pruebas meta-
lográficas deben contar con todo el equipamiento adecuado para la
realización de este tipo de trabajo.
En el caso de que solo haya una hipótesis, la realización de pruebas com-
plementarias es opcional. Aunque teóricamente no es necesario, porque
las circunstancias ya apuntan a una sola hipótesis de trabajo, a veces se
realizan simplemente para dar más fuerza o veracidad a la hipótesis que
aparece como evidente.
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3.10 Establecimiento de la secuencia del fallo
Cuando se alcanza esta etapa de la investigación, ya se tiene una idea
clara de lo que ha ocurrido. Esta fase es puramente narrativa, en la que
se establece como ha sucedido la avería de forma secuencial, detallan-
do además como y en qué momento preciso se han producido cada uno
de los daños detallados en el punto 4 de esta metodología.
3.11 Establecimiento de la causa raíz del fallo
Una vez descrita la secuencia del fallo, es posible determinar la causa raíz
que ha provocado el fallo, junto con todas las causas que pueden haber
favorecido, propagado, agravado o iniciado el fallo.
En los casos más sencillos, es una sola causa la que aparece en el infor-
me; en los casos más habituales, son varias las causas, aunque normal-
mente una de ellas es la principal (la causa raíz) y el resto son secunda-
rias, aunque en ocasiones, necesarias para que el fallo se produzca.
3.12 Determinación de las medidas correctivas
Un informe no es completo si no establece qué debe hacerse para solu-
cionar el fallo y volver a situación anterior a éste. En algunos casos el fallo
es tan catastrófico que la reparación no es posible, o ésta es económica-
mente inviable; en otros casos, esta información no forma parte del infor-
me, al no ser el objeto principal de éste. En el resto de los casos, el análisis
de la avería y el informe correspondiente establecen el conjunto de medi-
das y reparaciones necesarias para restablecer las funciones que se han
perdido como consecuencia del fallo.
Dependiendo del fin con el que se haya realizado la investigación, algu-
nos informes, en este punto, determinan el coste económico de la repara-
ción.
3.13 Determinación de las medidas preventivas
Solo para el caso de que la investigación de la causa raíz de una avería
se haya realizado para tratar de evitarla en un futuro, el informe analiza el
conjunto de medidas preventivas que deben adoptarse para evitar el
fallo.
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Las medidas preventivas pueden ser de al menos seis tipos:
Modificaciones, que pueden afectar a una pieza concreta o a un
equipo completo o a una parte de la instalación que necesita ser
rediseñada.
Si se ha producido un fallo en una pieza, las soluciones a proponer
son variadas. Así, si el fallo se ha producido por desgaste, habrá que
estudiar formas de reducir el desgaste de la pieza, con una lubrica-
ción mayor, por ejemplo. Si no es posible reducir el desgaste, será
necesario estudiar la vida útil de la pieza y cambiarla con antela-
ción al fallo, o construirla de una material que soporte mejor el des-
gaste.
Si el fallo en la pieza se produce por corrosión, la solución será apli-
car capas protectoras o dispositivos que la reducen (protecciones
catódicas o anódicas). También, hacer lo posible para evitar los me-
dios corrosivos (evitar la humedad, corregir el pH o las característi-
cas redox del medio, etc.).
Si el fallo se produce por fatiga, entre las soluciones a aportar es-
tarán reducir la energía y/o la frecuencia de las tensiones cíclicas a
las que esté sometida la pieza, cambiar el material, por otro con
menor número de defectos (grietas, fisuras. Hay que recordar que la
fatiga, en general, es el progreso de una grieta ya existente), pulir la
superficie de la pieza, para evitarlas grietas y fisuras provocadas en
el proceso de mecanización, realizar tratamientos superficiales, co-
mo la nitruración o el granallado, que endurecen la capa superficial
o modificar el diseño de la pieza, de manera que se reduzcan los
puntos de concentración de tensiones, suavizando curvas, evitando
aristas, etc.
Si el fallo se produce por fluencia térmica, modificar la instalación
de manera que se permita la libre dilatación y contracción del ma-
terial por efecto térmico, bien modificando soportes, bien incorpo-
rando elementos que absorban las dilataciones y contracciones del
material.
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Cambios en el plan de mantenimiento, que pueden suponer el esta-
blecimiento de nuevas tareas, cambios en la forma de realización
de tareas ya establecidas o cambios en la frecuencia de realiza-
ción de éstas. En determinados casos pueden suponer el estableci-
miento de medidas que permitan detectar el fallo durante su gesta-
ción, mucho antes de que hayan causado ningún problema, de
forma que las consecuencias del fallo sean mucho menores.
Cambios en los procedimientos de operación, que pueden suponer
el establecimiento de nuevos procedimientos de operación o la
modificación de los existentes. Para evitar fallos en el personal de
operación, la primera solución preventiva que debe adoptarse es
ser trabajar sólo con personal motivado. Eso quiere decir que la em-
presa debe hacer los esfuerzos necesarios para motivar al personal,
e incluso en los casos que se requiera, apartar de su puesto a aquel
personal desmotivado y de difícil reconducción.
La segunda solución a adoptar es la formación del personal. Cuan-
do se detecta que determinados fallos se deben a una falta de co-
nocimientos de determinado personal, debe organizarse una rápida
acción formativa que acabe con este problema. La formación de-
be ser específica: un plan de formación basado en cursos de proce-
sadores de texto y hojas de cálculo difícilmente tendrá incidencia
en la disminución de fallos en una caldera, por ejemplo.
En tercer lugar es posible introducir modificaciones en las máquinas
que eviten los errores. Son los llamados Poka-Yoke o sistemas anti-
error. En general consisten en mecanismos sencillos que reducen a
cero la posibilidad de cometer un error. Un ejemplo para evitar los
errores de conexionado en máquinas es colocar conectores distin-
tos y de una sola posición para cada grupo de cableado; de esta
manera es físicamente imposible conectar de manera inadecuada,
ya que los conectores son incompatibles entre sí.
Cambios en los procedimientos de mantenimiento. Para evitar fallos
de mantenimiento, en primer lugar (igual que en el caso anterior) es
importante tener en cuenta que el personal debe estar motivado y
adecuadamente formado. Si no es así, deben tomarse las medidas
que corresponda, igual que en el caso anterior.
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La manera más eficaz de luchar contra los errores cometidos por el
personal de mantenimiento es la utilización de procedimientos de
trabajo. Los procedimientos de trabajo contienen al detalle cada
una de las tareas necesarias para la realización de un trabajo. Con-
tienen también todas las medidas y reglajes necesarios a realizar en
el equipo. Por último, en estos procedimientos se detalla qué com-
probaciones deben realizarse para asegurarse de que el trabajo ha
quedado bien hecho.
Si se detecta en el análisis del fallo que éste ha sido debido a un
error del personal de mantenimiento, la solución a adoptar será ge-
neralmente la redacción de un procedimiento en el que se detalle
la forma idónea de realización de la tarea que ha sido mal realiza-
da, y que ha tenido como consecuencia el fallo que se estudia.
Acciones formativas, tendentes a que los técnicos de operación y/o
mantenimiento conozcan en mayor profundidad determinados as-
pectos relacionados con los equipos que han fallo y cuyo conoci-
miento puede ayudarles a evitar estos fallos en el fututo.
Determinación de medidas provisionales, para minimizar las conse-
cuencias en caso de que el fallo llegara a producirse. Estas medidas
preventivas pueden ser la determinación de una serie de acciones
a adoptar en caso de fallo, la reconfiguración de un equipo o una
instalación, o incluso, la adquisición de determinadas piezas de re-
puesto para estar preparado para una posible intervención.
4. EL INFORME DE LA AVERÍA
El análisis de la avería debe recogerse en un informe que se estructura en
diez apartados, y en el que se describa todo el proceso seguido y las con-
clusiones a las que se ha llegado:
0. Resumen ejecutivo, en el que se describen de forma resumida tanto
el incidente como sus causas.
1. Objeto y alcance del informe
2. Descripción de la metodología empleada en el incidente
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3. Descripción del incidente
4. Descripción de los daños observados
5. Condiciones de funcionamiento en el momento del fallo
6. Análisis de posibles causas
7. Determinación de la secuencia del fallo
8. Determinación de la causa raíz
9. Reparaciones a efectuar
10. Medidas preventivas y recomendaciones
5. CONCLUSIONES
RENOVETEC ha intervenido en multitud de averías y siniestros a petición de
alguna de las partes, para tratar de investigar y determinar la causa o
causas últimas que han provocado un determinado fallo. Los fallos que se
investigan habitualmente son las grandes averías de consecuencias
econímicas elevadas o las averías de carácter repetitivo, tengan o no
grandes consecuencias económicas.
Para el estudio de esas averías es necesario un método de trabajo, funda-
mentalmente para evitar cometer un error en la determinación. Todos las
investigaciones y sus conclusiones pueden tener errores, pero la posibili-
dad de que esto ocurra se minimiza enormemente empleando un méto-
do adecuado.
En los trabajos de investigación que RENOVETEC lleva a cabo ha desarro-
llado un método de trabajo, que es una aplicación al mundo industrial de
la metodología ya usada en otros campos, como la investigación de ac-
cidentes aéreos, por lo que en sí misma la metodología mostrada en este
documento no es novedosa, sino que es una aplicación práctica de la
que se lleva a cabo en otros campos.
La dirección de RENOVETEC siempre ha pensado que la información
técnica debe ser compartida, siempre y cuando no haya compromisos
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de confidencialidad o acuerdos que impidan su divulgación. Por ello, RE-
NOVETEC pone a disposición de todos los técnicos la metodología que
emplea, para que cualquier profesional de mantenimiento que se vea
involucrado en una investigación técnica disponga de un método para
llevar a cabo un estudio que le permita alcanzar conclusiones válidas que
o bien puedan fijar una responsabilidad o bien permita establecer medi-
das que eviten los fallos en el futuro.
Los técnicos tenemos una deuda con la sociedad, y debemos devolver
todo o parte del conocimiento que adquirimos para que pueda ser usado
por otros, para que pueda ser perfeccionado, para que se cree valor con
él. Con este documento, y con todos los que edita nuestra empresa, los
técnicos de RENOVETEC pretendemos devolver parte de esa deuda.