El área de servicio del Plan 002 de Health Choice Generations incluye a los siguientes condados: Apache, Coconino, Gila, Maricopa, Mohave, Navajo, Pima y Pinal.
El plan de necesidades especiales Health Choice Generations HMO SNP (SNP, por sus siglas en inglés) es un plan de atención coordinada con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Arizona Medicaid. La inscripción en el SNP de la HMO de Health Choice Generations depende de la renovación de los contratos.
H5587_2018_1_SP |Plan 002| Aceptado por CMS 8/9/2017
HEALTH CHOICE GENERATIONS HMO SNP
2018 AVISO DE CAMBIO ANUAL
La discriminación es contra la ley
Health Choice Generations HMO SNP cumple con las leyes federales de derechos civiles
aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Health Choice Generations HMO SNP no excluye a las personas ni las trata de forma diferente
debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Health Choice Generations HMO SNP:
• Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se
comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes:
○ Intérpretes de lenguaje de señas capacitados.
○ Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos
accesibles, otros formatos).
• Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés,
como los siguientes:
○ Intérpretes capacitados.
○ Información escrita en otros idiomas.
Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Yohance DeHorney.
Si considera que Health Choice Generations HMO SNP no le proporcionó estos servicios o lo
discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad
o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona: Yo Hance De Horney, Coordinador de
Derechos Civiles, 410 N. 44th Street, Ste. 900, Phoenix, AZ 85008, Teléfono: 1-800-656-8991
ext.4617 (TTY: 711), Fax: 480-760-4739, Email: [email protected]. Puede
presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda
para hacerlo, Yo Hance De Horney, Coordinador de Derechos Civiles está a su disposición para
brindársela. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil
Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services
(Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de
Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o
por teléfono a los números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human
Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Health Choice Generations HMO SNP complies with applicable Federal civil rights laws and
does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex.
Health Choice Generations HMO SNP cumple con las leyes federales de derechos civiles
aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Health Choice Generations HMO SNP bik’ehgo h0ji[‘9n7g77 bidadeeti’7g77 W11shindoon t’11 1t’4
bil1’ashdla’ii bee b1 1dahaazt’i’7g77 bibee haz’32nii d00 doo ak’7j8’ nits1h1kees da d77 ninahj8’
a[‘33 dadine’4, dine’4 bik1g7 1t’eh7g77, bin11hai’7g77, nazhnit[‘ago da, 47 doodaii’ asdz1n7 d00 din4
1t’eh7g77.
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to
you. Call 1-800-656-8991 (TTY: 711).
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.
Llame al 1-800-656-8991 (TTY: 711).
D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee y1n7[ti’go Diné Bizaad, saad bee 1k1’1n7da’1wo’d66’, t’11
jiik’eh, 47 n1 h0l=, koj8’ h0d77lnih 1-800-656-8991 (TTY: 711)
Multi-Idioma Insertar
Multi-language Interpreter Services
English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-656-8991 (TTY: 711).
Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-656-8991 (TTY: 711).
Diné Bizaad (Navajo): D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee y1n7[ti’go Diné Bizaad, saad bee 1k1’1n7da’1wo’d66’, t’11 jiik’eh, 47 n1 h0l=, koj8’ h0d77lnih 1-800-656-8991 (TTY: 711.)
(Chinese): 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-656-8991(TTY:711)。
(Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-656-8991 (TTY: 711).
:(Arabic)
Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-656-8991 (TTY: 711).
Korean: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수
있습니다. 1-800-656-8991 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오.
French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-656-8991 (ATS : 711).
German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-656-8991 (TTY: 711).
Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-656-8991 (телетайп: 711).
Japanese: 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。
1-800-656-8991(TTY: 711)まで、お電話にてご連絡ください。
:Persian
:Syriac ܐ ܪ ܗ ܚܬܘ ܢ ܐ ܢ: ܙܘ ܐ ܐ ܬܘ ܢ ܟ ܡܝ ܡܙ ܢ ܐ ܗ ܐ ܠ ܫ ܝ ܪ ܬܘ ܬܘ ܢ، ܐ ܨܝ ܬܘ ܢ ܡ ܒܠܝ ܐ ܕܩ ܬ ܠܡ ܐ ܚ ܪܬ ܝ ܕܗ ܢ ܐ ܬ ܒܠ ܫ ܢ ܐܝ ܓ ܠ ܩܪܘ ܢ. ܡ ܢ ܐ ܥ ܢܝ (TTY: 711) 8991-656-800-1 ܡ
ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم
.(711 هاتف الصم والبكم:
(رقم 8991-656-800-1
توجھ: اگر بھ زبان فارسی گفتگو می کنید، تسھیالت زبانی بصورت رایگان برای شمافراھم می باشد. با (TTY:711) (x1-800-656-8991) تماس بگیرید.
Serbo-Croatian: OBAVJEŠTENJE: Ako govorite srpsko-hrvatski, usluge jezičke pomoći dostupne su vam besplatno. Nazovite 1-800-656-8991 (TTY- Telefon za osobe sa oštećenim govorom ili sluhom: 711).
Thai: เร ยน: ถ าค ณพ ดภาษาไทยค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร 1-800-656-8991
(TTY: 711).
Formulario CMS 10260-ANOC/EOC Aprobación de OMB 0938-1051 (Vence: 31 de mayo de 2020) (Aprobado en 05/2017)
Plan de Health Choice Generations (HMO SNP) ofrecido por Health Choice Arizona, Inc.
Aviso anual de cambios para el año 2018
Usted está actualmente inscrito en Health Choice Generations. El año entrante habrá algunos
cambios en los costos y beneficios del plan. En este manual se describen dichos cambios.
¿Qué hacer ahora?
1. PREGUNTE: ¿qué cambios se aplican a usted?
Revise los cambios de nuestros costos y beneficios para determinar si le afectan.
Es importante que revise su cobertura ahora para asegurarse de que cubra sus necesidades
del año entrante.
¿Estos cambios afectan los servicios que utiliza?
Vea las secciones 1 y 2 para obtener más información sobre los cambios de los costos y
beneficios en nuestro plan.
Revise los cambios en el manual de nuestra cobertura de medicamentos recetados para
determinar si le afectan.
¿Se cubrirán sus medicamentos?
¿Sus medicamentos se encuentran en un nivel diferente, con diferentes costos
compartidos?
¿Alguno de sus medicamentos tiene nuevas restricciones, como necesitar una aprobación
por parte de nosotros antes de surtir la receta?
¿Puede seguir utilizando las mismas farmacias? ¿Existen cambios a los costos por usar
esta farmacia?
Revise la Lista de medicamentos del año 2018 y consulte la Sección 1.6 para obtener más
información sobre los cambios en nuestra cobertura de medicamentos.
Revise si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el año entrante.
¿Sus médicos están en nuestra red?
¿Y los hospitales u otros proveedores que utiliza?
Consulte la Sección 1.3 para obtener más información sobre nuestro Directorio de
proveedores.
Piense en sus costos totales de atención médica.
¿Cuál será su desembolso directo por los servicios y por los medicamentos recetados que
usa con regularidad?
¿Cuánto pagará de prima y deducibles?
¿Cómo están los costos totales de su plan en comparación con los de las otras opciones de
cobertura de Medicare?
Piense si está satisfecho con nuestro plan.
2. COMPARE: conozca acerca de los otros planes disponibles.
Revise la cobertura y los costos de planes en su área.
Use la función de búsqueda personalizada en el Buscador de planes de Medicare en el
sitio web https://www.medicare.gov . Haga clic en “Find health & drug plans” [buscar
planes de salud y de medicamentos].
Revise la lista en la parte de atrás del manual Medicare y Usted.
Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre sus opciones.
Una vez que se decida por un plan preferido, verifique los costos y la cobertura en el sitio
web del plan.
3. ESCOJA: decida si desea cambiar de plan.
Si desea quedarse con Health Choice Generations, no necesita hacer nada. Seguirá en
Health Choice Generations.
Si desea cambiarse a un plan diferente que pueda cubrir mejor sus necesidades, puede
cambiar de plan en cualquier momento. Su nueva cobertura comenzará el primer día del
siguiente mes. Consulte la Sección 3.2 en las páginas 13 y 14 para obtener más
información sobre sus opciones.
Recursos adicionales
Este documento está disponible en español de forma gratuita.
Comuníquese a nuestro número de Servicios para Miembros al 800-656-8991 para
obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de
atención es los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Es posible que este documento esté disponible en otros formatos como braille, letra
grande, o en otros formatos alternativos. Este documento también puede estar disponible
en otro idioma además del inglés. Para obtener información adicional, llame al número de
Servicios para Miembros que figura más arriba.
La cobertura de este plan califica como cobertura esencial mínima (MEC, por sus
siglas en inglés) y cumple con el requisito de responsabilidad compartida individual de la
Ley de Protección al Paciente y del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas
en inglés). Visite el sitio web de Servicios de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en
inglés) en https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para más
información.
Acerca de Health Choice Generations
Health Choice Generations HMO SNP es un plan coordinado de salud con un contrato de
Medicare. El plan tiene, además, un acuerdo escrito con el programa Medicaid de
Arizona para coordinar sus beneficios del Sistema de Contención de Costos del Cuidado
de la Salud de Arizona (AHCCCS, por sus siglas en inglés) (Medicaid).
Cuando este manual dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se refiere a Health Choice
Arizona, Inc. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, se refiere a Health Choice
Generations.
H5587_2018_1_SP CMS Aceptado 8/9/2017
1
Aviso anual de cambios para el año 2018 de Health Choice Generations
Resumen de costos importantes para el 2018
La tabla siguiente compara los costos del año 2017 con los del año 2018 de Health Choice
Generations en varios rubros importantes. Tenga en cuenta que este es solo un resumen de los
cambios. Es importante que lea el Aviso anual de cambios completo y que revise el Resumen
de Beneficios adjunto para ver si algún otro cambio en los costos o en los beneficios que le
afecta.
Costo 2017 (este año) 2018 (año entrante)
Prima mensual del plan*
* Su prima puede ser mayor o
menor que este monto. Consulte la
Sección 1.1 para ver más detalles.
$0-$35.10 $0 -$32.90
Visitas al consultorio del médico Visitas de atención
primaria: 0 % o 20 % del
costo por visita
Visitas a un especialista:
0 % o 20 % del costo por
visita
Visitas de atención
primaria: 0 % o 20 % del
costo por visita
Visitas a un especialista:
0 % o 20 % del costo por
visita
Si es elegible para la
ayuda con el costo
compartido de Medicare
bajo AHCCCS
(Medicaid), pagará $0 por
visita.
2
Aviso anual de cambios para el año 2018 de Health Choice Generations
Costo 2017 (este año) 2018 (año entrante)
Hospitalizaciones
Incluye cuidados agudos
hospitalarios, rehabilitación
hospitalaria, hospitales de atención
a largo plazo, y otros tipos de
servicios para pacientes
hospitalizados. La atención
hospitalaria comienza el día en que
el paciente es internado
formalmente en el hospital por
indicaciones del médico. El día
antes del alta es el último día como
paciente hospitalizado.
$0 o:
$1,316 de deducible para
los días 1 al 60
$329 de copago al día
para los días 61 al 90
$658 de copago al día
para 60 días de reserva
vitalicia
Estas cantidades quedan
sujetas a cambio por parte
de Medicare en el 2018.
Si es elegible para la
ayuda con el costo
compartido de Medicare
bajo AHCCCS
(Medicaid), usted pagará
$0.
3
Aviso anual de cambios para el año 2018 de Health Choice Generations
Costo 2017 (este año) 2018 (año entrante)
Cobertura de medicamentos
recetados de la Parte D
(Consulte la Sección 1.6 para ver
más detalles).
Deducible: $0
Copago durante la etapa
de cobertura inicial:
Medicamentos
genéricos y
medicamentos
tratados como
genéricos, por receta,
dependiendo del nivel
de "Ayuda adicional"
o de la condición
institucional:
- Copago de $0; o
- Copago de $1.20; o
- Copago de $3.30; o
- Coaseguro del 25 %
Todos los demás
medicamentos, por
receta, dependiendo
del nivel de "Ayuda
adicional" o de la
condición
institucional:
- Copago de $0; o
- Copago de $3.70; o
- Copago de $8.25; o
- Coaseguro del 25 %
Deducible: $0
Copago durante la etapa
de cobertura inicial:
Medicamento
genérico/preferido de
múltiples fuentes, por
receta, dependiendo
del nivel de "Ayuda
adicional" o de la
condición
institucional:
- Copago de $0; o
- Copago de $1.25; o
- Copago de $3.35; o
- Coaseguro del 25 %
Todos los demás
medicamentos, por
receta, dependiendo
del nivel de "Ayuda
adicional" o de la
condición
institucional:
- Copago de $0; o
- Copago de $3.70; o
- Copago de $8.35; o
- Coaseguro del 25 %
4
Aviso anual de cambios para el año 2018 de Health Choice Generations
Costo 2017 (este año) 2018 (año entrante)
Monto máximo de desembolso
directo
Este es el monto máximo que
desembolsará por los servicios
cubiertos de la Parte A y de la
Parte B.
(Consulte la Sección 1.2 para ver
más detalles).
$6,700
Si es elegible para la
ayuda con el costo
compartido de Medicare
bajo AHCCCS
(Medicaid), no será
responsable de
desembolsar lo que le
corresponde del monto
máximo de desembolso
directo para servicios
cubiertos de la Parte A y
de la Parte B.
$6,700
Si es elegible para la
ayuda con el costo
compartido de Medicare
bajo AHCCCS
(Medicaid), no será
responsable de
desembolsar lo que le
corresponde del monto
máximo de desembolso
directo para servicios
cubiertos de la Parte A y
de la Parte B.
5
Aviso anual de cambios para el año 2018 de Health Choice Generations
Aviso anual de cambios para el año 2018
Índice
Resumen de los costos importantes para el año 2018 .............................................. 1
SECCIÓN 1 Cambios en los costos y beneficios para el año entrante .............. 6
Sección 1.1 – Cambios en la prima mensual ............................................................................ 6
Sección 1.2 – Cambios en el monto máximo de desembolso directo ....................................... 6
Sección 1.3 – Cambios en la red de proveedores...................................................................... 7
Sección 1.4 – Cambios en la red de farmacias.......................................................................... 8
Sección 1.5 – Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos ............................ 8
Sección 1.6 – Cambios en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D ................ 12
SECCIÓN 2 Cambios a sus beneficios de AHCCCS (Medicaid) ....................... 16
SECCIÓN 3 Cómo elegir un plan ......................................................................... 16
Sección 3.1 – Si desea seguir en Health Choice Generations ................................................. 16
Sección 3.2 – Si desea cambiar de plan .................................................................................. 17
SECCIÓN 4 Plazo para cambiar de plan ............................................................. 18
SECCIÓN 5 Programas que ofrecen orientación gratuita sobre Medicare y AHCCCS (Medicaid) ...................................................................... 18
SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados .......................................................................................... 18
SECCIÓN 7 ¿Preguntas? ..................................................................................... 19
Sección 7.1 – Ayuda de Health Choice Generations .............................................................. 19
Sección 7.2 – Cómo obtener ayuda de Medicare .................................................................... 20
Sección 7.3 – Cómo obtener ayuda de AHCCCS (Medicaid) ................................................ 20
6
Aviso anual de cambios para el año 2018 de Health Choice Generations
SECCIÓN 1 Cambios en los costos y beneficios para el año entrante
Sección 1.1: Cambios en la prima mensual
Costo 2017 (este año) 2018 (año entrante)
Prima mensual
(Además, debe seguir pagando su
prima de la Parte B de Medicare, a
menos que AHCCCS [Medicaid] la
pague por usted).
$0 - $35.10 $0 - $32.90
Sección 1.2: Cambios en el monto máximo de desembolso directo
Para protegerlo, Medicare requiere que todos los planes de salud limiten lo que se paga de
"desembolso directo" durante el año. Ese límite se denomina el “monto máximo de desembolso
directo”. Cuando alcance este monto, por lo general, usted no pagará nada por los servicios
cubiertos de la Parte A y de la Parte B por el resto del año.
7
Aviso anual de cambios para el año 2018 de Health Choice Generations
Costo 2017 (este año) 2018 (año entrante)
Monto máximo de desembolso
directo
Como nuestros miembros también
reciben ayuda de AHCCCS
(Medicaid), muy pocos miembros
alcanzan alguna vez este máximo de
desembolso directo.
Si es elegible para la ayuda con los
copagos de la Parte A y de la Parte B
de AHCCCS (Medicaid), no será
responsable de desembolsar lo que le
corresponde del costo máximo de
desembolso directo para los servicios
cubiertos de la Parte A y de la Parte
B. Los gastos por los servicios médicos
cubiertos (como los copagos) se toman
en cuenta para el cálculo del monto
máximo de desembolso directo. Los
gastos por medicamentos recetados no
se toman en cuentan para el monto
máximo de desembolso directo.
$6,700
$6,700
Una vez que haya
pagado los $6,700 de
desembolso directo por
los servicios cubiertos
de la parte A y de la
parte B, usted no pagará
nada por los servicios
cubiertos de la parte A y
de la parte B durante el
resto del año.
Sección 1.3: Cambios en la red de proveedores
Hay cambios en nuestra red de proveedores para el año entrante. Consulte el directorio de
proveedores actualizado en nuestro sitio web en HCGenerations.com. También puede llamar a
Servicios para Miembros para obtener información actualizada o para pedirnos que le enviemos
el directorio de proveedores por correo. Revise el directorio de proveedores del año 2018 para
saber si sus proveedores (proveedores de atención primaria, especialistas, hospitales, etc.)
están en nuestra red.
Es importante que sepa que podemos hacer cambios en los hospitales, en los médicos y en los
especialistas (proveedores) que forman parte de su plan durante el año. Existen varios motivos
por los que su proveedor podría abandonar el plan, pero, si su médico o su especialista
abandonan el plan, usted tiene ciertos derechos y ciertas protecciones que se resumen a
continuación:
8
Aviso anual de cambios para el año 2018 de Health Choice Generations
Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que
le brindemos acceso ininterrumpido a médicos y a especialistas calificados.
Haremos un esfuerzo de buena fe para proporcionarle un aviso con al menos 30 días de
anticipación para informarle que su proveedor abandonará nuestro plan, de modo que
tenga tiempo para seleccionar un nuevo proveedor.
Le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado que continúe a cargo de sus
necesidades de atención médica.
Si está recibiendo tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que no se interrumpa el
tratamiento médicamente necesario que está recibiendo, y nosotros le ayudaremos a
garantizar que esto no suceda.
Si considera que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para reemplazar a
su proveedor anterior o que no está recibiendo la atención medica como es debido, tiene
derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.
Si se entera de que su médico o su especialista abandonarán nuestro plan, comuníquese
con nosotros para que podamos ayudarle a buscar un nuevo proveedor y a supervisar su
atención médica.
Sección 1.4: Cambios en la red de farmacias
El monto que usted paga por sus medicamentos recetados puede depender de la farmacia que
use. Los planes de medicamentos de Medicare cuentan con una red de farmacias. En la mayoría
de los casos, sus medicamentos recetados están cubiertos solo si las recetas se surten en una de
nuestras farmacias de la red.
Hay cambios en nuestra red de farmacias para el año entrante. En nuestro sitio web,
HCGenerations.com, hay un directorio de farmacias actualizado. También puede llamar a
Servicios para Miembros para obtener información actualizada o para pedirnos que le enviemos
el directorio de farmacias por correo. Revise el directorio de farmacias del año 2018 para
saber cuáles farmacias están en nuestra red.
Sección 1.5: Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos
Tenga en cuenta que el Aviso anual de cambios solo informa acerca de los cambios en sus
beneficios y costos de Medicare.
Cambiaremos nuestra cobertura de ciertos servicios médicos para el año entrante. La siguiente
información describe estos cambios. Para obtener detalles sobre la cobertura y los costos para
estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios (lo que está cubierto y lo que debe
9
Aviso anual de cambios para el año 2018 de Health Choice Generations
pagar) en su Evidencia de cobertura del año 2018. Recibirá una copia de la Evidencia de
cobertura del año 2018 a más tardar el 31 de diciembre del 2017.
Costo 2017 (este año) 2018 (año entrante)
Atención de emergencia Coaseguro de $0.
Copago de $75.
No se aplica el copago si se
le interna inmediatamente en
el hospital.
Si es elegible para la ayuda
con el costo compartido de
Medicare bajo AHCCCS
(Medicaid), usted pagará $0.
Coaseguro de $0 o de $80.
No se aplica el coaseguro si
lo internan en el hospital
dentro de los 3 días.
Copago de $0.
Si es elegible para la ayuda
con el costo compartido de
Medicare bajo AHCCCS
(Medicaid), usted pagará $0.
10
Aviso anual de cambios para el año 2018 de Health Choice Generations
Costo 2017 (este año) 2018 (año entrante)
Dental Deducible, copago o coaseguro
de $0.
Proporcionaremos $1,600 al
año para:
Dos exámenes orales al año.
Dos profilaxis (limpieza) al
año.
Una radiografía dental al
año.
Los servicios dentales
integrales incluyen:
servicios que no son de
rutina, servicios de
diagnóstico, servicios de
restauración, endodoncia,
periodoncia y extracciones.
No incluye puentes,
dentaduras postizas o
restauraciones faciales.
El examen y la limpieza deben
realizarse en la misma visita en
el consultorio. Las radiografías
deben hacerse durante la visita
en el consultorio.
Deducible, copago o coaseguro
de $0.
Proporcionaremos $2,000 al
año para:
Dos exámenes orales al año.
Dos profilaxis (limpieza) al
año.
Una radiografía dental al
año.
Los servicios dentales
integrales incluyen:
servicios que no son de
rutina, servicios de
diagnóstico, servicios de
restauración, endodoncia,
periodoncia y extracciones.
No incluye puentes,
dentaduras postizas o
restauraciones faciales.
El examen y la limpieza deben
realizarse en la misma visita
preventiva en el consultorio.
Las radiografías deben hacerse
durante la visita preventiva en
el consultorio. Una radiografía
permitida por año, que puede
consistir en:
- Una radiografía de aleta de
mordida o radiografía simple
O
- Una radiografía completa,
también conocida como
radiografía completa de la
boca (fmx), también conocida
como panorámica. La
radiografía
completa/panorámica solo se
permite una vez cada 36
meses.
11
Aviso anual de cambios para el año 2018 de Health Choice Generations
Costo 2017 (este año) 2018 (año entrante)
Vista Deducible, copago o
coaseguro de $0.
Proporcionamos:
$175 para anteojos (lentes
y marcos) cada año. Sin
lentes de contacto.
Un examen de los ojos de
rutina al año.
Deducible, copago o
coaseguro de $0.
Proporcionamos:
$300 para anteojos (lentes
y marcos) y/o lentes de
contacto cada año.
Un examen de los ojos de
rutina al año.
Audición Deducible, copago o
coaseguro de $0.
Proporcionamos:
$500 para audífonos por
año calendario.
Un examen de audición de
rutina gratis al año.
Deducible, copago o
coaseguro de $0.
Proporcionamos:
$1,500 para audífonos
cada 3 años.
Un examen de audición de
rutina gratis al año.
Artículos de venta libre
(OTC, por sus siglas en
inglés)
Proporcionamos $60 cada
tres meses.
El envío es gratis para el
primer pedido solo en un
trimestre.
Proporcionamos $100 cada
tres meses.
Envío gratis.
Podología La podología no está
cubierta.
Proporcionamos una visita
médica de rutina cada tres
meses.
El cuidado de rutina de los
pies incluye corte o
eliminación de callos y de
callosidades; arreglo, corte y
recorte de uñas,
mantenimiento higiénico y
otros mantenimientos
preventivos, que incluyen
limpieza y remojo de los pies.
12
Aviso anual de cambios para el año 2018 de Health Choice Generations
Costo 2017 (este año) 2018 (año entrante)
Quiropráctico La quiropráctica no está
cubierta.
Proporcionamos una visita de
rutina en el consultorio
médico cada mes.
Las visitas de rutina en el
consultorio quiropráctico
incluyen todas las
modalidades de tratamiento y
radiografías.
Sección 1.6: Cambios en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D
Cambios en nuestra lista de medicamentos
Nuestra lista de medicamentos cubiertos se denomina Formulario de medicamentos o “Lista de
medicamentos”. En este sobre, hay una copia de nuestra Lista de medicamentos.
Hicimos cambios en nuestra Lista de medicamentos, incluidos cambios en los medicamentos que
cubrimos y cambios en las restricciones que corresponden a nuestra cobertura en ciertos
medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos
estarán cubiertos para el año entrante y para ver si habrá alguna restricción.
Si algún cambio en nuestra cobertura de medicamentos le afecta, puede:
Analizarlo con su médico (o con otro prescriptor) y solicitar al plan que haga una
excepción para cubrir el medicamento.
o Para saber lo que debe hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9
de su Evidencia de cobertura [Lo que debe hacer si tiene problemas o desea
presentar una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)] o llame a
Servicios para Miembros.
Analizarlo con su médico (o con otro prescriptor) para encontrar un medicamento
diferente que nosotros cubramos. Llame a Servicios para Miembros para solicitar una
lista de medicamentos cubiertos que traten el mismo problema médico.
En algunos casos, es necesario cubrir un suministro único temporal de un medicamento fuera del
formulario en los primeros 90 día del año del plan o en los primeros 90 días de membresía para
evitar una brecha en la terapia. (Para obtener más información sobre cuándo puede recibir un
13
Aviso anual de cambios para el año 2018 de Health Choice Generations
suministro temporal y cómo solicitarlo, consulte el Capítulo 5, Sección 5.2 de la Evidencia de
cobertura). Cuando reciba un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su
médico para decidir qué hacer cuando se le acabe dicho suministro temporal. Puede cambiar a
otro medicamento cubierto por el plan o solicitar al plan que haga una excepción en su caso y
cubra su medicamento actual.
La excepción al formulario de medicamentos estará cubierta el año entrante, siempre y cuando
tenga la autorización previa vigente.
Cambios en los costos de los medicamentos recetados
Nota: si participa en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos ("ayuda adicional"), la
información sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D podría no
aplicarse a su situación en particular. Le enviamos un anexo por separado, llamado “Cláusula
de la evidencia de cobertura para las personas que reciben ayuda adicional para pagar sus
medicamentos recetados” (también llamada “Cláusula de subsidio por bajos ingresos” o
“Cláusula LIS”), que le informa sobre la cobertura de sus medicamentos. Debido a que recibe
“ayuda adicional” y no ha recibido este anexo a más tardar el 30 de septiembre del 2017, llame a
Servicios para Miembros y solicite la “Cláusula LIS”. Los números de teléfono de Servicios para
Miembros están en la Sección 7.1 de este manual.
Existen cuatro “etapas de pago de medicamentos”. Lo que pague por un medicamento de la
Parte D dependerá de la etapa de pago del medicamento en la que se encuentre. (Puede consultar
el Capítulo 6, Sección 2 de su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre las
etapas).
A continuación, se describen los cambios para el año entrante correspondientes a las dos
primeras etapas: la Etapa de deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los
miembros no pasan a las otras dos etapas: la Etapa de brecha de cobertura y la Etapa de cobertura
catastrófica. Para obtener información sobre los costos de estas etapas, consulte su Resumen de
beneficios o el Capítulo 6, Secciones 6 y 7 de la Evidencia de cobertura).
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Aviso anual de cambios para el año 2018 de Health Choice Generations
Cambios en la Etapa de deducible
Etapa 2017 (este año) 2018 (año entrante)
Etapa 1: Etapa de deducible
anual
Durante esta etapa, pagará el
costo total de sus medicamentos
de la Parte D O de los de marca
hasta que haya alcanzado el
deducible anual.
El deducible es de $400.00.
El monto de su deducible
es $0 o $400.00, según el
nivel de "ayuda adicional"
que reciba. (Lea el anexo
separado, la "Cláusula
LIS", para el monto de su
deducible).
El deducible es de $405.00.
El monto de su deducible
es $0 o $405.00, según el
nivel de "ayuda adicional"
que reciba. (Lea el anexo
separado, la "Cláusula
LIS", para el monto de su
deducible).
Cambios en su costo compartido de la Etapa de cobertura inicial
Para saber cómo funcionan los copagos y el coaseguro, consulte el Capítulo 6, Sección 1.2, Tipos
de desembolsos directos que podría pagar por sus medicamentos cubiertos en su Evidencia de
cobertura.
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Aviso anual de cambios para el año 2018 de Health Choice Generations
Etapa 2017 (este año) 2018 (año entrante)
Etapa 2: Etapa de cobertura
inicial
Una vez que paga el deducible
anual, pasa a la Etapa de
cobertura inicial. Durante esta
etapa, el plan paga la parte del
costo de sus medicamentos que le
corresponde a este y usted paga
la que le corresponde a usted.
Los costos que figuran en esta
columna son para el suministro de
un mes (31 días) si surte su receta
en una farmacia de la red que
acepte el costo compartido
estándar. Para obtener
información acerca de los costos
para un suministro a largo plazo,
o para el envío de medicamentos
recetados por correo, consulte el
Capítulo 6, Sección 5 de su
Evidencia de cobertura.
Su costo por suministro de
un mes surtido en una
farmacia de la red con
costo compartido estándar:
Medicamentos genéricos y
medicamentos tratados
como genéricos: según su
nivel de "Ayuda adicional"
o su condición
institucional, usted paga
$0 o
$1.20 o
$3.30 o
25 % de coaseguro
por receta.
Todos los demás
medicamentos:
según su nivel de "Ayuda
adicional" o su condición
institucional, usted paga
$0 o
$3.70 o
$8.25 o
25 % de coaseguro
por receta.
___________________
Su costo por suministro de
un mes surtido en una
farmacia de la red con
costo compartido estándar:
Medicamentos genéricos y
medicamentos tratados
como genéricos: según su
nivel de "Ayuda adicional"
o su condición
institucional, usted paga
$0 o
$1.25 o
$3.35 o
25 % de coaseguro
por receta.
Todos los demás
medicamentos:
según su nivel de "Ayuda
adicional" o su condición
institucional, usted paga
$0 o
Copago de $3.70; o
Copago de $8.35; o
25 % de coaseguro
por receta.
__________________
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Aviso anual de cambios para el año 2018 de Health Choice Generations
Etapa 2017 (este año) 2018 (año entrante)
Etapa 2: Etapa de cobertura
inicial
(continuación)
Una vez que haya
pagado $4,950 de
desembolso para
medicamentos de la
Parte D, pasará a la
siguiente etapa (Etapa
de cobertura
catastrófica).
Una vez que haya
pagado $5,000 de
desembolso para
medicamentos de la
Parte D, pasará a la
siguiente etapa (Etapa
de cobertura
catastrófica).
Cambios en las etapas de brecha de cobertura y de cobertura catastrófica
La Etapa de brecha de cobertura y la Etapa de cobertura catastrófica son dos etapas de cobertura
de medicamentos para las personas con altos costos de medicamentos. La mayoría de los
miembros no pasan a ninguna de estas etapas.
Para obtener información acerca de sus costos en estas etapas, consulte su Resumen de beneficios
o el Capítulo 6, Secciones 6 y 7 de su Evidencia de cobertura.
SECCIÓN 2 Cambios a sus beneficios de AHCCCS (Medicaid)
AHCCCS (Medicaid) puede realizar cambios a sus beneficios de AHCCCS (Medicaid) para el
próximo año de contrato.
Consulte el Resumen de beneficios y/o la Evidencia de cobertura para obtener información
adicional acerca de estos beneficios.
SECCIÓN 3 Cómo elegir un plan
Sección 3.1: Si desea seguir en Health Choice Generations
Si desea quedarse en nuestro plan, no necesita hacer nada. Si no se inscribe en un plan
diferente ni se cambia a Medicare Original, su membresía en nuestro plan se renovará de forma
automática para el año 2018.
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Aviso anual de cambios para el año 2018 de Health Choice Generations
Sección 3.2: Si desea cambiar de plan
Esperamos que el año entrante siga siendo nuestro miembro, pero, si desea cambiarse de plan
para el año 2018, siga los siguientes pasos:
Primer Paso: infórmese y compare sus opciones
Puede inscribirse en un plan de salud de Medicare diferente en cualquier momento.
-- O-- puede cambiarse a Medicare Original en cualquier momento.
Su nueva cobertura comenzará el primer día del siguiente mes. Si se cambia a Medicare Original,
necesitará decidir si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare.
Para obtener más información sobre Medicare Original y sobre los distintos tipos de planes de
Medicare, lea Medicare y Usted del año 2018, contacte a su Programa Estatal de Asistencia de
Seguros de Salud (consulte la Sección 5) o llame a Medicare (consulte la Sección 7.2).
También puede obtener información sobre los planes en su área con el Buscador de planes de
Medicare en el sitio web de Medicare. Visite https://www.medicare.gov y haga clic en “Find
health & drug plans” (Buscar planes de salud y de medicamentos). En este enlace, puede
encontrar información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad de los planes de
Medicare.
Segundo Paso: Cambie su cobertura
Para cambiarse a un plan de salud de Medicare distinto, inscríbase en el plan nuevo.
Se desafiliará automáticamente de Health Choice Generations.
Para cambiarse a Medicare Original con un plan de medicamentos recetados,
inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Se desafiliará automáticamente de Health
Choice Generations.
Para cambiarse a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados, puede:
o Enviarnos una solicitud por escrito para desafiliarse. Comuníquese con Servicios
para Miembros si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de
teléfono están en la Sección 7.1 de este manual).
o – o – Comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas del día, los 7 días de la semana y pedir desafiliarse. Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048.
Si se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados
de Medicare separado, Medicare podría inscribirlo en un plan de medicamentos, al menos
que haya optado por que no se le inscriba de forma automática.
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Aviso anual de cambios para el año 2018 de Health Choice Generations
SECCIÓN 4 Plazo para cambiar de plan
Dado que es elegible para Medicare y para AHCCCS (Medicaid), puede cambiar su cobertura de
Medicare en cualquier momento. Puede cambiarse a otro plan de salud de Medicare (con o sin
cobertura de medicamentos recetados de Medicare) o cambiarse a Medicare Original (con o sin
un plan de medicamentos recetados de Medicare separado) en cualquier momento.
SECCIÓN 5 Programas que ofrecen orientación gratuita sobre Medicare y AHCCCS (Medicaid)
El Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un
programa gubernamental con asesores capacitados en cada estado. En Arizona, el programa
SHIP se llama SHIP de Arizona.
SHIP de Arizona es independiente (no está vinculado a ninguna compañía de seguros o de planes
de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno Federal para ofrecerles
orientación gratuita local sobre seguros médicos a los beneficiarios de Medicare. Los asesores
de SHIP de Arizona pueden ayudarle con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare.
Pueden ayudarle a comprender sus opciones de planes de Medicare, y responden preguntas sobre
el cambio de planes. Puede llamar a SHIP de Arizona al (602)542-4446 o a la línea directa de
atención estatal (800) 432-4040. Si llama fuera del horario de oficina, puede dejarles un recado
en el correo de voz.
Para obtener más información sobre SHIP de Arizona, visite su sitio web (https://des.az.gov).
Para preguntas acerca de sus beneficios de AHCCCS (Medicaid), póngase en contacto con
AHCCCS (Medicaid), (602) 417-4000, TTY (602) 417-4191, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a
5:00 p. m, hora local (excepto los días feriados estatales). Número gratuito dentro del estado:
(800) 654-8713 (fuera del condado de Maricopa). Pregunte cómo el inscribirse a otro plan o
cómo el regresar a Medicare Original afectan la forma en que recibe su cobertura de AHCCCS
(Medicaid).
SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados
Es posible que califique para obtener ayuda para pagar sus medicamentos recetados.
“Ayuda Adicional” de Medicare. Debido a que tiene AHCCCS (Medicaid), ya está
inscrito en "ayuda adicional", también denominada "subsidio por bajos ingresos". La
Ayuda adicional paga algunas de las primas de sus medicamentos recetados, deducibles
anuales y coaseguro. Debido a que califica para ello, no tendrá una brecha de cobertura ni
recargos por inscripción tardía. Si tiene preguntas sobre la Ayuda adicional, llame a:
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Aviso anual de cambios para el año 2018 de Health Choice Generations
o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-
877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
o La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre las 7:00 a. m. y las 7:00
p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778
(solicitudes).
o La Oficina de AHCCCS (Medicaid) de Arizona (solicitudes).
Ayuda para pagar el costo compartido de medicamentos recetados para personas
con VIH/SIDA. El Programa de Ayuda de Medicamentos contra el SIDA (ADAP, por
sus siglas en inglés) ayuda a garantizar que las personas elegibles para ADAP que viven
con VIH/SIDA tengan acceso a los medicamentos contra el VIH que les pueden salvar la
vida. Las personas deben cumplir con determinados criterios, incluyendo prueba de
residencia en el Estado y de su condición de VIH, bajos ingresos según lo define el
Estado y falta de seguro o seguro insuficiente. Los medicamentos recetados de la Parte D
de Medicare que también están cubiertos por ADAP califican para la ayuda para pagar el
costo compartido de medicamentos recetados a través de ADAP Assist de Arizona. Para
obtener información sobre los criterios de elegibilidad, sobre los medicamentos cubiertos
o sobre cómo inscribirse en el programa, llame al (800) 334-1540 o al (602) 364-3610.
SECCIÓN 7 ¿Preguntas?
Sección 7.1: Ayuda de Health Choice Generations
¿Tiene alguna pregunta? Estamos para ayudarle. Llame a Servicios para Miembros al 800-656-
8991. (Solo los usuarios de TTY deben llamar al 711). Recibimos llamadas telefónicas los 7 días
de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Las llamadas a estos números son gratuitas.
Lea su Evidencia de cobertura del año 2018 (describe los costos y beneficios para el año entrante).
Este Aviso anual de cambios es un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para el año
2018. Para obtener detalles, puede consultar la Evidencia de cobertura del año 2018 de Health
Choice Generations. La Evidencia de cobertura es la descripción legal y detallada de los
beneficios de su plan. Explica sus derechos y las reglas que debe seguir para recibir los servicios
y los medicamentos recetados cubiertos. En este sobre se incluye una copia de la Evidencia de
cobertura.
Visite nuestro sitio web
También puede visitar nuestro sitio web en HCGenerations.com. Cabe recordarle que nuestro
sitio web contiene información más actualizada sobre nuestra red de proveedores (Directorio de
proveedores) y sobre nuestra lista de medicamentos cubiertos (Formulario de
medicamentos/Lista de medicamentos).
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Aviso anual de cambios para el año 2018 de Health Choice Generations
Sección 7.2: Cómo obtener ayuda de Medicare
Para obtener información directamente de Medicare:
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Visite el sitio web de Medicare
Puede visitar el sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov). Contiene información sobre
costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes de salud de
Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área con el Buscador
de planes de Medicare del sitio web. (Para ver la información sobre los planes, visite
https://www.medicare.gov y haga clic en “Find health & drug plans” (Buscar planes de salud y
de medicamentos).
Lea Medicare y Usted del año 2018.
Puede leer el manual Medicare y Usted del año 2018. Cada año, en otoño, se envía este manual
por correo a las personas que tienen Medicare. Contiene un resumen de los beneficios, derechos
y protecciones de Medicare, además de respuestas a las preguntas más frecuentes acerca de
Medicare. Si no tiene una copia de este manual, puede obtenerlo en el sitio web de Medicare
(https://www.medicare.gov), o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 7.3: Cómo obtener ayuda de AHCCCS (Medicaid)
Para obtener más información acerca de AHCCCS (Medicaid), puede llamar a AHCCCS de
Arizona al (602) 417-4000 de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m, hora local (excepto los
días feriados estatales). Número gratuito dentro del estado: (800) 654-8713 (fuera del condado de
Maricopa). Los usuarios de TTY deben llamar al 602-417-4191.
H5587_2018_1_SP |Plan 002| Aceptado por CMS 8/9/2017
DEPARTAMENTO DE SERVICIO AL CLIENTE DE HEALTH CHOICE GENERATIONS HMO SNP:
LLAME AL: 1-800-656-8991
Las llamadas a este número son gratuitas. El Departamento de Servicios para Miembros está disponible de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Esta información está disponible en diferentes formatos e incluye español y letras más grandes. Si necesita información del plan en otro formato o idioma, llame a Departamento de Servicios para Miembros. El Departamento de Servicios para Miembros ofrece además servicios de intérprete gratis para aquellas personas que no hablan inglés.
TTY 711Este número requiere equipos telefónicos especiales y es solo para personas con dificultades auditivas o para hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. El Departamento de Servicios para Miembros está disponible de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.
ESCRIBA A:Health Choice Generations HMO SNP410 N. 44th St., Suite 510,Phoenix, AZ 85008
SITIO WEB:HCGenerations.com
PROGRAMA DE ASISTENCIA Y SEGURO MÉDICO DEL ESTADO DE ARIZONA (SHIP DE ARIZONA)
SHIP de Arizona es un programa estatal con fondos del gobierno Federal que ofrece asesoramiento gratuito local de seguros médicos a los beneficiarios de Medicare.
LLAME AL:1-800-432-4040
ESCRIBA A:Arizona SHIP1789 W. Jefferson St (Site Code 950A)Phoenix, AZ 85007
SITIO WEB:https://des.az.gov