iguel Gelabert-González ∗, Carla Frieiro-Dantas, Ramón Serramito-García,ucía Díaz-Cabanas, Eduardo Aran-Echabe, María Rico-Cotelo y Alfredo García-Allut
ervicio de Neurocirugía, Departamento de Cirugía, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Universidad de Santiago de Compostela,antiago, La Coruna, Espana
nformación del artículo
istoria del artículo:
ecibido el 25 de abril de 2012
ceptado el 3 de agosto de 2012
n-line el 15 de noviembre de 2012
alabras clave:
oagulopatía
dad
actores de riesgo
ematoma subdural crónico
uiste aracnoideo
omografía computarizada
r e s u m e n
Objetivos: Analizar las características demográficas, clínicas, radiológicas y los resultados
quirúrgicos de una serie de pacientes jóvenes con hematoma subdural crónico.
Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo que incluye 42 pacientes con edad inferior a
40 anos diagnosticados y tratados quirúrgicamente de un hematoma subdural crónico
durante un período de 30 anos (1982-2011).
Resultados: La serie consta de 32 varones y 10 mujeres con una edad media de 29,3 ±8,9 anos (intervalo 4-39). El período transcurrido entre el traumatismo y el inicio de la sinto-
matología fue de 33,4 ± 9,7 días (intervalo 19-95). Los principales síntomas de presentación
fueron la cefalea (59,5%) y las crisis comiciales (21,4%), y los factores predisponentes más
frecuentes fueron tener implantada una derivación ventrículo-peritoneal en 5 (11,9%) casos
y los trastornos hematológicos en otros 5 (11,9%) pacientes. El hematoma fue derecho en 21
pacientes (50%), izquierdo en 19 (45,3%) y bilateral en los restantes 2 (4,7%). Se produjeron 2
complicaciones postoperatorias: un caso de recidiva y un hematoma subdural agudo sobre
la cavidad del hematoma. No se produjeron muertes relacionadas con el tratamiento.
Conclusiones: El hematoma subdural crónico es una patología poco frecuente en las primeras
décadas de la vida. Afecta con mayor frecuencia a los varones, y la forma de presentación
más habitual es la cefalea. Los índices de recidiva y las complicaciones postoperatorias son
significativamente inferiores que las presentes en otros rangos de mayor edad.
El hematoma subdural crónico (HSC) constituye una de laspatologías más frecuentes en los servicios de neurocirugía.Se trata de un proceso que afecta fundamentalmente a per-sonas de edad avanzada, sobre todo a partir de la séptimadécada de la vida. La oficina del censo de Estados Unidos,en su informe del ano 2001, vaticina que la población mun-dial mayor de 65 anos se duplicará entre los anos 2000 y2030, y como consecuencia el HSC tendrá cada vez mayorpresencia en el trabajo neuroquirúrgico1,2. Este incrementoprogresivo de la edad de la población podemos observarloal analizar la edad de los pacientes en las diferentes seriesde HSC a lo largo de los últimos 30 anos. Sambasivan3, ensu serie de 2.300 pacientes estudiados entre los anos 1966-1996, observa que el 50% de sus casos se encuentran entre lasdécadas cuarta y quinta de la vida. En las recientes revisionesde Delgado-López et al.4 y de Miranda et al.5, con pacien-tes tratados en el primer decenio de este siglo, las edadesmedias de los pacientes intervenidos fueron de 78 y 80,6 anos,respectivamente.
En nuestro país se da una situación similar. En los anossetenta del siglo xx, en la serie de Sánchez et al.6, la edadmedia de sus pacientes fue de 49 anos; en la siguientedécada se encontraba alrededor de los 65 anos7,8, y a finalesdel siglo pasado, de 68 anos9. En la última serie publi-cada con pacientes espanoles, correspondientes a la primeradécada de este siglo, la edad media de estos se encuentra en77 anos10.
Aunque en la literatura podemos encontrar cada vez másreferencias sobre el diagnóstico y tratamiento del HSC enpacientes de edad avanzada11, son muy escasas las publica-ciones sobre los HSC en la población más joven12-14, ya que eneste grupo de edad no es habitual observar 2 de los principa-les factores predisponentes para el desarrollo de un HSC: laatrofia cerebral y la ingesta de fármacos que interfieran en lahemostasia.
En este trabajo se analizan las características clínicas, deimagen y tratamiento de una serie de 42 pacientes menoresde 40 anos diagnosticados y tratados en nuestro servicio porun HSC. Se realiza una revisión de la literatura y se comparan
los resultados obtenidos en nuestra serie con otras similaresen cuanto a edad recogidas de la literatura. Así mismo se con-trastan los resultados obtenidos con otras series de pacientesde edad avanzada.
reserved.
Pacientes y método
Se trata de un estudio retrospectivo descriptivo sobre una seriede 42 pacientes menores de 40 anos, diagnosticados y trata-dos quirúrgicamente de un HSC a lo largo de un periodo de 30anos (1982-2011). Se han excluido de la revisión los ninosmenores de 4 anos, ya que las características de los HSC enlas primeras etapas de la vida son fisiopatológicamente dis-tintas a otros grupos etarios12.
Analizamos las características epidemiológicas, los ante-cedentes personales, los síntomas de inicio y el tiempo deevolución. La situación clínica de los pacientes se establecióde acuerdo con la escala de Markwalder15:
• Grado 0: ausencia de déficits neurológicos.• Grado 1: paciente consciente y orientado y con sintomato-
logía mínima como cefalea; ausencia o déficit neurológicomínimo, tal como asimetría en los reflejos.
• Grado 2: paciente confuso y desorientado con déficit neuro-lógico variable.
• Grado 3: paciente estuporoso pero con respuesta a estímulosdolorosos, déficit neurológico grave.
• Grado 4: paciente en coma sin respuesta a estímulos dolo-rosos, posturas de descerebración o decorticación.
Todos los pacientes fueron diagnosticados empleandotomografía computarizada (TC), y la arquitectura interna delhematoma fue evaluada según la clasificación de Nakaguchiet al.16 (homogéneo, laminar, separado o de doble densidad ytrabecular) (fig. 1); así mismo se determinaron la desviaciónde la línea media y el volumen del hematoma, que se deter-minó empleando el método descrito por Gebel et al.17 usandola fórmula: A × B × C / 2, donde A es la longitud máxima delhematoma, B el grosor máximo y C se obtiene multiplicandoel número de cortes en los que se observa el hematoma por elespesor de los cortes.
Todos los pacientes (excepto 2) fueron tratados mediante larealización de uno o 2 agujeros de trépano, lavado de la cavidade implantación de un drenaje subdural mantenido entre 2 y4 días, dependiendo del volumen de drenaje obtenido. Seindicó la intervención quirúrgica en los pacientes sintomá-
ticos con imagen radiológica de HSC con efecto de masa.
En todos los casos se realizó TC de control postoperatorioentre 24-48 h después de la intervención. Se definió recidivadel hematoma la situación en la que se asociaba deterioro
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Figura 1 – TC correspondientes a los 4 tipos de HSC de acuerdo con su estructura interna. A) Homogéneo. B) Laminar. C)S
ce
d
R
Eql
E
Lep
A
Ep
eparado o de doble densidad. D) Trabecular.
línico del paciente con acumulación subdural que ejercíafecto masa y que obligó a nueva intervención quirúrgica.
Los pacientes fueron seguidos un mínimo de 6 meses antesel alta definitiva.
esultados
ntre los meses de septiembre de 1982 y 2011 hemos tratadouirúrgicamente en nuestro servicio un total de 1.504 HSC, de
os cuales 42 (2,8%) tenían entre 4 y 40 anos.
dad y sexo
a serie está formada por 32 varones y 10 mujeres con unadad media de 29,3 ± 8,9 anos (rango 4-39), siendo de 29,6 ± 9,1ara los varones y de 27 ± 5,9 para las mujeres.
ntecedentes personales
n 17 pacientes se encontraron patologías concomitantes queudieran tener una relación con la formación del hematoma
y que se muestran en la tabla 1. En 36 casos (85,7%) sepudo constatar un antecedente traumático con un intervalode tiempo antes del diagnóstico entre 19 y 95 días (media33,4 ± 9,7).
Sintomatología
La cefalea fue el síntoma de presentación en 25 pacientes(59,5%), seguida por 9 casos (21,4%) que presentaron cri-sis comiciales y 8 casos (19,1%) con algún tipo de déficitneurológico. La duración media de la sintomatología antesdel diagnóstico del hematoma fue de 6,4 días (intervalo1-40).
Tomografía computarizada
Según la estructura, 23 (52,2%) hematomas eran homogéneos,
14 (31,8%) de tipo trabecular y 7 (15,9%) separados. En la late-ralidad: 21 (50%) pacientes tenían el HSC en el hemisferioderecho, 19 (45,3%) en el izquierdo y en 2 eran (4,7%) bilate-rales.
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Tabla 1 – Características clínicas de la serie
Características Número de casos
Edad 4-39 anos (media 29,3)Sexo 32 varones-10 mujeres
Trabecular 14 (31,9%)Separado o doble densidad 7 (15,9%)
El volumen de los hematomas osciló entre 64 y 132 cc(media 82,4 ± 18,3), y la desviación de la línea media se encon-traba entre 3-12 mm (media 6,3 ± 2,2).
Tratamiento
Exceptuando los 2 pacientes más antiguos de la serie, en losque se realizó una trefina de 2,5 cm para la evacuación delhematoma, los restantes fueron intervenidos mediante unoo 2 agujeros de trépano, lavado de la cavidad del hematomacon suero fisiológico e implantación de un drenaje subduralimplantado siempre en dirección hacia la región frontal. Ladecisión entre emplear uno o 2 agujeros para la evacuación delos hematomas dependió de 2 factores: la extensión del hema-toma y, evidentemente, la preferencia del cirujano. Todas lasintervenciones fueron realizadas con carácter urgente (< 24 htras el diagnóstico), empleándose anestesia local en 33 ciru-gías y general en las 9 restantes. En todos los casos se realizóuna TC de control a las 24-48 h de la intervención. Se realizóun seguimiento mínimo de 6 meses antes de ser dados de alta.
Resultados
En 40 pacientes (95,2%) se resolvió el hematoma tras laprimera cirugía, presentándose complicaciones en los otros2 pacientes (4,8%). En un caso se trataba de una mujer de33 anos con alcoholismo grave que presentó en el postopera-torio inmediato un hematoma subdural agudo sobre el lechodel hematoma y que obligó a una craneotomía urgente para suevacuación; el otro caso fue el de una mujer de 27 anos con unHSC con estructura interna de doble densidad y portadora deuna válvula ventrículo-peritoneal que, tras una primera reci-
diva tratada de forma similar, requirió una oclusión temporalde la válvula para resolver el hematoma. No se registró ningúnfallecimiento relacionado con el proceso.
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Discusión
El HSC es una patología frecuente en los servicios de neuro-cirugía, sobre todo en los países más desarrollados, donde elenvejecimiento de la población es un hecho fehaciente18,19.La incidencia estimada del HSC oscila entre 1,72 y 14,1 casospor 100.000 habitantes/ano, llegando hasta el 7,35-10,5 en elgrupo de edad entre 70-79 anos20-22. En un reciente trabajo,Karibe et al.23 encuentran en su serie de 1.445 pacientes conHSC que la incidencia en el grupo de edad entre 70-79 es de20,6/100.000/ano, ascendiendo a 127,1 en el grupo de pacientesmayores de 80 anos. En la población general, Cousseau et al.21
obtienen una tasa bruta anual de 38 casos/100.000 habitan-tes en el rango de edad de mayores de 80 anos, bajando a21 casos/100.000 habitantes en el intervalo 71-80 anos y de12 casos/100.000 habitantes en el intervalo 61-70; no observanningún caso de HSC por debajo de los 50 anos.
Con relación al sexo, en nuestra serie observamos un pre-dominio importante de los varones sobre las mujeres (76,1%),como ocurre en todas las publicaciones de HSC independientede los grupos de edad estudiados21,22; sin embargo, se puedeconstatar que a medida que la edad de las series aumenta, seproduce una reducción en el porcentaje de varones, circuns-tancia que ponemos en relación con la mayor esperanza devida en el sexo femenino. En nuestra propia experiencia, enuna población de mayores de 80 anos, el porcentaje de varonesfue únicamente del 55,4%24, valores que oscilan entre el 57,1 yel 65% en las series de Kurabe et al.25 y Asghar et al.26, ambasen pacientes mayores de 65 anos. Liliang et al.13 encuentranque en los pacientes más jóvenes (< 40 anos) la incidencia envarones es algo más alta que en los de mayor edad (87,5 vs82,3%), sin obtener valor significativo, aunque hay que consi-derar que se trata de una serie numéricamente muy reducida(tabla 2). En la revisión de Missori et al.27, con pacientes entre20 y 50 anos, el 77,4% de sus pacientes eran varones.
Los factores predisponentes en este grupo de edad son dife-rentes a los hallados en las series que incluyen pacientes detodos los rangos etarios o exclusivamente pacientes mayores.En la población más anciana, la atrofia cerebral y las comorbili-dades acompanantes, incluidos sus tratamientos, constituyenfactores determinantes importantes9. En la población jovenexisten una serie de factores que no vislumbramos en otrosgrupos de edad, entre los que destacan las alteraciones patoló-gicas de la coagulación como la púrpura trombopénica28-30, losdéficits de factores de coagulación31 o las hemopatías de natu-raleza oncológica32. En nuestra serie, 3 pacientes presentabanpúrpura trombopénica, y aunque en el 1-2% de estos pacien-tes se van a producir hemorragias intracraneales, sobre todoparenquimatosas o subaracnoideas, es muy poco habitual lapresentación de un HSC. En estas circunstancias, habitual-mente no refieren un traumatismo previo o este fue de escasaintensidad28-30.
La ingesta de fármacos antiagregantes/anticoagulantesmarca también las diferencias en los distintos grupos de edad.En nuestra serie únicamente un paciente tomaba antiagregan-tes, lo que representa un porcentaje ínfimo si lo comparamos
con series generales o con las que incluyen únicamentepacientes de edad avanzada donde este porcentaje oscilaentre el 20 y el 38%5,11,24. En la revisión de Baechli et al.33
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Tabla 2 – Características clínicas de diferentes series de hematoma subdural crónico
Missori et al.27 2000 Liliang et al.13 2002 Presente serie 2012
Número de casos 31 24 51 42Edad media 38 30,9 80,3 29,9Varon:mujer 3,4:1 7:1 4,6:1 3,2:1
obre 354 pacientes intervenidos de HSC distribuidos en 2rupos (mayores y menores de 65 anos) se observa que losacientes de más edad tomaban significativamente más fár-acos antiagregantes/anticoagulantes que los menores (RR:
,75; IC 95%: 1,24-249; p = 0,0005). Otros factores facilitadoresncluyen en primer lugar los quistes aracnoideos, que cons-ituyen un elemento importante en este grupo de edad, peroon menos frecuentes en los casos de adultos y ancianos34,35;unque esta relación se conoce desde antiguo en la literaturaeuroquirúrgica, no hemos encontrado una teoría satisfac-oria para justificar esta asociación, aunque posiblemente elraumatismo craneal provocaría la ruptura de venas puente oe vasos de la pared del quiste. En segundo lugar se encuentra
a hipotensión intracraneal, tanto por la implantación previae una válvula de derivación del líquido cefalorraquídeo (5asos en nuestra serie) como la que puede aparecer secunda-iamente a una fistula espinal traumática o espontánea36,37.sta última puede ser difícil de diagnosticarse, pero la existen-ia de hallazgos específicos en la resonancia magnética puederientarnos al diagnóstico, sobre todo cuando no es posibleelacionar el hematoma con un antecedente traumático más
menos cercano38. En tercer lugar, también se han publicadolgunos casos del HSC en jóvenes, con la ingesta de fármacosnabolizantes sobre todo en practicantes de halterofilia, en losue se produce un incremento considerable de la presión arte-ial inducido por el efecto de los anabolizantes, al que se sumal incremento derivado del ejercicio físico39.
La forma de presentación más frecuente en nuestrosacientes fue la cefalea (59,5%); sin embargo, en la mayo-ía de las series que recogen población de todas las edades,sta forma de presentación aparece entre el 7 y el 50% deos casos3,10,40. Puede observarse como norma general que a
edida que aumenta la edad media de los pacientes, decael porcentaje de cefalea como síntoma de inicio. Así, en laerie de Liliang et al,13, con una media de edad de 39,9 anos,
l porcentaje de cefalea es del 83,3%; en las publicacionese Santarious et al.41 y de Escosa et al.10, con una media de7 anos en ambas, la incidencia de cefalea es del 17 y del%, respectivamente. En nuestra experiencia, con pacientes
,6%) 20 (39,2%) 21 (50%)5%) 13 (25,4%) 2/4,7%)
mayores de 80 anos la cefalea aparece únicamente como sín-toma de presentación en el 6,6% de los casos24.
El deterioro del nivel de conciencia suele ser más intenso enlos pacientes más jóvenes13, aunque en nuestra revisión úni-camente 4 pacientes se encontraban estuporosos o en comaen el momento del diagnóstico (grados 3 y 4 de Markwalder).
El antecedente traumático se registra o se recuerda conmayor frecuencia en los pacientes más jóvenes que en los demayor edad. En nuestra serie aparece en el 72,5% de los casos,cifra similar al 77% en la serie de menores de 50 anos de Mis-sori et al.27 y relativamente más alta que en otros grupos deedad, donde esta constancia oscila entre el 6 y el 57,8%13,24,42.
El intervalo entre el traumatismo y la cirugía es otro de losdatos que muestra claras diferencias en relación con la edad delos pacientes. En nuestra revisión fue de 33,4 días, y en la seriede Liliang et al.13 esta diferencia fue altamente significativa,con una duración de 31,5 ± 23,9 en los pacientes menores de50 anos y de 50,3 ± 28,4 en los mayores de esta edad.
En relación a la lateralidad, encontramos una ligera mayorincidencia de hematomas en el hemisferio derecho, con-trariamente a la mayoría de series, donde predominan loslocalizados en el hemisferio izquierdo, independientementede la edad43. La incidencia de hematomas bilaterales fue úni-camente del 4,7%, cifra que en series generales oscila entre el4 y el 19%4,11,27,32,43,44, observándose una tendencia a aumen-tar su porcentaje a medida que se incrementa la edad de lospacientes.
En la estructura de los hematomas no se encuentran dife-rencias notables en las distintas series, y predominan loshematomas de tipo homogéneo y trabecular, independiente-mente de la edad13,16.
El tratamiento de elección es la realización de uno o 2 aguje-ros de trépano, preferiblemente bajo anestesia local, seguidosdel lavado de la cavidad subdural e implantación de un drenajesubdural entre 24-72 h45. Los resultados en pacientes jóvenes
son en general mejores que en los pacientes mayores; en nues-tra experiencia únicamente se produjo una recidiva (2,3%),recogiéndose en la literatura porcentajes de recidiva que osci-lan entre el 4 y el 6%13,27 en pacientes jóvenes, comparados con
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el 6,6 al 17% que aparecen en las series con pacientes de todaslas edades16,46,47. Esta diferencia entre porcentajes de recidivaen función de las edades guarda relación, en nuestra opinión,con una mayor elasticidad cerebral de los jóvenes, lo que faci-litaría una mejor y más rápida re-expansión cerebral una vezevacuado el hematoma. Al tratarse nuestra serie de un grupopequeno de pacientes, no es posible sacar conclusiones sóli-das sobre el papel que la estructura interna de los hematomasjuega en la recidiva de los HSC en los pacientes más jóvenes.Aunque en la mayoría de revisiones se incluyen los trastor-nos de la coagulación como una causa importante de recidiva,ninguno de nuestros 5 pacientes con trastornos hematológi-cos graves presentó recidiva o complicación relacionadas conla cirugía.
La mortalidad marca de forma notable la diferencia entrepoblaciones jóvenes y ancianos. En los primeros los índices decomplicaciones son muy bajos (0% en nuestra serie), y en laliteratura oscilan entre el 0 y el 6%13,27 para pacientes menoresde 50 anos, alcanzado cifras del 16,7% en la serie de Mirandaet al.5, con una edad media de 80 anos.
Conclusiones
El HSC es una patología poco frecuente en las primeras déca-das de la vida, y al igual que en otros grupos de edad, afecta conmayor frecuencia a los varones. Clínicamente se presentancon cefalea, y como factores predisponentes son frecuentesla implantación previa de una derivación del líquido cefa-lorraquídeo y los trastornos patológicos de la coagulación,debiéndose indagar siempre la existencia de algún factor pre-disponente en pacientes jóvenes con un HSC. Los índices derecidiva y las complicaciones postoperatorias son significati-vamente inferiores que los que se presentan en otros rangosde mayor edad.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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