COMUNICACIONES BREVES

Hematomas intramurales en aorta ascendenteJuan Miguel Gil Jaurena, Josep Maria Caralps, Josep Maria Padró, María Luisa Cámara, José Montiel y Alejandro Arís

Unidad de Cirugía Cardíaca. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

aorta torácica/ disección aórtica/ hematoma

Presentamos cuatro casos de hematoma en aorta

ascendente. El diagnóstico de sospecha inicial fue

disección aórtica en dos de ellos. Todos fueron in-

tervenidos con carácter de urgencia. Revisamos

otras series y concluimos en la conveniencia de tra-

tar los hematomas en aorta ascendente del mismo

modo que las disecciones aórticas.

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Correspondencia: Dr. J.M. Gil Jaurena.Unidad de Cirugía Cardíaca.Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.Pare Claret, 167. 08025 Barcelona.

Recibido el 3 de febrero de 1997.Aceptado para su publicación el 15 de septiembre de 1997.

INTRAMURAL HEMATOMAS

IN THE ASCENDING AORTA

We present four patients with intramural hema-

tomas in the ascending aorta. Diagnostic suspicion

was aortic dissection in two of them. Prompt surgi-

cal procedures were performed in all of them. After

reviewing other series, we conclude that ascending

aorta hematomas should be treated as true aortic

dissections.

(Rev Esp Cardiol1998; 51: 69-71)

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INTRODUCCIÓN

El diagnóstico de disección aórtica se confirma mdiante dos signos clásicos: localización de puertaentrada y existencia de falsa luz. La sensibilidad y pecificidad de las técnicas de diagnóstico por imag(aortografía, escáner, ecografía o resonancia) estápliamente descrita1. Un porcentaje pequeño de pacietes con sospecha diagnóstica de disección aórtica cce de evidencia de puerta de entrada (hematointramurales), siendo posible su diagnóstico por téccas de imagen no invasivas, pero no así por aortofía.

CASOS CLÍNICOS

Desde 1977 hasta julio de 1997 han sido intervedos 84 casos de patología de aorta ascendente eHospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelonacorrespondieron a disecciones tipo A, 2 a úlceras netrantes de aorta ascendente, y 4 a hematomas ptales que detallamos a continuación.

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Caso 1 (1989)

Varón de 54 años, hipertenso, ingresado por dotorácico, con ECG y enzimas negativas y con signclínicos de taponamiento que precisa pericardiocensis. Ante la sospecha de disección aórtica se realTAC y ecografía transtorácica, con resultados negvos. Dos días después recidiva el taponamiento y een shock, por lo que es intervenido de urgencia. Equirófano se observan hemopericardio y hematomala aorta ascendente, con zona de «permeación» eadventicia, que son tratados con parche de pericarCinco días más tarde fallece por shock hipovolémipresuntamente causado por disección aórtica.

Caso 2 (1990)

Varón de 75 años, hipertenso, ingresado por docon cambios eléctricos y lesiones en coronaria derey descendente anterior. Tras el cateterismo diagnóspresenta dolor torácico, con descenso del hematócPor ecografía transtorácica se observa derrame pcárdico, y por TAC imagen de engrosamiento parieindicativa de hematoma en la aorta ascendente. Equirófano se confirman el hemopericardio y el hemtoma intramural, además de una infiltración epicárca. Se realiza angioplastia intraoperatoria de amcoronarias y sustitución de aorta ascendente por into del número 34. El seguimiento del paciente se p

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REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 51, NÚM. 1, ENERO 1998

Fig. 1. Imagen intraoperatoria de hematoma intramural.

Fig. 2. Ecografía intraesofágica. Plano longitudinal. Ao: aorta;AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo; sombreado: he-matoma de la aorta ascendente.

dió cuatro años más tarde, hallándose en clase funnal II.

Caso 3 (1996)

Mujer de 63 años, hipertensa, con dolor torácico cambios eléctricos ni enzimáticos. Por TAC y ecogfía transesofágica se aprecia imagen de dilatació

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engrosamiento de la aorta ascendente, indicativahematoma intramural. Se realiza sustitución de aascendente por injerto del número 34. En el postoptorio precisó implantación de marcapasos VDD. Atres meses ingresó por insuficiencia cardíaca. Dmeses más tarde se encuentra en clase funcion(fig. 1).

Caso 4 (1997)

Varón de 63 años, hipertenso, remitido desde centro por imagen de hematoma en aorta ascendedisección tipo B por TAC. Mediante ecografía tranesofágica se confirma dicho diagnóstico. En quirófse objetivan hemopericardio y hematoma en la aascendente, que es sustituida por injerto del núm32. En el postoperatorio presenta hemiparesia derey tres meses más tarde permanece estable, bajo miento beta-bloqueante.

DISCUSIÓN

El origen de los hematomas a partir de hemorrade los vasa vasorumen la capa media de la pared atica es compartido por la mayoría de los autores2-8. In-cluso se diferencian dos grupos fisiopatológicos tintos, los asociados a arteriosclerosis leve originapor rotura de vasa vasorumpropiamente, y aquellos epacientes que presentan arteriosclerosis severa y rrollan hematomas de pared por lesión de úlceraplacas ateromatosas7. Globalmente, suman un 5-20del total de disecciones aórticas, siendo más frectes los localizados en la aorta descendente. La pretación clínica, así como los factores predisponenno difieren de la disección aórtica clásica. Su diagntico requiere un alto índice de sospecha cuando nencuentran puerta de entrada ni falsa luz en corientados como disecciones aórticas. Actualmequedan claramente definidos patrones diagnósticohematoma intramural para técnicas de imagen no isivas (fig. 2) como ecografía transesofágica, TAC o sonancia magnética7. Una característica llamativa es carácter dinámico del hematoma3,4, que es capaz dmodificar su apariencia en función del tiempo (progsión, regresión total o parcial, rotura de la adventirotura de la íntima, o sin cambios). Esta posibilidadseguimiento facilita el diagnóstico diferencial con trombosis murales. El tratamiento sugerido por la myoría de los autores2-8 no debe diferir del de la disección de aorta ascendente, aunque el grupoVilacosta7 apunta la posibilidad de adoptar una coducta expectante en los casos estables, a tenor dpatrones evolutivos descritos (algunos de ellos buen pronóstico). En los trabajos revisados, la actadoptada por los diversos autores varía. López-Mguez recoge un caso no intervenido2. Vilacosta presen-ta 8 casos, de los que tres son operados3,7. Schappert

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J.M. GIL JAURENA ET AL.– HEMATOMAS INTRAMURALES EN AORTA ASCENDENTE

Fig. 3. Histología hematoma intramural. Disección en capa media, con restos de eritrocitos (hematoxilina-eosina, ´75).

recoge tres pacientes intervenidos con carácter degencia4. Robbins intervino dos de sus tres pacientesmanera diferida, al presentar complicaciones5. Mohr-Kahaly comunica los casos de tres pacientes, no rados6. La serie más amplia corresponde a Nienab8,con 12 casos de hematoma en aorta ascendente, dque 7 son intervenidos (mortalidad hospitalaria cero) y 5 tratados médicamente (4 defunciones enprimeros 30 días).

Nuestra serie presenta las limitaciones de ser esy retrospectiva. Sus características clínicas (edadpertensión arterial, ingreso por dolor torácico, EC–excepto en el caso 2–, etc.) son superponibles a lalos 80 pacientes con disección aórtica en nuestrasuística. Los casos 1 y 2 fueron intervenidos sindiagnóstico claro, salvo la sospecha de disección aca por la clínica y el hallazgo ecográfico de tapomiento (aunque el caso 1 arrojó falsos negativosTAC y angiografía). De la totalidad de los 84 pacietes intervenidos de aorta ascendente (diseccionesceras o hematomas) estos dos fueron los únicos eque no hubo correlación entre el diagnóstico por imgen y los hallazgos quirúrgicos. El tratamiento quirgico precoz (los cuatro fueron intervenidos, y todoslas 48 h siguientes al diagnóstico) fue determinantesu evolución, del mismo modo que la técnica quirúrca (con malos resultados en el caso 1, donde nosustituida la aorta ascendente). Nuestra serie es la

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ca descrita en la que todos los casos fueron interdos. En los estudios histológicos (fig. 3) se observótrombosis intramural –indistinguible del patrón clásde disección aórtica– con focos de ateromatosiscuérdese el carácter de ateromatosis difusa en locientes de nuestra serie, que bien podrían encuaen el grupo de hematomas asociados a arteriosclgrave).

Como conclusión, consideramos que dada la situd en nuestra serie entre disecciones en aorta adente y hematomas (en términos de factores prednentes, forma de presentación, evolución e histolose debe tener presente esta patología ante la sosde disecciones aórticas y tratarlas como si de unsección tipo A se tratase.

AGRADECIMIENTO

Al Dr. Francesc Carreras (Servicio de Ecocardiografa la Dra. Pilar Machín (Servicio de Anatomía Patológpor la documentación aportada.

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BIBLIOGRAFÍA

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