Date post: | 03-Jun-2015 |
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Health & Medicine |
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MANEJO DE LA HIPERFERRITINEMA COMO HALLAZGO CASUAL
HEMOCROMATOSIS
HEREDITARIA
ANDREU FONTANA PASTOR R1 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA J. LUIS GONZÁLVEZ PERALES ESPECIALISTA MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA C.S. ALGEMESÍ
OBJETIVOS
Orientar y desarrollar el diagnóstico diferencial de la hiperferritinemia detectada en análisis de rutina.
Desarrollar criterios para el diagnóstico de la hemocromatosis y su estudio genético familiar.
¿Qué entidades provocan la elevación de la ferritina sérica?
ENTIDADES QUE CURSAN CON SOBRECARGA DE HIERRO
Hemocromatosis hereditarias:
- Hemocromatosis hereditaria asociada al HFE
1. Homocigosis C282Y
2. Heterocigosis compuesta C282Y/H63D
- Hemocromatosis hereditaria no asociada al HFE
- Hemocromatosis juvenil
- Hemocromatosis autosómica dominante
Sobrecargas adquiridas de hierro:
- Anemias con sobrecarga de hierro
Talalsemia mayor
Anemia sideroblástica
Anemia hemolítica crónica
- Sobrecarga dietética de hierro
- Sobrecarga parenteral de hierro
- Hepatopatías crónicas
Hepatitis C
Hepatopatía alcohólica
Esteatosis hepática no alcohólica
Porfírica cutánea tarda
- Síndrome de sobrecarga dismetabólica de hierro
- Shunt portocava
¿Cómo orientamos el diagnóstico?
ANAMNESIS:
• Presencia de sintomatología • Ingesta de alcohol •Toma de fármacos y de productos herboristería (suplementos vitamina C) •Antecedentes de transfusiones o de tratamientos con hierro • Posible contagio por virus hepatitis
EXPLORACIÓN FÍSICA:
•Presencia/ausencia hepatomegalia. •Otros signos que puedan indicar hepatopatía.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
Hemograma y Bioquímica. Estudio coagulación. Perfil hepático: transaminasas (GOT/GPT), GGT, bilirrubina total y fraccionada, fosfatasa alcalina. Ferritina, Fe, Sat. Transferrina (si sospecha hemocromatosis). Glucosa y Colesterol total. TSH y CPK Si transaminasas elevadas se deberá solicitar serología hepatitis B y C. Porfirinas en orina Solicitar ecografía hepatobiliar.
¿Qué es la hemocromatosis?
• Enfermedad que cursa con un aumento de la absorción y
depósito de hierro.
• Herencia autosómica recesiva. Gen HFE
• Prevalencia: 1,5-3/1.000
• Más frecuente en hombres 2,5-4,5:1
CAUSAS GENÉTICAS DE HEMOCROMATOSIS
LIGADA A HFE (HFE1) C282Y/C282Y C282Y/H63D C282Y/S65C
HC JUVENIL (HFE2) Tipo A: Mutación homocigota gen hemojuvelina Tipo B: Mutación homocigota fen hepcidina (HAMP)
OTRAS HC Mutaciones del receptor 2 de la transferrina (HFE3) Mutaciones del gen SLC40A1-ferropontina 1 (HFE4) (HAD) Mutación ferritina H
¿Cuándo sospechamos la hemocromatosis?
La expresión patológica del fenotipo ocurre en diferentes fases:
Fase 1: Del nacimiento a la adolescencia.
No alteraciones bioquímicas ni orgánicas.
Fase 2: De la adolescencia a la quinta década de vida. Alteraciones bioquímicas sin lesiones orgánicas.
Fase 3: A partir de la quinta década de vida. Alteraciones bioquímicas y orgánicas.
SÍNTOMAS CLÍNICOS INICIALES Y TARDÍOS
INICIALES: Astenia, debilidad y artralgias
TARDÍOS: Cirrosis, diabetes, insuficiencia cardíaca
INCIERTOS: Impotencia, dolor abdominal, hepatomegalia, hiperpigmentación cutánea
¿Cuándo sospechamos la hemocromatosis?
¿Cómo llegamos al diagnóstico de hemocromatosis hereditaria?
• Análisis bioquímicos: - Índice de saturación de transferrina (IST). - Concentración de ferritina sérica. • Análisis genéticos: - Identificación mutaciones C282Y, H63D y S65C • Evaluación del hierro hepático por RMN. • Biopsia hepática. Si sospecha de fibrosis o cirrosis
hepática. Sospechar si: - Ferritinemia superiorsuperior a 1000µg/L - Hepatomegalia. - Elevación de GOT/GPT
¿Cómo llegamos al diagnóstico de hemocromatosis hereditaria?
• Presencia de uno de los siguientes datos bioquímicos o ambos, en dos ocasiones separadas un mínimo de 3 meses:
IST>45%
Ferritina sérica >400µg/L
• Demostración de la mutación C282Y en forma homocigota o heterocigota doble(C282Y/H63D).
¿Cómo se trata la hemocromatosis?
Flebotomías (de elección).
Consejos dietéticos.
Agentes quelantes (desferroxamina).
Tratamiento de situaciones o enfermedades asociadas.
Si cirrosis demostrada será necesario el seguimiento ecográfico y la determinación de alfa-fetoproteína por la elevada tendencia a desarrollar hepatocarcinoma.
¿Cuándo realizamos el estudio genético familiar?
• Solamente en pacientes homocigotos para la mutación C282Y.
• Se deberá analizar:
A todos los hermanos del paciente afecto.
Si >1 hijo/a se estudiará al cónyuge, y sólo si éste es portador, se continuará con el estudio de los hijos.
Si un solo hijo/a , sólo se estudiará este, pudiendo prescindir el estudio del cónyuge.
¿Deberíamos hacer pruebas de screening poblacional?
Es atractivo en esta enfermedad por:
- Ser una enfermedad frecuente.
- Potencialmente grave.
- Largo período asintomático.
- Tener tratamiento efectivo.
- Existir pruebas sencillas de cribado.
Análisis de sangre de rutina (ferritina sérica y IST)
CONCLUSIONES
La hiperferritinemia no es sinónimo de sobrecarga férrica. La hemocromatosis debe diagnosticarse en fases pre-clínicas. Esto se puede
conseguir mediante:
– Diagnóstico individual – Búsqueda activa de casos – Cribado poblacional – Despistaje familiar
El diagnóstico requiere la presencia de alteraciones bioquímicas (ferritina >400µg/L
y IST>45%) y la demostración de mutaciones compatibles Tras el diagnóstico se debe realizar el estudio genético familiar e iniciar el
tratamiento con flebotomías
BIBLIOGRAFÍA
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