Date post: | 02-Apr-2015 |
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA :MANEJO INICIAL
DR .HUMBERTO MARIÑOS LLAJARUNAMEDICO GASTROENTEROLOGO
SECRETARIO SOCIEDAD GASTROENTEROLOGIA MAESTRO EN MEDICINA
DEFINICION
• Se define como hemorragia
digestiva alta aquella que
se origina en una lesión
situada entre el esfínter esofágico
Superior y el ángulo de
Treitz.
• N Engl J N Engl J Med 2008;359:928-37
Enfermedad frecuente : 400.000 hosp/ año en USA
Altos costosAfecta predominantemente a los > 60 años (7 – 10 %)
Gastroenterol. Clinics of N.A. –29- Nro 2-2000
NEJM;359;9- 2008
Los episodios agudos de HDA no variceal (80- 90%) : úlcera péptica gastroduodenal .
Existe proporción creciente de episodios relacionados : aspirina y AINES
HDA por úlcera péptica se observa sobre todo en ancianos. 68% de los pacientes > 60 años 27% > 80 años
La mortalidad a HDA por úlcera péptica :5 - 10% .
NEJM;359;9- 2008
Gastroenterol. Clinics N.A. 29- Nro 2-2000
N Engl J Med 2008;359:928-37
• 82,7% HDA • 17,3% HDB • 62,6% son varones • 37,4% son mujeres• 65,6% son mayores de 60 años • 14,8% son mayores de 80 años
Acta Med Per 23(3) 2006
Epidemiologia en Perú
PRINCIPALES CAUSAS EN EL PERU
1. Ulcera duodenal: 24,5%
2. Ulcera gástrica: 19,8%
3. Várices esófago-gástricas: 15 %. 4. 5. Gastritis hemorrágicas (Lesiones agudas de mucosa gástrica): 6,4 %
6. Enfermedad diverticular colónica: 5,3%
7. Gastropatía hipertensiva portal: 3,6%
8. Cáncer gástrico: 2,6%
9. Hemorragia digestiva baja de origen no determinado: 2,2%
10. Lesión de Dieulafoy gástrica : 1,5%
11. Otras (esofagitis de reflujo, lesiones de Mallory- Weiss, angiodisplasias gástricas y colónicas, úlceras de boca anastomótica,aneurismas de arteria hepática, fístulas aortoentéricas, divertículos yeyunales e ileales): 19,1%
Acta Med Per 23(3) 2006
CLASIFICACION
ALTA
RELACIONADA NO RELACIONADA
A HTP A HTP
HEMATEMESIS MELENA HEMATOQUEZIA
BAJA
HEMATOQUEZIA
MELENA
COMPROMISO HEMODINAMICO
ENFOQUE INICIAL
Forma de comienzoExpansión
Antecedentes patológicos hemorragias previas Parámetros
hemodinámicos
Transfusiones
Enfermedades concomitantes hepatopatía
Estigmas de hepatopatías
Corrección de coagulopatía
Medicamentos AINES, anticoagulantes
INTERROGATORIO RESUSCITACION
EXAMEN FISICO
HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
ETIOLOGIA
HDA NO VARICOSA (HDANV)
HDA VARICOSA
(HDAV)
85%
15%
ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA
ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY,ESOFAGITIS
3%
CAUSAS RARAS2%
EROSIONES GASTRODUODENALES
25%
ULCERA GASTRODUODENAL55%
MALLORY WEISS15%
H.D.A. - COMPORTAMIENTO
Continua sagrando o recidiva
10-15 %
H.D.A. NO VARICOSA
Se autolimita
85-90%
HDANV
DESAFIOS
Evaluación hemodinámica y estabilización
Establecer diagnóstico
Detener sangrado
Reducir resangrado
Diferenciar pacientes bajo y alto riesgo
Establecer pronóstico
Disminuir mortalidadReducir costos
MANEJO PROTOCOLIZADO
Reducir hospitalización
GUIA CLINICA
25 participantes expertos en Manejo de la HDANV Medicina basada en evidencias Educación continua Revisión literatura de 1966 a Junio 2002
CONSENSO DE RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
NO VARICOSA (CANADA)
MANEJO PROTOCOLIZADO
• Alan Barkun y col Ann Intern Med. 2003;139:843-857
ASGE guideline : The role of endoscopy in acute non-variceal upper GI bleeding
Gastrointestinal Endoscopy Vol 60, 4 , 2004
HDA Tratamiento
Piedra angular
1.Evaluación inicial y Estabilización hemodinámica Pre-endoscopia
HDA : Tratamiento
2.Tratamiento comorbilidades
3.Tratamiento farmacológico
4.Hemostasia endoscócopica
5.Tratamiento del fracaso endoscópico Leontadies G, Howden C.
Curr Treat Opt Gastroenterol 2007;10:134-42
1.EVALUACIÓN INICIAL Y ESTABILIZACION PRE-ENDOSCOPICA
1.RÁPIDA ANAMNESIS:
• Antecedentes patológicos y la forma de presentación de la hemorragia.
• Enfermedad ulcerosa gastroduodenal o de dispepsia, y los antecedente de hepatotopatía crónica.
• Hábitos tóxicos (alcohol,AINES)
Rápida exploración física
• Palidez: piel y las mucosas.
• Estigmas de hepatopatía crónica
• Ictericia, hepatoesplenomegalia y ascitis
PRESENTACION CLINICA
Hematemesis y melena : signos más comunes de HDA aguda
Melena :se ve a veces en pacientes con HDB(intestino delgado distal y colon)
Hematoquezia: en HDA
Sangrado manifiesto:
Hematemesis /melanemesis Melenas: 50/100ml/14hr
Laine L, 200
2. CONFIRMAR LA HEMORRAGIA DIGESTIVA• Realización de un tacto rectal • Colocación SNG:
– Confirmar la presencia de sangre,– Valorar la actividad de la hemorragia– Evacuar el contenido gástrico para facilitar la endoscopia Dx
Pérdida considerable de volumen intravascular Taquicardia reposo (P ≥ 100 lat/min) Hipotensión (PAS <100 mm Hg)
cambios posturales ( aumento pulso ≥ 20 lat/min) ( caída PAS ≥ 20 mm Hg de pie).
Sequedad membranas mucosasDisminución diuresis Equimosis o petequias
Gastroenterol. Clinics N.A. –29- Nro 2-2000
REALIZAR EVALUACION HEMODINAMICA
• Presión arterial (PA) • Frecuencia cardíaca (FC). • Signos de perfusión periférica.
• La primera prioridad en el tratamiento :–La corrección de pérdidas de líquido –La restauración de estabilidad hemodinámica.
• Reposición de volumen: cristaloides EV–CVC–CVP( # 16 /18)(Enfermería)
•Adecuado BHE
• La rápida reposición de la volemia dificulta la hemostasia e incluso puede precipitar la recidiva de la hemorragia.
• La hipotensión ocasionada por la hemorragia es un factor que facilita la hemostasia.
• En pacientes con HDA no disponemos de mucha información, pero se ha sugerido que la conducta restrictiva en la transfusión se asocia a un mejor pronóstico y a una menor incidencia de recidiva hemorrágica
Gastroenterol Hepatol 2003;26(2):70-85
VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL SANGRADO
Pacientes de bajo riesgo
Pacientes de alto riesgo
PRONOSTICO ROCKALL Y COL
Es importante categorizar a los pacientes en el momento de ingreso
Estratificar pacientes en categorías de alto y bajoriesgo de resangrado y muerte en base a criterios clínicos, usando escalas de pronóstico disponibles que orienten en la evaluación.
SCORE DE RIESGO ROCKALL DE RESANGRADO Y MUERTE
Variable 0
1 2 3
Edad <60 60-79 >80
Shock No shock Taquicardia Hipotensión
PA Sistólica >100 >100 < 100
PULSO <100 > 100 >100
COMORBILIDAD NO C. Isquémica ICC
EPOCDIABETES
Enf.neurolog.Anticoagulación
Insuf. Renal, Insuf. Hepática
Neoplasiadiseminada
DIAGNOSTICOENDOSCOPICO
Sin lesión
Mallory
Los otros diagnosticos Malignidad delTubo digestivo alto
ESTIGMAS SANGRADO RECIENTE
NingunoMancha reciente
H. ActivaSangre
Vaso visibleCoagulo
Cálculo del índice de pronóstico de Rockall
Riesgo bajo < 2
Riesgo intermedio 3 – 4
Riesgo alto > 5
Un score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronósticoUn score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte.Score 0 – 2 Mortalidad < 1%Score > 8 Mortalidad 41%
2 . TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES CONCOMITANTES
-MANEJO DINAMICO CON OTRAS ESPECIALIDADES
3. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
En los pacientes sometidos a terapia endoscópica:Inyección endovenosa en bolo de 80 mg de IBP
seguido de infusión de 8 mg/hora por 72 horas
infusión continua de IBP es efectiva en disminuir el resangrado en pacientes que han recibido terapia endoscópica satisfactoria
Gastroenterol Hepatol 2008;26(2):70-85
La ingesta oral precoz no parece influir negativamente en la evolución de la hemorragia causada por lesiones con riesgo LEVE-MODERADO de recidiva (Mallory y ulcera Forrest IIc y III)
En los pacientes con lesiones de alto riesgo de recidiva mantener ayuno o una ingesta líquida las primeras 24 horas para no interferir con una endoscopia terapéutica o cirugía
INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA
Dieta
Factores clínicos y endoscópicos :predictores de fracaso del tratamiento endoscopico pacientes con
sangrado de úlcera péptica– Historia de enfermedad UP– Hemorragia por úlcera anterior– Shock hipovolémico– Hemorragia activa durante la endoscopia– Ulceras de gran tamaño (> 2 cm diámetro)– Un gran vaso sanguíneo subyacente (≥ 2 mm diámetro)– Ulceras ubicadas en la curvatura menor estomago– Ulceras ubicadas en la parte posterior / superior
bulbo duodenal
CONCLUSIONES
1.Estabilización hemodinámica
2.Endoscopia tan pronto como se pueda
3. Transfusión restrictiva
4. Terapia endoscópica dual
5. IBP infusión o pantoprazol 40mg 1-2vd, dieta 6.Erradicación de H. pylori
7. Verificar erradicación 8 semanas pos tratamiento
8. Consumidores AINES/ASA: IBP profiláctico
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
VARICEAL
1.Medidas generales de reanimación
2. Iniciar la farmacoterapia: octreotide 50 ug iv en bolo,
seguido de 50ug/h iv durante 3-5 días (o terlipresina)
3. Antibióticoprofilaxis:quinolona o cefalosporinas de tercera
generación
4. Endoscopía de emergencia para verificar el dx y para
realizar LV o escleroterapia, en caso de repetición temprana
del sangrado (< 5 días del sangrado índice): repetir el
tratamiento endoscópico una vez, si es posible.
5.Sangrado recurrente o no controlado o fracaso del
tratamiento endoscópico (intentos endoscópicos tempranos):
colocar el taponamiento con balón, considerar TIPS
GRACIAS
Curso Internacional de GASTROENTEROLOGIA Trujillo- 2014
5,6 y 7 Junio
Los esperamos..