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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y BAJA GRUPO No. 1 PEADIATRÍA OCTUBRE 2010 Dr. Castañeda
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y BAJA
GRUPO No. 1 PEADIATRÍA OCTUBRE 2010Dr. Castañeda
HEMORRAGIA DIGESTIVA
La hemorragia digestiva se define como la expulsión de sangre por boca o por recto.
Las causas más frecuentes de hemorragia digestiva suelen ser procesos inflamatorios de la mucosa intestinal (infección, alergia, estrés, idiopática).
HEMORRAGIA DIGESTIVA
El pediatra de Urgencias debe distinguir entre la hemorragia digestiva de causa inflamatoria de otras que requieren asistencia quirúrgica o endoscopia urgente, como las causas isquémicas (invaginación,vólvulo), causas estructurales (angiodisplasia, Meckel) o hipertensión portal (varices esofágicas)
HEMORRAGIA DIGESTIVA
El sangrado se puede producir en cualquier localización del tubo digestivo. Según el sangrado proceda de tramos por encima o por debajo del ligamento de Treizt lo clasificaremos en hemorragia digestiva alta (HDA) o hemorragia digestiva baja (HDB).
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Hematemesis es la clásica presentación de la HDA. La diarrea con sangre y la sangre roja brillante mezclada o cubriendo las heces son clínicas de presentación clásicas de la HDB. La hematoquecia, la melena o el sangrado oculto pueden ser formas de presentación tanto del HDA como de HDB.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
En casos de hematoquecia aguda o melena el nivel de sangrado puede ser confirmado mediante introducción de sonda nasogástrica (SNG), que nos orientará si la hemorragia ha cesado o no y la procedencia aproximada de la hemorragia.
La intensidad de la hemorragia puede variar desde masiva hasta sangrado oculto, lo que genera la variedad clínica, desde inestabilidad hemodinámica hasta asintomático.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
En ocasiones es necesaria la confirmación de la hemorragia, ya que existen determinadas sustancias y alimentos que pueden simular vómitos hemáticos, vómitos en poso de café o deposiciones melénicas y nos llevan a un diagnóstico erróneo
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Existen diversos test químicos para heces y vómitos que nos ayudan a verificar la existencia de sangre. El test del guayaco es el método cualitativo para confirmar la presencia de sangre en vómitos o heces.
Este test del guayaco puede dar resultados falsos positivos y negativos.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
La hemorragia digestiva alta (HDA) es aquella que se produce en tramos del tracto digestivo por encima del ligamento de Treizt. La clínica de presentación puede ser como ematemesis y/o melena.
La hematoquecia puede verse en hemorragias abundantes en niños pequeños por tener un intestino más corto y un ritmo intestinal acelerado.
Las causas de la HDA dependen de la edad de niño:
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Es importante que ante un niño con HDA, tras valorar la estabilidad hemodinámica del niño, se realice un diagnóstico diferencial con causas de sangrado procedente de fuera de tubo digestivo como puede ser la epistaxis o sangrado faringoamigdalar así como interrogar sobre sustancias que simulen sangre y valorar la posibilidad de sangre deglutida como ocurre en el neonato.
Manejo clínico de la HDA (Algoritmo 1)
La actuación ante el niño con HDA incluye los siguientes pasos.1. Valoración hemodinámica y estabilización si
precisa.2. Confirmación del sangrado, localización de la hemorragia y búsqueda de su etiología:– Anamnesis y exploración física completa.– Pruebas complementarias: analítica sanguínea,
sondaje nasogástrico, endoscopia, angiografía.3. Tratamiento: antiácidos, protector gástrico,
somastotatina, octreótido, cirugía.
Valoración hemodinámica
El primer paso a realizar en el niño con HDA es la valoración de la situación clínica, primordialmente el estado hemodinámico del niño. Se valorarán los signos/síntomas de shock (perfusión periférica, llenado capilar, coloración cutánea, frecuencia cardiaca y respiratoria, pulso, tensión arterial, diuresis, estado neurológico).
En niños el signo más precoz de shock es la taquicardia, mientras que el más tardío es la hipotensión arterial. Existen 4 grados de HDA.
Valoración hemodinámica
Si el niño tiene signos de inestabilidad hemodinámica se procede a la estabilización mediante canalización de 2 vías periféricas y se inicia la expansión de volumen intravascular mediante la administración de fluidos intravenosos (suero salino fisiológico 0,9%, Ringer, Ringer lactato).
Confirmación, localización y causa probable
Anamnesis y Examen Físico: Debe incluir Edad, tiempo de evolución, perdida estimada, síntomas gastrointestinales así como extra gastricointestinales, consumo de medicamentos, examen físico debe incluir la valoración de características de la sangre.
Exámenes Complementarios
En Sangre: Hepatología, Química, Tiempos.
Sonda oro o nasogastrica: No esta contraindicada, sirve para la preparación para realizar Endoscopia, No realizar lavado Gástrico.
Endoscopia: Sirve para identificar el sitio de la hemorragia así como de tratamiento, Indicada en pte con Hematemesis masiva, Inestabilidad Hemodinámica, Transfusiones Frecuentes.
Arteriografia: Se realiza en los ptes en los cuales ha fallado el tx con endoscopia y presentan MAF que necesite tratamiento Qx.
Exámenes Complementarios
Tratamiento
El 85% de HGA sucede espontáneamente, el tx depende de la clínica del pte, el primer objetivo es la estabilidad Hemodinámica.
Se recomienda tx medico protector gástrico con inhibición de receptores H2 o con bloqueadores de la bomba de protones.
También esta indicado en sospecha de varices esofágicas sangrantes el uso de agentes vasoactivos como Vasopresina o el Ocreotido.
Endoscopia en varices para termo coagulación o escleroterapia.
Tratamiento
El riesgo de resangrado es del 80% en varices esofágicas, por lo que se recomienda profilaxis secundaria con endoscopia para escleroterapia y el uso de propanolol para disminuir la presión portal.
Tratamiento
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Sangrado originado en el intestino, por debajo del LIGAMENTO TREITZ.
Su magnitud puede variar desde un sangrado microscópico hasta una hemorragia masiva. Formas de presentación Hematoquecia, Melena, Rectorragia, Sangrado Oculto.
EDAD ETIOLOGIA MAS COMUN
NEONATO
DEGLUCION SANGRE MATERNACOLITIS INFECCIOSAALERGIA A PROTEINAS DE LA LECHE
LACTANTE FISURA ANALCOLITIS INFECCIOSAALERGIA A PROTEINAS
PRE ESCOLAR FISURA ANALCOLITIS INFECCIOSA
ESCOLAR COLITIS INFECCIOSA
MANEJO CLINICO
Valoración hemodinámica y tratamiento en caso de estar inestable.
Identificar si causa probable es obstrucción
Pruebas complementarias
Laboratorios; hemograma, Química sanguínea
Recuento de plaquetas; puede ser sugestivo
de: sepsis, síndrome hemolítico urémico, asociado a hiperesplenismo alguna enfermedad hematológica.
Examen de heces, presencia de parásitos, Guayaco , cultivo bacterias y virus (en el contexto de Diarrea con sangre).
Pruebas complementarias
Colonoscopia: es la prueba de elección si la causa de sangrado es incierta y masiva. Nos ayuda al diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal, hiperplasia nodular, colitis pseudomembranosa, pólipos y angiodisplasia.
Ecografía abdominal: se realizará cuando existe sospecha clínica de invaginación intestinal.
La eosinofilia puede significar alergia a leche o parasitosis intestinal
Pruebas Complementarias
Enema con bario: es útil en el diagnóstico de la enfermedad de Hirschprung así como en el diagnóstico y tratamiento de la invaginación intestinal.
Gammagrafía con Tc99: ayuda al diagnóstico de divertículo de Meckel.
Angiografía.
