HEMORRAGIA UTERINA

DISFUNCIONAL

DOCENTE: Dr. LOZADA CACEDA, Jorge.

ALUMNA: SÁNCHEZ ALFARO, Carmen Elizabeth.

CARACTERÍSTICAS DEL CICLO MESTRUAL

DEFINICIONES

HIPERMENORREA: Sangrado uterino normal pero de cantidad excesiva (>80ml).

HIPOMENORREA: Sangrado uterino regular, de duración normal pero de cantidad reducida (< 20 ml).

MENORRAGIA: Sangrado uterino regular , de duración prolongada (> 7 días).

METRORRAGIA: Sangrado irregular, frecuente en cantidad variable.

MENOMETRORRAGIA: Sangrado irregular y prolongado.

POLIMENORREA: Sangrado periódico, regular, a intervalos menores de 21 días.

OLIGOMENORREA: Sangrado periódico, regular a intervalos mayores de 35 días.

DEFINICIÓN

Es una hemorragia uterina anormal que ocurre en ausencia de patología orgánica demostrable.

Definición de exclusión.

Alteración en el balance endocrino

EPIDEMIOLOGÍA

• Hasta el 50% de mujeres padecen HUD.

• El 50% de los casos se presenta en mujeres entre 40 y 50 años de edad, en período perimienopaúsico.

• Un 30% de las afectadas están en edad reproductiva, entre 20 y 39 años de edad.

• Aproximadamente el 20% de los casos se presenta en adolescentes entre 10 y 19 años de edad que no ovulan.

• 35% pacientes infértiles.

• 10% de consultas ginecológicas.

ETIOLOGIA

En un 80 a 90% es consecuencia de una disfunción del eje H-H-O

El 10 a 20% de mujeres con HUD la ovulación es cíclica.

CLASIFICACIÓN

Anovulatoria

Ovulatoria

HUD ANOVULATORIA

Ocurre en el 80 al 90 % de los casos.

Mas frecuente al comienzo y final de la vida reproductiva.

Afecta los siguientes grupos etéreos:

• Adolescencia (10 a 19 años) perimenarquia: 20%.

• Mujer en edad reproductiva (20 a 39 años): 30%

• Perimenopausia (40 -50 años): 50%.

ETIOLOGIA HUD ANOVULATORIA

PERIMENÁRQUICA: Inmadurez del eje H-H-O que no responde al feed back positivo de estrógeno.

MUJER MADURA EN EDAD REPRODUCTIVA: La causa puede radicar en el H,H,O: estrés físico, psíquico, desordenes en la alimentación, excesiva ganancia o pérdida de peso.

PERIMENOPAUSICA: Insuficiencia ovárica

ETIOPATOGENIA DE LA HUD ANOVULATORIA

ESTÍMULO ESTROGENICO CONTINUADO PRODUCE:

Aumento en # y altura de glándulas endometriales

Alteración de la relación normal glándula/estroma =1/1.

Endometrio frágil.

Proliferación endometrial sostenida que supera capacidad de aporte de sangre y nutrientes.

Grados variables de necrosis.

No desprendimiento uniforme de la capa funcional

Pérdida de sangre

abundante

Proliferación endometrial excesiva

Hiperplasia

arteriolas espirales con mayor densidad

Mayor dilatación, #, e inestabilidad de los capilares venosos

HISTICO

Vasodilatación

Incremento del flujo sanguíneo Reducción del tono vascular e inhibición de la liberación de

vasopresina

Excesiva producción de ON endometrial

Angiogenisis alterada x la estimulacion

VGEF

Menor síntesis de PGs

Disminuye la disponibilidad del AA

Producción normal de PGE2 y reducción de PGF2, disminuyendo

PGF2/PGE2

HUD OVULATORIA

• Se presenta entre el 10 y 20% de los casos

• Desprendimiento irregular del endometrio.

• Cuerpo lúteo persistente (Síndrome de Halban).

• Fase folicular corta.

• Fase lútea inadecuada.

ETIOLOGÍA

ETIOPATOGENIA DE LA HUD OVULATORIA

Pérdida de sangre a una velocidad 3 veces + que una mujer

menstruación normal

Resultado básicamente de

la dilatación vascular

No aumenta el # de arteriolas

espiraladas

Niveles aumentados de AA

Origina incremento de las PGs endometriales

Síntesis reducida de PGF2 (vasoconstrictora) y aumento de PGE2

(vasodilatadora) y PGI2 (vasodilatadora y antiagregante plaquetaria)

PGF2 /PGE2

TXA2 /PGI2

En estas condiciones es mas sensible el endometrio a los vasodilatadores que a los vasoconstrictores. La vasodilatación prolongada disminuye a la agregación

plaquetaria y formación de trombo.

HEMORRAGIA

DEPRIVACIÓN

Se produce por la supresión o disminución brusca de las hormonas ováricas y, con ello su acción sobre el endometrio.

IRRUPCIÓN

La acción uniforme y mantenida durante largo tiempo de las hormonas sobre el endometrio, condiciona la aparición de una hemorragia, aunque no exista deprivación.

No existe Ovulación, ni Progesterona, ni C. Lúteo.

Endometrio prolifera sin madurar hasta que se descama

Reclutamiento Folicular aberrante.

F. Folicular Corta.

Menor producción estradiol

Fase Proliferativa Insuficiente.

Descamación menstrual irregular.

DX. HUD

• Historia clínica:

Anamnesis detalladaExamen físico completo

• Exámenes complementarios:

LaboratorioImágenes

• Procedimientos Dx.

Recordar que la HUD es diagnóstico de exclusión por lo que se debe descartar cualquier patología subyacente antes de concluir don el Dx.

DX. HUD

Anamnesis:

Enfermedad actual:• Determinar si la alteración menstrual consiste en: anenorrea,

oligomenorrea, polimenorrea, menorragia, hipermenorrea, hipomenorrea y metrorragia.

• Desde cuando se produjo cambio de RC.

• Presencia de dismenorrea, sangrado post coito.

Antecedentes obstétricos:• FUR

• Frecuencia, duración y cantidad de sangrado

• Edad de la menarquia.

• Paridad, FUP, MAC.

• ITS.

• Cirugía ginecológica previa (miomectomía).

• PAP.

• Alteraciones nutricionales: rápida ganancia o pérdida de peso.

• Estrés físico/ Psíquico.

• Uso de medicamentos: Corticoides, andrógenos, tamoxifeno, psicofármacos.

• Historia personal/ familiar de problemas hemorrágicos.

• Enfermedades crónicas: tiroides, hígado, riñón, etc.

Examen físico.

• FV, peso, talla, distribución de grasa corporal.

• Estado general, nutricional.

• Piel: palidez, equimosis, petequias, hirsutismo, acantosis nigricans.

• Cuello: Agrandamiento de tiroides.

• Mamas: Galactorrea.

• Abdomen: Tumores.

• Examen Ginecológico:Lesiones vaginales, cervicalesÚtero: tamaño, consistenciaAnexos masas

Pruebas de laboratorio.

• De rutina:

HM, Hb, plaquetas: a todas.HCG: mujeres en edad reproductiva.Perfil de coagulación: adolescentes y mujeres mayores con enfermedad sistémica.

• Secundarios (si no responden al tto o se sospecha de desordenes sistémicos):

FSH, LH, PRL, DHEA-S, testosterona, TSH, T3, T4.

Estudio de imágenes .

• Eco pélvica. (TV y/o abdominal).

• SHG.

• TC y RM (rara vez).

Procedimientos diagnósticos.

• D + C

• Sonohisterografía.

• Histeroscopía.

TTO. HUD

NO HORMONAL:

• AINES• Agentes antifibrinoliticos

HORMONAL:

• Estrógenos• Progestágenos• E+P• Inductores de la ovulación• Esteroides androgénicos• Agonistas de la GnRh

Qx:

• D+C• Ablación del endometrio• Histerectomía• Radioterapia

El tipo de tto depende de:

• Edad• Deseo o no de anticoncepción• Tipo de HUD y su gravedad• Tto de fase aguda o inicial• Tto a largo plazo o de mantenimiento.

AINES.

• Inhibe la COX 1 ……enzima indispensable para la formación plaquetaria normal.

• Inhibe la COX 2 ….. Que gobierna los mecanismos de la respuesta inflamatoria.

Ibuprofeno (dolomax) x 400 mg 3 veces al día.

Naproxeno sódico (Apronax) x 550 mg de inicio luego 275mg cada 8horas.

Meclofenamato sódico (Meclomen) x 100 mg cada 8 horas.

Durante los 3 primeros días de menstruación o x todo el tiempo que dure esta

ACIDO TRANEXÁMICO.

• Es un antifibrinolítico

• Bloquea en forma reversible los sitios de unión de la lisina en el plasminógeno.

• La concentración reducida de plasmina resultante amortigua la actividad fibrinolítica dentro de los vasos endometriales evitando la hemorragia.

Transamin 1 1.5gr cada 8-6 hs/día x 3 – 5 días

ESTRÓGENOS.

Provocan un crecimiento rápido del endometrio

Para cubrir áreas desnudas

• Dosis elevadas >30 mg.

• 10 mg c/6 horas VO.• 25 mg c/ 4 horas en 3

ocaciones.

Para hemorragias agudas.

PROGESTÁGENOS:

Disminuye el efecto del E sobre las células diana al inhibir la formación de receptores de E e inducir

activación de la 17 hidroxiesteroide deshidrogenasa que convierte en estradiol en estrona menos activa (efecto

antimitótico y anti proliferativo).

Detener el crecimiento endometrial y permiten una descamación organizada cuando se suprimen.

o Norentindrona 5mg 2 a 3 veces al díao MPG acetato 10 mg una vez al día

X 10 días

Tto. a largo plazo, dosis similares de los días 16 al 25 del inicio de la menstruación.

Tto a largo plazo, dosis de 5mg o 10 mg 3 veces x día VO durante los días 5 y 26 de cada ciclo.

AOC:

Atrofia endometrial

Menor síntesis de prostaglandinas y fibrinólisis endometrial

+(30ug etinil estradiol): 4 píldoras c/ 6 hs – detención 24h 3 píldoras / día x 3 días 2 píldoras / día x 2 días 1 píldora / día x 21 días

ESTERIODES ANDROGÉNICOS:

Ambiente hipoestrógenico e hiperandrogénico, que induce a la atrofia

endometrial

Como resultado la hemorragia mestrual se reduce al 50%

• Danazol 100 a 200 mg VO Activa

receptores de andrógenos en el hipotálamo e inhibe el pico

de LH y FSH sin alterar los

valores basales

AGONISTAS DE GNHG

Causa un estado hipoestrogenico profundo

induciendo a la atrofia endometrial y amenorrea.

• Acetato de Leuprolide (Lupront Depot): 3.75 mg VIM / mes.

Debido a su costo y efectos colaterales, su uso en

HUDO se limita

El empleo simultaneo de E y P ayuda a prevenir la

pérdida ósea.

DISPOSITIVO DE LEVONORGESTREL

Reduce la hemorragia menstrual 74 al 97% después

de 3 meses de uso

TRATAMIENTO DE LA HUD ANOVULATORIA

HUD LEVE (Hb > 11gr% o Hto > 33%)

Tratamiento inicial o de fase aguda.• Mejorar el estado nutricional (adolescentes).• Psicoterapia a la niña y a la madre

(adolescentes).• Dieta rica en fierro y acido fólico.• Fierro> 60 mg/ día.

Si el sangrado es irregular y afecta la calidad de vida, regular el ciclo• Desea anticoncepción: E+P (35 ug) 1 gragea/ día x

21 días, luego descansa 7 días.• No desea anticoncepción: Progestágeno o AINES.• Control: Cuando este tomando entre la 1ra y 7ma

gragea de la 2da caja o al finalizar la menstruación

HUD LEVE (Hb > 11gr% o Hto > 33%)

Tratamiento de mantenimiento a largo plazo• Continuar con la píldora 1 gragea diaria x 21 días o• Progestágeno : 10 mg / día del 13 al 26 días del ciclo

o• Progesterona micronizada x 100 mg cada 8 horas del

13 al 26 día del ciclo)

Durante 2 meses o• Citrato de clomifeno: 50 mg /día x 5 días, x 6 meses.• Fierro: 60 mg / día x 2 meses más, luego Hb• Control al finalizar el tto.

HUD MODERADA (Hb 9 - 11gr% o Hto >27 - 33%)

Tratamiento inicial o de fase aguda.

• Esquema 1E+P (35ug): 4 píldoras x 4 días

3 píldoras / día x 3 días 2 píldoras / día x 2 días 1 píldora / día x 13 días

• Esquema 2E+P (35 ug): 2 píldoras / día hasta detener el sangrado, luego 1 píldora / día hasta terminar la caja

Esperar el sangrado en los 7 primeros siguientes días, luego control

HUD GRAVE (Hb < 7 gr% o Hto < 27%)

Tratamiento inicial o de fase aguda.

• Hospitalización• Medidas generales• Análisis: Hb, Gs y Rh, pruebas cruzadas, Hm, plaquetas.• Terapia coadyuvante: Terapia hídrica

• Hemoterapia• Terapia especifica (hormonoterpia o

legrado)• EEC (Ayerogen): 25mg, VIV, cada 4

horas.• E+P (píldora): 1 tab / cada 6 hs.

Hasta que cese el sangrado (24-48 horas). Si no ocurre buscar causa orgánica

Después que cesa el sangrado.

• EEC (Premarin R): 2.5 mg VO cada 8 hs + progestágeno 10 mg/ día durante 19 días o

• E+P píldoras: 1 c/6hs x 2 días1 c/8 hs x 3 días1 c/12 hs x 2 días1 diaria x 13 días

Tratamiento de mantenimiento o a largo plazo

• Semejante al de HUD moderada

TTO QX DE LA HUD

D+C

Puede ser con fines:

• Dx: en toda mujer de 40 años por riesgo de neoplasia endometrial

• Terapeuticos: Paciente con HUD grave que no responde y/o tolera a Tto hormonal.

No es una solución a largo plazo.No es útil en HUD ovulatoria.

ABLACIÓN ENDOMETRIAL

Es una alternativa a la histerectomia: fracaso al tto médico, contrindicaiones para adm fármaccos, histectomia y paciente con HUD ovulatoria que no desea tomar fámacos.

Puede realizarse con laser, energía electrica o térmics y radiofrecuencia.

Éxito en un 90%.

Sólo en el 15 al 35% se produce amenorrea.

El resultado es mejor si se le da GnRH 4 a 6 sem previas

HISTERECTOMÍA

Solo en HUD ovulatorias persistentes por fracaso a todos los tto médicos.