HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
DRA. ALEXANDRA GUERRA
TODA HEMORRAGIA QUE TODA HEMORRAGIA QUE OCURRE EN EL EMBARAZO OCURRE EN EL EMBARAZO ES ANORMAL Y REQUIERE ES ANORMAL Y REQUIERE
UN DISGNOSTICO UN DISGNOSTICO OPORTUNO Y PRECISOOPORTUNO Y PRECISO
HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
ABORTO
CLASIFICACIÓN
ABORTO ESPONTANEO
ETIOLOGÍA
CLASIFICACIÓN
• AMENAZA DE ABORTOAMENAZA DE ABORTO
AMENAZA DE ABORTO
Hematoma subcorial en un caso de amenaza de aborto. Dentro de la vesícula Hematoma subcorial en un caso de amenaza de aborto. Dentro de la vesícula gestacional se aprecia en rojo la existencia de latido cardíaco fetal.gestacional se aprecia en rojo la existencia de latido cardíaco fetal.
Hematoma retrocorial que despega gran parte del trofoblasto. Hematoma retrocorial que despega gran parte del trofoblasto. Con Doppler color se ve que el embrión está vivo. Con Doppler color se ve que el embrión está vivo.
MANEJO
ABORTO INEVITABLE
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
ABORTO INCOMPLETOABORTO INCOMPLETO
DIAGNOSTICO Y MANEJODIAGNOSTICO Y MANEJO
IMPORTANTE VISUALIZAR LOS ANEXOS IMPORTANTE VISUALIZAR LOS ANEXOS
Si hubiera duda, se pide test de embarazo, y si es
necesario -HCG
Si hubiera duda, se pide test de embarazo, y si es
necesario -HCG
Previo consentimiento Previo consentimiento informadoinformado
Previo consentimiento Previo consentimiento informadoinformado
Imágenes ecomixtas (tejido ovular aún sin expulsar)
Imágenes ecomixtas (tejido ovular aún sin expulsar)
Imágenes ecorrefringentes (coágulos)
Imágenes ecorrefringentes (coágulos)
ECOSONOGRAFÍAECOSONOGRAFÍAECOSONOGRAFÍAECOSONOGRAFÍA
LegradoLegrado LegradoLegrado
Grupo y Rh Grupo y Rh
Hemograma, coagulación Hemograma, coagulación
Ingreso Hospitalario Ingreso Hospitalario
Ecográficamente el aborto incompleto se caracteriza por la presencia intrauterina de ecos Ecográficamente el aborto incompleto se caracteriza por la presencia intrauterina de ecos heterogéneos, irregulares, que corresponden a los restos coriodeciduales. Suele ser habitual heterogéneos, irregulares, que corresponden a los restos coriodeciduales. Suele ser habitual
la presencia de una vesícula irregular en la que no se observa embriónla presencia de una vesícula irregular en la que no se observa embrión. .
Pacientes que han tenido hemorragia y
han dejado de sangrar
El dolorabdominal también
ha cedido
A la exploración se objetiva el cérvix
cerrado
A la exploración se objetiva el cérvix
cerrado
El test de gestación puede ser (-) o (+) si ha
sido reciente
El test de gestación puede ser (-) o (+) si ha
sido reciente
La ecografíademuestra una cavidad
uterina vacía
La ecografíademuestra una cavidad
uterina vacía
Aborto CompletoAborto Completo
Signos de alarmaSignos de alarma
Control Control
Gammaglobulina anti-D si la madre es Rh (-)Gammaglobulina anti-D si la madre es Rh (-)
ABORTO ABORTO DIFERIDODIFERIDO
Retención de un embarazo fallido
por un tiempo prolongado
Generalmente la paciente acude por metrorragia o dolor
A la exploración: cuello cerrado
A la exploración: cuello cerrado
Hemograma, coagulación, grupo y
Rh
Hemograma, coagulación, grupo y
Rh
Ecografía:presencia de embrión
sin latido cardiaco
Ecografía:presencia de embrión
sin latido cardiaco
Ingreso para legrado evacuador o aspiradoIngreso para legrado evacuador o aspirado
Gammaglobulina anti-D si la madre es Rh (-)Gammaglobulina anti-D si la madre es Rh (-)
Informar a la paciente consentimiento
informado
Informar a la paciente consentimiento
informado
Analgesia si presenta dolor
Analgesia si presenta dolor
Se retienen por 4 o + semanas
No modificaciones cervicales
Misoprostol intravag. 6h antes del legrado
Misoprostol intravag. 6h antes del legrado
Profilaxis antibióticaProfilaxis antibiótica
Aborto diferido Paciente de 34 años, tercigesta. Gestante de 13 semanas. Aporta Aborto diferido Paciente de 34 años, tercigesta. Gestante de 13 semanas. Aporta ecografía practicada a las 8 semanas con el diagnóstico de gestación evolutiva de 7-8 ecografía practicada a las 8 semanas con el diagnóstico de gestación evolutiva de 7-8
semanas. Test inmunológico positivo a las 6 semanas. semanas. Test inmunológico positivo a las 6 semanas.
Aborto diferido Aborto diferido
Cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infección intrauterina y/o pélvica
ABORTO SÉPTICOABORTO SÉPTICO
Fiebre de ≥38ºC (y se descarta otro origen)
Dolor hipogastrico o anexial
Pus en OCE
Signos de shock séptico (casos graves)
ECO restos intracavit.
Test de embarazo (+)
Leucocitosis con desviación izquierda > 15.000
presentación Diagnostico
· Ingreso con control de S.V.
· Análisis urgente: hemograma, coagulación, grupo y Rh, iones, gasometría,urea, creatinina.
· Cultivo de sangre, orina y restos ovulares.
· Hidratación.
· Indagar posible aborto provocado.
· Vacuna antitetánica si hay antecedentes de instrumentación.
· Antibioterapia IV. Ej: Ampicilina 1g/6h + Clindamicina 900mg/8h o metronidazol500mg/8h + Gentamicina 80mg/8h o 240mg/24h.
· Legrado uterino una vez estabilizada.
Manejo
LEGRADO UTERINO POR ABORTO
ABORTO RECURRENTE
ABORTO INDUCIDO (terapeútico)
•Patologías que pongan en peligro la vida de la madre.– Cardiopatía persistente después de descompensación
cardiaca.– Vasculopatía hipertensiva.– Carcinoma invasor de cuello.
•Violación.•Feto con malformaciones incompatibles con la vida.
EMBARAZO ECTÓPICOEMBARAZO ECTÓPICO
Se produce cuando el ovocito fertilizado se
implanta fuerade la cavidad endometrial
Se produce cuando el ovocito fertilizado se
implanta fuerade la cavidad endometrial
Primera causa de mortalidad materna en el
primer trimestre de la gestación
Primera causa de mortalidad materna en el
primer trimestre de la gestación
En el 95% de los casos los ectópicos son tubáricos
(80% ampular)
En el 95% de los casos los ectópicos son tubáricos
(80% ampular)
Cada año mueren 40 mujeres Cada año mueren 40 mujeres como resultado de un Embarazo como resultado de un Embarazo
Ectópico o sea 0.8% de Ectópico o sea 0.8% de defunciones por cada 1,000 casosdefunciones por cada 1,000 casos
Ectos : fueraEctos : fuera Topos: lugarTopos: lugar
EMBARAZO TUBARICOEMBARAZO TUBARICO
•Ampular 80%•Istmico 12%•Fimbrial 5% •Intersticial 2%
EMBARAZO ECTÓPICO MÚLTIPLEEMBARAZO ECTÓPICO MÚLTIPLE
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
Hemograma y coagulaciónHemograma y coagulaciónControl de S.V. Hb y Hcto. T.A. y F.C predictores de accidente tubárico y de sangrado en la cavidad abdominal.
Hemograma y coagulaciónHemograma y coagulaciónControl de S.V. Hb y Hcto. T.A. y F.C predictores de accidente tubárico y de sangrado en la cavidad abdominal.
β-HCG mayor de 1000 mUI/mlβ-HCG mayor de 1000 mUI/mlProgesterona menor de 5ng/mlProgesterona menor de 5ng/mlβ-HCG mayor de 1000 mUI/mlβ-HCG mayor de 1000 mUI/mlProgesterona menor de 5ng/mlProgesterona menor de 5ng/ml
DIAGNOSTICDIAGNOSTICOO
Culdocentesis•Técnica simple para identificar hemoperitoneo•Aguja de calibre 16 o 18 por el fondo de saco vaginal•Ha sido reemplazada por medición de HCG y eco transvaginal
Signos directos Signos directos Saco gestacional + vesícula vitelina a veces con embrión y lat. Cardiaco
fetal extrautero (20%)
Signos indirectos: Masa anexial próxima al ovario Corona radiada al doppler color
Útero vacío + endometrio engrosado Líquido intraperitoneal en Douglas
ECO
vag
inal
ECO
vag
inal
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
El diagnóstico se confirma con laparoscopia y anatomía patológica,El diagnóstico se confirma con laparoscopia y anatomía patológica,por lo que se practicará en caso de duda diagnóstica. por lo que se practicará en caso de duda diagnóstica.
El diagnóstico se confirma con laparoscopia y anatomía patológica,El diagnóstico se confirma con laparoscopia y anatomía patológica,por lo que se practicará en caso de duda diagnóstica. por lo que se practicará en caso de duda diagnóstica.
EVOLUCIÓNEVOLUCIÓN
10%10%Resolución espontánea. aborto
tubárico (casi exclusivamente los ampulares)
90% 90% Rotura tubárica
Suele haber intensa hemorragia porque el trofoblasto invade
vasos arteriales
• Países pobres
• Edades extremas
• Abortos espontáneos
• Antecedentes de molas o embarazos
normales.
• Países pobres
• Edades extremas
• Abortos espontáneos
• Antecedentes de molas o embarazos
normales.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONALGESTACIONAL
Embarazo molar(1/1000-2000)
Transformación maligna
6-19%
80% Mola hidatiforme
Enf. Trofoblástica maligna
20%
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONALGESTACIONAL
Mola HidatidiformeMola Hidatidiforme
Hidatidiformevesículas = gotas de aguaGriego: hidátide
Anormal proliferación de tejido Anormal proliferación de tejido trofoblástico asociado a trofoblástico asociado a
gestacióngestación
Características de la Características de la mola Hidatidiforme.mola Hidatidiforme.
Complicación común de la gestación. 1 de cada 1000 a 2000
embarazos. (+ oriente)
Embarazo Embarazo MolarMolar
Sin DNA materno
Sin DNA materno
23,X
2 esperm. XX o XY
O
Espermatozoide X
23,X23,Y
1 o 2 esperm. 46,XY
HUEVOHUEVO
HUEVOHUEVO
HUEVOHUEVO46 XX
O46 XY
69 XXXO
69 XXY
23 x
23 x 23Y
Duplicacion del DNA del
espermatoziode
Cromosomas paternos solamente (mola androgenica)
Cromosomas paternos y maternos (triploide)
Mola completaMola completa
Mola parcialMola parcial
Caracteristica Mola completa Mola parcial
Cariotipo 46 xx (46 xy) Triploide
Edema velloso Todas las vellosidades Algunas vellosidades
Proliferación trofoblástica Difusa, circunferencial Focal, ligera
Atipia Presente a menudo Ausente
HCG sérica Elevada Menos elevada
HCG en tejido ++++ +
Conducta 2% coriocarcinoma Coriocarcinoma raro
CARACTERISTICAS DE LA MOLA CARACTERISTICAS DE LA MOLA COMPLETA Y PARCIALCOMPLETA Y PARCIAL
Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Dolor en hipogastrio
Útero de tamaño mayor al esperado para la EG
Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales
Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Dolor en hipogastrio
Útero de tamaño mayor al esperado para la EG
Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales
MOLA HIDATIDIFORME PARCIALMOLA HIDATIDIFORME PARCIAL
Exploración: tamaño uterino grande consistencia blanda,cérvix cerrado, engrosamiento de anejos. Expulsión de vesículas (patognomónicopero infrecuente).
- Hemograma: anemia (en función de hemorragia).-Coagulación, grupo y Rh.
-β-HCG sérica (cifras > 100.000 UI/ml son compatibles con mola).
Ecografía: trofoblasto con vesículas (imagen nevada o panal de abejas),Quistes tecaluteínicos ováricos. La ecografía doppler puede detectar recurrencia o invasión del miometrio.
-Radiografía tórax: descartar extensión pulmonar.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
• Aspiración Manual Endouterina• Legrado Uterino Instrumental por aspiración.• Infusión de Oxitocina: Debe comenzar después de la dilatación y
de que haya comenzado la aspiración y debe mantenerse varias horas después
• Histerectomía Total Abdominal
SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
• Evitar el embarazo en seis meses.
• Determinaciones de fracción b-hGC semanales hasta conseguir 3 resultados normales consecutivos, y después mensualmente durante 6 meses.
• Se deberá realizar una exploración bimanual para determinar el tamaño uterino cada tres semanas hasta obtener la ausencia de la fracción b-hGC. Posteriormente se realizará con la misma frecuencia que la fracción b.
Alguna preguntaAlguna pregunta