HEPATITIS E: ¿ En Colombia ?
CLARA M. CÁEZ PÉREZ
Medicina Interna – Hepatología
Medellín, Marzo 10 de 2.017
HEPATITIS E
La hepatitis E (HE) representa mas del 50% de las hepatitis agudas en el mundo !!!
Alrededor de 20 millones de infecciones por año
Sintomáticas en 3.3 millones
70.000 muertes
3.000 abortos
10-20% Seroprevalencia 10-70%
World Health Organization 2014
HEPATITIS E
Enfermedad antigua: varias epidemias en siglos XIX y XX
Epidemia Nueva-Delhi, India en 1,955-1,956 (>29,000 casos)
Identificada por primera vez en epidemia de hepatitis no A- no B
en Kashmir, India en 1,978 (52,000 pacientes – 1,700 muertes)
Identificación de su genoma en 1.991
Liver International 2017; 37: 19–31
VIRUS DE LA HEPATITIS E
▪ El virus de la hepatitis E (VHE) en un ARN
monocatenario
▪ Esférico, sin envoltura
▪ 7.2 kb
▪ Familia Hepeviridae – Género
Orthohepevirus – Especie Orthohepevirus A
Nan Y and Zhang Y -J (2016) Molecular Biology and Infection of Hepatitis E Virus. Front. Microbiol. 7:1419
VIRUS DE LA HEPATITIS E
Contiene tres marcos de lectura abiertos (ORF)
ORF 1: replicación viral y procesamiento de proteínas
ORF 2: cápside viral
ORF 3: liberación de viriones
Siete genotipos
▪ 1* y 2 sólo infectan humanos
Transmisión por agua contaminada
▪ 3 y 4 zoonóticos: cerdos, conejos, ratas, jabalíes, venados, camellos, ostras,
mangostas, murciélagos
Principalmente carne contaminada poco cocinada
Nan Y and Zhang Y -J (2016) Molecular Biology and Infection of Hepatitis E Virus. Front. Microbiol. 7:1419
TRANSMISIÓN DEL VHE
▪ El principal mecanismo es a través de la vía
fecal-oral por contaminación fecal del agua
▪ Ingestión de carne poco cocinada o
derivados cárnicos de animales infectados
▪ Transfusión de hemoderivados
▪ Transmisión vertical
▪ Contacto directo con animales infectados
Hepatic Medicine: Evidence and Research 2014:6 45–59
DISTRIBUCIÓN GLOBAL
* Países con escasos recursos
* Ocurre tanto en epidemias como casos esporádicos
* Suministro de agua contaminada con materia fecal
• Genotipo 1 y 2
• Adultos jóvenes sanos
* Pocos casos esporádicos
* Países desarrollados
* Fuente animal
* Genotipos 3 y 4
* Hombres mayores con comorbilidades
La HE es común en países de escasos recursos con acceso limitado a
servicios de agua, saneamiento y salud
Áreas endémicas Áreas no endémicas
Liver International 2017; 37: 19–31
DISTRIBUCIÓN GLOBAL
World J Gastroenterol 2016 : 7030-7045
CURSO CLÍNICO
Período de incubación de 2-10 semanas
Asintomático
La mayoría
Hepatitis aguda
Síntomas entre 1-6 semanas
Mortalidad 0.5-3%
Falla hepática aguda
Entre 0.5-4%
* Embarazadas: mortalidad 15-20%
Hepatitis crónica
Genotipo 3
Inmunosuprimidos
Rápido progreso a fibrosis/cirrosis
Manifestaciones extra hepáticas
Hepatic Medicine: Evidence and Research 2014:6 45–59
CURSO CLÍNICO
EMBARAZO
▪ Mayor riesgo en segundo y tercer trimestre
▪ Gran proporción progresa a falla hepática aguda
▪ Genotipo 1
▪ Aumento de riesgo de resultados adversos del embarazo:
abortos, parto pretérmino, bajo peso al nacer, mortinatos
▪ Transmisión vertical
INFECCIÓN CRÓNICA
▪ Persistencia de RNA viral en sangre o heces > 6 meses
▪ Inmunosuprimidos: trasplantados, VIH, malignidad hematológica
▪ Genotipo 3
▪ Hasta el 10% pueden progresar a cirrosis
Lancet 2012; 379: 2477–88
DIÁGNOSTICO▪ El diagnóstico debe considerarse en los pacientes con hepatitis aguda/crónica, no
explicada por otras causas
▪ Clínicamente es indistinguible de otras hepatitis agudas
DIRECTOS
Detección, demostración o cultivo del patógeno o de alguno de sus componentes INDIRECTOS
Respuesta inmune del huésped
Infección actual
Infección actual,
reciente o pasada
ANTICUERPOS ANTI-VHEEl diagnóstico inicial comúnmente se realiza con serologías
Aparecen simultáneamente con inicio de la enfermedad y perduran hasta los 5 meses
Infección reciente
Es diagnóstico en áreas de gran endemicidad/ de gran utilidad para diagnóstico durante epidemias
Disponibles varias pruebas ELISA: difieren en su exactitud
Sensibilidad 75–100% - Especificidad 80-98%
Ninguna agencia de certificación internacional las ha validado
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N Engl J Med 2012;367:1237-44
ANTICUERPOS ANTI-VHE
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Aparecen poco después de los IgM, y perduran por varios años
Indican exposición reciente o remota
No es útil durante los brotes
Con algunas pruebas son indetectables o desaparecen rápidamente con lo que no es posible realizar diagnostico de infección previa
N Engl J Med 2012;367:1237-44
ANTICUERPOS ANTI-VHE
Variación de la exactitud
Reacciones cruzadas con otras infecciones virales
Algunas no aplican para todos los genotipos
Pobre sensibilidad en inmunosuprimidos
Falsos positivos
Rendimiento sub óptimo
RNA-VHE
Importante para la confirmación, y monitoreo de la infección
PCR en tiempo real o RT-PCR
Ventana para detección de RNA viral es estrecho
Después de la exposición, el RNA puede detectarse justo antes del inicio
de los síntomas en sangre y materia fecal
Puede detectarse en sangre hasta primeras 2-3 semanas de la
presencia de la hepatitis
En materia fecal, puede eliminarse por 2 semanas más
* Un RNA indetectable no excluye reciente infección
Hepatic Medicine: Evidence and Research 2014:6 45–59
RNA-VHEPiedra angular para el diagnóstico de infección crónica por VHE
Necesario para confirmación en áreas donde la enfermedad es infrecuente
En pacientes inmunosuprimidos, manifestaciones extra hepáticas
Altamente específicos
Variabilidad en la exactitud de estas pruebas entre los diferentes laboratorios
No están disponibles con facilidad
Lancet 2012; 379: 2477–88
DIAGNÓSTICO HEPATITIS E
N Engl J Med 2012;367:1237-44
¿ EN COLOMBIA ?
Su presencia se estableció por primera
vez en el año 2009 en Medellín
Objetivo:
Determinar la seropositividad para el virus de la hepatitis E en muestras de suero de
pacientes con diagnóstico clínico de hepatitis viral en Colombia
Se estudiaron retrospectivamente muestras recolectadas de pacientes remitidas al
Instituto Nacional de Salud (INS) y al Laboratorio Departamental de Salud Pública de
Antioquia en el periodo 2008-2009
Biomédica 2014; 34:354-65
GRUPO 1 (INS)
253 casos de 15 dptos.
de Colombia
GRUPO 2 (Antioquia)
91 casos
344 MUESTRAS
Anti- VHE positivos
8.7% (30/344)
Ig M Anti- VHE
1,74 % (6/344) Ig G Anti- VHE
7,5 % (26/344)
Promedio 29.8 años
Nueve departamentos
La mayoría de casos provenientes
de Medellín
Biomédica 2014; 34:354-65
▪ Estudio prospectivo de infección por VHE en pacientes con diagnóstico clínico de
hepatitis viral y caracterización del genotipo involucrado
▪ Cuarenta casos de cinco unidades de salud de barrios de Medellín con bajo nivel
socio-económico de Medellín, entre 2.008 y 2.009
▪ Se obtuvo materia fecal para aislamiento viral
▪ Se detectó genoma viral por PCR en 9/10 (22.5%) de las muestras fecales
▪ En todas las muestras se identificó genotipo 3
▪ Todos los pacientes tenían acceso a agua potable, con sistema de recolección
de basuras
PLoS ONE 11(2): e0148417
Objetivo: Describir la seroprevalencia de este virus en una población de riesgo como es la de
trabajadores de fincas porcícolas.
▪ Se determinó la presencia de IgG contra el virus de hepatitis E por la técnica de ELISA en 98
trabajadores de fincas porcícolas de municipios vecinos a la ciudad de Medellín
▪ Incluyendo trabajadores mayores de 18 años que tenían contacto por más de un año
trabajando con cerdos
▪ Se hallaron 11 muestras positivas para IgG contra hepatitis E (11.25%)
▪ Encontraron que el mayor contacto en tiempo con el cerdo sí aumentó la seroprevalencia,
pero no fue significativo estadísticamente
Acta Med Colomb 2013; 38: 68-70
Biomédica 2016;36:69-78
La infección con múltiples virus hepatótropos y en varias combinaciones se presenta en
7 a 24 % de los casos de hepatitis viral aguda esporádica
Se hizo un estudio descriptivo y retrospectivo en sueros de pacientes con diagnóstico
positivo para hepatitis virales, conservados en el INS, provenientes de diferentes regiones
de Colombia
Objetivo. Determinar la infección simultánea con el virus de la hepatitis E y sus genotipos
circulantes en Colombia en 1.097 sueros utilizando los marcadores serológicos de los virus
de las hepatitis A, B y C.
Biomédica 2016;36:69-78
▪ Se determinaron los anticuerpos IgG e IgM anti-hepatitis E
▪ A los positivos se les amplificó el genoma viral
▪ Se identificaron 278 sueros positivos para IgG anti-hepatitis E, 62 para IgM y 64 para
ambos marcadores
▪ La seropositividad general para IgG anti-HEV fue de 31,2 % y 11,5 % para los
anticuerpos IgM anti-HEV
▪ De las muestras positivas para anti VHE, 52 muestras positivas por PCR, se lograron
secuenciar nueve y correspondían al genotipo 3a de origen porcino, cepa
norteamericana
Biomédica 2016;36:69-78
Los departamentos con mayor presencia de anti-cuerpos IgG e IgM anti-HEV fueron
Putumayo, Guaviare, Boyacá y Cundinamarca
Biomédica 2016;36:69-78
INFECCIÓN SIMULTÁNEA
Hepatitis A + Hepatitis E: IgG anti- VHE 33,6 % y por IgM anti-VHE 16,1 %
Hepatitis B + Hepatitis E: IgG anti- VHE 23,4% y por IgM anti-VHE 8.1%
Hepatitis C+ Hepatitis E: IgG anti- VHE 35,4 % y por IgM anti-VHE 5.83%
Biomédica 2016;36:69-78
▪ Los resultados muestran que uno de los mayores porcentajes de infección
concomitante se registró entre el HEV y el HAV
▪ Porcentajes de infección dual de HBV y HEV, y HCV y HEV sorpresivamente altos
si se tiene en cuenta que las principales vías de transmisión de estos virus son
muy diferentes
HEPATITIS E EN COLOMBIA
La epidemiología de la infección aún no esta bien documentada
Hay presencia del VHE en gran parte del país
Predominio en adultos jóvenes
Se sugiere que puede presentarse en forma de brote y de zoonosis en Colombia
La infección subclínica por el HEV en Colombia puede llegar a ser más común de lo que se suponía
HEPATITIS E EN COLOMBIA
En un porcentaje variable de los casos, el diagnósticoclínico de la hepatitis viral no se ve confirmado por ladetección de los marcadores serológicos
En la actualidad en la mayoría de centros de salud enColombia, la detección de marcadores para lainfección por HEV no hace parte del protocolo dediagnóstico
Es necesario incorporar en nuestro algoritmodiagnóstico para estudio de hepatitis, las serologíasespecíficas y las pruebas confirmatorias por biologíamolecular para la Hepatitis E
HEPATITIS E
ERRADICACIÓN DE LA HEPATITIS E
Mejorar la estandarización de las
pruebas diagnósticas
Disponer de vacuna efectiva
Toda la población cuente agua potable,
mejoría de condiciones higiénicas, y
disposición adecuada de las aguas
residuales
Evitar el consumo de carne de cerdo
o derivados, poco cocinados