ANATOMIA

El diafragma derecho esta situado más alto que el izquierdo.

Alcanza por delante la altura del 4º espacio intercostal.

El diafragma izquierdo alcanza el nivel de la 5ª costilla.

El diafragma se divide en 2 partes

Hiato aòrtico: T12

Orificios diafragmátic

os

Orificio de la vena cava: se encuentra a

la altura de T8/T9

Hiato esofágico:

T10

zonas débiles en el diafragma en que no hay fibras

El diafragma se origina en tres porciones óseas:Porción LumbarPorción Costal

Porción Esternal

El diafragma se origina en tres porciones óseas:Porción LumbarPorción Costal

Porción Esternal

zonas débiles en el diafragma en que no

hay fibras

Trígono lumbocostal o de BochdaleckTrígono esternocostal o de Larrey

FISIOLOGIA

Es el principal músculo de la inspiración respiratoria.

La forma de cúpula se debe a dos fuerzas que lo elevan:

○ Elasticidad pulmonar○ Presión abdominal

Al bajar el diafragma aumenta la presión abdominal.

Al contraerse aumenta los 3 diámetros del tórax:1. Diámetro vertical2. Diámetro transverso3. Diámetro anteroposterior

Radiología Radiografías AP, PA y lateral

En posición AP: El diafragma se presenta

bajo la forma de 2 líneas curvas de convexidad hacia arriba, separadas por la sombra cardíaca.

Es visto como dos sombras radiopacas lisas continuas; y es reconocido como el límite inferior de los pulmones

Síndrome de Mallory- Weiss.

Consiste en desgarros no penetrantes, lineales, únicos o múltiples y de menos de 2 cm. de longitud, de la mucosa esofágica o gástrica en la proximidad de la unión esofagogástrica.

Se producen por • las arcadas forzadas y

vómitos repetidos. • hábitos alcohólicos,• desórdenes alimenticios• hernia de hiato como

una condición predisponente.

• También pueden ser causados por convulsiones epilépticas.[1] Puede estar asociado a la ingesta repentina de salicilatos.

Síndrome de Mallory- Weiss.

HERNIA DIAFRAGMÁTICA

Las vísceras abdominales pasan a la cavidad torácica a través de un orificio que está

anormalmente

Las vísceras abdominales pasan a la cavidad torácica a través de un orificio que está

anormalmente

1) Las vísceras quedan cubiertas por la pleura parietal, tiene un “saco herniano”

1) A nivel del orificio por el que pasan las vísceras hay un estrechamiento del saco, tiene “cuello herniario”.

Etiología

congénitas

adquiridas

traumaticas

SINTOMAS

Malestar postprandial

Regurgitaciones

Disfagia

Dolor epigástrico

Hipo

Síntomas torácicos son cardíacos:

Palpitaciones

Falsa angina de pecho

Falso infarto de miocardio

HERNIAS Las hernias pueden dividirse en:

○ Traumáticas

○ No traumáticas Hernias de Morgagni

Hernia de Bochdalek Hernias esofágicas.

HERNIAS NO TRAUMATICAS

Hernia de Bochdalek

Hernia Hiatal

Es una afección en la cual una porción del

estómago sobresale dentro del tórax a través de un orificio que se encuentra ubicado en el diafragma.

Puede adoptar la forma de un a hernia por deslizamiento o de una hernia paraesofágica

Etiología

debilitamiento del tejido de

soporte. el envejecimiento,

la obesidad y el tabaquismo.

en niños es de causa congénita y se

asocia usualmente con reflujo

gastroesofágico.

Las hernias de hiato son muy comunes en

personas mayores de 50 años y pueden ocasionar

reflujo.

•Edad. •Obesidad.•Estreñimiento.•Embarazo.•Estrés.•Consumo de cigarrillo.

En niños generalmente son congénitas

Factores de riesgo

Directa o por deslizamiento 95%

Paraesofágica 3% o por enrollamiento Mixtas 2%Mixtas 2%

tóraxtórax

abdomenabdomen

Tipos de Hernia

Hernia de hiato por deslizamiento 95%

Hernia hiatal paraesofágica

Clínica

La exploración se practica con el paciente en decúbito dorsal.

Tórax y abdomen descubiertos.

Signo de Litten o fenómeno del diafragma: ambos lados del tórax se observa en la inspiración una faja de sombra lineal que se inicia en el 6º espacio intercostal y desciende hasta la 10ª costilla.

•Esofagografía

•Esofagogastroduodenoscopia (EGD)

•Rayos x de tórax

•Esofagografía

•Esofagogastroduodenoscopia (EGD)

•Rayos x de tórax

Tx Tx médicomédico Dependerá de las

manifestaciones clínicas

Cuando hay esofagitis de repetición y los síntomas no se controlan con tx médico.

x laparoscopíalaparoscopía.

Tx QxTx Qx

PronósticPronósticoo

Hernia con reflujo no complicadas: buenbuen pronóstico.

QUIRÚRGICO

Una incisión abdominal alta permite el acceso fácil a la hernia del lado derecho, izquierdo o bilateral.En caso de reconocerse como una masa torácica indeterminada, puede accederse por vía transtorácica.Se reduce la hernia, se extirpa el saco y se cierra el defecto aproximando el borde posterior del defecto a la parte anterior de la pared torácica.

Complicaciones

Sangrado lento y anemia ferropénica

(debido a una hernia grande)

Estrangulación de la hernia

Aspiración pulmonar

Esofagitis acentuada

HERNIAS NO TRAUMATICAS

Hernia de Bochdalek Sucede a través de hiato

pleuroperitoneal. Son posterolaterales.

Es frecuente en la infancia, aunque también ocurre en adultos.

Siendo más frecuente al lado izquierdo; porque el hígado protege el lado derecho

Se piensa se debe a una falla en el cierre del canal pleuroperitoneal  (9-10 semanas de gestación)

Resultando en hipoplasia pulmonar severa  por la compresión de los pulmones en desarrollo por las vísceras herniadas.

Su incidencia es de 1/2000-5000 nacimientos

Cuando la hernia no es muy grande y la persona sobrevive puede cursar asintomática por algún tiempo.

Puede presentar manifestaciones respiratorias o gastrointestinales después de las comidas.

Hernia de

Morgagni

HERNIAS NO

TRAUMATICAS

Es de localización paraesternal (anterior)

entre las inserciones del diafragma con el

apéndice xifoides y el 7° cartílago costal

Tiende a suceder en el lado

derecho en adultos obesos, como

resultado del aumento de la

presión intraabdominal.Tiende a suceder en el lado

derecho en adultos obesos, como

resultado del aumento de la

presión intraabdominal.

El saco herniario se presenta como una masa densa, redondeada, que

se ve anteriormente en la región del ángulo costofrénico derecho.

Generalmente son asintomáticas

El saco herniario se presenta como una masa densa, redondeada, que

se ve anteriormente en la región del ángulo costofrénico derecho.

Generalmente son asintomáticas

Pero puede presentarse:Pero puede presentarse:

Este tipo de hernias deben ser tratadas quirúrgicamente.

Hernia diafragmática anterior

Diagnostico diferencial

Quistes o tumores mediastinicos

Quistes o tumores pulmonares

Derrame pleural

Empiema

Tratamiento

La hernia diafragmática puede ser asintomática y no necesita tratamiento.

Los síntomas pueden ser discretos y mejoran con tratamiento médico:Dieta blanda Vitaminas Suministración de alcalinos

En casos de hernia grande hay que recurrir a la cirugía.

hace después de estabilizar lo más posible el estado metabólico y cardiorrespiratorio.

Cirugía Reducción contenido,

extirpación saco (membrana pleuroperitoneal), cierre del defecto

Cierre con malla:Colocación de una malla en

el defecto, permite el cierre sin tensión

Las hernias diafragmáticas se pueden diagnosticar mediante: •Radiografía del tórax mostrando una hernia diafragmática •Dificultad notoria para respirar (sufrimiento respiratorio) poco después del nacimiento del bebé Ultrasonido prenatal usualmente identifica una hernia diafragmática La TAC identifica mejor las estructuras herniadas.

HERNIAS TRAUMATICASPueden ser consecuencia de trauma abierto o cerrado del tórax inferior o abdomen superior.

Puede haber entrada inmediata del contenido abdominal al tórax con hemorragia o signos de estrangulación.

Puede haber un período latente, que puede extenderse por años entre el trauma y la aparición de síntomas.

Los síntomas por irreductibilidad se asocian con hernias pequeñas y los de disnea, por compresión del pulmón y desviación del mediastino con las grandes.

EVISCERACION DIAFRAGMATICA

1) Las vísceras abdominales han pasado al tórax por una solución de continuidad anormal del diafragma.

2) Están libres en el tórax, es decir, que no están cubiertas por peritoneo, por diafragma, ni por pleura.

3) No hay “cuello herniario”

ETIOLOGIA

La causa principal es el traumatismo:

CompresiónHeridas penetrantes por arma de fuegoArma blanca

La causa principal es el traumatismo:

CompresiónHeridas penetrantes por arma de fuegoArma blanca

Más frecuente en hombres que en mujeres

Más común del lado

izquierdo

SINTOMAS

Los síntomas iniciales son los de “shock”, en el cual puede morir el paciente.

Dolor torácico (tipo constrictivo) Disnea Vómitos Hipo Cianosis Insuficiencia respiratoria

Puede haber datos de pleuresía o de peritonitis. Puede haber estrangulamiento herniario

Manifestaciones cardiorrespiratorias:

Disnea Taquicardia Cianosis Vértigo Sincope

Se agravan en posición decúbito

Ingestión de alimentos

Exploración física:

Limitación en la movilidad torácica durante la respiración.

Auscultación de peristalsis en el tórax Ruidos respiratorios disminuidos en el lado

afectado

Percusión se escucha ruido mate o timpanismo

El diagnóstico se basa en:○ Historia clínica○ Radiografías simples ○ Radiografías con medios de contraste ○ TAC.

Diagnóstico

Diagnóstico

Radiografía simple basta para el diagnostico ya sospechado por el antecedente traumático

Medios de contraste

Tránsito-esófago-gastro-duodenal

Laparoscopia

Laparotomía exploradora

Radiografía

Se observa: Vísceras con niveles

hidroaereos Elevación del diafragma Borramiento del ángulo

costofrenico Desviación del mediastino

Diagnóstico de hernia diafragmática izquierda por trauma cerrado

Hernia por trauma cerrado

TRATAMIENTO

Quirúrgico A veces con carácter urgente

Se realizará:Laparotomía en el lado izquierdoToracotomia en el lado derecho

BIBLIOGRAFIA Aparato respiratorio- Ismael Cosio Villegas-Méndez

Gastroenterología – José de Jesús Villalobos-Méndez

Manual de Medicina Interna-Harrison-McGraw Hill

Tratado de fisiología médica. Guyton-McGraw-Hill

www.Medicina y cirugía del aparato respiratorio2.htm

Bibliografía*Multidiccionario Continental EstudiantilItzik Alejandro Silvia TombesiEditorial Continental Edición 2004 Bogota, Colombia* Principios de Anatomía y FisiologíaTortota Gerard y Anagmostakos Nicolas* Anatomía y Fisiología HumanasOrestes Cendreno, 1992 Internet:*2007 www.buenasalud.com*2007 Universita Of. Maryland Medical Center*2007 Medline Plus (Biblioteca Nacional de Medicina de E.E.U.U.)*2007 www.latinsalud.com*1994 El Manual de Merck (Novena Edición) MSD