TRABAJOS ORIGINALES 2003 - Vol. 18 W 4 Rev Co1ombCir Hernioplastia inguinocrural preperitoneal con malla FABIO GRANDAS RAMÍREZ, MD*, ARMANDO CARVAJAL PUYANA, MD**, CARLOS SÁNCHEZ MD***, CARLOS ESPINOSA, MD****, IVÁN BAENE, MD.***** JAIME ACOSTA MD *****, CARLOS CELIS******, DOUGLAS ORTIZ****** Palabras clave: Hernia inguinal, cirugía ambulatoria, prótesis, polipropileno. Resumen La reparación de las hernias inguinocrurales es uno de los procedimientos realizados más frecuentemente por el cirujano. El uso de materiales protésicos ha disminuído la recurrencia y proporcionado una recu- peración postoperatoria más rápida. Desde 1993 en la Clínica San Rafael se viene aplican- do la técnica preperitoneal con colocación de malla de polipropileno, con el propósito de disminuir la recurrencia y buscar una rápida recuperación. * Cirujano General. Cirujano Fundación Santa Fe de Bogotá, CIRUGESP. Bogotá, Colombia Ex-Jefe del Servicio de Cirugía de la Clínica San Rafael, Director Científico de la Clínica Universitaria Puente del Común. Bogotá Jefe del Servicio de Cirugía de la Clínica San Rafael, Bogotá. Jefe de Educación Medica de la Clínica San Rafael, Bogotá. Profesor del Servicio de Cirugía de la Clínica San Rafael. ** *** **** ***** ****** Cirujano General. Fecha de recibo: Mayo 20 de 2003 Fecha de aprobación: Noviembre 10 de 2003 Se estudiaron 638 hernioplastias realizadas en 564 pacientes entre 1993 y 1998 en la Clínica San Rafael. Las complicaciones postoperatorias fueron: seroma, hematoma, hidrocele e infección de la herida quirúrgi- ca. Durante el seguimiento efectuado a los pacientes se reportó una incidencia de recurrencia del 1.2%, la cual es menor a la aceptada mundialmente (2%). De este estudio podemos concluir que la hernioplastia preperitoneal con malla, es una técnica con mínimas complicaciones, rápida recuperación y recurrencia dentro de los estándares mundialmente aceptados. Introducción La reparación de la hernia inguinal es uno de los proce- dimientos que realiza con más frecuencia el cirujano general (1.2,3). Tiene un importante impacto económico, dado por el costo de la cirugía, la incapacidad post- operatoria que requiere y las horas laborales que pierde el paciente (1.2,3). La historia de la hernia inguinal se remonta al año 1500 A.c. en Egipto donde en un papiro se reportó la existencia de las hernias y se describió el uso de los vendajes (4,5). Hipócrates diferenció la hernia de un hidrocele por transiluminación. Celso, en el año 25 ex- plicó la operación a través de una incisión en el cuello del escroto, con disección del saco herniario en el ani- llo inguinal superficial y resección del testículo. Cien años más tarde se detalló la preservación del testículo (4). 211
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TRABAJOS ORIGINALES 2003 - Vol. 18 W 4 Rev Co1ombCir
Hernioplastia inguinocruralpreperitoneal con malla
La reparación de las hernias inguinocrurales es uno delos procedimientos realizados más frecuentemente porel cirujano. El uso de materiales protésicos hadisminuído la recurrencia y proporcionado una recu-peración postoperatoria más rápida.
Desde 1993 en la Clínica San Rafael se viene aplican-do la técnica preperitoneal con colocación de mallade polipropileno, con el propósito de disminuir larecurrencia y buscar una rápida recuperación.
* Cirujano General. Cirujano Fundación Santa Fe de Bogotá,CIRUGESP. Bogotá, Colombia
Ex-Jefe del Servicio de Cirugía de la Clínica San Rafael,Director Científico de la Clínica Universitaria Puente delComún. Bogotá
Jefe del Servicio de Cirugía de la Clínica San Rafael,Bogotá.
Jefe de Educación Medica de la Clínica San Rafael,Bogotá.
Profesor del Servicio de Cirugía de la Clínica San Rafael.
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*********** Cirujano General.
Fecha de recibo: Mayo 20 de 2003Fecha de aprobación: Noviembre 10 de 2003
Se estudiaron 638 hernioplastias realizadas en 564pacientes entre 1993 y 1998 en la Clínica San Rafael.Las complicaciones postoperatorias fueron: seroma,hematoma, hidrocele e infección de la herida quirúrgi-ca. Durante el seguimiento efectuado a los pacientes sereportó una incidencia de recurrencia del 1.2%, la cuales menor a la aceptada mundialmente (2%).
De este estudio podemos concluir que la hernioplastiapreperitoneal con malla, es una técnica con mínimascomplicaciones, rápida recuperación y recurrenciadentro de los estándares mundialmente aceptados.
Introducción
La reparación de la hernia inguinal es uno de los proce-dimientos que realiza con más frecuencia el cirujanogeneral (1.2,3). Tiene un importante impacto económico,dado por el costo de la cirugía, la incapacidad post-operatoria que requiere y las horas laborales que pierdeel paciente (1.2,3).
La historia de la hernia inguinal se remonta al año1500 A.c. en Egipto donde en un papiro se reportó laexistencia de las hernias y se describió el uso de losvendajes (4,5). Hipócrates diferenció la hernia de unhidrocele por transiluminación. Celso, en el año 25 ex-plicó la operación a través de una incisión en el cuellodel escroto, con disección del saco herniario en el ani-llo inguinal superficial y resección del testículo. Cienaños más tarde se detalló la preservación del testículo (4).
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GRANDAS F., CARVAJAL A., SÁNCHEZ c., ESPINOSA C., BAENE 1., ACOSTA J., CELIS c., ORTIZ D.
Chauliac, en 1363 hizo la diferencia entre herniainguinal y crural y Littre describió una hernia con undivertículo de Meckel en su interior (5).
En 1724 se diferenció una hernia directa de una in-directa (61, también se encontró el apéndice o unenterocele par~ial o hernia de Richter. Luego los ciru-janos anatomistas especificaron completamente el ca-nal inguinal, Hunter planteó el origen congénito de lahernia indirecta y Lister, en 1865, incorporó la antisep-sia al procedimiento. En 1871, Marcy reconoció la im-portancia de la fascia transversalis en el cierre del anilloinguinal profundo (4). En 1884, Bassini describió la im-portancia de reparar la fascia transversalis y reforzarla pared posterior mediante sutura del oblicuo menor yel del transverso al ligamento inguinal (4). En 1898,Lotheissen reportó la sutura del arco músculo-aponeurótico al ligamento de Cooper y McVay, en 1940,popularizó la técnica (4,5). En 1953, Shouldice hizo me-joras a la técnica de Bassini con plastia del tejido envarios planos (4,5). A partir de 1958 se instauró el uso delos materiales protésicos como la malla depolipropileno, se presentaron nuevos estudios compa-rativos sobre técnicas y recurrencia y sobre causas delos defectos herniarios (7.8).
Según Nyhus, Thomas Annandale, de Edimburgo,fue quien expresó el concepto del abordaje preperitonealen 1876; Bates de Seattle, en 1913, fue el responsablede avanzar el concepto y Cheatle, influenciado por ci-rujanos ingleses predecesores, realizó en 1920 unahernioplastia extraperitoneal por incisión sobre la líneaalba (9). Cheatle, Henry, Read y el mismo McVay, entremuchos otros, utilizaron la vía preperitoneal para co-rregir hernias inguinales y crurales, pero fueron Nyhus,Condon y Harkins, quienes a partir de 1960 populari-zaron la técnica (9). En la búsqueda de una reparaciónlibre de tensión, Nyhus, en 1960 recomendó el aborda-je preperitoneal (2,4,5).
Teniendo en cuenta que Nyhus describió la técnica,la popularizó y clarificó los detalles anatomopatoló-gicos, se propuso en 1992 que el procedimiento reci-biera el epónimo de operación de Nyhus, y como tal sepresentó en el 67 Congreso de la Asociación Argentinade Cirugía (9). Stoppa, en 1984, la recomendó, espe-cialmente para los pacientes con recurrencia y desarro-lló la operación con prótesis para reforzar el sacoperitoneal (4,5,10).
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La formación de la hernia inguinal es multifactorial(11). El proceso vaginal persistente es la principal causade hernia indirecta en niños. Cuando hay aumento dela presión abdominal, se produce un debilitamiento lapared abdominal, de la integridad del anillo inguinalprofundo y de la fascia transversalis.
Cooper, en 1804, estableció que la causa de lahernia inguinal era una disparidad mecánica en-tre la presión visceral y la resistencia de la mus-culatura abdominal; dentro de las causas deincremento de la presión intraabdominal se en-cuentran la EPOC, prostatismo, embarazo, obesi-dad, ascitis (111•
Existen múltiples métodos para la corrección de lahernia inguinal, todos ellos basados en el conocimientode la anatomía y las bases fisiológicas de la reparación.La selección de la técnica de reparación depende demúltiples factores que incluyen el tipo de hernia, consi-deraciones anestésicas, costo, incapacidadpostoperatoria y experiencia del cirujano (1.21. Dentrode estos procedimientos tenemos la corrección por víaanterior y por vía posterior sin materiales protésicos yla reparación libre de tensión con malla por vía anteriory por vía preperitoneal (3).
La técnica que se aplica en la Clínica San Rafaelbusca una reparación libre de tensión, disminuye el dolorpostoperatorio, logra una pronta recuperación y dismi-nuye la tasa de recurrencia.
Desde 1993 en la clínica San Rafael se viene apli-cando la técnica por vía preperitoneal con la coloca-ción de una malla de polipropileno moldeada, siguiendolos principios anatómicos de la región inguinal; se hacepor un abordaje por vía preperitoneal, se moldea la mallade polipropileno (ver figura 1), la cual se extiendemedialmente por debajo del músculo recto abdominal,abajo por debajo del ligamento de Cooper, se deja es-pacio para el paso de los vasos femorales y se abre lamalla para permitir el paso de los elementos del cor-dón, se sutura posteriormente, formándose así el nuevoanillo inguinal profundo. La malla se fija abajo a la es-pina del pubis y ligamento de Cooper, lateralmente almúsculo transverso. Se termina de fijar la malla en elborde superior al cerrar la pared abdominal, incluyen-do la malla.
FIGURA 1. Hernioplastia preperitoneal con malla. Hospital ClínicaSan Rafael, 1993-1998.
HERNIOPLASTIA INGUINOCRURAL PREPERITONEAL CON MALLA
Las principales complicaciones de la herniorrafiainguinal reportadas en la literatura mundial son: hema-toma, seroma, infección de la herida quirúrgica, trau-ma (deferente, linfáticos, vasos y nervios), orquitits yatrofia testicular, lesión de vejiga, infección y reaccióna cuerpo extraño de la prótesis (2,12).
La evolución de la técnica de cierre con tensión a la dereparación libre de tensión ha influido en la tasa derecurrencia de la hernia inguinal. La incidencia derecurrencia de la hernia inguinal varía desde recurrenciasmenores al 1% en centros especializados como la ClínicaShouldice, hasta un 35% reportado en algunos estudios(13), para el cierre primario con sutura por vía preperitonealde hernias directas (Dyson, et al) (tabla 1).
TABLA 1Estudios de hemiorrafia por via preperitoneal
Autor Tipo de Malla? N° de Recurrencia Seguimiento
(Año) reparación (Tamaño) Hernias (%)
Nyhus (1960-1978) Cierre primario No 1200 5 1-10 años
Dyson (1965) Cierre primario No 159 14.4 2-42 meses
Margales (1971) Cierre primario No 150 25.2 5 años
Read (1975) Cierre primario No 1420 6.6 3 años 5 meses
Read (1976) Malla 7 x4cm 194 2.0 2 años
Rignault (1986) Malla 12 x 10 cm 1151 2.2 1-13 años
Rosenthal (1986) Malla 10 x 10 cm 50 (todas reproducidas) O 1-30 meses
Wantz (1989) Malla Chevron (bilateral) 152 (Mayoria reproducidas) 5.9 No especificado12·?< 12 cm (unilateral) 85 (Mayoria reproducidas) O No especificado
Schaap (1992) Cierre primario No 55 (todas reproducidas) 35Malla «Pequeña» 43 (todas reproducidas) 30 2-5 años
, I l.Hoffman (1993) Malla 6 x 11 cm 204 0.5 ;3.5 años
Stoppa (1994) Malla 24 x 16 cm 1922 0.5 primaria 2-12 años1.1 reproducida
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..GRANDA S F., CARVAJAL A., SÁNCHEZ c., ESPINOSA C., BAENE l., ACOSTA 1., CELIS c., ORTIZ D .
La recurrencia temprana está asociada a la expe-riencia del cirujano (curva de aprendizaje), diseccióninadecuada, reparación con tensión, infección, materialy técnica de sutura, tamaño insuficiente, fijación inade-cuada de la prótesis (11,1.3).
Desde 19~31se han realizado un número importanteIde reparaciones de hernias inguinocrurales conhernioplastia preperitoneal con malla; se quiere sabersi esta es una técnica con buenos resultados y confiable.
Este estudio presenta la experiencia de 5 años (1993- 1998) en el Hospital Clínica San Rafael con la técni-ca de hernioplastia inguinocrural preperitoneal conmalla para la corrección de hernias inguinales, estable-ce las características de los pacientes (edad, sexo, en-fermedades asociadas, localización de la hernia, tipode hernia) describe los procedimientos asociados, lascomplicaciones relacionadas con el procedimiento y laevolución postoperatoria.
Materiales y métodos
En la Clínica San Rafael, desde 1993 hasta 1998 secorrigieron 1866 hernias en 1743 pacientes, 926 conla técnica de hernioplastia preperitoneal con malla.Para este estudio se revisaron los registros del Servi-cio de Cirugía General y los registros de estadísticade la institución. Se tomo una muestra por convenien-cia de 638 procedimientos realizados en 564 pacien-tes, en los cuales fue posible revisar completamentela hi'storia clínica.
Este es un estudio de tipo descriptivo y retrospecti-vo, realizado mediante la revisión de las historias clíni-cas y seguimiento telefónico de los pacientes;lasvariables evaluadas fueron: tiempo de seguimiento,sexo, edad, peso, ocupación, enfermedades asociadas,diagnóstico pre y postquirúrgico, tiempo de evoluciónde la hernia, procedimiento realizado, tiempo quirúrgi-co, sutura utílizada, antibiótico profiláctico, dolorpostoperatorio, tiempo de recuperación, días de inca-pacidad, complicaciones postoperatorias y reproduc-ción. Los resultados obtenidos se procesaron yanalizaron con Epi-info 6.
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Resultados
A los 638 procedimientos se les realizó un seguimientoentre 10 y 60 meses, la edad promedio fue de 54.5 años(rango: 18-87 años) y el peso promedio de 65 Kg,
El sexo predominante fue el masculino (86%), seencontraron enfermedades asociadas en un 19.5% delos pacientes; las más frecuentes fueron el prostatismoy la EPOC (figura 2). La localización de la hernia fuederecha en 50% de los pacientes, izquierda en el 36% ybilateral en el 14%; casi todas fueron primarias (figura3). En la mayoría de los casos la anestesia fue regional,siempre se utilizó antibiótico profiláctico, no se repor-tó mortalidad intraoperatoria, el tiempo quirúrgico pro-medio fue de 57.3 minutos, incluyendo losprocedimientos bilaterales y los asociados.
0%
¡:::::= 1---
5%
f-- 1---0%
1-- 1---5%
r 11•• --0%Prostatismo EPOC Herniorrafia
ID 16% 5.70% 17%
2
FIGURA 2. Hernioplastia preperitoneal con malla. Enfermedadesasociadas, Hospital Clínica San Rafael, 1993-1998.
Reproducida18%
Encarcelada4%
Primaria78%
FIGURA 3. Tipo de hernia, Hospital Clínica San Rafael, 1993-1998.
Los procedimientos asociados más frecuentementerealizados fueron: herniorrafia umbilical (29 casos),herniorrafia epigástrica (siete casos), eventrorrafia (doscasos), orquidectomia (dos casos) y laparotomía (doscasos). Se encontró igual proporción de hernias direc-tas e indirectas, seguidas de un menor porcentaje dehernias en pantalón y crural (figura 4).
50%r-- r--
OCie
- -0%
- -0'*
- -0% _ni- -- .c:=¡j.0%
Directa Indirecta Dír + Ind Crural
ID 43% 43% 10% 4()(!
4
3
2
FIGURA 4. Diagl/(ístico post-operatorio, Hospital Clínica San Ra-¡úel, 1993-1998.
Las complicaciones más frecuentemente encontra-das en el seguimiento realizado fueron similares a lasreportadas en la literatura mundial, con un porcentajebajo de presentación (figura 5).
Oo/c
f-f==0(7<· =0(7< f- -
f-- -09'e
•• -- _....,t==ZI r--7l
0%Semma Hematoma Hidrocele Infección
ID 6.90% 5.50o/r O.RO% 0.60%
R.O
6.0
4.0
2.0
0.0
FIGURA 5. COlllpli('({ciones, Hospital Clínica San Rafúe/, 1993-1998.
En cuanto a la evolución postoperatoria, la mayoríade los pacientes no refirieron dolor o esto fue leve amoderado (83%), Los pacientes retornaron a sus activi-
HERNIOPLASTIA INGUINOCRURAL PREPERITONEAL CON MALLA
dades cotidianas entre el tercer a quinto díapostoperatorio; la incapacidad varió entre 10-15 días.
En la Clínica San Rafael se reportó una tasa derecurrencia de 1.2
Discusión
Este es un estudio en el cual el número de procedimien-tos estudiados (638) fue superior a los descritos en laliteratura (tablas l y 2); a los resultados obtenidos seles dio mayor importancia. Se encontró un gran rangode edad (18-87 años); al igual que en la literatura, lahernia inguinal fue más frecuente en el hombre (86%);se describe una proporción hombre/mujer de 12 a l. Seobservó una relación importante entre la presencia dehernias y enfermedades asociadas que incrementan lapresión intraabdominal (figura 2), como se describe enla literatura dentro de los factores etiológicos.
En cuanto a la localización de la hernia y el tipo dehernia no hay una correlación con otros estudios, pero lagran mayoría de hernias fueron primarias, con un menorporcentaje de hernias reproducidas; hay que tener en cuen-ta que un pequeño porcentaje requierió cirugía de urgen-cia por tratarse de hernias encarceladas (figura 3).
El tiempo quirúrgico necesario para realizar esta téc-nica, muestra que es un procedimiento rápido y quepueden realizarse métodos adicionales sin aumentar lamorbilidad ni las complicaciones.
De estas las complicaciones más frecuentementeencontradas en el seguimiento fueron similares a lasreportadas en la figura 5, con un mínimo porcentaje ymínimo grado de morbilidad, lo cual muestra que laherniorrafia inguinocrural preperitoneal con malla esuna técnica segura y confiable.
La evolución postoperatoria mostró que con estatécnica los pacientes evidencian mínimo dolor y un rá-pido reintegro a sus actividades cotidianas, en compa-ración con las técnicas de reparación sin malla, las cualespresentan gran dolor y limitación para la deambulaciónpor el dolor. Esto demuestra que la herniorrafiainguinocrural preperitoneal con malla es una técnicacon mejores resultados postoperatorios.
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GRANDAS F., CARVAJAL A., SÁNCHEZ C., ESPINOSA c., BAENE L, ACOSTA J., CELIS c., ORTIZ D.
TABLA 2Hernioplastia Preperitoneal con MallaHospital Clínica San Rafael 1993-1998
Recurrencia
Autor N° Hernias Recurrencia
f
• Nyhus (1978) , 1200 5%
• Wantz (1989) 152 5.9%
• Hoffman (1994) 204 0.5%
• Stoppa (1994) 1922 0.5 - l.l %
• San Rafael (1999) 638 1.2%
En la Clínica San Rafael se reportó una tasa derecurrencia de 1.2%, la cual se encuentra dentro de losestándares aceptados mundialmente (tabla 2). Nyhus yWantz presentaron una tasa de recurrencia cercana al5%, en ambos estudios la técnica de reparación no es-taba libre de tensión.
Dentro de las limitaciones de este estudio, se encon-tró dificultad en la disponibilidad de las historias clíni-cas en archivo, por lo cual sólo se revisaron 638
procedimientos de los 926 practicados en el periodo de1993 - 1998. Otra Iimitante fue el número de controlesregistrados en la historia clínica, lo que fue compensa-do con la encuesta telefónica realizada a los pacientes.
Con el seguimiento efectuado hasta el momento.podemos concluir que la técnica de hernioplastiainguinocrural preperitoneal con malla preconizada porNyhus que se realiza en la Clínica San Rafael, es unatécnica aplicable a todos los tipos de herniainguinocrural; generalmente se utiliza anestesia regio-nal, se debe administrar antibiótico profiláctico y pue-den practicarse otros procedimientos durante el mismoacto quirúrgico.
Se trata de una técnica con mínimas complicacio-nes y el paciente tiene un rápido reintegro a sus activi-dades cotidianas.
La recurrencia está dentro de los estándares mundial-mente aceptados; la mayor recurrencia se da al inicio dela aplicación de la técnica, lo cual puede ser atribuible ala curva normal de aprendizaje del cirujano.
Abstraet
Repair ofinguinocrural hernias is one ofthe mostfrequently peiformed procedures by the general surgeon. The useof prosthetic materials has diminished the recurrence rate and has led to a faster postoperative recovery.
At Clínica San Rafael, Bogotá, Colombia, we have been using the preperitoneal polypropylene mesh techniquesince 1993.
We have retrospectively studied the records of 564 patients who underwent 638 hernioplasties at Clínica San Rqfáélin the period 1993 to 1998. Postoperative complications were: se roma, hematoma, hydrocele, and operative site¡'~fection. Follow up recorded a recurren ce rate qf 1.2%, which is below what is globalf." accepted (2%).
Our findings indica te that the preperitoneal mesh hernioplasty es a technique associated with minimal complications,rapid recovery, and a recurrence rate within the globally accepted standards.
