Herpes Zóster en ancianos
Dr. José luis López Estebaranz
Madrid, 11 de Abril 2018
ALGO DE HISTORIA
1768: Heberden distinguió la varicela de la viruela
1888: Von Bokay relaciona varicela y VVZ
1922 (Kundratiz) y 1932 (Bruusgarrd) demostraron
la relación.
Weller y cols. Lo identificaron in vitro
Caso clínico:
Varón de 78 años,
refiere prurito en
espalda de 2-4 días y
lesiones rojizas. Refiere
relación con picadura
araña o insecto
Cuando se le informa
que es un herpes zóster
o culebrilla se pregunta
¿Cómo lo he cogido?
Epidemiología
20% desarrollan zóster a lo largo de la vida
50% en inmunodeprimidos
Mayor riesgo si varicela menor de un año
Inmunidad de la varicela 20 años
Incidencia: 3-5 ‰ person years (Europe, Asia, USA in 2014)
6-8 ‰ person year at 60 years of age51 y 79 años
8-12 ‰ person year en mayores de 80 años
La incidencia está aumentando
Mayor esperanza de vida
Vacunación varicela
Inmunosupresión (VIH, biológicos, inmunosupresores…)
10-20% herpes zóster oftálmico
Kawai K, et al. BMJ Open 2014;4:e004833
Epidemiología
Variaciones anuales en incidencia
Igual en hombres y mujeres
> incidencia en inmunodeprimidos
Neoplasias hematológicas y TX de médula ósea o
receptores de stem cells (43 ‰ personas año)
VIH 29 ‰ personas año
Cáncer de órgano sólido 14.9 ‰
Enf inmunológicas, LES, AR, IBD, Psoriasis
Chen SY et al. Infection 2014;42:325-34
Etiopatogenia El virus de la varicela zoster
es miembro de la familia Herpesviridae (8 tipos).
Su cápside tiene simetría icosapentaédrica y su genoma contiene ADN de doble cadena.
El ADN contiene 120.000 pares de bases y codifica unas 75 proteínas.
Es un virus con envoltura lipídica con espículas de glucoproteinas. Su tamaño es de 150-200 nm.
Etiopatogenia
Afecta a niños produciendo Varicela
Diseminación vía aérea y por contacto
Altamente contagiosa (61-100% de los contactos lo
desarrollaran)
Diseminación virus a torrente sanguíneo, piel mucosas,
ganglios linfáticos y rash generalizado
Etiopatogenia
•Human αherpesvirus-3 (DNA)
Dermatomos
CLÍNICA
1. Pródromos: dolor, disestesias, prurito… (2-3 días
de duración)
2. Aparición del rash y vesículas.
3. Ruptura de las ampollas (al 5º-6º día) y formación
de costras
4. Curación en menos de 3-4 semanas
Presentación clínica
Clásica
Clásica con lesiones en dermatomos adyacentes(1-3),<20 lesiones
Diseminado pero no inmunodeprimido
Duplex bilateralis?
Diseminado
Zóster sine herpete
>50% truncal
10-15% V-
Complicaciones
Neuralgia Postherpética
Dolor asociado al
herpes zóster que
persiste más de 3-6
meses tras la aparición
del rash o dolor que
dura tras cicatrización y
curación completa
lesiones cutáneas
Neuralgia Postherpética (22%)
Alteración sensorial nerviosa y deaferenciación Replicación vírica en ganglios basales = dolor en dermatomo
Frecuencia torácico>lumbar/cervical>sacro
Dolor (≥3/10) que persiste tras inicio rash
10-50% riesgo Mayor riesgo con edad, dolor inicial intenso o rash intenso, muchas lesiones,
mujer , afectación ocular
Alodinia (dolor con estímulos no dolorosos), hiperpatia(gran dolor con estímulos apenas dolorosos), disesthesia (sensación anormal sin estímulos)
1-6 dura de media 1-6 meses, pero posible mayor
2% de todos los zóster tienen NPH de más de 5 años
Zóster Facial
Parálisis de Bell (facial)
Signo de Ramsay-Hunt Trigémino, con afecta ótica, vértigo
Parálisis facial unilateral, sordera
Signo de Hutchinson Vesículas en punta y lateral nasal
V-1 del trigémino
Probabilidad de afecta ocular (76%)
Si lesiones en párpado (afec ocular)
Herpes Zóster oftálmico
En 10-20% de los pacientes. Riesgo a lo largo de la vida
del 1%
Blefaritis, conjuntivitis, keratitis epitelial y estromal,
queratopatía neurotropa
Uveitis, episcleritis, escleritis
Necrosis aguda retiniana
Síndrome necrosis progresiva capa externa de la retina
(en VIH e inmunodeprimidos)
Posible Recurrencia de complicaciones oftalmológicas
hasta 10 años tras el herpes zóster oftálmico.
Desprendimient
o de retina
HERPES OFTÁLMICO
Herpes Oftálmico
1. Famciclovir o valaciclovir vo durante 7-10 d
2. Medicación para el dolor
3. Frío en la zona (compresas húmedas)
4. Antibiótico oftálmico 2 veces al día
5. Esteroides tópicos
6. NO antivirales tópicos (inefectivos)
7. Ciclopéjicos/midriáticos
8. Antihipertensivos oculares
Otras complicaciones
Retención aguda urinaria
En ancianos e inmunodeprimidos
Por afectación medular, ganglio espinal sensorial o raíces
nerviosas sacras
Empiezan con disfunción vejiga y posteriormente
retención
Otras complicaciones Arteritis granulomatosa (tras herpes z. oftálmico)
Cefalea
Hemiplegia contralateral a la lesión por embolia
Mal pronóstico
Mielitis Más en inmunodeprimidos
Tras rash disfunción sensorial, motora y autonómica
Se puede prevenir con antivíricos incluso tras retraso diagnóstico
Paresias segmentarias Debilidad focal asimétrica afectando al miotomo correspondiente
al dermatomo afecto por HZ
Más en ancianos y más en zona torácica, facial, cervical y lumbosacra.
Si zona abdominal produce un bulto tipo pseudohernia
Suele ser autolimitado y buen pronóstico
Diagnóstico
CLÍNICO
Tomar muestra si Lesiones atípicas
Zona dudosa
Tzanck smear y M.E del raspado de la piel.(no distingue
herpes virus de vzv)
PCR
Inmunofluorescencia Directa
Cultivo virus
PEDIR VIH ?
Tratamiento agudo Análogo de la guanosina inhiben DNA polymerase vírica al
incorporarse al DNA tras la fosforilacion por la thymidinekinase vírica
Acyclovir, valacyclovir, famciclovir biodisponibilidad oral mayor para valacyclovir y famciclovir
Eas: cefalea, náusea malestar
VZV menos sensible que HSV a fármacos
Reduce el tiempo de resolución de lesiones, la diseminanción vírica y el dolor
NO disminuye la incidencia de PHN, no aprobado para prevención (Cochrane) Quizás disminuye duración e intensidad de síntomas
Curas locales individualizadas
NO uso de antivíricos tópicos
Tratamiento
Aciclovir
Famciclovir
Valaciclovir
Brivudina
Todos debe comenzarse el tratamiento en las
primeras 72h de comienzo de vesículas
Aciclovir 800 mg 5 veces al día durante 7-10 días
El primero que se utilizó
Demostrada su eficacia vs placebo
Menor biodisponibilidad que famciclovir y valaciclovir
NO DAR IV si enf. Renal
El uso de Aciclovir iv se ha asociado a fallo renal agudo
Precipitación y cristalización túbulos renales y necrosis
celular
Precio: 52€
Famciclovir y Valaciclovir
Famciclovir: 250 mg 3 veces al día durante 7 días
500 mg 3 veces al día durante 7 días (EEUU)
Precio: 65€
Valaciclovir: 1 gr 3 veces al día durante 7 días
Precio: 49€
Han demostrado superioridad a Aciclovir (mayor
biodisponibilidad)
Famciclovir reduce más el dolor agudo que
valaciclovir ( estudio japonés, Ono et al)
Brivudina
125 mg una vez al día durante una semana
No precisa ajuste en insuficiencia renal
NO DAR NUNCA JUNTO A 5-FU!!!
Ha demostrado igualdad a los anteriores
Precio: 116€
¿Cuándo y Cómo tratar?
Indicaciones: Mayores de 50 años
Con dolor moderado o grave
Con rash moderado o grave
Afectación cara / ocular
Si compliaciones
Inmunodeprimidos
Inicio: en las primeras 72 horas del rash
O si siguen apareciendo lesiones
O si complicaciones
1 semana de tratamiento
I.V. Si inmunodeprimidos o complicaciones neurológicas o otras inestabilidades
Tratamiento Coadyuvante
Corticoterapia oral No ha demostrado beneficio frente a aciclovir solo
En algunos aspectos, sin embargo, parecen beneficiosos
(control dolor, afectación neurológica y oftalmológica)
Pauta??
Efectos adversos
Analgésicos ATD: Amitriptilina 25 mg día durante 3 meses, venlafaxina y
duloxetina
Opiáceos: combinados o no con AINEs
Anticonvulsivantes: gabapentina y pregabalina
Corticoides sistémicos
Recomendados para
Control agudo dolor
Sd Ramsay Hunt ( Prednisona 1 mg/kg/dia 5 días y
disminuir
Complicaciones oculares
Mayor eficacia en combinación con antivíricos
En la arteritis granulomatosas en conjunto con
antivíricos iv, dosis de 60-80 mg/8 horas 5 días
No han demostrado efecto en la prevención de la
neuralgia posthepetica (unclear)
Tratamiento Coadyuvante Bloqueo nervioso:
Inyección epidural de corticoides o anestésicos locales: alivian
el dolor agudo pero no previenen la NPH, sí las inyecciones
múltiples
Otros tratamientos: Inmunoglobulina VVZ ha disminuido la NPH
Estimulación percutánea del nervio
Capsaicina tópica 8%
Vacuna VVZ
Neuralgia postherpética: tratamiento
Estudios clínicos randomizados han mostrado una Reducción del dolor en NPH Gabapentin 600 mg/día /pregabalin (ojo en Ins Renal)
Opioides (oxycodone, morphine, methadone, tramadol)
TCAs (nortriptyline, desipramine, amitriptyline)
Combo gabapentin/TCA o gabapentin/opiate más efectivos pero más efectos adversos
Bajas dosis en ancianos por la noche
Lidocaina 5%y capsaicina tópica 8% (I sustancia P) NO son primera línea
Intrathecal therapies
Botox?
Caso Clínico
Varónde 19 años, previamente sano que acude a
urgencias por erupción de 3 días de evolución en
extremidad inferior izquierda.
Las lesiones consistían en vesículas arracimadas y
hemorrágicas sobre base eritematosas de la la ingle
a la rodilla afectando también la zona glútea,
correspondiendo a los dermatomos L1, L2 y L3.
Refería haber pasado la varicela a los 5 años
Transplantados:
Aciclovir intravenoso 10 mg/kg cada 8 horas
Cuando la infección se controla, se pasa a vo
Si no muy ID, se puede vo (Excepto Brivudina)
HIV positivos:
Aciclovir o sorivudina vía oral
Famciclovir y valaciclovir no estudiados pero buena
experiencia
Tratarse hasta que las lesiones hayan sanado
Resistencias a aciclovir
Tratamiento en Inmunodeprimidos
Resistencias a Aciclovir
Aparecen por mutación en timidin kinasa que elimina
la actividad enzimática
Uso de forcarnet y cidofovir
Foscarnet 120-200 mg/kg/día
A veces la mutación en DNA polimerasa tiene reacción
cruzada con foscarnet:
Cidofovir: análogo nucleótido monofosfato que se
convierte a difosfato activo sin necesidsda enz. vírica
Uso si resistencia a Aciclovir y foscarnet
Tratamiento en Embarazo
Aciclovir y valaciclovir pueden usarse en embarazo
Aciclovir de elección en primer trimestre, sin riesgo
malformación o prematuridad
Inmunoglobulinas en embarazadas no inmunizadas y
expuestas a varicela
También en niños inmunocomprometidos expuestos a
virus varicela o vhz
Neonatos con madre varicela o HZ 5 días antes o 2
después del parto recomendar administra
inmunoglobulinas independientemente que se le haya
dado a la madre.
Caso Clínico
Paciente con herpes zóster lumbar con lesiones
vesiculosas y costrosas de 3 días de evolución
¿Contagiará el herpes zóster a otra persona que no
lo haya pasado si contacta con sus lesiones
cutáneas?
Aislamiento y control infecciones
Virus presente tracto respiratorio o en lesiones cutáneas por contacto directo
Menos de1/3 de ‘contagiosidad’ que la varicela (16% infectividad)
Pacientes no inmunodeprimidos, presentación clásica Precauciones estándard, cubrir lesiones si es posible hasta
costras
Gotas respiratorias y contacto?
Transmisión raramente producida
Lesiones diseminadas o paciente inmunodeprimido Estandar, precauciones de contacto y aerotransportada y
aislamiento hasta lesiones costrosas
No suponga que las instuciones seguirán Guías
Conozca el mecanismo y conocerá respuestas!!
Infectividad
Transmisión del zóster por vacunas?
Casos de erupciones zosteriformes tras vacuna no fueron
por la cepa de la vacuna en los ensayos controlados
Tasa de zoster wild type post vacunación similar a
placebo
Diseminación de cepa del virus de la vacuna tras la
vacuna?
No hay casos de vaccine-strain zoster transmitidos fpor la
persona vacunada a una persona susceptible por CDC!
Caso Clínico
Mujer de 32 años, gestante de
32 semanas , 1er embarazo.
Lesiones dolorosas quemantes
en abdomen de 2 días
evolución. Las lesiones
vesiculosas en abdomen y
espalda en lado dcho. Se
dedica cuidados de pacientes
en clínica ambulatoria.
¿Qué debería hacer? ¿Se debería tratar con antivíricos orales?
Si, clínica en las 72 horas de inicio. Minimizará la diseminación, exposición laboral y disminuye la morbilidad en embarazo.
Antivirales son farmacos category B en embarazo, val/acyclovir ok if nursing!
Se la debería aislar en cualquier caso? Las zonas de piel afecta se deberían cubrir, uso de mascarilla
prar inmunodeprimidos o pacientes no inmunes a VZ.
¿Qué riesgos tiene el feto? Ninguno en particular, la madre tiene inmunidad que pasa al feto
para varicela primaria
Qué otro tratamiento se deben emplear? Medidas locales tópicas
Vacuna del Herpes Zóster
Conclusions:
HZ/su reduces the risk of HZ-associated
complications in older adults
Prevención: Vacuna para HZV
Zostavax® (Merck): vacuna virus vivo atenuado, sc o im
Oka varicela zoster virus strain
Disminuye incidencia HZ y NPZ en inmunocompetentes
>60 años.
Contraindicada en embarazo, niños e inmunodeprimidos
No dar si tto con anti TNF. Si se puede dar 14 días antes
o 1 mes tras sus suspensión.
No dar si en tto antivírico (evitaría eficacia)
Disminuye incidencia zóster 51% y neuralgia postzoster
66.5% (Oxman and Levy)
Precio 183 Euros
Vacunas HZ
Nueva Vacuna
Shingrix® (GSK)
Shingrix® se formula mediante la reconstitución de un vial liofilizado que contiene glucoproteína E (IgE, que constituye el antígeno) del virus varicela zóster asociado a un adyuvante (AS01B)
2 dosis sc (deltoides) a los 2-6 meses
Mayor eficacia 90% protección
Aprobada FDA octubre 2017
Precio 140 Dolares cada dosis
Caso clínico
Varón de 60 años con psoriasis y artritis psoriásica
en tratamiento con adalimumab (antiTNF) quiere
vacunarse con vacuna antizóster
¿Qué debe conocer?
Se puede vacunar
Madrid 2019 &2020! EADV & CILAD
Bibliografía
Cohen, J. Clinical practice: herpes zoster. N Engl J Med2013;
369(3):255-63
Failla V et al. Herpes zoster in patients treated withbiologicals.
Dermatology 2012; 224(3):251-6
Fashner J et al. Herpes zoster and postherpeticneuralgia: prevention
and management. Am FamPhysician 2011; 83(12):1432-7
Kawai K et al. Cost-effectiveness of vaccination againstherpes zoster
and postherpetic neuralgia: a criticalreview. Vaccine 2014; Epub
ahead of print
Zostavax® [package insert]. Whitehouse Station, NJ:Merck; 2014
Koshy E, et al. Epidemiology, treatment and preventions of herpes
zoster: a comprehensive review. Ind Journal Dermatol 2018;19:1-12