Med Clin (Barc). 2013;141(11):494500Diagnostico y tratamiento

Hiperamonemia en pacientes adultos sin cirrosis

Hyperammonaemia non cirrhotic adult patients

Luis Tellez Villajos *, Marta Aicart Ramos y Vctor Moreira Vicente

Servicio de Gastroenterologa, Hospital Universitario Ramon y Cajal, Madrid, Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artculo:

Recibido el 29 de enero de 2013

Aceptado el 25 de abril de 2013

On-line el 4 de julio de 2013

www .e lsev ier .es /m ed i c in ac l in ic aPara cualquier clnico, y mas aun para aquellos dedicados a lahepatologa, no es infrecuente encontrarse en el da a da conconcentraciones elevadas de amonio en sangre. Esto es debido a laestrecha relacion existente entre la encefalopata hepatica y estamolecula organica que se describe desde hace mucho tiempo comouno de los principales agentes etiologicos en esta entidad1. Sinembargo, el medico puede enfrentarse ante el hecho de detectarconcentraciones elevadas de amonio en sangre, en ocasionesacompanadas de una repercusion clnica importante, sin com-probar o sospechar anomala alguna en la funcion hepatica. Esta esuna situacion que supone un gran reto para quien se enfrenta a ella,mas aun si tenemos en cuenta que la hiperamonemia puede ser uncuadro tan grave que desencadene el coma o la muerte, y que sonmuchas y muy complejas las alternativas diagnosticas que seplantean. Pese a ello es necesario advertir que varias de esas causasson reversibles y facilmente tratables, por lo que resulta de vitalimportancia para el paciente su reconocimiento precoz.

Aunque la elevacion de las concentraciones de amonio ensangre no exige una traduccion clnica evidente, en ocasionespuede desembocar en un cuadro florido con sntomas neurologicosy psiquiatricos2. Establecer un diagnostico de sospecha para mastarde comenzar el estudio de sus posibles causas es fundamental.

El proposito de este texto es el de resumir, de manera practica,las principales caractersticas clnicas y la base fisiopatologica, ascomo describir someramente las muchas causas que se hanrelacionado en la literatura medica con la elevacion sintomatica ono de las concentraciones de amonio, excluyendo las hepaticas dela misma, apoyandonos en una revision de la literatura medica.* Autor para correspondencia.

Correo electronico: luistevilla@gmail.com (L. Tellez Villajos).

0025-7753/$ see front matter 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservhttp://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.04.040Fisiologa y metabolismo del amonio

El amonio es una molecula organica que corresponde a la formacationica del amoniaco, compuesto constituido por un atomo denitrogeno y 3 de hidrogeno.

Las principales fuentes de amonio en sangre son 3: la absorcionintestinal, la sntesis hepatica y otras rutas metabolicas, siendo laprimera la mas importante3. El amonio se obtiene como productode la degradacion proteica y de la urea procedente de la dieta porparte de la flora bacteriana habitual intestinal, absorbiendose en elintestino delgado y alcanzando la circulacion portal, parafinalmente llegar al hgado, donde el 90% del mismo serametabolizado. Es, por tanto, logico pensar que dietas ricas enprotenas, hemorragias digestivas recientes y el sobrecrecimientobacteriano intestinal a base de bacterias poseedoras de enzimasdegradadoras de la urea favoreceran una mayor produccion ydisponibilidad del amonio para su posterior absorcion y paso altorrente circulatorio.

Otras fuentes menos importantes son la sntesis hepatica atraves de reacciones de transaminacion de aminoacidos4, as comocomplejas rutas metabolicas como la oxidacion aerobica de aminasfisiologicas, entre otras.

El amonio accede al medio interno. En los lquidos biologicosesta molecula se encuentra en 2 formas: como ion amonio (NH4

+) ycomo amoniaco (NH3). A pH fisiologico el 98% del mismo seencuentra en su forma ionizada, disminuyendo esta proporcion amedida que se elevan las cifras de pH. Este hecho tiene especialrelevancia clnica, ya que la forma no ionizada es mas liposoluble,lo que la convierte en mas permeable a las barreras biologicas,incluida la hematoencefalica. Por ello en las situaciones en las quese favorezca la alcalosis (por ejemplo, los vomitos), la neuroto-xicidad sera mayor5.

No obstante, a la hora de entender la mayor parte de las causasno hepaticas de hiperamonemia nos vamos a centrar en lasalteraciones que se producen en las vas de eliminacion. As, paraque esta se produzca eficazmente requiere de la transformacionados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.04.040mailto:luistevilla@gmail.comwww.elsevier.es/medicinaclinicahttp://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.04.040

L. Tellez Villajos et al / Med Clin (Barc). 2013;141(11):494500 495hepatica del amonio en urea, a traves de la ruta metabolicadenominada ciclo de la urea, y su posterior filtrado y eliminacionrenal. El ciclo de la urea es una compleja ruta metabolicamitocondrial regulada por varias enzimas, cuya alteracion puededesembocar en cuadros patologicos, como luego se describe.

Sin embargo, la antes descrita no es la unica va de eliminacion,ya que la sntesis de glutamina a partir de acido glutamico yamonio en hgado, cerebro y tejido muscular, y su posteriorhidrolisis en los tubulos proximales renales contribuyen en parte asu eliminacion, sobre todo en los casos en los que se altera el ciclode la urea o hay una sobrecarga de amonio en sangre6. En la figura 1se muestran esquematicamente el proceso de entrada al orga-nismo de amonio y las vas de eliminacion del mismo, descritosanteriormente.

Toxicidad del amonio

Es conocida la natural tendencia del organismo a la homeosta-sis. Tal axioma de la biologa humana se vuelve a comprobar en elcaso que nos ocupa, de tal manera que la elevacion del amonio ensangre, ya sea por mayor produccion o por defecto en laeliminacion, conlleva una respuesta compensadora, aumentandola sntesis de glutamina en varios tejidos, dentro de ellos elnervioso, mas concretamente en los astrocitos7. No obstante, estarespuesta, que en un origen se considera compensadora, si sesatura, puede ocasionar importante toxicidad.

Dado que el amonio es una molecula clave para el desarrollo dela encefalopata hepatica, los mecanismos por los cuales resultatoxica a nivel central han sido objeto de frecuentes investigacionesen las ultimas decadas. Pese a ello, lo que parece mas claro es queno es un solo mecanismo, sino varios los que desencadenan elefecto nocivo. Uno de ellos es el desequilibrio osmotico por laacumulacion de glutamina en el interior del astrocito debido a lasEliminacin/Toxicidad SNC

El amonio pasa acirculacin portal

Ciclo de la urea Sntesisheptica

Eliminacin renal

Urea

Alteracinen eliminacin heptica

Figura 1. Esquema del proceso de aporte y eliminacion del amonio en el organismo.SNC: sistema nervioso central.reacciones para aumentar la eliminacion antes descritas, que a suvez desencadena edema astrocitario por paso de agua al interior dela celula y llegando, en el caso extremo, al edema cerebral. Ademas,el intento por contrarrestar este desequilibrio osmotico conllevaun gran gasto energetico, lo que provoca cambios importantes en elmetabolismo cerebral, consumiendo este proceso gran parte de laenerga y ocasionando una menor disponibilidad de esta en formade ATP en las celulas nerviosas corticales, lo que a su vez puededesembocar en una mayor creacion de radicales libres, tambientoxicos a nivel central. La interaccion del amonio con neuro-transmisores se ha postulado como otro posible mecanismo detoxicidad cerebral, entre otros muchos6.

Clnicamente la toxicidad por amonio tiene una traduccionfundamentalmente en la esfera neuropsiquiatrica, con diferentessignos y sntomas muy inespecficos que dificultan la tarea delmedico para su identificacion. No obstante, y a la vista delmecanismo de toxicidad, las manifestaciones clnicas con fre-cuencia recuerdan a cuadros de encefalopata hepatica. En la tabla1 se resumen las principales caractersticas clnicas del cuadro.

Causas de hiperamonemia

Falsos positivos

No es infrecuente la deteccion de concentraciones de amonioelevadas sin traduccion clnica relevante. La explicacion masfrecuente para este hecho dista mucho de la presencia de rarostrastornos metabolicos, debiendose la mayora a un error en sudeterminacion. Tal es as, que las ultimas guas de la SociedadEspanola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular8 recomien-dan siempre una segunda determinacion de las concentraciones deamonio si son elevadas y no hay una traduccion clnica, o inclusoaunque la hubiera, pero no se tuviera clara sospecha deProtenasprocedentes de la dieta

Shuntporto-cava

Hemorragiagastrointestinal

Derivacionesurinarias

Sobrecrecimientobacteriano

Tabla 1Manifestaciones clnicas de la hiperamonemia

Sntomas y signos de la hiperamonemia aguda

Anorexia

Vomitos

Letargia, confusion, desorientacion

Agitacion

Discurso enlentecido

Cambio en el tono muscular

Incoordinacion

Hipotermia

Posturas anormales

Coma, muerte

Sntomas de la hiperamonemia cronica

Vomitos recurrentes

Agitacion, agresion

Dificultad para el aprendizaje

Cambio en el comportamiento

L. Tellez Villajos et al / Med Clin (Barc). 2013;141(11):494500496enfermedad hepatica que la justifique. Esto es as porque sonmuchos los factores que intervienen a la hora de una correctainterpretacion de este dato, algunos relativamente frecuentescomo el consumo de tabaco o la realizacion de ejercicio fsicovigoroso. Tal es as que se recomienda hasta 12 h de separacionentre el ultimo cigarrillo y la determinacion analtica para sucorrecta interpretacion. Muchos tratamientos, entre ellos algunosdiureticos, pueden falsear al alza las concentraciones de amonio.Otros factores ligados a la tecnica de extraccion, como el torniqueteprolongado o la contraccion muscular, pueden ocasionar falsaselevaciones. Finalmente, se recomienda que la muestra seatransportada en hielo y procesada en un tiempo inferior a30 min8. Todos estos requerimientos y otros ligados a las tecnicasde procesamiento, cuya explicacion excede los objetivos de estetexto, hacen que una determinacion aislada de amonio, sobre todocon baja sospecha clnica y sin evidencia de enfermedad hepaticasubyacente, sea insuficiente para el diagnostico definitivo deencefalopata hiperamonemica.

Errores congenitos del metabolismo

Hay muchos trastornos metabolicos que producen hiperamo-nemia. Aunque la mayora de ellos se van a poner de manifiesto enedades neonatales o infantiles, pueden dar la cara a edades mastardas en el contexto de situaciones desencadenantes, que a la vezse describen como causa de hiperamonemia de manera asilada,tales como la abundante ingesta proteica, determinados farmacos,o infecciones, entre otras. Dentro de los errores congenitos delmetabolismo (ECM) destacamos los trastornos en el ciclo de laurea, los defectos en la oxidacion de los acidos grasos, las acidurias/acidemias organicas y otras alteraciones en el metabolismo de losglucidos9.

Varios estudios y publicaciones han demostrado que todas ycada una de las enzimas implicadas en el ciclo de la urea pueden sercausantes, por deficiencia de las mismas, de hiperamonemia. Noobstante, la deficiencia de ornitina transcarbamilasa es con mucho lamas frecuente, de la que ademas conocemos su herencia ligada alcromosoma X10. Se trata de un trastorno para el que se han descritomas de 340 mutaciones, lo que le confiere su gran variabilidadclnica, ocasionando desde cuadros mortales en neonatos hastaotros que no aparecen hasta la edad adulta. Es caracterstica laelevacion de acido ortico en la orina, hallazgo que orienta eldiagnostico de manera sencilla. Otros deficits menos frecuentes,como el de carbamoil fosfato sintetasa, tambien se han asociado acuadros patologicos en adultos11. El diagnostico de los trastornosdel ciclo de la urea es complejo, sobre todo en la edad adulta, dondeson menos sospechados, aunque se debe pensar en ellos en casosde hiperamonemia asociada a desequilibro acido-base y/oalteraciones de las concentraciones de glucosa en sangre. Cara asu diagnostico definitivo se hace necesaria en muchos casos ladeterminacion de las concentraciones de aminoacidos plasmaticos.

Otros ECM menos frecuentes que tambien se han relacionadoson los defectos en la oxidacion de los acidos grasos, que suelencursar con hipoglucemia, acidurias organicas, acidosis tubularrenal y otros raros trastornos del metabolismo del piruvato2, sibien todos estos trastornos son mas caractersticos de edadesprecoces.

Sndrome de hiperinsulinismo asociado a hiperamonemia

Se produce por una mutacion en el gen que codifica para laenzima glutamatodeshidrogenasa, que participa en la formacionde insulina en las celulas b del pancreas y, de manera indirecta, enla eliminacion del amonio12. Puede pasar desapercibido duranteanos con hipoglucemias leves asintomaticas y manifestarse en laedad adulta como encefalopata hiperamonemica tras un desen-cadenante o factor coadyuvante13,14. Asimismo, se ha descrito encasos tras ciruga bariatrica de reseccion gastrica, donde tambienhay presencia de hiperinsulinismo relativo y aumento de lascelulas b pancreaticas. De hecho, se han comunicado casos deencefalopata hiperamonemica tras ciruga bariatrica, que inclusohan obligado a la reseccion pancreatica, sin presentar lasalteraciones geneticas propias de este sndrome genetico15.

Acido valproico y otros anticomiciales

La elevacion transitoria y asintomatica de las concentracionesde amonio con acido valproico es muy frecuente, comprobandoseeste hecho hasta en un 35-45% de los pacientes9. No obstante, enciertos individuos pueden darse verdaderos cuadros de encefalo-pata. Se debe recordar que este farmaco es hepatotoxico, por loque, ante un cuadro compatible con encefalopata hiperamone-mica, se debe descartar la presencia de enfermedad hepatica agudagrave16. Asimismo, hemos de tener en cuenta que en la mayora delos casos descritos en los que no haba toxicidad hepatica sedemostro posteriormente un ECM subyacente. Ademas, cabedestacar que las concentraciones de amonio en sangre no secorrelacionan ni con las concentraciones de valproato ni con laclnica neurologica17. Se han descrito casos con otros anti-comiciales, como la fenitona y el fenobarbital, pero siempre enconcomitancia con acido valproico, as como un caso tras la tomade carbamacepina en un paciente con trastorno bipolar18.

Otros farmacos

Se han descrito casos tras la inyeccion de glicina en reseccionestransuretrales de prostata19 y con la toma de ribavirina20, entreotros.

Trastornos oncohematologicos

Se han comunicado casos de hiperamonemia sintomatica enpacientes con mieloma avanzado, que aunque fueron reversiblesen su mayora con tratamiento quimioterapico, presentaron unaalta mortalidad21. Parece que la causa de la hiperamonemia en lospacientes con mieloma se relaciona con la produccion de amoniopor parte de las celulas neoplasicas22, y una posible infiltraciontumoral hepatica que condicionara la comunicacion portosiste-mica. Diferente es el mecanismo por el que se puede producirhiperamonemia en otras enfermedades tumorales, en las queparece que esta se encuentra mas en relacion con la quimioterapiaque con la produccion propia del tumor23, tal es el caso de

L. Tellez Villajos et al / Med Clin (Barc). 2013;141(11):494500 497pacientes con leucemia tratados con asparaginasa y citarabina, ocon cancer colorrectal tratados con 5-fluorouracilo.

Trasplantes de organos

Se han descrito pocos casos, sin llegar a poder establecer unaclara causa en los mismos, tras trasplante de medula osea enpacientes con enfermedades hematologicas24, y de modo casitestimonial tras trasplante cardiopulmonar25, renal26 e intestinal.

Alteraciones urologicas y del tracto urinario

Las infecciones por bacterias productoras de ureasa se hanrelacionado con hiperamonemia sintomatica, sobre todo enaquellos pacientes con alteraciones anatomicas que condicionanestasis urinario. As, ha sido ampliamente descrita tras ciruga dederivacion urinaria (ureterosigmoidostoma), en la que unsobrecrecimiento de bacterias conlleva una mayor produccionde amonio y alcalinizacion de la orina, favoreciendo su absorcionpor los segmentos intestinales distales en contacto que, ademas, altener un drenaje venoso a partir del plexo hemorroidal inferior,puede pasar directamente a la circulacion sistemica sin paso previopor el hgado. Tambien se ha descrito una asociacion con elsndrome de prune belly27, obstruccion urinaria28 y vejiganeurogena.

Sobrecrecimiento bacteriano intestinal

Este cuadro ha sido descrito como causa desencadenante deencefalopata hiperamonemica en cirroticos (encefalopata hepa-tica), sin haberse descrito en pacientes sin cirrosis. Sin embargo, elmecanismo patogenico parece indicar que es posible, ya que elcrecimiento de la flora intestinal no habitual a expensas demicroorganismos, muchos de ellos productores de ureasa, puedeconducir a elevaciones del amonio en sangre29, sobre todo si existeun ECM subyacente30.

En relacion con esto ultimo, se ha descrito en la literaturamedica un caso de encefalopata hiperamonemica tras cirugaintestinal y un cuadro suboclusivo que se presento con sintoma-tologa neurologica precedida de dolor abdominal. La hiperamo-nemia fue justificada por la presencia de sobrecrecimientobacteriano y la alteracion de la mucosa intestinal que condicionabauna traslocacion bacteriana y que facilitaba el paso del amonio a lasangre. Este caso fue resuelto con la reseccion quirurgica delintestino afectado31.

Incremento del catabolismo proteico

Se han descrito cuadros compatibles tras situaciones quecondicionan un aumento del catabolismo de las protenas, talescomo traumatismos graves, hemorragias gastrointestinales masi-vas e infusion de nutricion parenteral32, si bien en todos ellos habaun ECM subyacente.

Alteraciones de la circulacion portosistemica

Hay varios tipos de comunicaciones portosistemicas congenitaso adquiridas descritos, cuyo analisis y clasificacion se escapa alproposito de este texto y que se han relacionado con encefalopatahiperamonemica en edades precoces. No obstante, convienedestacar la posibilidad de que aparezcan comunicaciones tras larealizacion de biopsias hepaticas o cirugas sobre la zona y quealgunas de las comunicaciones congenitas se pueden poner demanifiesto incluso en la edad adulta. Para su diagnostico puede sernecesaria una tomografa computarizada (TC) con reconstruccionvascular.Trombosis portal sin enfermedad hepatica

Se ha descrito en pacientes con trombofilias congenitas oadquiridas, o alteracion en la anatoma local que condicione estasisvascular. Aunque se han descrito cuadros de encefalopata aguda,los pacientes con obstruccion del flujo portal sin cirrosisdesarrollan con frecuencia encefalopata mnima a largo plazo33.

Coma mixedematoso

Se trata de una rarsima causa de hiperamonemia en el pacienteno cirrotico, que puede ser resuelta con tratamiento sustitutivo conhormonas tiroideas. Son pocos los casos descritos en la literaturamedica, y todos ellos se han producido con hepatopata no cirroticasubyacente34,35. El mecanismo por el que se produce es aunincierto.

Diagnostico diferencial

La amplsima variedad de causas de hiperamonemia queacabamos de describir hace muy complicado el diagnosticodiferencial ante un cuadro compatible. En estos casos en que lavariedad de opciones diagnosticas es tan amplia es donde se haceaun mas necesario agudizar el razonamiento clnico basandose enpruebas complementarias sencillas que nos lleven a descartar lasmas importantes causas que conducen a este cuadro, y que sirvande base para solicitar otras mas complejas.

El primer paso a dar ante un caso de hiperamonemia es indagarsobre la posibilidad de un origen hepatico de la misma, ya que laencefalopata hepatica es, como se ha dicho antes, la causa masfrecuente de elevacion sintomatica de las concentraciones deamonio. Por eso es razonable disponer, ademas de un cuidadosoexamen fsico en busca de estigmas de hepatopata, de unainformacion bioqumica y ecografica de la funcion y anatomahepatica que permitan descartar o confirmar enfermedad delhgado de manera razonable y sencilla.

En aquellos casos en los que no encontremos indicios dehepatopata, el siguiente paso que se debe adoptar es el de solicitaruna segunda determinacion de amonio, incluso en casos sinto-maticos, dada la alta frecuencia de falsos positivos por mala tecnicade extraccion, transporte o procesamiento.

Una vez confirmada la elevacion en una segunda determina-cion, y ante una clnica compatible, se abre un gran abanico deposibilidades diagnosticas. Sin embargo, el acercamiento inicial seha de basar en la correcta interpretacion de las pruebas massencillas, incruentas y baratas, de las que se puede obtener masinformacion de la que en un principio cabe esperar. Estas pruebasson:

Gasometra

El amonio produce un estmulo respiratorio central, por lo queal generar hiperventilacion puede producir alcalosis respiratoria.Por el contrario, la presencia de acidosis debe orientar eldiagnostico hacia la posible existencia de un ECM, como trastornosen la oxidacion de acidos grasos o acidurias organicas, no siendotan frecuente esta en trastornos del ciclo de la urea.

Pruebas basicas de funcion renal: urea, creatinina y filtrado

glomerular

Unas concentraciones inapropiadamente disminuidas de urea ensangre en comparacion con el resto de parametros de funcion renalencamina a pensar que se puede estar ante un ECM, dentro del grupode los trastornos en el ciclo de la urea. Por el contrario, elevaciones dela urea desmesuradas respecto a las concentraciones de creatinina

Hiperamonemia

Si Sospecha de enfermedad heptica?

Glucemia?Descartar ECM

Normal o alta

Tr. ciclo ureaacidurias orgnicas

Sd. hiperamonemia-hipoglucemiaTr. betaoxidacin

Aminocidosy cido ortico en orina

Faes-frmacos antiepilpticosSIBO-sobrecrecimiento intestinal bacterianoN. parenteral-nutricin parenteralECM-error congnito delmetabolismo

Disminuida

Encefalopata heptica

Desencadenantes

Historia clnica

Mixedemaglicinaquimioterapia

N. parenteralhemorrag digestiva

Ureasa+SIBO

Ureterosigm.by pass gstricotransplantes

Mielomaleucemia

Faes

Falsopositivo

Normal

No

Elevado

Amonio

>200 mol/o sospecha

de causacongnita

>200 mol /osospecha causa adquirida

Revisar analticas(Sangre, orina y cultivos)

Repetir amonio

Figura 2. Algoritmo de diagnostico diferencial de causas de hiperamonemia.ECM: error congenito del metabolismo; FAES: farmacos antiepilepticos; N.: nutricion; Sd.: sndrome; SIBO: sobrecrecimiento bacteriano; Tr.: trastorno; Ureasa+: infeccion

por germenes ureasa positivos.

L. Tellez Villajos et al / Med Clin (Barc). 2013;141(11):494500498pueden orientar hacia una hemorragia digestiva como causa delcuadro.

Parametros de funcion hepatica

Son fundamentales para descartar la presencia de hepatopatasubyacente, no obstante, conviene destacar que algunos ECMpueden alterar estas pruebas, como los trastornos del ciclo de laurea, por lo que en ocasiones son necesarias otras pruebas paradescartar enfermedad hepatica.

Glucosa

La hipoglucemia puede estar presente en pacientes contrastornos de la oxidacion de acidos grasos, as como en elhiperinsulinismo (congenito o tras ciruga bariatrica).

Calcio

La hipocalcemia es un dato analtico frecuente en las aciduriasorganicas.

Examen basico de orina y cultivo de orina

La infeccion por bacterias productoras de ureasa puede orientarel diagnostico hacia esta causa, sobre todo en aquellos pacientescon antecedente de alteracion anatomica congenita o quirurgica dela va urinaria, as como en casos de vejiga neurogena.Cuerpos cetonicos en orina

Es fundamental para llevar a cabo el diagnostico diferencialentre 2 grandes grupos de ECM: las acidurias organicas, en queestaran elevados, y el resto, en los que estan ausentes.

Concentraciones de amonio

A modo orientativo, la Gua para la Investigacion de laHiperamonemia propuesta por la National Metabolic BiochemistryNetwork de Reino Unido propone que concentraciones de amonioplasmatico por encima de 200 mmol/l deben encaminar lasospecha diagnostica hacia causas metabolicas, mientras queconcentraciones por debajo de esas cifras orientara hacia causasadquiridas.

Si a pesar de haber descartado hepatopata y analizado laspruebas complementarias sencillas no hay un claro diagnostico, lomejor antes de acudir a pruebas mas complejas es regresar a lahistoria clnica. Y es que muchas veces, datos que antes podanpasar desapercibidos, como la medicacion cronica, nuevosmedicamentos o cirugas previas, entre otros, pueden cobrar eneste punto un mayor significado y orientarnos cara a la realizacionde pruebas diagnosticas mas complejas.

Si la sospecha orienta hacia un origen metabolico es necesariocontinuar el estudio con la medicion de diferentes parametros,tales como la determinacion de aminoacidos plasmaticos y enorina, acidos organicos y acido ortico en orina, as como lamedicion sangunea o en plasma de acilcarnitina.

L. Tellez Villajos et al / Med Clin (Barc). 2013;141(11):494500 499Ante la sospecha de un origen infeccioso se deben llevar a cabocultivos, como en el caso de sospecha de infeccion urinaria, o biensi se considera como posible causa el sobrecrecimiento intestinalbacteriano se pueden realizar pruebas especficas, teniendo encuenta la posibilidad de factores que las alteren y falseen suresultado, como el tratamiento antibiotico previo.

Si a pesar de todo lo anterior no encontramos una causa esnecesario descartar la posibilidad de comunicaciones portosiste-micas congenitas, as como obstruccion o agenesia de vena porta.Para ello pueden ser de gran utilidad pruebas de imagen, como laTC, la resonancia magnetica, la ecografa con doppler color otecnicas de portografa.

Desafortunadamente no siempre es posible llegar a undiagnostico definitivo, mas aun si se tiene en cuenta que en unmismo paciente pueden concurrir varias causas potenciales. Sinembargo, el cribado de las causas descritas siguiendo el esquemaque se describe en la figura 2 puede resultar muy util.

Tratamiento

El principal tratamiento de la hiperamonemia en los pacientesno cirroticos debe ir encaminado a eliminar la causa o causas que loprovocan. Sin embargo, muchas de ellas no son facilmentetratables, debiendose llevar a cabo una serie de medidasencaminadas a disminuir la concentracion de amonio en sangrey paliar las posibles complicaciones9.

Disminucion de la presion intracraneal

En los casos de encefalopata hiperamonemica grave puede sernecesaria la intubacion orotraqueal y monitorizacion de la presionintracraneal; de ser elevada, se deberan utilizar farmacososmoticos como el manitol.

Disminucion de la produccion endogena de amonio

Los disacaridos no absorbibles como la lactulosa han demos-trado disminuir la absorcion intestinal del amonio e interferir conla sntesis intestinal de glutamina, lo que favorece que aparezcanmenores concentraciones de amonio en sangre. Los antibioticosque eliminan las bacterias poseedoras de enzimas que degradan laurea, como el metronidazol oral o intravenoso, la rifaximina y laparomomicina orales, pueden ser utiles.

Facilitacion de la eliminacion de amonio

En los casos graves secundarios a ECM puede ser necesario eluso de hemodialisis o hemofiltracion para facilitar la eliminaciondel amonio de la sangre. El uso de benzoato sodico y fenilacetatosodico puede activar rutas metabolicas alternativas para laeliminacion del amonio, pero solo se ha demostrado su eficaciaen pacientes con ECM. La administracion de los sustratosdeficitarios en el ciclo de la urea se propone como posibletratamiento en estos pacientes.

En resumen, la principal causa de encefalopata hiperamone-mica, como bien es sabido, es la enfermedad hepatica, tanto agudacomo cronica. No obstante, existe una gran variedad de entidadesque cursan de igual manera. Es muy importante para el medicoconocer las alternativas diagnosticas ante un cuadro de encefa-lopata hiperamonemica, ya que puede resultar potencialmenteletal. Para ello es necesaria la realizacion de una anamnesisexhaustiva y una correcta interpretacion de pruebas complemen-tarias simples que pueda conducir de manera sencilla y eficaz aldiagnostico final. La realizacion de una segunda determinacion encasos de baja sospecha o ante la ausencia de datos de hepatopatapuede ser fundamental, dado el alto numero de falsos positivos.Sin embargo, no siempre es posible alcanzar un diagnostico,aunque no por ello se deben dejar de llevar a cabo los pasossuficientes para lograrlo, sobre todo en aquellas causas facilmentetratables y que pueden desembocar en un resultado mortal. Eltratamiento debe orientarse inicialmente a la causa que provoca elcuadro. No obstante, en los casos graves se deben llevar a cabo unaserie de medidas basicas encaminadas a descender los valores deamonio en sangre.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conflicto de interes.

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Hiperamonemia en pacientes adultos sin cirrosisFisiologa y metabolismo del amonioToxicidad del amonioCausas de hiperamonemiaFalsos positivosErrores congnitos del metabolismoSndrome de hiperinsulinismo asociado a hiperamonemiacido valproico y otros anticomicialesOtros frmacosTrastornos oncohematolgicosTrasplantes de rganosAlteraciones urolgicas y del tracto urinarioSobrecrecimiento bacteriano intestinalIncremento del catabolismo proteicoAlteraciones de la circulacin portosistmicaTrombosis portal sin enfermedad hepticaComa mixedematoso

Diagnstico diferencialGasometraPruebas bsicas de funcin renal: urea, creatinina y filtrado glomerularParmetros de funcin hepticaGlucosaCalcioExamen bsico de orina y cultivo de orinaCuerpos cetnicos en orinaConcentraciones de amonio

TratamientoDisminucin de la presin intracranealDisminucin de la produccin endgena de amonioFacilitacin de la eliminacin de amonio

Conflicto de interesesBibliografa