Date post: | 23-Sep-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | truongkhanh |
View: | 217 times |
Download: | 0 times |
HIPERCOLESTEROLÈMIES
PRIMÀRIES
LDL
COLESTEROL
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
L’envia el metge de capçalera per estudi familiar
Colesterol total de 448 mg/dl
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Dona de 41 a.
Actuació davant d’una dislipèmia
Pacient amb una alteració lipídica detectada per analítica. Col, TG, ambdós i/o HDL
Confirmarla
Determinar si és Primària o secundària
Història clínica, exploració i analítica
Fer una aproximació de classificació
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Actuació davant d’una dislipèmia HISTÒRIA CLÍNICA.
Antecedents Familiars 1º grau
Antecedents personals
Factors de risc vascular
Hàbits tòxics
EXPLORACIÓ FÍSICA-
Dipòsits lipídics
Goll
Buffs carotidis
Polsos perifèrics
Pes, talla –IMC
Cintura
ANALÍTICA BÀSICA
Perfil lipídic, Col T, cLDL, TG, cHDL, Glicèmia, biología hepàtica proteinúria en orina recent.
TSH i CK abans d’iniciar qualsevol tractament hipolipemiant.
EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES
ECG
Ecografia abdominal
Index turmell-braç (ITB)
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Dona de 41 a
1ª visita
Antecedents familiars : -Mare - àngor als 50 a.
Afecta de hipercolesterolèmia
-Germà de 38 a. 2 IAM amb 2 revascularitzacions i 2 stents
Hipercolesterolèmia
Antecedents personals: Factors de risc vasculars
- 2 episodis de pielonefritis
- Fumadora de 1 paquet al dia
- Menàrquia 14 a. dismenorrea
- Pren anovulatoris.
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Dona de 41 a.
41 a.
69 a. 73 a.
38 a.
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Dona de 41 a.
Exploració.
- TA 90/55
- IMC- 22
- Dipòsits lipídics
- Arc corneal
- Xantelasmes
- Tendó aquili engruixit (subjectiu)
Resta d’exploració per aparells i sistemes normals.
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Xantomes tendinosos
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
1- Confirmar
2- Descartar que sigui secundària
Sol· licitar : Perfil lipídic complet ( Col T,
cLDL, TG, cHDL ), Glicèmia, biología hepàtica
proteinúria en orina recent.
TSH i CK
Actuació davant d’una dislipèmia
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Dona de 41 a
Donada la Hª familiar i el Col Total que aportava
1. Sol·licito nova analítica de confirmació
2. Descarto altres causes de hipercolesterolèmia.
3. Dono consells d’estil de vida saludables
1. - Deixar de fumar
2. - Dieta hipocolesterolemiant
3. - Fer exercici
4. La cito en dues setmanes.
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Dona de 41 a
2ª visita
Colesterol Total..........9, 8 mmols/L - (378,28 mg/dl
TG ....................... 0,6 mmols/L - (53,16 mg/dl)
cHDL .....................1,03 mmols/L - ( 39,75 mg/dl)
cLDL .............. 8,6 mmols /L- (332 mg/dl)
TSH, glucèmia, bioquímica hepàtica i renal normal.
No proteinúria
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Dona de 41 a.
- He descartat que sigui secundària
Amb les dades de que disposem:
Quin tipus de dislipèmia te aquesta pacient?
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Segons fenotipus lipídic:
Classificació simplificada o terapèutica
recomanada per la SEA
Hipercolesterolèmia: colesterol total >200 mg/dl
-lleu: CT 200-250 mg/dl.
-moderada: CT 250-300 mg/dl.
-severa: CT > 300 mg/dl.
Hipertrigliceridèmia: colesterol total < 200 mg/dl i TGC > 200 mg/dl.
-lleu: TGC 200-400 mg/dl.
-moderada: TGC 400-1.000 mg/dl.
-severa: TGC > 1.000 mg/dl.
Hiperlipidèmia mixta o combinada: colesterol total > 200 mg/dl i
TG > 200 mg/dl.
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Quin tipus de dislipèmia és?
Hipercolesterolèmia severa
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Dona de 41 a
Amb les dades de que disposem:
Quin és el diagnòstic més probable?
1- Hipercolesterolèmia poligènica.
2- No tinc prou dades per fer un diagnòstic.
3- Hipercolesterolèmia Familiar Heterozigota.
4- Hipercolesterolèmia Familiar Homozigota.
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Hipercolesterolèmies
Primàries
1. Hipercolesterolèmia familiar monogènica (HCF)
Homozigota o heterozigota
2. Apolipoproteïna B 100 defectuosa familiar (DFB)
3. Hipercolesterolèmia poligènica (HCP)
4. Hiperlipoproteïnèmia familiar combinada (HFC)
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
HCF DFB HFC HCPol
Edad inici Nèixer Nèixer Pubertat >20 a.
Col(mg/dl) Homoz 600-1200
Heteroz 250-450
250-400 250-400 260-350
Lipoprot LDL LDL LDL i VLDL LDL
Xant tend Si Si No No
Edad malaltia
coronaria Homoz <20
Heteroz 30-50
>40 >40 >60
Ant hiperlipemia
en familiars de 1º 50% 50% 50% 10%
+obs,diabet,
HTA
No No Si No
Defecte
molecular
Mutacions gen del
receptor de LDL Gen
ApoB
No s’ha
trobat
No s’ha
trobat Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Dona de 41 a.
Si has contestat HFH (hipercolesterolèmia familiar heterozigota) en qué t’has basat?
1- Hª Familiar
2- cLDL
3- Dipòsits lipídics
4- En cap dels anteriors.
5- En 1, 2 i 3
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
FUNDACIÓN HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
HISTORIA PERSONAL:
I. PRESENCIA DE CIP 2
II. PRESENCIA DE ENF. VASCULAR PERIFÉRICA O CAROTÍDEA PRECOZ 1
HISTORIA FAMILIAR:
I. CIP Y/O ENF. VASCULAR PRECOZ EN FAMILIAR 1º GRADO 1
II. FAMILIAR 1º GRADO CON C-LDL > P95 1
III. XANTOMAS Y/O ARCO CORNEAL EN FAMILIARES 1º GRADO 2
IV. NIÑOS MENORES 18 AÑOS CON LDL > P95 2
EXAMEN FÍSICO PROBANDO:
I. XANTOMAS TENDINOSOS 6
II. ARCO CORNEAL < 45 AÑOS 4
ANÁLISIS DE LABORATORIO CON TG NORMALES (< 200 mg/dL)
LDL > 330 mg/dl 8
LDL 250 - 329 mg/dl 5
LDL 190 - 249 mg/dl 3
LDL 155 - 189 mg/dl 1
CERTEZA: 8 PROBABLE: 6-7 Defesche J. In Lipids and Vascular Disease 2000
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS HFh
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
La mare i el germà tenen cLDL > p95
El seu germà està estudiat i presenta
Mutació del gen del receptor cLDL
2390-IG>C
Dona de 41 a
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
LDL percentils
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Dona de 41 a
Si apliquem la puntuació del MED PED quina
tindria, amb l’informació de que disposem?
1- 14
2- 20
3- 8
4- 9
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Dona de 41 a.
Hipercolesterolèmia familiar heterozigota
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Hem de calcular el risc vascular per
decidir tractament ??
Factors de risc principals de malaltia cardiovascular precoç (MCVP) en la HFH
1. Edat
1. Homes = o > 30 a.
2. Dones = o > 45 a. o postmenopàusiques
2. Tabaquisme
3. Hª familiar de malaltia coronària precoç en familiars de primer grau
1. < 55 a. en familiars homes
2. < 65 a. en familiars dones.
4. Concentracions de cLDL > 330 mg/dl (8,5 mmols/l)
5. cHDL < 40 mg/dl (1 mmol/l)
6. Hipertensió arterial >140/90 mmHg
7. Diabetis Mellitus
8. Lp(a) >60 mg/dl
Grupo internacional sobre tratamiento de la Hipercolesterolemia Familiar. Guías de diagnóstico y tratamiento de la
hipercolesterolemia familiar heterozigota. Atherosclerosis. Ed Esp.2004; 4:247-259
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Categories de risc ( Guies de diagnòstic i tractament de la HFH, grup internacional Hipercolesterolèmia Familiar)
Baix risc als 10 anys : sense factors de risc principals
Risc moderat als 10 anys: amb 1 factor de risc principal
Risc elevat als 10 anys : 1. amb 2 ó + factors de risc principals
2. aterosclerosi subclínica: 1. gruix de la íntima mitja carotídia>0,10cm
2. IBT<0,9
3. MCV clínica
Grupo internacional sobre tratamiento de la Hipercolesterolemia Familiar. Guías de diagnóstico y tratamiento de la
hipercolesterolemia familiar heterozigota. Atherosclerosis. Ed Esp.2004; 4:247-259
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Objectius de tractament de cLDL segons les categories de risc.
Si no s’acompleixen aquests objectius, les reduccions mínimes de cLDL: 40% 50% 60%
Categories de risc Objectiu òptim
mg/dl
Objectiu òptim
mmol/l
Risc baix als 10 a. 160 4,1
Risc moderat als 10 a. 130 3,4
Risc elevat a 10 a. 100 2,6
Grupo internacional sobre tratamiento de la Hipercolesterolemia Familiar. Guias de diagnòstico y tratamiento de la
hipercolesterolemia familiar heterozigota. Atherosclerosis. Ed Esp.2004; 4:247-259
Dona de 41 a fumadora i amb hipercolesterolèmia
Quin risc cardiovascular té la pacient?
1. Baix, no té altres factors de RCV.
2. Moderat, té un factor de RCV.
3. Alt, doncs té com a mínim 2 factors de risc
principals, tabaquisme i familiars de 1º grau
amb malaltia coronària.
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Dona de 41 a fumadora i amb hipercolesterolèmia
Se li va recomanar
Deixar de fumar
Dieta hipocolesterolèmica
Exercici
Atorvastatina 40 mg.
Tornar en 3 mesos amb una analítica nova amb
perfil lipídic.
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Dona de 41 a. fumadora i amb hipercolesterolèmia
No es presenta en posteriors controls.
El 9 d’octubre 2001
Consulta novament i relata que el
13-09-01 havia ingressat a la Unitat Coronària
amb el diagnòstic d’àngor.
En el cateterisme realitzat s’evidència malaltia
de 2 vasos i es practica revascularització i
col·locació de 2 stents en les lesions més
significatives.
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Dona de 41 a fumadora i amb hipercolesterolèmia
- NO havia seguit el tractament amb
atorvastatina i havia continuat fumant.
Aportava analítica 18-09-01
- CT - 399 mg/Dl
- TG - 129 mg/Dl
- cHDL - 44 mg/Dl
- cLDL - 329 mg/Dl.
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
- Monogèniques
Homozigots
Heterozigots
- Altres hipercolesterolèmies primàries
- Poligèniques
Hipercolesterolèmies
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
- Malaltia hereditària autossòmica dominant,
transmissió vertical.
Mutació en el gen del receptor de LDL, amb
la disminució del aclariment plasmàtic de
cLDL, augmentant la concentració
en plasma.
HIPERCOLESTEROLÈMIA
MONOGÈNICA
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
HIPERCOLESTEROLÈMIA
MONOGÈNICA
HOMOZIGOTS- No tenen receptors.
- És la única hipercolesterolèmia primària
que es manifesta des de la infància.
- 1/1.000.000 d’acabats de nèixer.
HETEROZIGOTS
- Expressen la 1/2 dels receptors que els
individus normals.
- És la malaltia monogènica més freqüent
- 1/500 persones de la població general
- 1/20 supervivents de infart de miocardi < 55a.
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
CLÍNICA
- Dipòsits de LDL en tendons i pell.
Xantomes tendinosos
Arc corneal
Xantelasmes
- Es caracteritza per augment del cLDL i TG normals.
HIPERCOLESTEROLÈMIA
MONOGÈNICA
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Hipercolesterolèmia Familiar
Homozigota
Valors mitjos de cLDL 600-1000 mg/Dl - Dipòsits a pell- Cuixes, mans, glutis
Xantomes tendinosos.
- Desenvolupament precoç i accelerada de
la malaltia ateròscleròtica de les coronàries, mort precoç IAM
o mort abans dels 30 a.
DIAGNÒSTIC: Es basa en la clínica i en la transmissió vertical. Nen petit amb xantomes i cLDL elevades.
Hipercolesterolèmia Familiar Heterozigota
HFH
DIAGNÒSTIC
- 1-CLÍNIC:
- Criteris del MED- PED (OMS)
cLDL> 300 - 600 mg/dl. - Hª familiar de CI precoç i de hipercolesterolèmia
- 2-GENÈTIC
- Identificar la mutació
LIPOCHIP
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Criteris Med Ped
Diagnòstic de HFH
Certesa > 8 punts
Probable 6-7 punts
Possible 3-5 punts
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
FUNDACIÓN HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
HISTORIA PERSONAL:
I. PRESENCIA DE CIP 2
II. PRESENCIA DE ENF. VASCULAR PERIFÉRICA O CAROTÍDEA PRECOZ 1
HISTORIA FAMILIAR:
I. CIP Y/O ENF. VASCULAR PRECOZ EN FAMILIAR 1º GRADO 1
II. FAMILIAR 1º GRADO CON C-LDL > P95 1
III. XANTOMAS Y/O ARCO CORNEAL EN FAMILIARES 1º GRADO 2
IV. NIÑOS MENORES 18 AÑOS CON LDL > P95 2
EXAMEN FÍSICO PROBANDO:
I. XANTOMAS TENDINOSOS 6
II. ARCO CORNEAL < 45 AÑOS 4
ANÁLISIS DE LABORATORIO CON TG NORMALES (< 200 mg/dL)
LDL > 330 mg/dl 8
LDL 250 - 329 mg/dl 5
LDL 190 - 249 mg/dl 3
LDL 155 - 189 mg/dl 1
CERTEZA: 8 PROBABLE: 6-7 Defesche J. In Lipids and Vascular Disease 2000
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS HFh
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Cardiopatía isquèmica precoç
- Edat i sexe-
En homes apareix 10 anys abans que les dones
Hipercolesterolèmia Familiar Heterozigota
HFH
HOMES 30-40 ANYS
DONES 40-50 ANYS
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Hipercolesterolèmia Familiar Heterozigota
HFH
Diferents factors ambientals i genètics poden
contribuir a accelerar la aparició de
coronariopatia.
- Tabac
- cHDL
- Genotipus de apoE- ( E4- 4% més elevat
el cLDL)
- Lp(a).
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Defecte Familiar Apo B
- Clínicament indiferenciable.
- Diagnòstic genètic.
- Mateix plantejament terapèutic que la HFH
ALTRES HIPERCOLESTEROLEMIES
PRIMÀRIES
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Apo B100 defectuosa familiar
Mutació en l’aminoàcid 3.500 de la apo B100
Disminueix l’unió LDL - receptor
5% dels diagnosticats com a HF pateixen
aquets entitat
Clínica: - Hipercolesterolèmia
- Xantomes tendinosos
- Malaltia coronària precoç
Diagnòstic: estudi genètic
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Hipercolesterolèmia Poligènica
- Individus amb cLDL superior al percentil 95 per edat i sexe, en el que no és pot demostrar herència monogènica.
- Etiologia multifactorial.
- Els receptors són normals en nº.
- El defecte està en el reconeixement i unió al receptor i
disminueix l’aclariment plasmàtic del cLDL
- Prevalença del 5% de la població adulta.
- Es manifesta a partir dels 20 a.
- El risc de CI és elevat >60 a.
- El Diagnòstic s’estableix per exclusió.
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org