NOMBRE: MMF

EDAD: 67 AÑOS

PROCEDENCIA: FLORENCIA CAQUETA

OCUPACION: HOGAR

REMITIDA HOSPITAL “INMACULADA”

ENFERMEDAD ACTUAL

“2 meses de evolución de dolor abdominal intermitente, agudiza la semanafinal de noviembre por lo que consulta a Florencia. / En TAC encuentran “masaen la cabeza del páncreas” de aspecto maligno, cambios por pancreatitisBaltazar D…. remiten para manejo de la obstrucción”

Rs/ Perdida de peso de 12 kg. Dolor abdominal recurrente (últimos 6 meses)

“CAMBIOS EN LA CONDICION COGNITIVA Y DEL COMPORTAMIENTO”

ANTECEDENTES:

PAT: Hipertension arterial, poliartrosis, migraña

FARM: Aspirina, Captopril, Hidroclorotiazida, Omeprazol

FAM: No Referido

QUIRURGICOS: Niega

TOXICO ALERGICOS: No Conocidos

G7 / P7

EXAMEN FISICO

Signos Vitales: FC: 87 FR: 20 TA: 148/93

Cabeza y cuello:Palidez, anicterica. No palpación de ganglios cervicales

Cardiopulmonar: Soplo sistólico grado II en foco aórtico, sin agregados pulmonares

Abdomen: Blando. Leve dolor con la palpación periumbilical, hernia umbilical reducible,

no masas.

Neurológico. Alerta desorientada en tiempo y espacio, resto de las funci0nes mentales

adecuadas, cambios por reacondicionamiento fisico

LABORATORIOS DE INGRESO

AMILASA (SUERO) V - 279 CLORURO SUERO V- 111.5 CREATININA - 1.17 Directa: - .24 FOSFATASA ALCALINA - 192 GLICEMIA SUERO V - 81 HB.CORPUS.MED - 26.6 HEMATOCRITOS - 25.9 HEMOGLOBINA -8.05 Indirecta: - .12 LEUCOCITOS - 6.55 LINFOCITOS - 21.96 NEUTROFILOS - 55.85

NITROGENO UREICO - 13.7 PLAQUETAS: - 492 POTASIO SUERO V - 3.52 SODIO SUERO V - 140 TRANSAMINASA GOT V -18 TRANSAMINASA GPT - 17 Total: - .36 Ccr: 44

GA: Acidosis metabólicaCompensada

REPORTE DE LA TOMOGRAFIA DE ABDOMEN:

“Engrosamiento de las paredes del colon , con moderada alteración de la grasa pericolonica, por probable compromiso por proceso inflamatorio (colitis) sin proceso obstructivo secundario. Múltiples lesiones líticas subcentimetricas en estructuras óseas de abdomen y la pelvis sospechosas de mieloma múltiple a correlacionar con datos clínicos. El páncreas es de aspecto normal sin dilatación del conducto pancreático. Se observa quiste simple en el proceso uncinado. No dilatación biliar”

Masa??

DIAGNOSTICO DE MANEJO AL INGRESO

1. Síndrome constitucional a estudio

2. Antecedente de pancreatitis en resolución

3. Neoplasia de la cabeza del páncreas a descartar

4. Sd anémico de etiología determinar

5. Lesiones osteoliticas vertebrales y en pelvis sugestivas de mieloma multiple

Valoración por hematología▪ Serie ósea, electrolitos. Determinara BMO*, estudios biológicos

Se recibe llamado de enfermería, paciente con agitación psicomotora, desorientación en tiempo, espacio y persona, signos vitales: TA:170/90, FC:70xm, :18xm, se formula haloperidol 5 gotas ahora, se continua vigilancia evolución clínica + dosis de Enalapril de 20 mg

Estudios de demencia reversible

Valoración por neurología

Osteopenia moderada.La altura los cuerpos vertebrales amplitud de los espacios intervertebrales es normal.Formación discreta de osteofitos marginales anteriores en C4-C5 C5-C6 por fenómeno de espondilosis incipiente.

RADIOGRAFÍA DE COLUMNA TORACOLUMBAR:

Se observa escoliosis lumbar de convexidad derecha, con importante componente rotacional.

Osteopenia difusa, con configuración bicóncava de cuerpos vertebrales, que sugiere fracturas por insuficiencia, en particular en los segmentos L3 L2-L1.

Restos de de material de contraste en el colon.

RADIOGRAFÍA DE MUSLOS COMPARATIVOS.

No se observan alteraciones en la trabécula ósea, cortical no medular del fémur. La relación articular coxofemoral está preservada.

Calcificaciones inespecíficas localizadas hacia la región inguinal bilateral.

Se aprecia disminución de los espacios articulares femorotibial medial bilateralmente, con esclerosis de superficies articulares, irregularidad de la

superficie de la rótula, y calcificación en los meniscos articulares, por fenómenos de osteoartrosis importante.

CONCLUSIÓN:

No se identifican lesiones líticas óseas.

Importantes cambios de osteoartrosis bilateral de rodillas.

RADIOGRAFÍA COMPARATIVA DE BRAZOS.En el húmero derecho se observan al menos tres lesiones ovaladas líticas localizadas en la diáfisis del tercio superior del mismo.Bilateralmente pero especialmente el lado derecho hay cambios de tipo degenerativo, con disminución del espacio articular acromiohumeralirregularidad de las cabezas humerales por artrosis en esta localización, con calcificaciones en los tejidos blandos adyacentes a la cabeza humeral.En el lado izquierdo erosión de el extremo distal de la clavícula.

PARACLINICOS POR HEMATOLOGIA

ASPIRADO Y BIOSPIA DE MEDULA OSEA NEGATIVO PARA DISCRASIA DE CEL PLASMATICAS

B2 MICROGLOBULINA: NEGATIVO

ELECTROFORESIS DE PROTEINAS NEGATIVO PARA PICOS MONOCLONALES.

MARCADORES TUMORALES

CA 125, ACE, CA 19.9 ALFA FETOPROTEINA NEGATIVOS

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CEREBRAL SIMPLE

“Imágenes indicativas de pequeños infartos sub agudos o crónicos en territorio de arteria cerebral media izquierda”

PUNCION LUMBAR

“Negativa para infección u otras alteraciones que indiquen malignidad”

GLUCOSA - 58

MAGNESIO SUERO V - .51

POTASIO SUERO V - 2.94

PROTEINAS TOTALES - 33.8

CALCIO TOTAL: 14. 83 CORREGIDO: 16 IONICO: 2.05

SS. PTH, BIOPSIA DE LAS LESIONES LITICAS OSEAS

NEJM Volume 343 Number 25, 2000

EF: AUMENTO DEL VOLUMEN TIROIDEO DERECHO

SS. ECOGRAFIA TIROIDEA

PTH: 677 CALCEMIA: 16

HIPERPARATIROIDMO PRIMARIO??

SS/ GAMMAGRAFIA DE PARATIROIDES Y TECNICAS DE MEDICINA NUCLEAR

“Se observa captación en polo superior derecho yen menor proporción en el polo inferiorizquierdos, con "aclaramiento lento”, hallazgosque se deben correlacionar con gammagrafía detiroides”.

MANEJO MEDICO DE LA HIPERCALCEMIA

1. Hidratación

2. Zolendronato

3. Calcitonina

4. Diálisis

ZolCalcitDiálisisEsteroCx

Nivel superior normal de calcio

RESOLUCION DEL MANEJO

1. Diagnostico de hipoparatiroidismo primario

2. Manejo de la hipercalcemia con diálisis ante dificultad con manejo medico general y valoración por cirugía de cabeza y cuello

3. Cirugía con paratiroidectomia

4. Manejo de complicaciones del postoperatorio

Resección (Paratiroides Inferior Izquierda) (Reportado 8:40 am “Adenoma paratiroideo”)

Resección (Paratiroides Inferior Derecha) (Reportado 8:46 am “Adenoma Paratiroideo”)

Evolución

Post operatorio sin complicación

Mejoría gradual de la condición cognitiva y funcional

No sintomas por hipocalcemia clínica. No necesidad de reposición parenteral

Alta Hospitalaria y manejo ambulatorio

HISTORIA

Fuller y Albright (1930) “Cálculos, huesos y gemidos”

70´s se hace detección más frecuente

Hiperparatiroidismo sintomático es actualmente la excepción

Variedad de formas de presentación

GLANDULA PARATIRORIDES

4 Glándulas

4 polos posteriores de la glándula tiroides

Ppal. producto PTH (84 aa)

Principal modulador de la homeóstasis del calcio

Secreción inapropiada de PTH

Adenoma (75 – 80%)

Hiperplasia primaria (difusa o nodular) 10- 15%

Adenoma doble 4%

Carcinoma 5% - (1%)

Mayoría asintomáticos

Mayores de 50 años

NEJM Volume 343 Number 25, 2000

La mayoría se presentan con hipercalcemia

Mas común en postmenopausia

1% de la población adulta

2% en > de 55 años

2:1 M/H

NEJM Volume 343 Number 25, 2000

FACTORES DE RIESGO

Radiación previa del cuello

Uso prolongado de litio para trastornos afectivos

CARACTERISTICAS ESPECIALES

Mayoría único

2 – 4 % múltiples

Localización no esperada

Enfermedad multiglandular (MEN 1 – MEN 2) (7 - 8 %)

Sintomatico(Urolitiasis, dolores abdominales, síntomas neurológicos)

Vs

“Asintomatico”

Mayo Clin Proc. • March 2007;82(3):351-355

Hipercalcemia vs calcio normal alto

+

Elevación de la PTH (intacta)

Osteitis fibrosa quística

Cráneo en sal y pimienta

Resorción de la clavícula distal

Tumor pardo

Nefrolitiasis

Nefrocalcinosis

Hipertensión arterial

Hipertrofia ventricular izquierda

Arritmias

Hipercontractilidad

Calcificación de estructuras endocardicas

EVALUACION A TODOS LOS PACIENTES

Medición de la densidad mineral ósea (DEXA)

Recolección de orina de 24 horas (calcio y creatinina)

Vitamina D sérica, fosfatasa alcalina, fosfato, cloro, nitrogenados

Imagenologia

www.aafp.org/afp

RESECCION DE PARATIROIDES

Única alternativa curativa

Curación 95 % – 98%

Resección focal

Busca normalización de la PTH

Resección total del adenoma

TheOncologist 2007;12:644–653

1 – 2 %

Daño del nervio l. Recurrente

Persistencia

Permanente

Sangrado

CAUSAS

Enfermedad multiglandular

Ectopia y supranumerario

Cáncer

Inexperiencia

J Clin Endocrinol Metab, February 2009, 94(2):335–339

J Clin Endocrinol Metab, February 2009, 94(2):335–339

J Clin Endocrinol Metab, February 2009, 94(2):335–339

Dieta y hábitos de vida

Bifosfonatos

Calcimimeticos

Estrógenos

Ablación percutánea con alcohol

Evitar medicaciones toxicas