a hiperplasia nodular oncocítica multifocal (HNOM) esna patología benigna infrecuente de la glándula parótidaue se caracteriza por nódulos no encapsulados de células
Figura 1 Tomografía computarizada axial con contraste intra-vp
endtheNt
Fe
70
ncocíticas con tendencia a la distribución multifocal. Seresenta el caso de una mujer de 74 anos con HNOM delándula parótida en el espacio parafaríngeo (EPF) y seevisan los diagnósticos diferenciales desde los puntos deista radiológico, citológico e histopatológico, incluyendo elspectro de lesiones oncocíticas de glándula salivar.
aso clínico
ujer de 74 anos con dolor en la región mandibular dere-ha de 48 h de evolución, con irradiación hacia el oído ya región cervical. A la exploración física otorrinolaringoló-ica destacó tumefacción parotídea derecha leve y trismomportante. El estudio ecográfico reveló imagen hipoecoicaal definida en la profundidad del espacio submandibu-
ar sugestiva de flemón, absceso en el espacio masticador lesión parotídea primaria, requiriendo estudio medianteomografía computarizada (TC). Mostraba una masa relati-amente homogénea de contorno polilobulado, localizadan el EPF derecho, con claro comportamiento expansivo, sinatos concluyentes de infiltración de espacios adyacentes,alvo la continuidad y la dudosa dependencia del lóbulo pro-undo de la glándula parótida, con un tamano aproximadoe 5 × 4 × 3 cm (fig. 1). Ante la sospecha de tumor parotídeo
parafaríngeo (con diagnóstico más probable de tumora-ión benigna) se decidió realizar una punción-aspiraciónon aguja fina (PAAF) guiada con ecografía. El diagnósticoitológico fue positivo para células neoplásicas y resultóompatible con neoplasia oncocítica de bajo grado de malig-idad (fig. 2), recomendando resección quirúrgica para elstudio definitivo. Se decidió cirugía programada con cer-icotomía y exéresis. Se realizó estudio intraoperatorio con
mprontas citológicas y secciones histológicas por congela-ión con diagnóstico de oncocitoma versus oncocitosis.
En el estudio macroscópico de la pieza quirúrgica sebservó fragmentación de la misma y aspecto polilobulado
iplf
igura 2 Hiperplasia nodular oncocítica multifocal (HNOM). Estudcografía. Celularidad dispersa de hábito epitelial, oncocítica, sin a
enoso. Masa parafaríngea derecha en continuidad con el lóbulorofundo de la glándula parótida.
irregular (fig. 3). El estudio histopatológico demostróidos subcentimétricos no encapsulados constituidos por unaoble población celular oncocítica: una con núcleo cen-ral prominente y nucléolo, y otra con núcleos pequenos eipercromáticos. Estos nidos se encontraban separados porstroma fibroso y restos de tejido glandular normal (fig. 4).o existía atipia citológica ni actividad mitótica significa-iva. El estudio inmunohistoquímico demostró positividad
ntensa de la celularidad neoplásica para citoqueratinas yara el anticuerpo antimitocondrial, con una actividad pro-iferativa con Ki-67 baja, del 3-5% (figs. 5 y 6). El diagnósticoue de HNOM.
io citológico de punción-aspiración con aguja fina guiada contipia significativa (H&E, 400×).
Hiperplasia nodular oncocítica multifocal de al glándula parótida
Figura 3 Imagen macroscópica de la pieza quirúrgica. Detalle
np
tmfyact
itlqdddrolcgpnplnahúhasta el 50% de los casos por el adenoma pleomorfo, seguido
del aspecto multinodular (margen superior derecho).
Discusión
El término «oncocítico» deriva del griego onkousthai(«hinchado») y de cito («célula»), y fue acunado por primeravez por Hamperl en 19311.
Las lesiones oncocíticas son resultado de la proliferaciónde células caracterizadas por la acumulación mitocondrialcitoplasmática que puede demostrarse mediante estu-dio histoquímico con hematoxilina ácida fosfotúngstica(PTHA), inmunohistoquímico o ultraestructural. El cito-plasma es amplio y variablemente eosinófilo con la tinciónde hematoxilina-eosina. Esta metaplasia oncocítica puede
observarse en distintos órganos, tales como rinón, tiroi-des, glándula suprarrenal, hipófisis, glándula salivar, etc.,y su proliferación puede ser de carácter hiperplásico o
eoplásico, distinción que en muchas ocasiones se muestraroblemática y controvertida2.
La HNOM es una entidad infrecuente de la glándula paró-ida y excepcional en la glándula submandibular. Representaenos del 0,1% de las lesiones parotídeas, y tiende a mani-
estarse en la séptima década de la vida (media de 65 anos) a presentarse predominantemente en mujeres (2:1)3-6. Lafectación puede ser bilateral7,8, y se ha descrito su asocia-ión con el oncocitoma9. Los síntomas predominantes son laumefacción y el dolor en la región parotídea.
El diagnóstico diferencial en el caso que se presentancluye otras lesiones del EPF. Este espacio está represen-ado por grasa, estructuras vasculares y nerviosas, gangliosinfáticos y glándulas salivares menores ectópicas. Debido aue en la mayor parte de las ocasiones las lesiones procedene espacios circundantes (mucoso parafaríngeo, mastica-or, parotídeo, carotídeo y espacio retrofaríngeo lateral),esde el punto de vista radiológico la importancia del EPFadica en la caracterización de la lesión y del espacio derigen, y los parámetros más importantes a valorar son laocalización, el tamano y el contorno, así como la rela-ión con los vasos y el tejido circundante y los planos derasa10. Para ello es de elección la TC multicorte, queermite el estudio en distintos planos, así como la reso-ancia magnética, que obtiene un mayor contraste con lasartes blandas adyacentes, teniendo una menor utilidada ecografía dada la localización facial profunda. El diag-óstico diferencial incluye lesiones no neoplásicas, comobscesos (odontogénico y amigdalar) y quistes (segundaendidura branquial), y neoplásicas. La mayoría de estasltimas son benignas (70-82%) y están representadas en
e tumores neurogénicos (schwannoma, neurofibroma yanglioneuroma), y en menor medida por otras neopla-ias de glándula salivar (tumor de Warthin, oncocitomas y
le del crecimiento nodular, expansivo y sin encapsulación, con
172 E. Alcaraz-Mateos et al
cal (
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Figura 5 Hiperplasia nodular oncocítica multifo
arcinomas), tumores vasculares (tumor glómico, tumorel seno carotídeo, hemangioma y linfangioma), mesenqui-ales (lipoma, hibernoma, leiomioma y leiomiosarcoma,
abdomiosarcoma, tumor desmoide e histiocitoma fibrosoaligno), hematopoyéticos (linfomas) y metastásicos (car-
inomas de cabeza y cuello)10-12.La utilidad del estudio citológico preoperatorio mediante
AAF de lesiones de glándula salival está ampliamente
emostrada con una precisión en la detección de tumoresalignos, una sensibilidad y una especificidad que oscilan
ntre el 84-97, el 54-95 y el 86-100%, respectivamente,se
igura 6 Hiperplasia nodular oncocítica multifocal (HNOM). Exprizquierda) y con Ki-67 (derecha) (100×).
HNOM). Doble población oncocítica (H&E, 400×).
ncluido el EPF, si bien la tasa de falsos negativos, atribuida arrores de muestreo, oscila entre el 14 y el 48% y la correctaipificación se sitúa entre el 29 y el 84%11,13.
Desde un punto de vista biológico, las lesiones oncocíti-as de glándula salivar se pueden subdividir en neoplásicas,onde se encuadraría el oncocitoma y el carcinoma onco-ítico, e hiperplásicas, representadas por la oncocitosisdifusa) y la hiperplasia nodular oncocítica14-16.
Citológicamente, estas entidades son indistinguiblesalvo en los casos de carcinoma oncocítico en los questé presente la atipia citológica, la actividad mitótica y
esión inmunohistoquímica con el anticuerpo antimitocondrial
ótida
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C
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A
Ar
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1
1
1
1
1
Hiperplasia nodular oncocítica multifocal de al glándula par
la necrosis. Los diagnósticos diferenciales citológicos deestas lesiones deben incluir también el tumor de Warthin,en el que un segundo componente linfocitario permite sudistinción; el adenoma pleomorfo con cambio oncocítico,en el cual un fondo mioepitelial y de matriz condromi-xoide es frecuentemente reconocible; el carcinoma decélulas acinares y la variante oncocítica del carcinomamucoepidermoide, en los que la atipia citológica es infre-cuente y la distinción puede ser muy dificultosa, siendosolo la presencia del inusual segundo componente de célu-las intermedias/intercaladas, así como la vacuolizacióncitoplasmática y el fondo mucoide, respectivamente, loshallazgos que pueden ser de utilidad17. Por último, el carci-noma renal metastásico puede plantear problemas dada lainfrecuencia de las lesiones oncocíticas de glándula salivary su ocasional cambio de célula clara7. En estos casos la uti-lidad de la inmunohistoquímica en el bloque celular o sobrecitología en medio líquido puede ser de utilidad18.
Histopatológicamente, la HNOM se caracteriza por laproliferación de células oncocíticas dispuestas en nidos sub-centimétricos sin encapsulación, entre los cuales existetejido glandular normal residual o con metaplasia oncocíticade las estructuras ducto-acinares. La celularidad oncocíticamuestra un citoplasma variablemente eosinófilo con núcleosvesiculosos o picnóticos, y no es infrecuente el cambio acélula clara. La afectación puede ser bilateral, y se ha des-crito la aparición de oncocitomas en el contexto de HNOM.A diferencia de la HNOM, la oncocitosis (difusa) se carac-teriza por metaplasia oncocítica del parénquima glandular,sin alteración arquitectural ni formación de nódulos y conafectación unilateral. La distinción entre la HNOM y el onco-citoma puede resultar difícil, especialmente cuando esteúltimo se presenta como múltiples nódulos. Sin embargo,en el oncocitoma los nódulos son de mayor tamano (mayo-res de 1 cm), se encuentran encapsulados y no se identificatejido sano intralesional. Finalmente, la mala delimitaciónde la HNOM puede plantear dificultades diagnósticas en sudistinción con el carcinoma oncocítico. Este último es extre-madamente raro y, junto con un patrón de crecimientoinfiltrativo y ocasional diferenciación tubular, los criteriosde malignidad que lo caracterizan son la atipia celular,la actividad mitótica, la invasión linfovascular o perineu-ral y la metástasis19. Sin embargo, se han descrito casoscon hallazgos intermedios y se ha recomendado el diagnós-tico de neoplasia oncocítica de potencial maligno incierto14.Inmunohistoquímicamente, tan sólo ha demostrado ser deutilidad relativa el marcador de proliferación celular Ki-67,y la actividad superior al 5% es sugerente de malignidad20.
La HNOM es una lesión seudotumoral benigna infrecuentede la glándula parótida; su tratamiento es quirúrgico, y enresecciones parciales es posible que recidive6. Se ha suge-rido la transformación neoplásica a oncocitoma ante loscasos descritos de asociación de ambas entidades9. No seha observado respuesta a la radioterapia y, ante la posibletransformación maligna descrita por Lidang Jensen21, estaes desaconsejada.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigación no se han realizado experimen-tos en seres humanos ni en animales.
1
173
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran quen este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.os autores declaran que en este artículo no aparecen datose pacientes.
onflicto de intereses
os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
gradecimientos
l Dr. Ignacio Aranda López, del Hospital General Universita-io de Alicante, por su ayuda con técnicas de inmunotinción.
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