Hipertensión en el Embarazo

Joysee Chong Grunauer

Fisiología del Embarazo:Aumento de la Retención de

Agua (6.5 - 8.5 L)

Aumento del Volumen

Plasmático

Disminuye la concentración de

los Constituyentes

plasmáticos

Aumento del gasto cardiaco

(40%)

Incremento de la síntesis de Sustancias

Vasodilatadoras

Disminución de la resistencia vascular sistémica

Fisiología del Embarazo:

PGI NO

Endotelina

TBX A2

Resistencia Vascular Sistémica

Balance de Sustancias Vaso activas

Caída de TAS

Fisiología del Embarazo:Aumento de la Retención de

Agua (6.5 - 8.5 L)

Aumento del flujo plasmático

Aumento del flujo sanguíneo renal

Aumento del filtrado

glomerular

El riñón aumenta de tamaño

Dilatación del Sistema Colector

Fisiología del Embarazo:

Aumenta la reabsorción

de Sodio (500 - 900

mEq)

Disminución de su

excreción de Potasio

Disminución del

umbral osmótico Aumenta de la

Renina

Aumenta de la

Angiotensina II

Aumenta de la

Aldosterona

Fisiología del Embarazo:

Glucosa

Vitaminas Hidrosolubl

es

Calcio

Magnesio

Proteínas

Ac. Úrico

Aumento del filtrado glomerular

Aumento de la carga de excreción

Fisiología del Embarazo:

Ganancia de peso (12,5 kg)

Hipertrofia miocárdica fisiológica

Disminución del Peristaltismo

Gastrointestinal

Mayor absorción Gastrointestinal

Ph: 7,44

Anemia Fisiologica

Generalidad

HTA Crónica o Pre existente

HTA Gestacional

Pre Eclampsia

Eclampsia

Semana 20

Pre Eclampsia Leve Pre Eclampsia Grave

PS: 116 ± 12

PD: 70 ± 7

HTA: 140/90 mmHg

Fisiopatología:

Invade las paredes de las arterias espirales, esto convierte la red arterial uteroplacentario en un sistema de baja resistencia

debido a un aumento de la elasticidad

Trofoblasto Extravelloso

Trofoblasto Velloso

Fisiopatología:

Disociación endotelial: 

Aumento de la concentración de vasoconstrictores y agregantes plaquetarios

Disminución de las sustancias vasodilatadoras y antiagregantes plaquetarias

+ angiotensina II, determinan un estado de vasoconstricción

Endotelina 1 TBX A2

NO PGs

PGI NO

Endotelina

TBX A2

Endotelina

TBX A2

Fisiopatología:

Invasión defectuosa del trofoblasto Extravelloso

Arterias espirales no experimentan los cambios específicos del embarazo

Red vascular uteroplacentario no se convierte en un territorio de baja resistencia al flujo sanguíneo

Disociación Endotelial

Vasoespasmo e isquemia local

Hipoxia y daño placentario

Hipertensión Gestacional

Se normaliza 12 semanas luego del postparto

140/90 mmHg

Después de la semana 20

Pre Eclampsia

Después de la semana 20

140/90 mmHg

Proteinuria

Pre Eclampsia Leve

Después de la semana 20

140/90 mmHg

Proteinuria

300 mg/24h

Pre Eclampsia Grave

Después de la semana 20

160/100 mmHg

Hipertensión Crónica

140/90 mmHg

Antes de la semana 20

No se normaliza 12 semanas luego del postparto

Pre Eclampsia sobreimpuesta a Hipertensión Crónica

Eclampsia

Convulsiones tónico - clónicas

Coma

Síndrome de HELLP

Hemolisis

Disfunción hepática

Trombocitopenia

LDH >600ui/l Bilirrubina Total >1.2 mg/dl Descenso de plaquetas

<100.000

Factores de Riesgo

Adolescentes Primer embarazo Embarazo Múltiples Historia Familiar con Pre Eclampsia Mujeres Obesa

Pre Eclampsia previa Diabetes Mellitus HTA Crónica ERC Enfermedades Autoinmune

Leves

Moderados

Diagnostico

Medición de la TA

Determinación de Proteinuria

Cualitativa

Cuantitativa

Exámenes Complementarios

Función Renal

Estudios Hematológicos

Función Hepática

Evaluación Cardiovascular

Fondo de Ojo

Ecografía Renal

Ecografía Hepática

Vigilancia de la Salud Fetal

Tratamiento no farmacológicas

Reposos estricto

Restricción del Na

Reducción de peso

Tratamiento Farmacológico

Tratamiento Farmacológico

Betametasona: 1 Ampolla IM de 12 mg cada 24h, 2 dosis.

Dexametasona: 1 Ampolla IM de 6 mg cada 12h, 4

dosis.

Tratamiento Farmacológico

Sulfato de Magnesio: Dosis de ataque:

5 - 6g IV en 20 min

Dosis de mantenimiento para prevención:

1.5 – 2g IV en 1 hora

IM: 10g (5g en cada región glútea)

Intoxicación:

Gluconato de Calcio: Ampolla de 1g IV lento

Administración de Oxigeno

Manejo en embarazos <34 semanas

Sulfato de Magnesio

Antihipertensivos

Glucocorticoides para maduración fetal

Laboratorio

Control de la diuresis

Control del peso (edemas)

Manejo en Hipertensión Crónica

Evitar crisis hipertensivas hasta lograr maduración fetal

Sulfato de Magnesio

Tratamiento de la Emergencia Hipertensiva

Criterios de Ingreso Hospitalario

Tensión arterial Sistólica 160 mmHg

Tensión arterial Diastólica 110 mmHg

Preeclampsia

Presencia de síntomas neurosensoriales

Oligohidramnios

HTA Gestacional con Tensión arterial Diastólica >99mmHg

HTA con mal control ambulatorio

HTA Cronica + Pre Eclampsia sobreimpuesta

Alteraciones especificas de laboratorio

Interrupción de la Gestación

Cifras hipertensivas refractarias al tratamiento 

Alteración de la vitalidad fetal

Restricción  del  Crecimiento  Intrauterino  Severa

Oligohidramnios severo

Eclampsia 34 semanas

Desprendimiento Prematuro de Placenta 

Impacto de órgano blanco

Tratamiento del Síndrome de HELLP

Corticosteroides en Alta dosis: Dexametasona 10 mg IV cada 12 horas durante

48 horas

Transfusión de plaquetas con recuento de plaquetas <50.000/l

Caso Clínico

Evolución de la Enfermedad: Paciente primigesta de 25 años que cursa una gestación de 34 semanas diagnosticada por ecografía del primer trimestre y fecha probable de parto cierta, consulta por cefalea frontal de 4 horas de evolución y vómitos, en 2 episodios, de tipo alimentario.

Antecedentes Familiares: Madre hipertensa.

Examen físico:

TA: 170/90 mmHg.

FC: 82 por min.

FR: 19 por min.

Tº: 36,6º C

Examen Físico: Paciente lúcida y colaboradora, ubicada en tiempo y espacio, con edema facial, facie abotagada, buena suficiencia cardiorrespiratoria, con edema en miembros inferiores y superiores, resto del examen físico sin particularidades.

Examen obstétrico:

Altura uterina: 29 cm.,

Latidos cardiofetales: 145 por minuto,

Movimientos fetales activos:+,

Tono: Normal,

Maniobras de Leopold: feto único, situación longitudinal, dorso derecho, presentación cefálica.

Dilatación: 0 cm.

Sin hidrorrea ni ginecorragia.

Laboratorio:

Glóbulos rojos: 3.700.000/mm3.

Hematocrito: 30%.

Glóbulos blancos: 7.500/mm3.

Plaquetas: 160.000/mm3.

Creatinina: 0.7 mg/dl.

Uricemia:6.8 mg/dl.

Glucemia: 87mg/dl.

Proteinuria: 5 g/lt.

Eco doppler fetal: Normal.

Diagnóstico: Primigesta, preeclampsia severa con signos de eclampsismo. Alto riesgo.

Tratamiento: Se decide internación y se indica Alfametildopa 2 gr/día. Y sulfato de magnesio dosis de ataque y de mantenimiento, como la TA continua elevada se decide asociar Nifedipina 20 mg/día V.O.

Al 3er día de internación se realiza maduración pulmonar fetal con Betametasona 12,5mg/ 12 hs. IM. (2 dosis).

Al 6to día de internación y debido a que la paciente se encuentra refractaria al tratamiento se decide culminar la gestación por vía abdominal obteniéndose un R.N. vivo de sexo masculino de 2.250gr. de 36 semanas por examen físico. En el alumbramiento se constata un desprendimiento del 15% de la torta placentaria. La paciente pasa a sala con 140/80 mmHg. de TA.

Al 5to día de postoperatorio la paciente es dada de alta ya que evolucionó favorablemente y se encuentra sin medicación antihipertensiva manejando cifras tensionales de 120/90 mmHg

Gracias