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ORGANO NO OFICIAL DE LA ASOCIACION DE INSTITUTOS Y CENTROS MILTON H. ERICKSON DE AMERICA LATINA
Ao 9, N 2, Nueva Era, ABRIL de 2011
Preparado para el Efecto 2000
Editor Responsable: Antonius Mesmricus
"Salvando fronteras, uniendo espritus y corazones"
Creado en los Talleres de Godoy Cruz, Mendoza, Rep. Argentina; y editado en Santiago de Chile
Seminario Internacional con Scott D. Miller, Junio 3 y 4 de 2011, Santiago de Chile
EDITORIAL CONTINUANDO CON LA CONTROVERSIA O AGREGANDO
MAS LEA A LA HOGUERA Aunque algunos puedan acusarnos de ser repetitivos, el Artculo de Fondo de este Nmero est dedicado a un informado artculo de Larry Beutler en el cual cuestiona al movimiento de la terapia basada en la evidencia y las metodologas de investigacin usadas en ese movimiento; El autor nos ofrece sus propias investigaciones para examinar una metodologa que permita investigar y determinar el rol que juegan los factores del cliente y del terapeuta en el logro de resultados teraputicos. Para quienes conocemos a Beutler desde hace aos un ex defensor del movimiento de los tratamientos validados empricamente nos complace observar el cambio de ptica en un investigador influyente en la psicoterapia de Estados Unidos, la cuna de la Terapia Conductual Cognitiva (la otrora reina de la Psicoterapia, destronada por investigadores arteros como Lambert). Nuestro segundo artculo, tiene relacin con los Factores Extra-teraputicos o Factores del cliente, y hemos traducido un artculo conceptual reciente acerca del apoyo social (redes sociales). Consideramos importante recordarles a los terapeutas breves (incluso a los sistmicos), que la vida de las personas no slo se vive dentro de la familia, sino que con los parientes, los amigos, los compaeros de escuela o de trabajo, y en la comunidad. Considrese este artculo como una invitacin/provocacin para pensar/indagar acerca de las redes sociales que todo consultante lleva como fondo con ella cuando conversa con nosotros en el consultorio. Esperamos llegar a ustedes con el prximo Nmero antes que nos veamos en lo de Miller en Santiago de Chile el 3 y 4 de Junio
CONTENIDOS EN ESTE NUMERO
Artculo de Fondo Haciendo importante a la ciencia en psicoterapia: Redefiniendo a la psicoterapia L. Beutler (p. 2) Cartas al Editor (p. 26) Artculo Tangencial Apoyo social: Un mapa del constructo I. Sarason y B. Sarason (p. 32) Rescatando la cultura Latinoamericana (p. 41)
Protjase PPPrrreeessseeerrrvvvaaatttiiivvvooosss EEElll CCCaaammmaaallleeennn Exportation Type
CIDAL, Ind. Argentina Aut. M. de Salud y A. Social,
Cert. N 019, Empresa N 0002
Hipnpolis, Ao 9, N 2, Abril de 2011
Seminario Internacional con Scott D. Miller, Junio 3 y 4 de 2011, Santiago de Chile
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AArrttccuulloo ddee FFoonnddoo
Haciendo importante a la ciencia en psicoterapia: Redefiniendo a la psicoterapia1
Larry E. Beutler
La evidencia sugiere que el bien conocido cisma que existe entre la
ciencia y la prctica puede ser menos sostenida por la intransigencia
de los practicantes que por el fracaso de los cientficos para: (a)
ofrecer un modelo de trabajo para integrar la ciencia a los clnicos y (b)
para reconocer la debilidad de la evidencia de ciertas creencias
ampliamente sostenidas acerca de la naturaleza de los tratamientos
validados empricamente (TEV). La evaluacin cuidadosa del estado
actual de la evidencia aconseja a los cientficos a tomar una
perspectiva ms cuidadosa de por qu los TEV han fracasado en
distinguirse de otros tratamientos y para usar esta informacin para
disear un enfoque ms amplio de la investigacin en psicoterapia.
Palabras clave: tratamientos empricamente validados, metodologa, principios del cambio,
psicoterapia, investigacin informada por la prctica, seleccin sistemtica de tratamientos.
Originalmente, la importancia de este artculo fue preparada y presentada como invitado al
encuentro de 2008 de la Asociacin Psicolgica Estadounidense efectuada en Boston. Fue
originalmente redactado para los clnicos bajo el ttulo Por qu la ciencia importa a los clnicos,
incluso aunque ellos no lo sepan? Sin embargo, como yo estaba revisando la literatura de la
investigacin para desarrollar posteriormente este tema, rpidamente se hizo patente que haba
considerablemente menos evidencia que la que yo haba supuesto para sugerir que la ciencia les
importaba o debiera importarles a los clnicos. Como intent resumir un arsenal de hallazgos
teraputicos, conclu que bajo el ttulo original solamente poda sealar tres puntos relativamente
dbiles: (a) la psicoterapia funciona mejor que la ausencia de tratamiento, al igual que respecto a la
mayora de otros tratamientos para la mayora de los problemas; (b) muchas cosas que son hechas
1 Making Science Matter in Clinical Practice: Redefining Psychotherapy Traducido y publicado aqu sin autorizacin de Clinical Psychology: Science and Practice, Vol. 16, N 3, September 2009 Traduccin: Lic. Pacheco Pereda
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en el nombre de la psicoterapia no funcionan, e incluso pueden ser perjudiciales; y (c) los
terapeutas y los pacientes son importantes para el resultado de la psicoterapia. No haba nada
nuevo all.
Me esforc sin xito por hacer que esos puntos obvios fueran significativos e interesantes,
se me ocurri que el problema era que yo estaba hablando a la audiencia equivocada. Mi
audiencia supuesta de clnicos ya conoca esas cosas. Me di cuenta que los hallazgos cientficos
contemporneos tienen mucho ms que decir a los cientficos que a los clnicos, respecto a cmo
avanzar nuestro entendimiento y la optimizacin de los efectos clnicos. Ms especficamente, me
convenc que los cientficos estaban oscureciendo en forma intencional muchos resultados
importantes debido a una devocin inadvertida hacia un nmero limitado de mtodos cientficos2.
De hecho, llegue a creer que pueden estar usando mtodos y definiendo a la psicoterapia y a la
investigacin informada por la prctica en formas que impedan a los clnicos ser ptimamente
efectivos. Como creo (y aun lo sostengo) que los mtodos cientficos ofrecen la mejor esperanza
para descubrir las formas ms ptimas y efectivas para intervenir en los problemas de la salud
conductual, me obligu a re-pensar lo que la ciencia nos ha dado, y despus identificar la
desconexin entre las afirmaciones cientficas y la evidencia cientfica.
Comenc a revisar mi ttulo Haciendo quela ciencia importe a la prctica clnica:
Redefiniendo a la psicoterapia para capturar las nuevas direcciones que estaba obligado a
tomar. Bajo este ttulo revisado, el objetivo primario de este artculo se convirti en estimular el
dilogo acerca de la naturaleza de las prcticas informadas por la investigacin, que (espero) den
como resultado un rol ms prctico y amigable a la investigacin que el que actualmente es usado
en el movimiento de los tratamientos empricamente validados (TEV).
Para estimular, al mismo tiempo, la discusin deseada y hacer desvanecer la nocin que
haba alcanzado en este punto en el desarrollo y despus en la reconstruccin de este artculo
mientras mantena una objetividad desapasionada, comenc con mis conclusiones. Creo que la
evidencia y el argumento que entregar confirman que hay una imperiosa necesidad de: (a)
establecer un agenda amplia de la investigacin y el armamento asociado de procedimientos para
reemplazar a lo que parece haber dificultado a la ciencia en los ltimos 30 aos; y (b) revisar
nuestra definicin de prctica de la psicoterapia informada por la investigacin, para responder a
esos factores que realmente comprenden a la psicoterapia.
Con el riesgo de ofender a algunos, pero dentro de la gua para la cual fui invitado a
presentar este artculo a la convencin de la Asociacin Psicolgica Estadounidense, ilustrar las
ventajas de las conclusiones y definiciones que propondr al revisar series de estudios
2 [N. de R. Pachueco] Como se advierte aqu que la adherencia en los aos 90 de Bleuter a los tratamientos empricamente validados y a la gua de tratamientos recomendados de la APA, le hizo demorarse ms de una dcada para percatarse que los cientficos estadounidenses slo usan metodologas cuantitativas (el tipo de investigacin que es financiada por los organismos estatales) para estudiar los efectos de la psicoterapia; y reducen a la psicoterapia a tcnicas que emulan a los medicamentos que son estudiados en diseos de doble ciego con asignacin al azar al grupo experimental o al grupo control. Es ms, esos cientficos hablan de dosis para referirse al nmero de sesiones en las cuales se entrega el tratamiento en el formato de un manual.
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coordinados de mi propio laboratorio. Acelerar el tranco para dar nfasis a que este uso de mi
propia investigacin en lugar de otros refleja mi familiaridad con el objeto de estudio; no es una
afirmacin de algn llamado especial a lo que solamente puedo escuchar. Se ofrece no como una
prueba de la validez de los hallazgos que fueron obtenidos en esos estudios, sino que para ilustrar
algunos hallazgos poderosos que han surgido al emplear una secuencia de estudios que surgen
directamente de una decisin explcita de ampliar las definiciones que son aplicadas en la
psicoterapia y en la evidencia basada en la prctica. Des luego, los hallazgos creo que tambin
son interesantes, y sern usados para ilustrar la clase de conclusiones que pueden surgir al
incorporar definiciones amplias de la prctica y de la ciencia, las cuales argumentar como un
fondo para esos ejemplos.
MITOS ACERCA DE LA PSICOTERAPIA VALIDADA EMPIRICAMENTE Siempre la humanidad ha estado interesada en lo que identifica como verdad y cmo
distinguirla de las creencias inadecuadas pero fuertemente sostenidas. Al principio de la historia de
la humanidad, se consideraba que la verdad corresponda a las autoridades religiosas. Las
creencias que eran extraas a esas verdades que emanaban de los profetas y los lderes
religiosos, eran juzgadas como mitos o herejas3. Los primeros cientficos ofrecieron una alternativa
a los pronunciamientos de las autoridades religiosas, basados en el descubrimiento y en la
evidencia observada objetivamente. Los conflictos contemporneos entre el uso de las
intervenciones derivadas de la teora o de la investigacin representan un remanente moderno de
esta antiguo conflicto entre el valor de la autoridad versus la verdad descubierta. La primera
perspectiva coloca relativamente ms nfasis en la visin de acadmicos carismticos, y menos
nfasis en las medidas cuantificables. A la inversa, y quiz una visin igualmente pobre y
peligrosa, la segunda da relativamente ms nfasis al mtodo de conocer que a lo que es
especficamente conocido.
Creo que un paralelo ms oscuro con este conflicto histrico de la visin de mundo, se
encuentra dentro de la misma comunidad cientfica. Al igual que la devocin a los orculos del
conocimiento que eran vistos en pocas pasadas, una perspectiva dentro del campo es la
investigacin informada por la prctica (RIP) que coloca su fe en un mtodo particular de
investigacin, que es usado en lugar de una variedad de mtodos cientficos de investigacin,
donde lo apropiado de las interrogantes planteadas puede variar segn la naturaleza de las
variables estudiadas. En esta visin de la ciencia, uno no tiene devocin a un diseo y constructos
particulares de la investigacin, desarrolla o emplea el mtodo que es el ms razonable para el tipo
de interrogantes planteadas.
3 [N. de R. Pachueco] Y la hereja se eliminaba crucificando o quemando al portador de tan subversivas ideas. Se imaginan qu hubiera ocurrido con los colaboradores de esta prestigiosa publicacin no oficial si sta hubiese sido publicada en la Baja o Alta Edad Media de la psicologa. Viva la libertad de pensamiento que nos legaron los cientficos heroicamente herticos de finales del Renacimiento y de principios de la Edad Moderna! Aunque parece que aun pululan los inquisidores en los templos de las instituciones gubernamentales y privadas que financian la investigacin en ciencias humanas.
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El grado en que el esfuerzo por identificar las psicoterapias TEV o informadas por la
investigacin es visto como evidencia a travs de los lentes de una nica metodologa de
investigacin, cuando hay diversos mtodos competentes disponibles, es el grado en el cual el
cientfico se ha comprometido con el mtodo en lugar de la verdad. Un valor cardinal de la ciencia
es la apretura dentro de un sistema basado en el descubrimiento, que es guiado por las
interrogantes, ms que el mtodo usado para responder a aquellas. Al excluir en forma automtica
ciertos mtodos cientficos respetables a favor de un nico estndar de oro4, los cientficos de
este tipo ha transferido simplemente la autoridad desde una persona a un mtodo.
Permtaseme ilustrar las implicaciones y quiz, incluso el valor de esta afirmacin con un
experimento cuidadoso. Con independencia que usted se considere ms un cientfico que un
practicante o vive versa, responda a las siguientes tres preguntas, segn usted crea en la
preponderancia que han encontrado los estudios cientficos.
1. (Verdadero o Falso) La psicoterapia sera ms efectiva si todo el mundo practicara un
Tratamiento validado empricamente.
2. (Verdadero o Falso) La terapia cognitiva y la terapia cognitiva conductual son ms efectivas
que las formas de terapia relacionales o las orientadas al insight.
3. (Verdadero o Falso) La relacin entre el paciente y el terapeuta determina la mayora de
los resultados significativos que pueden ser atribuidos a la psicoterapia.
Cun seguro est usted que esas conclusiones son verdaderas. Y, cmo ha llegado
usted a este nivel de certidumbre? La respuesta depende de lo que usted ha escuchado decir a
los expertos? O, slo coincide con su propia teora de lo que debiera ser cierto, lgicamente?
O, recuerda un estudio de la investigacin que responde a estas interrogantes?
Los siguientes prrafos inspeccionarn la evidencia para esas creencias, segn se han
derivado de una serie de meta-anlisis que han identificado y evaluado la importancia relativa de
los factores que contribuyen a los resultados de la psicoterapia. He escogido limitar mi discurso a
los resultados de los meta-anlisis debido a que este mtodo est especficamente adaptado para
hablar de los problemas de la replicabilidad y la consistencia en los hallazgos de la investigacin.
En particular, como la literatura es muy vasta como para revidarla exhaustivamente en el artculo
actual, los meta-anlisis evitan los problemas de escoger inadvertidamente resultados para apoyar
una opinin preconcebida.
Los meta-anlisis ofrecen una forma de combinar los resultados entre los estudios y
permiten determinar qu tendencias y efectos estn presentes cuando el potencial de errores que
existe en los estudios individuales estn promediados. El anlisis de los efectos promedio se
4 [N. del T.] El autor se refiere a los estudios experimentales de laboratorio, en los cuales los sujetos con caractersticas equivalentes (diagnstico DSM) son asignados al azar al grupo experimental o al grupo control; este ltimo recibe dosis de tratamiento prescritas por investigadores entrenados en la entrega de tcnicas descritas en un Manual.
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encuentra en todos los estudios disponibles que cumplen con un criterio definido y son reportados
como la proporcin de la curva normal que separa los tratamientos comparados. Esta comparacin
o tamao del efecto (ES), es reportado como el estadstico d.
Debiera decirse que los meta-anlisis no estn exentos de problemas. Por ejemplo, no son
sensibles a las variaciones de los resultados que pueden acumularse debido a los ligeros cambios
en los mtodos de seleccin de los pacientes y los tratamientos implementados, y asumen que
todos los tratamientos dentro de una clase o una subclase son muy similares. Sin embargo, esas
desventajas son compensadas por las ventajas de ser capaces de identificar objetivamente los
patrones entre un amplio nmero de estudios.
AFIRMACION 1: LA PSICOTERAPIA DEBIERA SER MAS EFECTIVA SI TODO EL MUNDO PRACTICARA UN TRATAMIENTO VALIDADO EMPIRICAMENTE Hay muchos cientficos y acadmicos que probablemente aceptaran que esta afirmacin
es verdadera. Como evidencia, probablemente citaran dos cuerpos de estudios de la
investigacin. Uno de aquellos sera extrado de muchos estudios de meta-anlisis que han
demostrado que la psicoterapia es un medio efectivo de tratamiento cuando es comparada con los
resultados de quienes no han recibido tratamiento, un tratamiento retrasado o un tratamiento
placebo (por ejemplo, Beutler et al., 2003a; Shapiro y Shapiro, 1982; Smith, Glass, y Miller, 1980;
Wampold, 2001). Tpicamente, esas comparaciones estiman un ES que vara de d = 0,60 a d > 1,0,
y un promedio alrededor de d = 0,80; testificando la efectividad de la psicoterapia cuando los
pacientes tratados son comparados con los no tratados.
El otro cuerpo de la literatura citado sera el derivado de muchos de los reportes de fuerza
de tarea que identifica los tratamientos que han cumplido con los diversos criterios que han sido
usados para determinar a los TEV. Casi universalmente, esos criterios requieren tratamientos que
han mostrado ser efectivos en dos o ms estudios clnicos con asignacin al azar (por ejemplo,
vase las revisiones de los hallazgos de la fuerza de tarea en Chambless y Ollendick, 2001 y en
Beutler et al., 2003a). Sobre 150 modelos y ramas de la psicoterapia han cumplido con el criterio
establecido por una o ms fuerzas de tarea, y lo han hecho con suficiente solidez como para ser
identificados como empricamente validados.
Desafortunadamente, ambos cuerpos de la literatura son frecuente pero incorrectamente
citados como un apoyo para el valor de los TEV sobre los tratamientos usuales. Sin embargo,
ninguno de esos cuerpos de la literatura ha comparado directamente las psicoterapias en formato
de manual ni las psicoterapias estructuradas que pueden ser identificadas como un TEV, con la
terapia usual (TAU) en los contextos clnicos. Afortunadamente, se han realizado comparaciones
directas de los TEV y los TAU, y es posible una respuesta a la primera interrogante.
En una comparacin meta-analtica de 90 estudios (Shadish, Matt, Navaro y Phillips, 2000),
que compararon tratamientos TEV y un tratamiento en una condicin de tratamiento usual, revel
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pocas diferencias en los beneficios alcanzados. La suma de los diversos promedios ES cercanos a
cero indicaron que los TEV y los TAU obtuvieron resultados equivalentes entre poblaciones de
pacientes, incluidas las muestras clnicamente representativas y las no clnicas.
En un amplio meta-anlisis, que combin los resultados de 302 meta-anlisis, Lipsey y
Wilson (1993) encontraron un resultado similar. Cada uno de los meta-anlisis separados fueron
restringidos a estudios que compararon formas de psicoterapia basada en la investigacin con
intervenciones naturales y tpicamente ofrecidas que estaban ampliamente basadas en modelos
psico-educativos de cambio. Los autores encontraron que los tratamientos muy estructurados, los
basados en la investigacin y los tratamientos naturales usuales aplicados en contextos clnicos y
educacionales no controlados, alcanzaron resultados equivalentes. Al igual que antes, los ES
fueron cercanos a cero.
Sin embargo, un problema con el anlisis anterior es que no diferencia sistemticamente
entre comparaciones que usaron poblaciones clnicas reales y aquellas que usaron poblaciones
anlogas o mnimamente afectadas. El ltimo anlisis tampoco distingui entre psicoterapia
verdadera efectuada por psicoterapeutas y otras intervenciones educacionales, o aquellas que
usaron terapeutas estudiantes.
Un tercer meta-anlisis corrigi los problemas anteriores (Wampold, 2001). Este ltimo
anlisis incluy solamente a aquellos estudios que contrastaron diversos tratamientos dentro de
contextos clnicos reales, que usaron tratamientos que fueron aplicados a pacientes reales y que
fueron efectuados por psicoterapeutas experimentados. Todos los tipos de tratamiento
identificados fueron comparados entre ellos. Los ES promedio obtenidos, asociadas con esas
comparaciones fueron nuevamente cero los tratamientos estructurados y probados no se
diferenciaron de los tratamientos usuales o de los menos estructurados.
Este ltimo estudio tambin suministra una buena ilustracin de las ventajas de usar meta-
anlisis en lugar de una revisin simple subjetiva de estudios para responder a esas interrogantes
importantes. Mientras que el ES promedio fue cero, los resultados de los estudios individuales
variaron entre ellos. Por consiguiente, dependiendo de la inclinacin de uno, una revisin subjetiva
podra dar nfasis a esos estudios cuyos resultados favorecen a los TEV por sobre los TAU (por
ejemplo, Schulte, Kunzel, Pepping y Schulte-Bahrenbert, 1992) o aquellos que favorecen a los TAU
por sobre los TEV (por ejemplo, Emmelkamp, Bauman y Blaaw, 1994). Por lo tanto, no debiera
sorprender que impresionantemente, las revisiones no meta-analticas de la literatura con
frecuencia dan como resultado conclusiones diametralmente opuestas al incluir cuerpos de
investigacin muy diferentes (por ejemplo, Addis y Cardemil, 2007a, b vs. Ollendick y King, 2007).
AFIRMACION 2: LA TERAPIA COGNITIVA Y LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL SON MAS EFECTIVAS QUE LAS FORMAS DE TERAPIA RELACIONALES U ORIENTADAS AL INSIGHT
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Entre los practicantes y los psiclogos acadmicos orientados por la investigacin, es
comn pensar que la terapia cognitiva y la terapia cognitiva conductual son ms efectivas que otros
procedimientos, particularmente las terapias psicodinmica y relacional (Beutler, Williams,
Wakefield y Entwistle, 1995). Esta impresin probablemente proviene de tres fuentes; (a) unos
pocos estudios muy citados que han encontrado diferencias que favorecen a esas terapias; (b) un
meta-anlisis temprano que report esa diferencia, y (c) la popularidad general de la terapia
cognitiva en los estudios de la investigacin y entre los profesionales orientados por la
investigacin.5
Los meta-anlisis confirman que hay amplias variaciones entre los ES cuando los
tratamientos investigados con comparados con grupos sin tratamiento (Smith et al., 1980). Smith et
al. (1980) el meta-anlisis original a amplia escala de la psicoterapia encontr que los Es
variaban desde alrededor de 0,40 a sobre 1,2. En su anlisis, as como tambin en un anlisis de
seguimiento de Shapiro y Shapiro (1982), los ES ms slidos fueron obtenidos por las terapias
cognitiva y cognitiva conductual. Este hallazgo puede haber contribuido a la percepcin que esas
terapias eran ms efectivas que otros modelos de tratamiento.
En la misma lnea, los anlisis que han respondido en forma especfica la interrogante de
los efectos relativos de las terapias cognitivas, es frecuente que haya una dbil tendencia que
favorece a esos tratamientos (por ejemplo, Beutler, Machado y Neufeldt, 1994; Smith et al., 1980;
Shapiro y Shapiro, 1982). Sin embargo, prontamente despus que los meta-anlisis se
popularizaron, se hizo patente que esos estudios diferentes emplearon niveles variados de
estructura dentro de los tratamientos estudiados, proveyeron diferente cantidad de entrenamiento a
los terapeutas en las condiciones diferentes, y usaron mediciones de resultados que variaron
ampliamente en la reactividad. Ms importantemente, esas variaciones fueron agrupadas
sistemticamente en los estudios de diversas comparaciones de tratamiento, y las terapias
cognitivas casi siempre fueron caracterizadas por tener los tratamientos ms estructurados, los
terapeutas ms entrenados, y las mediciones ms reactivas. Las diferencias observadas en los ES
desaparecieron cuando esos artefactos fueron corregidos cuando las tratamientos fueron iguales
de estructurados, cuando las mediciones fueron ajustadas en reactividad, y cuando los
tratamientos fueron entregados con igual habilidad. Posteriormente, esos hallazgos nulos han sido
confirmados en todas las comparaciones meta-analticas sistemticas de las terapias cognitiva y no
cognitiva que han corregido esos factores contaminantes. Las comparaciones sistemticas y 5 [N. de R. Pachueco] Oh, Larry, cmo te persigue tu pasado! En realidad la popularidad de los enfoque conductual y conductual cognitivo entre los practicantes y los investigadores estadounidenses, tiene otros orgenes: (1) poseen una tradicin genuinamente estadounidense relacionada con el empirismo; (2) los conductistas skinnerianos afirmaron arrogantemente que la psicologa conductual era la nica psicologa cientfica; (3) hace muchas dcadas la Asociacin Psicolgica Estadounidense, propiciadora de los TEV y la gua de tratamientos empricamente validados, ha estado dirigida por psiclogos de tradicin cognitiva conductual; (4) el enfoque cognitivo conductual puede investigarse por medio de tratamientos entregados en el formato de un manual, ya que supone que sus tcnicas ocasionan el cambio; y (5) por ltimo, ha sido la psicologa oficial enseada en las universidades estadounidenses. Por ejemplo, un colega amigo me contaba que cuando convers con Paul Watzlawick en Phoenix en el ao 1992, y le agradeci los libros publicados por el MRI, Paul se extra que ese enfoque fuera conocido en Amrica del Sur, ya que en esos aos en los Estados Unidos el modelo del MRI era un enfoque marginal y poco conocido.
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directas de modelos cognitivo y cognitivo conductual con terapia psicodinmica, terapia
interpersonal, terapia experiencial y otros modelos basados en el insight, han fracasado en
encontrar diferencias slidas y confiables que favorezcan a las terapias cognitivas. La primera de
esas comparaciones fue efectuada por Smith y Glass (1977) en un anlisis amplio que incluy a
todos los estadios de consejera y psicoterapia disponibles en esa poca. Esta primera excursin
en el uso de meta-anlisis mostr algunas diferencias a favor de la terapia cognitiva y la terapia
cognitivo conductual, hallazgos que fueron repetidos cuando los autores publicaron su hallazgo en
un libro (Smith et al., 1980). Sin embargo, en el ltimo reporte, los autores corrigieron sus hallazgos
ajustando las variaciones en la reactividad de los resultados medidos y advirtieron que bajo esas
circunstancias, las diferencias desaparecieron. Esto llev a ellos y a los autores de meta-anlisis
posteriores a aceptar lo que ha sido denominado el veredicto del pjaro Bobo (Luborsky, Singer y
Luborsky, 1975). Es decir, todas las terapias, estructuradas o no, y cognitivas o no, producen
resultados esencialmente equivalentes que cuando son probadas una a una (por ejemplo, Berman,
Miller y Masserman, 1985; Grissom, 1996; Shapiro y Shapiro, 1982; Wampold, 2001).
En quiz la evaluacin de meta-anlisis de los efectos de las terapias cognitivas ms
cuidadosamente efectuado, Wampold, Mondin, Moody, Stich, Benson y Ahn (1997), agruparon
todos los tratamientos en clases (por ejemplo, cognitivo, conductual cognitivo, psicodinmico, etc.)
y despus compararon cada clase de tratamiento con las otras clases, y cada tratamiento dentro
de una clase con los otros de la misma clase. La mejor estimacin de una media ES que
representara a esa comparacin fue cero. La terapia cognitiva dio cuenta de menos del 1% de las
variaciones en los resultados entre las terapias. Una introspeccin de esos efectos para trastornos
especficos no cambio el resultado. Las terapias cognitiva y conductual cognitiva mostraron
raramente que superaban a los efectos de las terapias psicodinmica y relacionales. De hecho, en
al menos un meta-analisis reciente que compar la terapia de larga duracin, terapias
psicodinmicas con terapia cognitiva, concluy que al menos entre los pacientes con trastorno de
personalidad y otros problemas crnicos, las terapias orientadas al insight podan ser los
tratamientos de eleccin (Leichsenring y Rabung, 2008). Este ltimo meta-anlisis, se agrega a la
consistencia de la evidencia que poca ventaja para la terapia cognitiva cuando es comparado con
los modelos relacionales y orientados al insight, entre pacientes con ansiedad severa y depresin.
AFIRMACION 3: LA RELACION ENTRE EL PACIENTE DETERMINA LA MAYORIA DE LOS RESULTADOS SIGNIFICATIVOS QUE PUEDEN SER ATRIBUIDOS A LA PSICOTERAPIA Un alternativa a la perspectiva que la investigacin estructurada de los mtodos de
tratamiento (TEV) determina la preponderancia del cambio en psicoterapia, ha sido propuesta por
acadmicos que estn en desacuerdo con el nfasis que los mtodos de investigacin de los TEV
han dado a los diferentes modelos teraputicos. Esta alternativa afirma que los efectos principales
de la psicoterapia se derivan de la cualidad de la alianza interpersonal entre el paciente y el
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terapeuta, ms que la rama de la terapia usada (Nocross, 2002). Este es un argumento persuasivo,
al igual que la creencia que algunos tratamientos son mejores que otros, y atrado la devocin de
un amplio nmero de acadmicos y de un nmero mayor de practicantes. Y al igual que la
evidencia que la psicoterapia es efectiva, hay un amplio rango de investigacin que confirma que
hay una correlacin positiva entre la solidez de la alianza teraputica y el monto de cambio
observado (por ejemplo, Duncan y Miller, 2000; Norcross y lambert, 2006; Wampold, 2001; Westin,
Novotny y Thompson-Brenner, 2004). Sin embargo, esos estudios han dejado sin respuesta la
interrogante de cunto es el rol que posee la relacin teraputica en el modelo de tratamiento. Sin
embargo, esta interrogante ha sido respondida en revisiones meta-analticas de psicoterapia.
Una revisin meta-analtica de estudios sistemticos del rol desempeado por la alianza
teraputica o la relacin en los resultados, revela que la magnitud de esta relacin entre la alianza
de tratamiento y el resultado es sorprendentemente pequea. Por razones metodolgicas, los ES
en esta literatura son generalmente expresados como correlaciones, pero los hemos traducido al
estadstico d en lo que sigue, usando una tabla de la curva normal. Esta traduccin est diseada
para facilitar la comparacin de esos hallazgos con los anteriores. Por un lado, el hecho que las
expresiones de ES a travs de correlaciones siempre da como resultado valores numricos ms
grandes que cuando los mismo ES son expresados como d, lo cual puede dar cuenta parcialmente
al por qu las personas creen a menudo que la relacin da cuenta de una porcin muy sustancial
de la varianza de resultado. En los siguientes prrafos, en que reportamos la correlacin y d, el
lector observar que el resultado no es tan impresionante cuando es expresado en d, que cuando
es expresado en correlacin.
Stevens, Hynan y Allen (2000) reportaron un ES promedio o r = 0,11 (d = 0,03), para
describir el impacto de la relacin teraputica en el impacto. Sin embargo, correlaciones ms
grandes de esas variables han sido reportados por otros autores. Por ejemplo, Horvath y Symonds
(1991) reportaron ES que variaban de r = 0,21 (d = 0,11) a r = 0,26 (d = 0,17); mientras Martin,
Garske y Davis (2000) reportaron una media de r de 0,23 (d = 0,13). Esos ES, consistentes, son
pequeos y tienen un poder predictivo menor que el que frecuentemente se le atribuye. Sugieren
que la relacin teraputica es importante, pero da cuanta de menos de un 7% de la variacin entre
resultados. Esto difcilmente puede calificar como un apoyo acerca de la verdad de la afirmacin de
la relacin.
Qu podemos concluir? Los anlisis resumidos hasta aqu ofrecen un buen argumento que las tres afirmaciones
previas son mitos. La evidencia para ella es dbil. Tomando un punto de vista ms extremo de los
resultados, uno podra argumentar que las tres proposiciones son falsas o estn tan cercanas a la
falsedad, que hacen poca diferencia. Esta conclusin refleja una fuerte preponderancia de la
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evidencia y es reflejada en muchas revisiones meta-analticas replicadas que han respondido a
estas interrogantes, y slo algunas de ellas han sido reportadas aqu.
Hemos postulado que algunas de las razones que pueden dar cuenta, al menos
parcialmente, de por qu los cientficos y los practicantes sostienen esas creencias sin apoyo, a
pesar de su desconexin con la evidencia disponible. Esas creencias pueden ser el producto del
entendimiento selectivo o el malentendido de los hallazgos de la investigacin, o (como en el caso
de la afirmacin 3) puede ser una interpretacin deficiente de los significados diferenciales de las
correlaciones y d. Sin embargo, independientemente de la razn, el hecho que esas creencias
sean sostenidas por cientficos que estn estudiando a la psicoterapia, puede impedir el avance de
hallazgos cientficos ms sorprendentes, debido a la ceguera de los cientficos al estar usando y
abogando por mtodos de investigacin que no llevan a un entendimiento ptimo de los efectos de
la psicoterapia.
No ofrezco estas conclusiones a la ligera. Pero, tengo he sido obligado a ello en la medida
que he inspeccionado cuidadosamente la consistencia de un amplio cuerpo de investigacin
disponible (recuerde, no comenc escribiendo este artculo con esas creencias, las desarroll
mientras lo escriba). Este problema de entender qu puede hacer la evidencia cientfica para
mejorar la prctica clnica me ha llevado a adoptar una serie de artculos de fe, o si usted prefiere,
postulados de trabajo, que pueden ayudar a clarificar las implicaciones de los hallazgos antes
descritos.
Cinco artculos de fe relacionados con la investigacin en psicoterapia En base a los 40 aos de experiencia que he dedicado a la tarea de buscar la verdad6 en
la prctica clnica, como cientfico, como practicante, como profesor, como un consultor y como un
paciente de psicoterapia, he extrado cinco conclusiones bsicas. Las he denominado Artculos de
fe, en la medida que contino estando en desacuerdo con ellos.
La evidencia basada en creencias slidas y buenas intenciones, por si sola, solamente
funciona en un tiempo breve. A travs de los ms de 100 aos de historia de la psicoterapia, la
prueba principal de la eficacia de cualquier intervencin ha sido la creencia del terapeuta,
usualmente basada en la experiencia estimulada por la teora de una autoridad carismtica
(Cummings y ODonohue, 2008). Cummings y ODonohue argumentan que cuando los lderes de
opinin de nuestro cambio reemplazan la bsqueda por el descubrimiento, somos poco diferentes
a la religin y el resultado es una torre de Babel alrededor de lo que es cierto o lo que realmente
dijo el Gur original.7 El nexo de este conflicto est en la tendencia a atribuir a los lderes un grado
de infalibilidad y ser una marca verdadera segn el nmero de seguidores, en lugar de la validez 6 [N. de R. Pachueco] Bien Larry! Me encanta tu congruencia en la adherencia a una de las definiciones de ciencia. 7 [N. del T.] Recomendamos leer el excelente y divertidsimo artculo escrito por los Chicagos Boys, y publicado en Hipnpolis, Ms Hallazgos Arqueolgicos y Etnolgicos en el Oscuro y Tardo Siglo 20, El Grupo Terrestre Casi-Religioso Conocido Como Los Terapeutas. Ao 2, N 10, Diciembre de 2004.
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demostrada de las afirmaciones que uno pronuncia. La fe dada a esos pronunciamientos, en
ausencia de una evidencia ms sustantiva y replicable a esas verdades, ha probado poseer un
valor limitado. La fe en ausencia de evidencia es extravagante. Po ejemplo, si uno piensa en
muchos sobrevivientes de los huracanes Katriba, Rita e Ike, que tuvieron fe que sus casas
sobreviviran a las tormentas; que las viviendas en Nueva Orleans resistiran; que seran
rescatados; y que el FEMA ira en su ayuda. Actualmente, tres aos despus del huracn Katrina,
centenares de personas que tenan esa fe estn fallecidas, las casas aun estn en peligro, y miles
aun no han sido capaces de reconstruir sus casas o reubicarse en forma permanente.
En psicoterapia, las intervenciones cuya evidencia se apoya en una verdad transmitida
han disfrutado de amplia aceptacin. Programas como la terapia de renacimiento [rebirthing
therapy], terapia de reprogramacin [therapy reprogramming], terapia de vidas pasadas [past lives
therapy], terapia de memorias recuperadas [recovered memory therapy], y muchas otras que estn
basadas en una racionalidad suministrada por un lder carismtico y creble, en lugar de la
evidencia cientfica, han estado bajo fuego cuando ocurren incidentes que revelan su habilidad
para daar a otros (Beutler, 2000; Lilienfeld, Lynn y Lohr, 2003). En algunos casos, como en la
terapia de renacimiento, el resultado ha sido la muerte; en otros, como en la terapia de
reprogramacin, ha sido la destruccin psicolgica de la vida y de familias (Beutler, 2000; Public
Broadcasting System, 1995). Esos ejemplos pblicos de efectos dainos de la psicoterapia son a
menudo tan impresionantes que se han convertido en encabezados, los que invariablemente
daan la reputacin de los psicoterapeutas y de la psicoterapia.
Por ejemplo, cuando se revel en un diario y en posteriores historias televisivas, que la
terapia de renacimiento haba producido la muerte de una nia de 10 aos, los efectos se
extendieron y todas la psicoterapia fue daada (Mercer, Sarner y Rosa, 2003). Los psicoterapeutas
de todo tipo son obligados a compartir la culpa.
En adicin a la confianza en la autoridad de otros o de una teora, es usado un estndar
ms invasivo y potencialmente insidioso (por ejemplo, Beutler, 2000; Lilifeld, 2006). Es decir, la
experiencia personal. Las buenas intenciones y las creencias personales basadas en
experiencias idiosincrsicas son lejos el mayor estndar usado entre los clnicos de todas las
tendencias para determinar la efectividad. He escuchado esos sentimientos expresados
recientemente por un miembro de la National Alliance for the Mentally Ill, cuyo competencia era
atribuida a los 10 aos de experiencia con su propio hijo bipolar. Este individuo, que actualmente
est a la cabeza de un programa de tratamiento residencial muy influyente para pacientes con
Trastornos Bipolar, dijo, El grado acadmico no da cuenta de lo que una persona sabe. Lo que
cuenta es la experiencia, y la he estado teniendo estos ltimos 10 aos. No es muy fcil remover
este comentario anti-intelectual y anti-cientfico de aquellos profesionales clnicos de cualquier
ralea que argumentan que su experiencia es ms adecuada y valiosa en su tratamiento que algo
que pudiera surgir del estudio cientfico o acadmico.
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Desde luego, hay algunas correcciones dentro de la visin del pblico que ocurren cuando
los errores de la experiencia son tan impresionantes, que es obvio que no se han llevado los
estudios de la investigacin a la prctica. Basarse en la experiencia personal, y especialmente en
la experiencia de otros, con independencia de la buena voluntad y las buenas intenciones,
constituye un dbil apoyo ante la opinin pblica.
Pero, desde luego, si la experiencia lleva a una mayor precisin y validez del conocimiento,
entonces se deducira que habra una homogenizacin gradual del conocimiento con el paso del
tiempo. Gradualmente, con la experiencia, rechazaramos las teoras inefectivas y consideraramos
solamente a aquellas que funcionan para poblaciones especficas. La multitud de psicoterapias
inefectivas y dainas (Lillifeld, 2006) que estn construidas en base a la experiencia y las buenas
intenciones, rpidamente se consolidaran en unas pocas que se aproximaran a la verdad. No
tendramos Terapia de renacimiento o Terapia de reprogramacin, ni sus asociadas dainas
(Beutler, 2000).
Las alternativas a la ciencia, socialmente derivadas, como el fundamento de la verdad
clnica, tambin proveen una dbil proteccin contra la inefectividad y la mala prctica.
Histricamente, se han usado pblica y legalmente tres criterios para determinar si un tratamiento
es efectivo: (a) una comunidad estndar de prctica comn; (b) un estndar legar de una minora
respetable; y (c) un estndar de salud pblica de costo efectividad (Beutler, Clarkin y Gongar,
2000). Los dos primeros estndares derivados socialmente y comnmente aceptados, han sido
aplicados tradicionalmente para determinar cundo un procedimiento puede ser considerado como
mala prctica. El tercero ha sido usado hace mucho tiempo en la salud pblica para determinar el
valor clnico y el reembolso de un tratamiento o un programa de tratamiento.
El estndar de la prctica comn requiere que el enfoque de tratamiento de uno sea
reconocido y aceptado por otros practicantes en la comunidad de uno. En realidad, requiere que el
procedimiento sea mostrado en el uso comn o diario. En otras palabras, debe haber evidencia
que el tratamiento es popular (Black, 1990; Klerman, 1990). Este estndar se apoya en la
evidencia que otros individuos entrenados en forma similar y que sean experimentados lo
practiquen en formas similares y con tratamientos similares.
El estndar de la minora respetable surge de los casos legales, especficamente cuando la
prctica comn no fue sensible a la emergencia de tratamientos que aun no son populares. Este
estndar reconoce que el campo de la salud pblica no siempre tiene una perspectiva
consensuada de lo que es efectivo. Este estndar requiere una demostracin que un minora
significativa de practicantes compartan la creencia que ha sido articulado en procedimientos
legales y que se ha definido un estndar de la prctica (Furrow, 1980; Klerman, 1990).
Desafortunadamente, un caso legal (Hood vs Phillips, 1976) ha definido a este estndar en
una forma que asegura virtualmente que todos los que no estn protegidos por la regla de la
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prctica comn pueden ser protegidos de la mala prctica, pueden reclamar la proteccin de la
minora respetable. Este caso legal define a la Minora Respetable como seis individuos que
comparten una opinin favorable del tratamiento, y una nica articulacin escrita de cmo el
tratamiento es hecho, como una evidencia adecuada de su valor (Beutler et al., 2000).
El tercer estndar fue originalmente usado para colocar a prueba la eficacia de los
programas de la salud pblica gerenciada, y en una forma modificada contina teniendo el mayor
peso en la discusin contempornea del valor de un tratamiento (Aaron, 1996). Se contrasta el
nmero de personas que recibieron el procedimiento con el costo de la distribucin de esos
servicios, como una medida de los efectos. De este modo, una tratamiento suficientemente bueno
es aquel que es entregado a muchas personas sin que cueste nada.
Ninguno de estos tres criterios pblicos para evaluar la eficacia suministra un medio para l
evaluacin objetiva del cambio. Y de ah sus fallas. Esos tres criterios legales requieren un anlisis
de cmo el tratamiento es entregado, en lugar que uno mida cunto cambio se ha producido. Y, el
criterio para la experiencia es siempre ms experiencia. No hay una proteccin contra la opinin no
fundamentada, la profeca de auto-cumplimiento, o la obtencin de provecho propio, y debido a
este ninguno de los criterios suministra una proteccin verdadera contra un tratamiento que sea
daino, pero ampliamente usado y barato.
Aunque ha habido una mejora emergente en los estndares de las deliberaciones de la
corte y en la poltica de salud pblica, como una funcin de apoyarse en los hallazgos de la
investigacin cientfica objetiva y sistemtica (por ejemplo, Daubert vs Merrell Dow farmacutica,
1993), la atraccin de esos criterios insustanciales sigue siendo fuerte. En realidad, el valor de los
estndares cientficos es verificado por la evidencia que han ocurrido cambios en esos criterios. El
apoyo creciente en hallazgos cientficos ha trado un aumento concomitante en la estabilidad y en
replicabilidad en el campo legal y de la salud pblica.
Los estudios clnicos con asignacin al azar de los sujetos son una opcin cientfica viable
para responder a algunas interrogantes de los tratamientos. Cuando el NIMH decidi financiar el
Programa Colaborativo del Tratamiento de la Depresin en los aos 1980, fue una idea innovadora
e interesante. Recuerdo una reunin de la Sociedad de Investigacin en Psicoterapia (SPR) en
1986 una reunin que organic en el Wellsley College en la cual es conferencista invitado, el
Dr. Gerald Klerman, que estaba a la cabeza del NIMH, present el uso de los diseos con
asignacin al azar (RCT) como una forma viable para estudiar la psicoterapia. Dio nfasis a que
debamos comenzar a ver a la psicoterapia como vemos a la aspirina. Es decir, cada forma de
psicoterapia debe tener ingredientes conocidos, debemos conocer cules son esos ingredientes,
deben ser enseados y compartidos por los terapeutas, y deben ser administrados en una forma
uniforme y consistente dentro de un estudio dado. Al servicio de esos objetivos, se iniciaron los
mtodos de investigacin RCT y se convirtieron en la metodologa requerida para determinar el
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estatus como un TEV. La fortaleza de la metodologa RCT fue que poda indagar acerca de los
ingredientes especficos de un tratamiento. Desde el comienzo, se implic o se afirm
abiertamente que esos efectos especficos eran las cosas que formaban parte del modelo de
cambio usado por el terapeuta (Elkin, 1994). Todas las otras influencias eran y son consideradas
como incidentales al tratamiento, e incluan las variaciones del terapeuta en la entrega del
tratamiento, los aspectos de la relacin de trabajo, las habilidades del terapeuta, y los factores no
diagnsticos del paciente. En realidad, hay un gran esfuerzo por asegurar que las influencias de
todos esos factores son eliminados o son mantenidos en un nivel constante. Es esta lgica de los
RCT que exige que los terapeutas sean entrenados en un criterio de desempeo. En un RCT ideal
para la psicoterapia, todos los terapeutas en un tratamiento dado seran idnticos (varianza del
terapeuta en la varianza de error) y todas las terapias operaran dentro de una relacin de trabajo
equivalente.
Algunos acadmicos recientes (por ejemplo, Addis y Cardenil, 2006), cuando se enfrentan
a los problemas que el entrenamiento en el formato de un manual puede asfixiar la creatividad y la
individualidad de los terapeutas, han argumentado que los CTS no estn diseados para restringir
la flexibilidad ni la creatividad personal de los terapeutas (p. 151). Pero, de hecho, esta afirmacin
es diametralmente opuesta al paradigma bsico de los RCT. La fortaleza de los diseos RCT es
que controlan o eliminan las variaciones de todas las variables conocidas que no son partes
especficas del tratamiento, e intentan programar o controlar todos los aspectos que son la parte
activa del tratamiento. La mayora de las terapias estudiadas como ETV consideran que la relacin
es un factor comn importante o un moderador, pero no un ingrediente especfico de la
intervencin. En ese grado, los estudios cientficos de esos tratamientos intentaran controlar el rol
de la relacin entrenando a todos los terapeutas para que tengan el mismo nivel de habilidad de la
relacin o eliminaran la influencia de esta variable al reducir su contribucin a cero.
Creo que los clnicos tienen una mayor apreciacin por los efectos especficos de la
relacin teraputica que los acordados por la lgica de los diseos RCT. Los clnico,
probablemente intentaran raramente asegurar que ocurre la misma relacin de trabajo con cada
paciente, o aplicar el tratamiento en la misma forma a todos ellos. De este modo, entre los clnicos,
las afirmaciones de Addis y Cardemil (2002), que la flexibilidad y la creatividad son permitidas en
los estudios clnicos controlados, sera consistente con sus propias creencias y la prctica clnica.
Sin embargo, esa flexibilidad disminuira la fortaleza de los diseos RCT y violara sus supuestos
fundamentales, que estn basados en permitir que ocurra una nica variacin sistemtica
permitida en la variable independiente (tratamiento), mientras se controlan todas las dems al
mantenerlas en un nivel constante. Si se fomentara esa flexibilidad, se perdera el poder de los
RCT. Es difcil imaginar por qu entonces los cientficos, como en realidad lo hacen, entrenaran a
los terapeutas dentro de cada tratamiento, para alcanzar un nivel elevado de confiabilidad
mientras ms elevado, mejor. Cul es nivel de confiabilidad perseguido para demostrar que todos
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los terapeutas estn comportndose en una forma similar? Una confiabilidad ideal de 1,0 indicara
equivalencia. Para lograr este ideal, es que los cientficos entrenan y re-entrenan a los terapeutas,
y prescinden de los que se apartan del estndar. Los terapeutas particularmente creativos son
entrenados para recapturar el estndar original confiable o son eliminados del anlisis por ser no
representativos.
Desde la perspectiva de la mayora de las ramas de la psicoterapia, la calidad de la
relacin es muy considerada para establecer una plataforma comn que hace posible la aplicacin
del tratamiento real, ms que ser una parte especfica y fundamental del efecto del tratamiento.
Es decir, es estudiada despus el hecho, un procedimiento que es necesario y un reconocimiento
implcito que el entrenamiento ha fracasado en su esfuerzo para mantener a esta variable en el
mismo nivel entre los terapeutas y los pacientes. No se ha considerado seriamente la posibilidad
que diferentes pautas o relacin caracterizan a la aplicacin efectiva de procedimientos diferentes.
En la reunin de la SPR en 1986 hubo una gran resistencia a la proposicin de Klerman
que el paradigma de la investigacin fuera traducido en un modelo RCT estrecho; principalmente
debido a que limitara la psicoterapia a una evaluacin de lo que terapeuta hizo con un grupo de
pacientes diagnosticados (Klerman, 1986). Ese enfoque ignorara la compatibilidad de las
caractersticas personales e interpersonales de los terapeutas y los pacientes implicados. Ignorara
la importancia de la relacin teraputica.
A pesar de las limitaciones de los diseos RCT. Hemos aprendido algunas cosas
interesantes desde la llegada de los RCT a la psicoterapia, y esta metodologa se ha expandido
debido al movimiento por los TEV. No me estoy refiriendo aqu a la importancia y al valor de los
tratamientos que constituyen muchas listas de TEV ahora disponibles (Beutler, 2004; Beutker et al.,
2003a; Chambless y Ollendick, 2001). La evidencia citada en los prrafos anteriores no ha
demostrado el valor de esas listas para la optimizacin o el aumento de la efectividad de la
psicoterapia. La comparacin una a una de las psicoterapias diferentes sugiere que la mayora de
las terapias efectuadas bajo el formato de un manual son equivalentemente efectivas, y no son
sustancialmente diferentes de la mayora de las terapias lgicamente desarrolladas.
Creo que es ms interesante la evidencia paradojal que mientras que los tratamientos
efectuados bajo un manual obtienen resultados equivalentes, los estudios RCT nos han mostrado
que las mismas psicoterapias son infectivas e incluso dainas (Beutler, 2005; Lilienfeld, 2007;
Lilienfeld et al., 2003; Singer y Lalich, 1996). Parece ser ms fcil identificar a un mal tratamiento a
que uno bueno, y stos dan crdito al veredicto del pjaro Bobo. En estudios RCT se ha
encontrado un nmero sorprendentemente elevado de tratamientos bien conocidos que son
inefectivos o incluso dainos. Esos tratamientos incluyen a tratamientos como la Educacin y
Resistencia al consumo de drogas, Terapia de recuerdos recuperados que es usada para tratar a
vctimas femeninas de violacin, Terapia de duelo para violencia domstica, terapias Expresivo-
Experienciales, y los tratamientos ms ampliamente usados para los efectos agudos del trauma en
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masa, Critical Incident Stress Defiebring (Lilienfeld, 2007). Cuando se comparan con el no
tratamiento o el tratamiento placebo, las revisiones de meta-anlisis de algunas intervenciones
ampliamente aceptadas obtienen ES que son negativos. Es decir, algunos de los tratamientos de
uso comn hacen que las personas empeoren, incluso cuando los efectos de los terapeutas son
reducidos al mximo posible. Es decir, el resultado promedio al recibir ese tratamiento es el
deterioro.
Si lo anterior nos dice algo, es que cuando se encuentra que algunas formas de
psicoterapia son efectivas, puede ser a pesar del tratamiento, no debido a l. El paciente, el
terapeuta, o la forma en que son apareados, pueden compensar los efectos negativos de las
tcnicas teraputicas, para facilitar el cambio. Es decir, los efectos beneficiosos del proceso
teraputico pueden surgir debido a los aspectos resilientes de los pacientes, las cualidades
teraputicas de las personas cosas que no pueden ser asignadas al azar a los tratamientos o
de intervenciones que no pueden ser entrenadas al azar. Esto me lleva al cuarto artculo de fe.
Algunas interrogantes de la investigacin no son respondidas efectivamente con los
diseos RCT, y son mejor respondidas por estudios naturalistas y cuasi-experimentales. Aunque
los resultados comparativos de los TEV han fracaso, los acadmicos que aplican los estudios RCT
a la psicoterapia continan asegurando que solamente los estudios con asignacin al azar son lo
suficientemente cientficos para suministrar evidencia creble acerca de la eficacia de la
psicoterapia (Chambless y Hollon, 1998). Sin embargo, muchos acadmicos de los TEV estn
comenzando a reconocer que la debilidad de los resultados puede indicar que las influencias
reales en la psicoterapia incluyen efectos que estn asociadas con variables de aspectos de la
terapia que no se distribuyen al azar, la relacin y el paciente (Castonguay y Beutler, 2006; Duncan
y Miller, 2006). Ya sea que la variable sea o no capaz de ser asignada al azar, eso no debiera
condicionar la atencin de los cientficos. En realidad, hay muchos constructos que son centrales
en las ciencias no psicolgicas que no son apropiadas o no es posible estudiarlas a travs de
asignacin al azar. La asignacin al azar no debiera ser una condicin clave para la seleccin entre
los procedimientos metodolgicos, aquellos que son apropiados y sensibles al tipo de
caractersticas que estn siendo estudiadas. Ni la teora del Big Bang ni la teora de la evolucin de
las especies han estado sujetas a estudios controlados con asignacin al azar, pero son pocos los
que dudan de su importancia. No han sido excluidos del estudio cientfico los desastres naturales,
los eventos terroristas ni el movimiento de las estrellas debido a que no pueden ser asignados al
azar-
De igual manera, la personalidad del terapeuta y de los pacientes, los valores
interpersonales, el gnero del terapeuta y del paciente, las habilidades sociales y el nivel de
vnculo, no siempre son capaces de ser asignadas al azar y, sin embargo, poseen suficiente valor
cientfico para que se les otorgue consideracin cientfica como parte de los efectos especficos de
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la psicoterapia. La influencia de algunas de esas variables que no pueden asignarse al azar han
sido objeto de meta-anlisis, y los ES pueden ser comparados con los obtenidos de las variables
que ha estado sujetas a estudios RCT. Por ejemplo, un meta-anlisis de Beutler et al. (2003a)
revel que los factores de la relacin (d = 0,17) y las caractersticas personales y profesionales de
los terapeutas (d = 0,30) daban cuenta de significativamente ms de la varianza de resultados que
la asociada con la intervencin del modelo usado (d promedio < 0,00). Todos esos hallazgos
sugieren que muchos contribuyentes extra-intervencin a la psicoterapia son dignos de ser
incluidos dentro de nuestra definicin de psicoterapia. Contribuyen en forma slida y consistente al
resultado del tratamiento, al igual que los aspectos ms formales de las intervenciones en si
mismas. Esas observaciones subyacen a la importancia del quinto artculo de fe.
Se requiere cambiar las definiciones de psicoterapia y de prctica informada por la
investigacin [RIP] que es usada en la investigacin, para avanzar en nuestro entendimiento de su
importancia. El artculo de fe como es articulado en el encabezado, ha llevado a mis colegas y a m
a cambiar la definicin de la investigacin de psicoterapia y de RIP. La perspectiva estrecha
sostenida por la mayora de los paradigmas de la investigacin de TEV, no slo es inadecuado
cuando se estudian caractersticas, cualidades y variables que no son apropiadas o no son
capaces de ser asignadas a las personas al azar, sino que es inconsistente con la forma en que
esas variables son concebidas en el trabajo clnico. Dben ser consideradas dentro del contexto de
la psicoterapia las variables que forman parte de la persona del terapeuta, o que son capturadas
dentro de las disposiciones de respuesta del paciente, y aquellas que indican un grado de encaje
entre la terapia seleccionada y el paciente. Esas variables son, o debieran ser, centrales en el
desarrollo de tratamientos efectivos en la prctica clnica, y debiera otorgrseles igual atencin
dentro del contexto de la investigacin de la psicoterapia. Garantizan el estudio como parte de y
central a aspectos especficos del proceso psicoteraputico, no slo como correlatos interesantes
pero incidentales de lo que es una psicoterapia compuesta de procedimientos desintegrados.
De acuerdo a esto, nuestro grupo de investigacin ha redefinido a la psicoterapia con
propsitos de la investigacin para ser ms consistente con las definiciones operacionalizadas
dentro de la prctica clnica. Creemos que separar a la persona del terapeuta de los actos de la
psicoterapia en la forma sugerida por la metfora de los medicamentos propuesta por Klerman
es insoportable en la investigacin de la psicoterapia. Si, como hemos propuesto, esos aspectos
del carcter, preferencia, encaje, y expectacin, contribuyen en forma ms consistente y fortalecen
el poder predictivo en la evaluacin de resultados, ms que los aspectos tcnicos de las
intervenciones, entonces aquellos son el tratamiento.
Especficamente, definimos a la psicoterapia, tanto en las aplicaciones clnicas como de la
investigacin, como sigue: El manejo teraputico, control y adaptacin de los factores del paciente,
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factores del terapeuta, factores de la relacin, y factores tcnicos que estn asociados con
beneficios y cambio til.
Cambiar las definiciones desde los constructos derivados de las teoras de la
psicopatologa y la psicoterapia, a la integracin del paciente, al terapeuta, a la intervencin y a los
componentes de la relacin, lleva a un matrimonio entre mtodos de tratamiento (Nathan y
Gorman, 2002); predictores participantes, y relaciones con apoyo emprico (Norcross, 2002).
Concomitantemente, el cambio en la forma que la psicoterapia y la evidencia de la investigacin es
definida nos aparta de apoyarnos en un rango estrecho de mtodos por medio de los cuales
extraer la verdad y un rango estrecho similar de modelos y pacientes (por ejemplo, RCT), a la
investigacin de uno o ms principios informados por la investigacin de la terapia efectiva (Beutler
et al., 2000; Castonguay y Beutler, 2006). Tambin movilizar al campo para analizar el rol de
dinmicas dimensionales e interacciones entre actividades del terapeuta, pacientes y
caractersticas del problema (severidad, personalidad, etc.) y terapeutas, en lugar de mantener una
visin esttica y categrica del proceso que actualmente domina al campo.
Para ilustrar las diferencias que seran invocadas al ampliar esas definiciones de
psicoterapia y de RIP, la siguiente seccin de este artculo resumir en forma breve cuatro
estudios, los que espero ilustrarn cmo un rango amplio de mtodos cientficos, controlado, cuasi-
experimental y naturalista, pueden ser aplicados como un programa coordinado de investigacin
cuyo resultado converge en hallazgos importantes. Aunque algunos de los resultados son
interesantes, estoy presentado esos estudios con un propsito ms amplio. Es decir, ellos
ejemplifican la interdigitacin del uso de mtodos cientficos mltiples con el propsito de de
analizar las interacciones entre muchas variables complejas. Son estudios que mis colegas,
estudiantes y yo hemos dirigido. Los ofrezco aqu, en lugar de ejemplos de otras investigaciones,
por dos razones: (a) estoy ntimamente familiarizado con cada uno de los estudios, y (b) no he
encontrado ejemplos de otros estudios que hayan utilizado en forma sistemtica un conjunto de
mtodos controlados y naturalistas en una secuencia convergente.
El primer estudio a ser reportado fue un estudio prospectivo, cuasi-RCT, que us datos
archivados para identificar y luego validar en forma cruzada los principios del cambio estratgico y
los mtodos de medicin de variables importantes (Beutler et al., 2000). El segundo estudio
(Beutler et al., 2003b) ilustra la combinacin de un RCT y un anlisis de regresin que ilustra
algunas de las fortalezas de esos mtodos cuando se usan juntos para enfocarse en la interaccin
entre el terapeuta, intervencin, relacin y encaje del tratamiento y el paciente. El tercer estudio
(B.E. Johannsen y L.E- Beutler, datos no publicados) fue un estudio intercultural que busc validar
dos principios bsicos del cambio que haba sido identificado en los dos primeros estudios. Se
utiliz un diseo cuasi-experimental para inspeccionar el encaje de la terapia y los factores del
paciente. Y en el cuarto estudio (S. Kimpara, L. Henderson y L.E. Beutler, datos no publicados) fue
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una validacin cruzada naturalista de la aplicabilidad clnica de dos principios de tratamiento que
haban sido identificados en las primeras investigaciones.
En conjunto, esos estudios suministran una estimacin ES razonable de las ganancias en
los ES que estn asociados con la integracin de dominios de mltiples variables y una definicin
amplia de la psicoterapia. Esos estudios ilustran la aplicacin de elementos mltiples de diseo
para obtener un panorama ms amplio de a terapia ptima, que la que es posible al usar slo una
metodologa RCT.
Estudio 1: Beutler et al. (2000) emprendieron un estudio cuasi-RCT de tres fases de
variables que predicen y determinan la efectividad de la psicoterapia. El estudio comenz con una
exhaustiva revisin de ms de 2.000 estudios de resultados para definir y validar despus el rol de
las caractersticas del paciente y el terapeuta, el encaje del tratamiento con el paciente, y la
relacin teraputica que est asociada con los resultados. Esta revisin tambin suministr los
datos por medio de los cuales extraer los hallazgos existentes de 15 principios hipotticos que
describen la relacin entre esas variables y los resultados.
La primera fase del estudio identific al paciente y a las cualidades del tratamiento que
haban sido asociadas directamente con los resultados, as como tambin con aquellos que
constituyeron dadas bien apareadas de paciente y tratamiento. Esta fase tambin dio como
resultado una articulacin de principios clnicamente amigables que predijeron cmo emergeran
los resultados en la medida que esas variables interactuaban entre ellas. En la segunda fase del
estudio, se desarrollaron instrumentos para medir las variables que haban sido el fundamento para
esas hiptesis estratgicas. Esos instrumentos fueron diseados para abarcar los factores del
terapeuta, las cualidades de la relacin teraputica, y las dimensiones que constituyeron un buen
tratamiento. Las cualidades del paciente fueron cubiertas a travs se puntuaciones clnicas
independientes; aspectos de las intervenciones que fueron asociadas con buenos resultados
fueron evaluadas por medio de puntuaciones de clnicos experimentados y entrenados; y aspectos
del buen encaje entre el paciente y el tratamiento fueron medidos por medio de la combinacin de
dos conjuntos de puntuaciones que representaron las caractersticas del paciente y del tratamiento.
La tercera fase del estudio suministr una puesta a prueba directa de las hiptesis
estratgicas por medio de la utilizacin de un conjunto de datos archivados de 289 sujetos. Los
participantes representaban el espectro depresivo y trastorno de abuso de sustancias, y fueron
extrados de cuatro muestras diferentes RCT y de una muestra de tratamiento naturalista. Los
tratamientos utilizados fueron siete modelos de tratamiento en formato de un manual, un
tratamiento farmacolgico en formato de un manual, y una condicin de tratamiento usual (TAU).
Todos los pacientes haban sido asignados al azar a uno del subconjunto de los tratamientos, y
dentro de cada grupo, los terapeutas fueron entrenados para usar uno de los manuales de terapia
y haban sido asignados al azar a la intervencin. Los datos de los pacientes que ingresaron a este
estudio fueron derivados de las mediciones desarrolladas en la segunda fase del estudio, y fueron
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completados despus que clnicos (con grado acadmico de PhD) hubieron escuchado las
grabaciones al ingreso y revisaron las mediciones de personalidad y sintomatologa pre-asignadas
realizadas al ingreso. Los procedimientos teraputicos usados, la calidad de la relacin de trabajo,
y el encaje del paciente y el tratamiento fueron extrados de puntuaciones de la primera y la ltima
sesin de psicoterapia, por medio de las mediciones del proceso de la terapia desarrolladas en la
fase dos. Los resultados fueron evaluados a travs de medidas estndar de bienestar psicolgico
(depresin y ansiedad) tomadas antes y despus de la terapia. Las puntuaciones de las
actividades de la terapia y el encaje de la terapia a las caractersticas del paciente, fueron
aplicadas a los pacientes en los nueve tratamientos distintos por personas entrenadas, y se
ocultaron las puntuaciones para asegurar que todas las mediciones fueran independientes y
uniformes.
Los datos fueron analizados por medio de una serie de modelos de ecuaciones
estructurales con anlisis post hoc de relaciones especficas. Los resultados dieron apoyo a 13 de
las 15 hiptesis originales. Las 13 hiptesis fueron reencuadradas para asumir la forma de
principios estratgicos que pudieran ser usados para informar y guiar al terapeuta y prestar
asistencia al desarrollo de un plan estratgico para el tratamiento. Se derivaron cinco principios
adicionales de un anlisis de consenso de las puntuaciones de los clnicos para el tratamiento con
pacientes peligrosos y se aadieron al total. De este modo, se extrajeron 18 principios gua,
representando en forma diversa sugerencias acerca de la relacin teraputica, asignacin de un
contexto para la terapia (intensidad del tratamiento, local, modo y formato), implementacin de
clases comunes de intervenciones (intervenciones directivas y de insight, y procedimientos de
regulacin emocional), y adaptacin de las intervenciones para acomodarse a los aspectos
moderadores de la personalidad del paciente.
Especficamente, los hallazgos determinaron que algunos aspectos del tratamiento estaban
directamente relacionados a los resultados de los pacientes, y que servan como indicadores
directos del pronstico. En forma similar, algunas variables del paciente sirvieron como
moderadores del resultado, y se encontr que indicaban el encaje del tratamiento y del paciente.
Por ejemplo, se encontr que factores del paciente como discapacidad funcional, estilos de
afrontamiento, niveles de rasgos como la resistencia al cambio, y el nivel de ansiedad,
moderaban las caractersticas del tratamiento correspondiente (por ejemplo, intensidad del
tratamiento, foco insight-conductual, directividad del terapeuta, y uso de la confrontacin
emocional), y que haban sido identificados en la revisin de la literatura.
Muy importantemente, este estudio ejemplific la aplicacin de los hallazgos presentes en
la literatura para la extraccin de nuevos datos de conjunto de datos para probar predictores y
hacer coincidir el tratamiento y los factores del cliente. Se combin el diseo RCT y el diseo
naturalista, y ese proceso aport algunas ideas acerca de las cualidades mltiples e interactuantes
que afectan al resultado. Al observar de cerca, emergieron en esas variables los modelos
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teraputicos, los procedimientos teraputicos, las caractersticas del paciente, el contexto de la
terapia, los factores de la relacin.
Estudio 2: Beutler et al. (2003b) estudiaron en un diseo RCT a 40 pacientes con
comorbilidad de depresin y abuso de sustancias. Los pacientes fueron asignados al azar a uno de
tres modelos de terapia, incluyendo una terapia prescriptiva (Beutler y Harwood, 2000), que estaba
basada en 10 de los 18 principios derivados del Estudio 1. Los tratamientos incluyeron una
intervencin cognitiva conductual estandarizada (Wright, Beck, Newman y Liese, 1993), y una
intervencin narrativa (Moreira, Beutler y Goncalves, 2003) sumada al procedimiento prescriptivo.
Los pacientes, los tratamientos y los terapeutas (en cada tratamiento) fueron asignados al azar a
uno u otro tratamiento, y se construyeron cuatro dimensiones de aparejamiento paciente-terapia,
derivados del estudio anterior. Los anlisis se realizaron en dos fases: (a) anlisis del modelo de
tratamiento y (b) anlisis del paciente, terapia, relacin y compatibilidad del tratamiento. El primer
anlisis estuvo basado en el anlisis de la varianza de los procedimientos, y el segundo us
modelos de regresin lineal. Aunque los tres modelos de terapia estudiados fueron relativamente
equivalentes en eficacia, el paciente, el tratamiento, la relacin y el encaje del tratamiento
contribuyeron a la varianza independiente de los beneficios obtenidos. El encaje del tratamiento al
paciente fue el que dio cuenta del mayor grado de cambio a largo plazo, mientras que las tcnicas
predijeron el fin del estatus de tratamiento, pero tendieron a perder sus efectos en un perodo de
tiempo relativamente breve.
Este estudio demuestra el valor de estudiar las interacciones complejas entre factores de
diferentes dominios. Cuando se consider solamente el comportamiento de los terapeutas, los tres
modelos de terapia produjeron resultados similares. Sin embargo, cuando los factores
terapia/terapeuta (d = 0,20), factores del paciente (d = 0,40), factores de la relacin (d = 0,40), y
factores del encaje del tratamiento (d = 1,40) fueron incluidos dentro de la definicin de los
tratamientos y fueron analizados como interaccin y variables moderadoras, se observaron efectos
slidos, especialmente cuando se consider la compatibilidad entre las caractersticas del paciente
y la naturaleza del tratamiento. El encaje del tratamiento al paciente en particular dio cuenta de los
efectos ms slidos en los resultados en todas las clases de variables en un ao despus del
tratamiento.
Estudio 3: B.E. Johannsen y L.E. Bleuter (datos no publicados) aplicaron un diseo
naturalista a una muestra de 92 pacientes ambulatorios que fueron vistos en Estados Unidos o en
Argentina. Todos los pacientes fueron asignados a terapeutas y el nivel del tratamiento encajaba
con el terapeuta por medio de procedimientos al azar. Todos los resultados fueron evaluados por
medio de mediciones pre y post estandarizadas. Los pacientes fueron seguidos durante tres
meses, hasta que terminaron el tratamiento. Los anlisis del aparejamiento de dos dimensiones
paciente-terapeuta se efectuaron en forma separada. El encaje entre el estilo de afrontamiento y el
uso del terapeuta de intervenciones centradas en los sntomas (entre los pacientes con estilos de
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afrontamiento externos) o insight (entre los pacientes con estilos de afrontamiento
internalizadores), estuvieron slidamente relacionados con los resultados, en ambos grupos
culturales. A mayor aparejamiento, mejores resultados (d = 0,61).
El encaje estratgico entre el nivel de rasgos del paciente como resistencia y el uso del
terapeuta de procedimientos directivos (para pacientes no resistentes) o no directivos (para
pacientes resistentes) estuvieron relacionados con los resultados en los pacientes argentinos, pero
no entre los pacientes estadounidenses. El tamao del efecto (ES) total fue d = 0,83. Sin embargo,
la muestra estadounidense no mostr un efecto slido del encaje del tratamiento en esta
dimensin. Siguiendo las sugerencias descubiertas en los estudios anteriores, el rol del nivel de
discapacidad fue evaluado como un moderador adicional de los resultados. Especficamente, se
encontr slo una relacin entre los pacientes que fueron evaluados como moderadamente
ansiosos y discapacitados.
Este estudio confirm que las variables de los terapeutas sirven como indicadores
diferenciales para modificar los aspectos de la psicoterapia para lograr un encaje compatible
entre las muestras argentina y estadounidense. Si se hubiese realizado solamente un nico
anlisis tpico RCT en esos pacientes, con o sin anlisis post hoc de los factores de la relacin, no
se habran descubierto los efectos de los procedimientos teraputicos ni los efectos moderadores
de los factores del paciente. Al usar un definicin amplia e inclusiva de psicoterapia, se sugiri un
anlisis ms complejo, y se revelaron ms detalles acerca de la optimizacin de los efectos de la
psicoterapia.
Estudio 4: Este es un ejemplo de un estudio de confirmacin, en el cual los mtodos de
tratamiento, el encaje del tratamiento, y la utilidad clnica fueron encontrados en una investigacin
naturalista reciente de un grupo homogneo de individuos tmidos (evitativos e internalizantes). En
este estudio (S. Kimpara, L. Henderson y L.E. Beutler, datos no publicados), se desarroll un
protocolo de tratamiento estructurado, y fue individualizado segn la teora y la prctica clnica para
trabajar con individuos tmidos y evitativos. El tratamiento comenz con ocho semanas centradas
en los sntomas, terapia cognitiva, y despus fue seguido entre 12 a 24 semanas por psicoterapia
psicodinmica.
La estructura de la terapia usada en este estudio correspondi a dos principios predictivos
que haban sido extrados de los resultados del Estudio 1, y que haban sido colocados a prueba
en los Estudios 2 y 3. Especficamente, esos estudios sugirieron que un tratamiento ptimo para
los individuos internalizadores (por ejemplo, evitativos) consistira en una primera fase orientada a
los sntomas, seguida de una fase orientada al insight y con una duracin ms incierta. La
disponibilidad del tratamiento que sigui este modelo suministr un experimento natural y una
oportunidad para colocar a prueba esos principios. Se esperaba que los pacientes tmidos
(evitativos e internalizadores) se beneficiaran con un tratamiento como una funcin de cun cerca
los terapeutas seguan las dos fases del tratamiento.
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Un anlisis de regresin mltiple y de una curva de crecimiento de esos datos revelaron
que, como se esperaba, el beneficio del tratamiento estuviera relacionado con la adherencia y la
dominancia de las tendencias de internalizacin del paciente (d = 0,76). El uso de un experimento
natural para confirmar hallazgos previamente observados sin diseos ms controlados confirmaron
la utilidad de emplear mtodos de investigacin mltiples y flexibles para clarificar la relacin entre
variables que constituyen una visin amplia e inclusiva de la psicoterapia.
La convergencia de los hallazgos es notable entre estos cuatro estudios, cada uno de los
cuales utiliz mtodos de investigacin diferentes, y que estuvieron basados en muestras
diferentes y emplearon niveles diferentes de anlisis del tratamiento. Colectivamente, los
resultados confirman la validez de muchos los principios originalmente definidos en la revisin de la
literatura (Beutler et al., 2000). Sin embargo, en cada caso el anlisis directo de las terapias no
entreg informacin sin considerar el rol del paciente, la intervencin y los factores de la relacin.
Solamente cuando se incorpor la mezcla de esas variables dentro de la definicin de
psicoterapia, pudo verse el camino hacia un tratamiento ptimo.
CONCLUSIONES En este artculo he ofrecido la tesis que la forma en que la psicoterapia es estudiada y
definida en la investigacin TEV contempornea, es innecesariamente estrecha y puede, de hecho,
impedir la bsqueda de efectos clnicos ptimos. Esta debilidad en las prcticas de la investigacin
contempornea puede haber llevado a sobre estimar y sobre vender el grado de nuestro
conocimiento respecto a la efectividad de la psicoterapia.
Al basarse en una metodologa nica estudios con asignacin al azar los resultados de
la investigacin no han logrado dar cuenta del grado del impacto que es efectuado por la
psicoterapia. Los cientficos que consideran que un mtodo es el estndar dorado pueden
contribuir inadvertidamente a la sobre simplificacin de los hallazgos de la psicoterapia, al ignorar y
devaluar el rol que tienen las variables y factores que los clnicos ha reconocido hace mucho
tiempo como importantes para los resultados as como tambin para los procedimientos que son
usados. Al ignorar el rol de los factores no-diagnsticos o extra-diagnsticos, los factores de la
relacin, y cmo los tratamientos podran encajar con la experiencia y los problemas de los
pacientes, los movimientos RIP y TEV pueden haber asegurado que los hallazgos de la
investigacin son dbiles y menos que tiles para la prctica clnica.
En base a un nmero manejable de estudios que se han centrado en evaluar el nivel del
aparejamiento entre el tratamiento definido por la investigacin y las caractersticas del paciente,
mis estudiantes, mis colegas y yo (Beutler et al., 2003a,b; Johannsen y Beutler, datos no
publicados; Satoko, Henderson y Beutler, en preparacin) han encontrado ES de uniformemente
moderados a grandes (desde d = 0,30 a 0,91) que se asocian con las variables de la terapia. Esos
hallazgos confirman que la investigacin de la psicoterapia hara bien en mantener una visin
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flexible de los procesos teraputicos; una mirada que vaya ms all de lo que el terapeuta hace,
para incluir cundo y cmo lo hace.
En este estudio, he identificado cinco artculos de fe que creo apoyan la conclusin que la
psicoterapia, en la investigacin como en la prctica, es un proceso que incluye todas las variables
dentro de la red de sistemas que existen y que podemos usar para facilitar ganancias y beneficios.
A su vez, la prctica informada por la investigacin, como se argumenta, debe ser ms que la
prctica informada por RCT, y debe extraer hallazgos con todos los mtodos cientficos relevantes,
confiables y sistemticos, en un entendimiento amplio de los efectos del tratamiento. A travs de
ejemplos de investigacin de estudios de psicoterapia que integran mtodos mltiples de
investigacin y estadstica, he intentado preparar el terreno para un discurso entre los cientficos
bien informados y los practicantes acerca de la naturaleza del conocimiento en esta rea. Es mi
esperanza que este discurso se expandir y extender el rol de la ciencia en la prctica clnica, en
formas que harn avanzar nuestro conocimiento y la prctica psicoteraputica.
Nota 1 de los Editores: Se han omitido las referencias bibliogrficas debido a la extensin de este artculo.
Nota 2 de los Editores: Se sugiere la lectura del siguiente texto de Beutler para una descripcin de los
principios derivados de su investigacin:
Beutler, L.; Moleiro, C. y Penela, V. (2004) Hallazgos de la investigacin: Qu funciona en psicoterapia? En
H. Fernndez-Alvarez y R. Opazo (Comp.) La integracin en psicoterapia. Manual Prctico. Ed. Paids,
Barcelona, p. 69-104
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CCaarrttaass aall EEddiittoorr
Sres. Editores: Que sigan siendo productivos en conocimiento y generosos al compartirlo. Los mejores deseos y gratitud desde el Maule. [email protected]
Sres. Editores Como siempre, gracias por enviarme Hipnpolis, me es muy til para compartir con colegas. [email protected]
Sres. Editores Junto con felicitarlos por el noveno ao que cumple su Journal y animndoles a cumplir muchos ms, aprovecho para enviarles la direccin para descargar un artculo de C. Beels en la ltima Family Process, quien ha sido traducido por Uds. hace poco, y que da cuenta de la primera historia de "EL" Journal de terapia familiar que por este tiempo est cumpliendo 50 aos. Adems les comento que existe un link para tener acceso gratuito por 30 das para descargar todos los artculos de la revista. Oportunidad que creo no se debe desaprovechar. http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)1545-5300/homepage/30_day_trial_to_family_process.htm Saludos y nos vemos en lo de Miller Mauricio Cuevas [email protected]
Seores Editores Con respecto al seminario de Scott Miller. En particular me parece muy interesante (yo ya estoy inscrito). Para m es muy relevante ya que las temticas que me tocan abordar aqu en el Centro de Atencin a la Familia, tiene que ver principalmente con hombres que han ejercido la violencia en contra de sus parejas y naturalmente como vienen derivados desde el tribunal, o no hay un reconocimiento de la situacin y cuando la hay se tiende a minimizar lo ocurrido, o no existe una motivacin para el cambio. Por otro lado, me interesa para el trabajo con personas con problemas de alcohol y drogas, que por lo general cuando llegan a consultar es porque vienen por la presin del med