Date post: | 15-Apr-2017 |
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ALTERACIONES SODIO
GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
Residente de Nefrología
HRL - UNPRG
90% de los solutos osmóticamente activos, sus variaciones de concentracion repercuten en el LEC
Todas las sales de Na se filtran glomerularmente con reabsorcion de 96- 99%.
Dependiendo de la ingesta de sodio, son excretados entre 150 y 1.000 mEq diarios
1/3 del Na no esta disponible para intercambio. A nivel oseo y tejido conectivo.
REGULACION SODIO
Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas
REGULACION SODIO
• se reabsorbe el 65% de sodio el Na se trasnporta por cotransporte con glucosa aminoacidos y otros solutos,
Primera mitad
• lo hace contra transporte eliminando H
Segunda mitad:
Túbulo Contorneado Proximal
REGULACION SODIO
Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas
Porción gruesa Asa Henle Túbulo Contorneado Distal
REGULACION SODIO
Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas
Túbulo Colector
REGULACION SODIO
REGULACION HORMONAL
REGULACION HORMONAL
Al haber expansion de la auricula cardiaca, y vasodilatacion por alto volumen, se secretan peptido
natriuretico que bloquea la renina y la reabsorcion de agua y sodio en los tubulos colectores.
REGULACION HORMONAL
Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas
HIPONATREMIA
Concentración de sodio sérico <135 mmol/L
• Hiponatremia leve: ................125-135 mmol/L• Hiponatremia moderada: ......115-124 mmol/L• Hiponatremia grave: ..................< 115 mmol/L
HIPONATREMIA
Determinar Osmolaridad
OsmP = Na × 2 + Glucosa/18 + BUN/2.8
Osmu = ( Na + K ) x 2 + BUN/2.8
VRPlasmatica: 280-295 mosm/l
Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas
CLASIFICACION
Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas
Glucosa Manitol
GlicinaGenera un
desplazamiento de agua del
compartimiento IC al EC
Dilución
NA SERICO DISMINUYE 1.6MEQ POR CADA 100MG/DL DE GLUCOSA
HIPERTÓNICA
ISOTÓNICAAgua 93% Solidos 7%
• Hiperlipidemia• Hiperproteinemia• Mieloma multiple• Macrogoblulinemia Waldestrom
HIPONATREMIA HIPOTONICA
Hiponatremia Hipotónica
Hipovolémica Isovolémica Hipervolémica
NaU: >20mEqOsmU >600mosm
HIPONATREMIA ISOVOLÉMICA
Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas
HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA
HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA
NaU: >20mEq/LFENa <1%OsmU: >600mosm/LDensidad: >1020
Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas
CLÍNICA
Hipovolémica Hipervolémica Euvolémica-Signos de deshidratación.
Excesiva pérdida de agua
-Agregados respiratorios- S3-Ingurgitación yugular-Edema-Ascitis
Exceso de retención de sodio y agua libre
Pacientes que no presenten signos de hipo o hipervolemia
- Osmu > Osmp
- Nau > 20 mmol/l
• gastrointestinales
125-130 mEq/L:
• Síntomas Neurológicos: nauseas, vomito, debilidad muscular, cefalea, convulsiones, somnolencia, ataxia, edema cerebral, aumento de PIC, herniación tentorial, depresión respiratoria, coma.
125-115 mEq/L o < :
CLÍNICA
Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas
edema cerebral de causa osmótica asociado a la disminución de la osmolaridad extracelular
(Na<120 meq/L) desarrollada en forma aguda (< 48 hs)
DESMIELINIZACIÓN OSMÓTICA
MIELINOLISIS
Correccion excede 12 mEq/L/día
La mayoría de los reportes de desmielinización ocurren cuando la velocidad de corrección
excede de 12 mEq/L/día, sin embargo han sido reportado casos con correcciones de 9–10
mEq/L en 24 horas o 19 mEq/L en 48 horas.
HIPERNATREMIA
ETIOLOGÍA
HIPERNATREMIA
Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas
• Hipernatremia hipovolémica (déficit agua > déficit de sodio):Disminución de ingestaPérdidas extrarrenales: quemaduras, diarrea, vómito, fístulas.
Perdidas renales: diuresis osmótica, diuréticos, diuresis posobstructiva, enfermedad renal.
• Hipernatremia hipervolémica (ganancia de sodio > ganancia de agua)Uso de Soluciones hipertónicaInfusión de bicarbonato de sodioSíndrome de Cushing.
• Hipernatremia isovolémica (Pérdidas de Agua)Pérdidas extrarrenales: pérdidas insensibles por hiperventilaciónDiabetes insípida nefrogénica o central
Farreras-Rozman: Medicina Interna, 14ª Edición. Ediciones Harcourt S.A. 2000
HIPERNATREMIA
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CUADRO CLINICO
• Disminución de la conciencia.
• Irritabilidad.
• Convulsiones.
• Déficits focales neurológicos.
• Espasticidad muscular.
• Signos de depleción de volumen.
• Fiebre.
• Nauseas y vómitos
• Respiración dificultosa.
• Sed
Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología.Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas
HIPERNATREMIA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
• Principalmente abarcan a la perdida de LE y deshidratación celular.
• Sed-> síntoma temprano
• Produccion de orina disminuye y la osmolalidad de la orina aumenta debido a
mecanismos conservadores renales.
• Volumen vascular bajo, pulso rápido y filiforme y T/A decreciente.
• Piel y membranas mucosas se secan y saliva y lágrimas disminuyen; Boca seca y
pegajosa; lengua aspecto áspero y fisurado.
• SNC: disminución de los reflejos, agitación, cefalea e inquietud; si la Hipernatremia
continua puede producir coma y/o convulsiones
DIAGNÓSTICO:a. Historia clínica y examen físico completo
• Investigando sobre pérdida de líquidos, soluciones administradas, historia de cirugías hipofisiarias reciente o antigua
• Lista de medicamentosb. Determinacion de los electrolitos séricos, BUN, creatinina, glucemia,
Rx de torax, c. Osmolaridad plasmática (>290 mosm/kg)d. Osmolaridad urinaria (<100 mosm/kg que la plasmática en diabetes
insípida)e. Concentracion urinaria de Na
• <20meq/l hipernatremia hipovolémica (perdida extrarrenal)• >20meq/l Hipernatremia hipovolemica (perdida renal) o
hipervolemia por Ganancia de Sodio
HIPERNATREMIA
CORRECCIONES SODIO
HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA: ¿CUÁNDO TRATAR?
• HIPONATREMIA:
• Na+ sérico < 120–125 mEq/L.
• Hiponatremia sintomática.
• HIPERNATREMIA:
• Na+ sérico > 150 mEq/L.
• Hipernatremia sintomática.
HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA: ¿HASTA CUÁNDO TRATAR?
HIPONATREMIA: Na+ sérico > 120–125 mEq/L. Hasta reversión de los
síntomas y signos de gravedad.
HIPERNATREMIA: Na+ sérico 145 mEq/L. Hasta reversión de los
síntomas y signos de severidad.
CORRECCIONES SODIO
SOLUCIONES EMPLEADAS
• SOLUCIONES HIPERTÓNICAS:
• 980 ml SS 9‰ + 1 amp NaCl 20%:
• 1,3% = 219 mMol/L.
• 960 ml SS 9‰ + 2 amp NaCl 20%:
• 1,7% = 285 mMol/L.
• 940 ml SS 9‰ + 3 amp NaCl 20%:
• 2,0% = 350 mMol/L.
• 920 ml SS 9‰ + 4 amp NaCl 20%:
• 2,4% = 415 mMol/L.
• 900 ml SS 9‰ + 5 amp NaCl 20%:
• 2,8% = 481 mMol/L.
• 890 ml SS 9‰ + 5.5 amp NaCl 20%:
• 3% = 513 mMoL/l
• 880 ml SS 9‰ + 6 amp NaCl 20%:
• 3,2% = 546 mMol/L.
• 860 ml SS 9‰ + 7 amp NaCl 20%:
• 3,6% = 612 mMol/L.
• 840 ml SS 9‰ + 8 amp NaCl 20%:
• 4,0% = 677 mMol/L.
SOLUCIONES HIPOTÓNICAS:
Solucion de Lactato Ringer:
130 mMol/L
1000 ml agua destilada o Dextrosa al 5%
+ 1 amp NaCl 20%:
3,9‰ = 66,7 mMol/L
1000 ml agua destilada o Dextrosa al 5%
+ 1/2 amp NaCl 20%:
1,98‰ = 33,9 mMol/L
SOLUCIÓN SALINA AL 9‰154 mMol/L de Na+
HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA: RECOMENDACIONES
• No modificar más de 1 mEq/L/hora en casos agudos y no modificar más de 0,5 mEq/L/hora en casos subagudos.
• No modificar el Na+ más de 8 – 10 mEq/L diario por riesgo de mielinolisis pontina.
• El aporte de los requerimientos basales de agua y electrolitos debe hacerse por otra vía, independientemente del volumen de fluido hipertónico o hipotónico necesario para la corrección de la hiponatremia o hipernatremia sintomática.
HIPONATREMIA RECOMENDACIONES• Tratar sólo los pacientes severamente sintomáticos.
• Los pacientes asintomáticos o levemente sintomáticos no
requieren generalmente reposiciones al 3%
• Considerar que las fórmulas matemáticas no se cumplen
estrictamente en los pacientes.
• Nomas de 10 mEq/L en 24 h.
• En general, 50 – 100 ml/h de ClNa 3% por breves periodos es
seguro.
• La reposición en pacientes crónicos es menos agresiva.
• EL OBJETIVO FUNDAMENTAL NO ES CORREGIR EL VALOR
SERICO DEL SODIO, SINO EVITAR EL EDEMA CEREBRAL.
Mujer, 32 años. Post apendicectomía convulsiona. EF:
HIPOvolémica, W:46 kg.
Na Sérico: 112 mEq/L
K Sérico: 4.1 mEq/L.
Urea:
Glucosa:
Prot Totales:
Osm Sérica: 228 mOsm/Kg
Osm Urinaria: 512 mOsm/Kg
Cambio en Na+ sérico = Na+ de la infusión – Na+ séricocon 1 litro de solución Agua corporal total + 1
Cambio en Na+ sérico = 513 – 112 = ↑↑↑ 16,7 mmol/l de Na Séricocon 1 litro de ClNa 3% 23 + 1
No debo elevar más de 1 el Na Sérico por hora…El objetivo es aumentar 3 - 7 mmol/L de Na Sérico para detener convulsiones.
Mujer, 32 años. Post apendicectomía Recibió 3 L de Dx 5%, en 24 h y
convulsiona. EF:
Euvolémica, W:46 kg
Na Sérico: 112 mEq/LK Sérico: 4.1 mEq/L.Urea: Glucosa:Prot Totales:Osm Sérica: 228 mOsm/KgOsm Urinaria: 512 mOsm/Kg
Deseo aumentar 3 mmol/L Na Sérico en 3 horas.Regla de 3:
1000 cc de ClNa 3% - ↑↑↑ 16,7 mmol/l de Na SéricoXX cc de ClNa 3% - ↑↑↑ 3 mmol/l de Na Sérico
XX = 180 cc ClNa 3%A pasar en 3 horas: 60cc/h
RpClNa 0,9% 890 cc Vol Total 180 cc a 60 cc/h x 3 hClNa 20% 110 cc (5,5 amp)
GRACIAS…