Hipotermia teraputica en
Encefalopata hipxico - isqumica
Dr. Gerardo Flores HenrquezServicio de Neonatologa
Hospital Dr. Eduardo Schtz Puerto Montt - Agosto 2014.
Objetivos de la presentacin
Incidencia y Evidencia sobre Encefalopata H I.
Fisiopatologa de Encefalopata Hipxico isqumica.
Mecanismo accin Hipotermia teraputica.
Protocolo hipotermia teraputica.
Tcnica hipotermia teraputica.
Encefalopata hipxico-isqumica (EHI) = uno de
problemas perinatales ms importantes en el
mundo
:
Muerte neonatal discapacidad neurolgica
diferentes grados de parlisis cerebral y/o
secuelas neurosensoriales.
Incidencia
Su incidencia en pases desarrollados es baja : 1 - 3 casos
x 1.000 RN vivos EG 36 semanas.
Chile incidencia EHI todos sus grados : 4 - 6 casos por
1.000 NV.
Casos moderados y severos : 2 - 3 por mil 8 - 10 casos
/ ao Hospital Puerto Montt.
Rev Chil Pediatra 2012
No hay teraputica especfica para prevenir
disminuir dao cerebral por agresin cerebral HI
perinatal.
Manejo pacientes = cuidados de soporte general,
tratar complicaciones asociadas y crisis
convulsivas.
Evidencia
Actualmente existe evidencia clnica de estudios clnicos y
meta-anlisis de estudios RCT grandes que en :
RNT con encefalopata HI moderada a severa :
Hipotermia cerebral moderada, prolongada iniciada pocas
horas post nacimiento y continuada hasta resolucin de
fase aguda de muerte celular retardada.
Disminuye el dao neural y mejora outcome del
neurodesarrollo a mediano y largo plazo ( Evidencia I/A).
Estudios Hipotermia
Cool Cap Trial : Lancet 2005
NICHD Trial : NEJM 2005
Estudio NICHD
Azzopardi Toby Trial NEJM 2009
Toby trial
Jacobs. Arch pediatr Adolesc Med 2011
Shankaran NEJM 2012
Arch Pediatr Adolesc Med. 2012
Metaanlisis
Comit on Fetus and newborn AAP
Hipotermia teraputica antes de 6 horas de vida despus
de insulto hipxico / isqumico y mantenida durante 72
horas mejora outcomes neuropatolgico y funcional.
Pediatrics Mayo 2014
Azzopardi
Effects of Hypothermia for Perinatal Asphyxia onChildhood Outcomes.
New Engl J Med Julio 2014
Hipotermia y outcomes en asfixia perinatal
Denis Azzopardi N Engl J Med July 10, 2014
Total Body Hypothermia for Neonatal Encephalopathy Trial
(TOBY)
- Evaluacin funcin neurocognitiva nios a 6 - 7 aos.
- Outcome primario de anlisis : frecuencia
sobrevida con CI 85.
75 / 145 nios (52%) grupo hipotermia versus 52/132 (39%)
gr. control sobrevivi con CI 85 (RR 1.31; P = 0.04).
% nios fallecidos similar en grupo hipotermia y grupo
control (29 % y 30% , respectivamente).
Sobrevida sin anormalidades neurolgicas : > hipotermia
que en control 45 % vs. 28% .
Sobrevivientes : grupo hipotermia significativa riesgo
Parlisis cerebral v/s grupo control (21% vs. 36%, P = 0.03)
y riesgo discapacidad moderada severa (22% vs. 37%, P
= 0.03);
Conclusin :
Hipotermia mejora sobrevida y neurodesarrollo en
RN con encefalopata HI moderada a severa .
Hipotermia corporal total es mtodo efectivo en
tratamiento de estos RN (Evidencia I / A ).
Clnicos deben ofrecer hipotermia teraputica en
el cuidado clnico de rutina de estos RN.
Encefalopata hipxico - isqumica
El diagnstico de EHI slo es aplicable a RN de trmino o
cercano a trmino, dado que fenmeno hipxico isqumico
afecta circulacin crtica que en esta poblacin
corresponde a regin cortical y subcortical cerebral,
expresndose con sntomas de encefalopata.
En prematuros la lesin por misma causa es principalmente
periventricular, expresndose asfixia del prematuro como
leucomalacia periventricular.
Fases del dao hipxico - isqumico
Fases del dao hipxico - isqumico
1. Fase primaria del dao : se inicia post agresin.
Fracaso energtico primario, ocurre despolarizacin
celular hipxica.
Algunas neuronas pueden morir por necrosis celular
por hipoperfusin y consumo reducido de O2 cerebral.
Segunda fase fase latente
Trs reperfusin hay recuperacin parcial del
metabolismo oxidativo del cerebro.
En esta fase una intervencin teraputica puede
potencialmente aminorar la lesin cerebral perodo
de ventana teraputica . Dura 6 horas.
Hay actividad EEG suprimida, niveles normales
metabolitos celulares de alta energa e n NIRS.
Tercera fase
3. Fase de fracaso energtico secundario :
Hiperperfusin y fallo progresivo en metabolismo
oxidativo iniciados entre 6 - 15 horas post agresin.
Convulsiones, edema citotxico, neuroaminocidos
excitatorios, radicales libres O2 , alteracin funcin
mitocondrial y activacin de reacciones bioqumicas y
moleculares muerte celular necrtica y apopttica.a.
Tratamiento Encefalopata hipxico isqumica
- Terapia de rescate
- Terapia de neuroproteccin
- Traslado
- Neuroimgenes
- Seguimiento.Rev Chil Pediatra 2012
I. Terapia de rescate
Medidas de apoyo que favorezcan oxigenacin y
perfusin cerebral y sistmica, asegurando ptima
homeostasis celular :
Perfusin adecuada : volemia, presin arterial, funcin
cardaca, vasoactivos.
Oxigenacin y ventilacin adecuadas : evitar hipoxia e
hiperoxia.
Corregir anemia Calcemia Glicemia Dbito urinario.
Si RN requiere reanimacin avanzada se sospecha va a
evolucionar con signos de encefalopata, se sugiere apagar
fuentes calor y permitir que se enfre en forma espontnea.
Hipotermia pasiva recin nacidos alcanzan T rectal
entre 34 - 35C.
Se debe mantener hasta decidir si paciente es candidato a
hipotermia puede seguir tratamiento habitual,
permitindole termorregulacin entre 36,5 y 37C.
Consenso manejo RN con encefalopata H- I Rama neonatologa
II. Terapia de neuroproteccin :
Hipotermia moderada
Tres rangos :
Leve : 36 - 34C
Moderado : 34 - 30C
Severo : < 30C
Target : 33,0 - 34,0 C
Mecanismo de accin Hipotermia
Mecanismo principal : del metabolismo cerebral
( 5% cada C de descenso en T cerebral).
Pero hipotermia tiene accin mltiple suprimiendo
importantes vas de lesin que se activan en fase latente.
Mecanismo de accin de hipotermia
de liberacin de NO y excitotoxinas .
Disminucin de excitabilidad neuronal .
de sntesis y liberacin de neurotransmisores.
produccin radicales libres y peroxidacin lipdica.
Inhibicin de liberacin de glutamato.
Preservacin de antioxidantes endgenos
Mejora de sntesis proteica
Preservacin del N-acetilaspartato : necrosis.
Disminucin de apoptosis por disminucin de actividad
de caspasa-3 :
Caspasa - 3 : proteasa crtica en ejecucin de apoptosis,
tanto x va intrnseca ( mitocondria factores
proapoptticos) como va extrnseca (cascada
inflamatoria por citocinas e interleucinas) de muerte
celular.
Fase primaria : Bomba de Na y K
Fase despolarizacin anxica
Mecanismo de accin de hipotermia
Clin Perinatol 2014
Mecanismo de accin de hipotermia
Clinics in Perinatology Julio 2014MMPs = metaloproteasas
Mecanismo de accin de hipotermia
Clin Perinatol 2014EAA = aminocidos excitatorios
Mecanismo de accin de hipotermia
Clin Perinatol 2014
Protocolo Hipotermia corporal total
para Recin nacidos con Encefalopata
Hipxico isqumica.
Identificacin de R. Nacidos con encefalopata
hipxico-isqumica candidatos a tratamiento
con hipotermia : criterios de inclusin :
RN 35 semanas de gestacin, < 6 horas.
Indicadores que sealan posible existencia de
asfixia periparto.
Datos objetivos de afectacin fetal.
Indicadores asfixia periparto
Monitorizacin fetal no tranquilizadora
Existencia de evento hipxico centinela (prolapso de
cordn, desprendimiento de placenta, rotura uterina,
bradicardia fetal, exanguinacin fetal)
Existencia de una distocia de parto.
Datos objetivos de afectacin fetal
Criterio A
pH cordn ( pH 1a hora de vida) 7,0 dficit
de base 16.
Apgar 10 min 5
Necesidad de reanimacin con presin
positiva intermitente durante ms de 10 min.
Datos objetivos de afectacin fetal
Criterio B
Encefalopata hipxico-isqumica significativa
(moderada grave segn clasificacin de Sarnat)
Estado alterado de conciencia (letargia, estupor o coma)
ms al menos 1 de siguientes condiciones : hipotona,
reflejos anormales ( incluyendo anormalidades
oculomotoras pupilar), succin dbil ausente y
convulsiones clnicas.
Criterios Encefalopata
Evento perinatal hipxico agudo que cumplen con
Criterio A y Criterio B es poco claro
EEG de amplitud integrada (aEEG) .
Establece la condicin elctrica cerebral Indica progresin de la encefalopata.
Patterns aEEG
Flat tracing (FT): trazado inactivo (isoelctrico) con
actividad bajo 5 V.
Continuous extremely low voltage (CLV): voltaje
continuamente extremadamente bajo (bajo 5 V).
Burst - supression (BS) : perodos de muy bajo voltaje
(inactivo ) mezclados con salvas de ms alta amplitud.
Discont. normal voltage (DNV) trazado discontinuo donde
el voltaje est predominantemente sobre 5 V.
Continuous normal voltage (CNV): actividad continua
con voltaje 1025 (50) V.
Pronstico segn patrn aEEG
FT : flat trace CLV : Continuo bajo voltaje BS : Burst supression.
DNV : discontinuo normal voltaje CNV : continuo normal voltaje
Azzopardi . Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014
Criterios de exclusin
Recin nacidos de ms de 6 horas de vida
Peso de nacimiento 1.800 grs (RCIU severo)
Edad gestacional < 35 semanas
Malformacin congnita mayor cromosomopata
Pacientes fuera de alcance teraputico.
RN con patologa quirrgica.
Cuidados generales
Instalar catter venoso y arterial umbilical para monitoreo
invasivo (presin arterial invasiva)
Muestra de sangre para siguientes exmenes : hemograma,
PCR, Hemocultivos, gases arteriales, glicemia, calcio inico,
electrolitograma, pruebas de coagulacin, troponina C.
Sedacin con infusin continua de Fentanyl.
Si el paciente presenta insuficiencia respiratoria , debe
considerarse el apoyo de ventilacin mecnica.
Resonancia nuclear magntica (RNM) es preferible a
tomografa computarizada (TAC) ecografa cerebral para la
evaluacin de lesiones isqumicas.
Arritmias : se espera bradicardia 80 por minuto).
Hipotensin, trombocitopenia, alteracin de glicemia Acidosis persistente
Hipotensin y signos de hipertensin pulmonar.
Trombosis grandes vasos y lceras por presin
Reacciones adversas a vigilar
1. Blanketrol III, sistema de hiper hipotermia para reducir o
aumentar T del paciente mediante transferencia de calor
por conduccin. Permite obtener T entre 4 42 C.
2. Colchn trmico por el que circula agua permanentemente
y permite enfriamiento calentamiento del paciente.
3. Mangueras de conexin para circulacin del agua.
Equipamiento
4.- Sonda de control de temperatura esofgica.
5.- Cable fuente de poder.
6.- Cuna de procedimientos con fuente de calor radiante.
7.- Monitor multiparmetros con sonda de T cutnea.
8.- Monitor aEEG
Tcnica de Hipotermia Neonatal
Tcnica de Hipotermia
Control continuo T por transductor esofgico (tercio medio
por Rx trax) T rectal.
Iniciar dentro de 6 h del nacimiento, idealmente antes de las 3
h de vida y duracin debe ser de 72 h.
Al trminar 72 h hipotermia, aumentar T lentamente a no
ms de 0,5 C/ h, hasta 36,5C (normotermia).
Alcanzada normotermia, T debe ser cuidadosamente
monitoreada por 6 h para evitar hipertermia de rebote.
Hipotermia moderada corporal total
Objetivo = mantener T en forma estricta dentro de lmites
especficos por todo perodo de hipotermia.
Uso de manta de agua con temperatura servocontrolada
que circula permanentemente.
T objetivo = 33,0 - 34,0 C medida a nivel esofgico.
Modo control automtico Blanketrol III
El operador setea T deseada del paciente (set point) .
Sonda serie 400 en paciente y se conecta a Blanketrol III.
Sonda mide T real del paciente y esta medicin se compara
con T set point por microprocesador de unidad
Si T paciente < a T deseada del paciente, Blanketrol III
calienta H2O circulante a T agua ms alta permitida, 42 C
para T paciente. H2O circulante se mantiene en 42 C
hasta que T paciente a set point.
Si T real del paciente es > que T deseada del
paciente, Blanketrol III enfra agua circulante a T agua
permisible ms baja, 4 C hasta que T paciente
disminuya a set point deseado .
Cuando paciente alcanza set point , la unidad contina
haciendo circular agua, pero sta no se calienta ni enfra.
Si T paciente est fuera del set point , Blanketrol
reanuda funcionamiento calentando / enfriando agua
hasta que T paciente llegue nuevamente al set point.
Manejo del Blanketrol III
Preparacin equipo para utilizacin :
T ambiente de 15 30 C.
Llenar reservorio Blanketrol III con 7 litros agua destilada.
Conecte colchn a unidad Blanketrol III
Manta y mangueras deben estar estiradas.
Encender unidad Blanketrol III y permitir que se llene manta.
Induccin de hipotermia
Iniciar hipotermia antes de primeras 6 hrs de vida.
Programar unidad Blanketrol III en Modo control automtico
T objetivo 33,5 C enfriamiento gradual en ~ 60-90 min.
Hoja de registro : hora inicio y control signos vitales.
Al alcanzar T 33,5 C esofgica, programar Blanketrol en
modo Gradiente 10 C :
- Vigila T paciente y mantiene agua con T que difiera
como mximo 10 C con respecto a T del paciente.
Programacin equipo en Modo control automtico
Pulse botn TEMP SET (Ajuste de T).
Temp set : flecha hacia arriba hasta 34.5 C.
Pantalla SET POINT (punto de ajuste) muestra T .
Pulse botn Auto control (control automtico)
Pantalla Patient muestra T real del paciente.
Pantalla Water muestra T real del agua circulante.
Al alcanzar RN T 34.5 esofgica disminuir T Blanketrol
a 33,5 C y pulse botn dejar en gradiente 10 C.
Mantener hipotermia durante 72 horas.
Registro Diario de RN sometido a Hipotermia Teraputica
Nombre RN:
Inicio hipotermia : __/__/__ Hora __:__
Inicio recalentamiento : __/__/__ Hora __:__
Induccin de recalentamiento
Se inicia a las 72 horas de hipotermia cumplidas.
Se realiza paulatinamente durante un perodo de 6 horas.
Utilizar modo de Gradiente 10 C, T 0.5 C cada 1 hora
hasta alcanzar 36.5 C esofgica (demora 6-8 horas)
Hoja registro : inicio de recalentamiento y control signos
vitales cada 30 min. hasta alcanzar normotermia (36,5 C).
Al alcanzar RN T cutnea 36.5 C (corroborar T axilar),
programar Blanketrol en Monitor only mode por 1 hora.
Muchas gracias